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摘要
客觀的確定各種因素，並評估它們在多大程度上影響針灸療法在治療領域的治療效果。
數據源Medline、Embase、Cochrane中央對照試驗注冊中心、中國國家知識基礎設施、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫藥光盤。
研究選擇入選標準為隨機患者總數大於100人、至少有一個患者重要結果和兩組比較之一的試驗。
數據分析通過查閱相關文獻和谘詢專家來確定潛在的自變量。我們用標準化平均差異(SMD)作為因變量的效應估計進行meta回歸分析。分析包括單變量回歸和多變量回歸，采用三水平穩健混合模型。
結果分析了584項針灸隨機對照試驗(rct)中的1304項療效估計。多變量分析包含15個自變量。在多變量分析中，以下因素產生了較大的治療效果(>0.4):生活質量(調整後smd的差異為0.51,95% CI為0.24至0.77)，或疼痛(0.48,95% CI為0.27至0.69)，或功能(0.41,95% CI為0.21至0.61)vs重大事件。以下方法產生了較大的中等程度的治療效果(0.2-0.4):單中心rct vs多中心rct (0.38, 95% CI 0.10 - 0.66);透針vs非透針類型(0.34,95% CI 0.15 ~ 0.53);非疼痛症狀vs重大事件(0.32,95% CI 0.12至0.52)。以下方法產生了較大的小幅度治療效果(<0.2):高頻率治療vs低頻率治療(0.19,95% CI 0.03 ~ 0.35);疼痛vs非疼痛症狀(0.16,95% CI 0.04至0.27);未報告vs已報告資金(0.12,95% CI 0至0.25)。
結論在可行和可接受的情況下，患者、臨床醫生和決策者應考慮穿透性針灸優於非穿透性針灸，並更頻繁地進行治療。在設計未來的針灸隨機對照試驗時，試驗人員應考慮影響針灸治療效果的因素。
- 補充醫學
- 統計與研究方法
- 流行病學
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究包括綜合檢索、獨立和重複篩選和數據提取、多學科研究人員嚴格的數據分析和解釋。
本研究關注患者重要的結果，並考慮文獻、臨床醫生和患者的角度選擇自變量。
本研究構建了一個魯棒的三水平混合模型多變量分析，對多個變量進行調整，以減少潛在的偏差，並使用Cramer 's V和魯棒回歸的加權方法處理共線性和大量的離群值和影響值。
由於報告不良，多變量分析排除了重要的自變量，如從業者的經驗。
包括極度不平衡的變量(如國家、試驗注冊)限製了研究結果的可泛化性。
簡介
針灸是綜合醫學框架下使用和研究最多的幹預手段之一。1 - 4到2014年，針灸隨機對照試驗(RCT)的總數急劇增加，占所有針灸研究的20.3%。5自2010年以來，每年發表1000多篇針灸隨機對照試驗，迄今總數超過1萬篇。6
針灸的治療效果在不同的試驗中差異很大。7 8在針灸隨機對照試驗中，確定效應大小相關因素的努力報告了相互矛盾的結果。例如,維氏等報道稱，在慢性疼痛的研究中，穿透假組與非穿透假組和非針刺假組相比，治療效果更明顯。9然而，其他研究報告稱，針灸在疼痛研究中的效果與假針灸的類型無關。10 11一些人發現針灸治療的總數，11 - 13治療的頻率14針灸類型(手針vs電針)14是影響治療效果的顯著因素，而其他因素則不是。9日15原因可能與數據變化不大有關，15少數納入的研究，12日14以及臨床區域和環境的變化。10 11日16
為了改進針灸rct的設計，優化針灸幹預的臨床效果，我們開展了這項薈萃流行病學研究，包括2015年至2019年發表的跨治療領域和結果的針灸rct，並探索了針灸治療效果的因素。我們的目的是(1)確定影響針灸治療效果大小的患者、針灸、比較者、結果和方法學方麵的因素，(2)探索這些因素在多大程度上影響治療領域的治療效果。
方法
定義
我們根據世界衛生組織的定義來定義針灸療法:針灸的字麵意思是用針穿刺。然而，也可能涉及到對某些點的其他種類的刺激的應用。17該研究探討了常用的針灸方式，包括手針、電針、激光針、經皮電穴位刺激(tea)、穴位按壓、傳統體針、耳(耳)針和頭皮針。
我們將假針灸定義為一種治療效果最小的幹預，旨在使患者在接受真針灸時失明。18通常，假針灸包括“安慰劑”針，其鈍而塌陷的針尖不穿透皮膚，真正的針灸但插入非針灸點，或真正的針灸但不針對預期的疾病。非針刺假手術可采用失調和激光、失活經皮神經電刺激裝置或減輕穴位壓力。
我們將對患者重要的結果定義為患者感興趣的結果，盡管有風險、負擔或成本，但這是幹預後唯一改善的結果。19
為了區分個體結果(如吞咽困難)，我們將一個結構定義為患者重要結果(如功能狀態)的一類。
我們根據國際疾病分類第11版(ICD-11)標準(如神經學)將治療領域定義為一類相關疾病或狀況。在本研究中，針對患者尋求針灸治療的疾病或條件的治療領域分類。例如，如果一項針灸隨機對照試驗調查了中風後抑鬱，我們會將該隨機對照試驗歸為“心理健康”而不是“神經學”。beplay体育相关新闻
文獻檢索
在與臨床和方法學專家的合作下，一位醫學信息專家開發了一種搜索策略，包括PubMed、Embase、Cochrane中央對照試驗登記冊和4個中文數據庫，包括中國國家知識基礎設施(CNKI)、萬方數據庫、中國技術期刊VIP數據庫(VIP)和中國生物醫學光盤(CBM)。我們搜索了2015年1月至2019年12月發表的針灸rct，沒有語言限製。文中給出了詳細的搜索策略在線補充e附錄1．
合格標準
符合下列納入標準的研究:
RCT由作者定義。
至少報告了兩組比較中的一組:針灸vs無幹預、假針灸或等候名單;或者針灸加其他幹預措施vs其他幹預措施加或不加假針灸。其他幹預措施必須是常規醫療，幹預組和對照組的幹預措施必須相同。
報告至少一個病人-重要的結果。
隨機抽取超過100人。
出現在任何語言的同行評審期刊上。
我們排除了會議摘要、通信、評論、社論、協議、非人體試驗、聚類隨機對照試驗、n-of-1試驗、成本-效用研究、隨機對照試驗的二次分析、綜述和薈萃分析、對照組接受任何中醫相關療法(如針灸、艾灸、刮痧、拔火罐、放血、穴位埋線、按摩等)的隨機對照試驗。中草藥)和一些表格和文本報告的結果與選定結果相矛盾的研究。
研究選擇
我們把中文引語導出到Endnote V.X9.0，把英文引語導出到一個網絡軟件(https://collaboratron.epistelab.com/)進行資格審查。為了獨立進行標題、摘要和全文篩選，16名中文審查員和22名英文審查員兩人一組，使用規範的表格和詳細的說明。為確保篩選質量，審稿人事先參加了校準工作。如果需要，審查員通過討論或第三方仲裁解決分歧。
影響治療效果的因素的產生和排序
首先，我們通過文獻回顧和與針灸師的谘詢，生成了一個可能與影響程度相關的潛在因素列表，其中包括13個方法學因素和26個臨床因素。為了確保我們的清單是全麵的，並對這些因素的重要性進行排序，我們使用問卷調查(www.wjx.cn)，由針灸試驗學家、針灸師、外科醫生、試驗方法學家、患者和統計學家組成的全球專家組(n=27)。調查結果增加了7個因素，最終納入了46個因素(在線補充e附錄2)在元回歸分析中。
數據提取
我們將患者重要的結果分為6個構念箱1．
構造分類
死亡率。
主要事件包括疾病事件(如心肌梗死、骨折、中風的發生率)、複發(如麵肌痙攣複發)或與受精相關的事件(如活產率)。
疼痛(如腰痛)。
非疼痛症狀(如惡心和嘔吐)。
生活質量(如與健康有關的生活質量)。
功能狀態(如吞咽困難)。
為了選擇結果，我們首先提取了所有患者重要的結果，並將其分為6個構念(箱1)，然後，在結構中，將每個結果分類為治療區域(我們將這些稱為子結構)。例如，對於非疼痛症狀，審稿人將惡心和嘔吐歸為“胃腸病”。我們保留了子結構，包括30項或更多的研究。
在每個結構/子結構中，對於每個結果，我們計算報告結果的研究數量。如果一項研究報告了同一子結構中的多個結果，我們提取了所有研究中報告頻率更高的結果。當研究報告了用不同儀器測量的相同結果時，我們選擇了所有研究中報告該結果最頻繁的儀器。
如果上述過程排除了結果中的主要結果或第一個患者重要結果，除了通過該過程選擇的結果外，我們還在結果部分中包括報告的第一個患者重要結果或主要結果。
對於多臂隨機對照試驗，我們隻考慮那些符合合格標準的比較。對於多次隨訪的rct，我們選擇治療結束時和隨訪時間最長時的結果，其中隨訪損失率為20%或更低。
在校準工作之後，一個由10名審查員組成的團隊，兩人一組，獨立提取數據，並通過討論解決差異。如果他們不能達成共識，仲裁人就會解決衝突。
對於結果選擇，三對審稿人回顧了所有入選的結果選擇研究。在完成結果選擇並進行必要的討論以達成一致後，評審人員提取了預選結果的數據。
對於每一項試驗，審查員提取隨機化和分析參與者的數量，所有因素的數據，並記錄所選結果的效果估計。使用Cochrane協作工具評估偏倚風險。20.對於二分結果，我們收集了事件的數量，對於連續結果，我們收集了點和相關變量、範圍和方向。為了從文本或表格中無法獲得數據的圖表中提取數據，我們使用了GetData Graph Digitizer V.2.25(由Mark Mitchell開發)軟件。
統計分析
根據數據分布，我們使用均值和SD，或中位數和IQRs來總結數據。對於統計檢驗，我們使用0.05的閾值p值來表示統計顯著性。為了結合不同測量量表的結果，我們應用了標準化平均差異(SMD)。SMD陽性表示有有益效果。SMD的方差21是由
其中n1和n2分別為針灸治療組和對照組的樣本量。對於二分結果，通過哈塞爾布萊德和赫奇斯方法，21日22我們將計算出的log OR轉換為SMD使用
π是數學常數(約為3.14159)。SMD的方差由
我們最初考慮了46個變量(在線補充e附錄2)以調查可能影響rct中SMD的因素。然而，26個變量被排除在多變量分析之外，因為它們在超過90%的研究中缺失(在線補充e附錄3)．為了檢測可能的多重共線性，我們計算了克萊默V統計量23日24(範圍為0-1)在每一對變量之間使用閾值0.70。當存在過度共線性時，我們將這些變量從回歸分析中排除(在線補充e附錄3)．
為了解釋研究之間的異質性和研究中多個結果的依賴性，我們使用了三水平隨機效應混合模型的元回歸25日- 27日模擬每個效應量(第一級)的抽樣變化、研究內結果的變化(第二級)和研究間的變化(第3級)。因變量是針灸療法的SMD。自變量是作為固定效應處理的研究水平因素。
在進行分析時，我們有三種不同的規格。第一個規範是一個空模型，沒有自變量來測試研究和結果水平的效應大小的異質性。第二個規範(主要分析)是一個多變量分析，估計與SMD相關的多個自變量的影響。為了保證足夠的估計功率，我們采用每個變量10個觀測值的規則來確定模型中包含的自變量的數量。如果沒有足夠的樣本包含所有的自變量，則使用一個分層變量列表來確定進入模型的優先級。第三個規範是單因素單變量分析。
為了限製異常值的影響並提供抗(穩定)結果，我們加入了穩健回歸方法28以三水平隨機效應混合模型進行分析，並用各smd的最小二乘均值之差(或調整後的smd之差)來表示某一因子的影響。我們使用0.2和0.4作為閾值來命名小、中等和大(<0.2為小，0.2 - 0.4為中等，>0.4為大)的影響。
我們在SAS .9.4中進行了所有的分析。
患者和公眾的參與
關於潛在因素的在線調查涉及經驗數據和來自包括患者在內的全球專家組的輸入。
結果
搜索結果為169 406項研究，其中6530項合格。我們檢索和篩選全文，排除5946篇不合格的研究，最終納入584篇研究(圖1)．
研究選擇流程圖。
納入研究的特征
2015年至2019年期間發表的584項合格研究報告了1304項符合我們相關性標準的影響估計。在線補充表1.1,1.2和1.3顯示針灸治療的基本和臨床特征(針灸治療的頻率、持續時間和總治療次數的分類)在線補充e附錄4)和納入研究的偏倚風險。超過90%的試驗(n=540, 92.5%)在中國進行。在584項研究中，444項(76%)檢測了中國傳統針灸，313項(53.6%)使用手工針灸。564項研究(96.8%)采用針刺作為附加幹預，542項研究(92.8%)采用其他幹預作為對照。有些變量很重要，但報告得很少，因此被排除在多變量分析之外。
納入的rct有較高的偏倚風險。例如，超過90%的rct被標記為分配隱藏不充分或可能不充分(n=536, 91.8%);近90%的試驗沒有報告任何分配隱藏方法(52489.7%)。
與假針灸對照或無針灸對照相比，針灸治療效果的異質性程度(無條件模型規範1)
我們應用了一個不含探索性變量的魯棒混合模型來檢驗研究和結果水平的效應量變化，並觀察到顯著的異質性(p<0.0001)。這一發現為進一步探討異質性的影響因素提供了多變量分析的基礎。
針刺治療效果影響因素評價(多變量分析-規範2)
在46個因子中，有20個符合我們的標準，缺失因子數據<10%(保留至少526項研究或1174個結果)。多重共線性評估的Cramer 's V評估進一步排除了發表語言、期刊影響因素、試驗注冊、治療領域和參與者因與其他自變量高度相關而致盲(Cramer 's V統計量>0.7，在線補充e附錄3）;因此最終有15個變量被納入分析(在線補充e附錄5)．
多變量分析包括來自508項研究的1133項效果估計，確定了5個顯著因素:結果類型、針灸類型、治療療程頻率、中心數量和資金可得性(表1)．
與重大事件結果相比，生活質量的影響被證明更大(幅度大，調整後smd的差異為0.51,95% CI為0.24至0.77;p<0.001)、疼痛(大量級，0.48,95% CI 0.27 ~ 0.69;p<0.001)、功能(大量級，0.41,95% CI 0.21 ~ 0.61;p<0.001)和非疼痛症狀(中等量級，0.32,95% CI 0.12至0.52;p < 0.001)。與非疼痛症狀相比，疼痛的影響更大(小幅度，0.16,95% CI 0.04 ~ 0.27;p = 0.01)。與多中心相比，單中心的影響稍大(0.38,95% CI 0.10至0.66;p = 0.01)。穿透性針灸(即手針和電針)，與非穿透性針灸(即激光針灸、茶和指壓)相比，具有中等程度的較大效果(0.34,95% CI 0.15至0.53; p<0.001). High frequency acupuncture treatment sessions, compared with low frequency, was associated with larger effects of small magnitude (0.19, 95% CI 0.03 to 0.35; p=0.02). Compared with reported funding, effects proved larger of small magnitude in studies that did not report funding (0.12, 95% CI 0 to 0.25; p=0.03) (圖2，在線補充表2）
森林樣地的顯著因素在多變量分析中。SMD，標準化平均差。
討論
主要研究結果
我們進行了一項meta流行病學研究，包括584項rct中的1304項效應估計。我們的穩健的三水平混合多變量分析確定了五個影響針灸效果的顯著因素。針灸對生活質量的治療效果最大，其次是功能、疼痛、非疼痛症狀和重大事件。透針比非透針效果大。高頻針灸療程、單中心針灸隨機對照試驗和未報告資助的針灸隨機對照試驗與更大的效果相關。
本研究的優勢和局限性
本研究是首個包含了所有治療領域最多數量隨機對照試驗的三級多變量元流行病學分析，探索了與針灸治療效果相關的因素。因此，這項嚴謹的研究為針灸試驗人員在設計未來rct時考慮的關鍵設計因素提供了可靠的結果。該研究為患者、臨床醫生和決策者提供了一種有利的針灸類型和治療方案，為臨床和衛生係統決策實現針灸的最大治療效果。我們的研究有幾個優勢。首先，我們的研究是高度以患者為中心和臨床相關的。為了確保我們研究的結論對醫療保健決策是最相關的，我們隻納入了患者重要的結果。在選擇自變量時，我們谘詢了一組國際臨床醫生、研究人員和患者。
其次，我們構建了一個魯棒的三級混合模型多變量分析，以調整多個變量，以減少單變量分析產生的潛在偏差。為了處理數據集中的共線性和大量的離群值和影響值，我們使用了Cramer 's V和穩健回歸的加權方法。
第三，我們的研究具有較高的方法論嚴謹性。我們與一位經驗豐富的醫學圖書館員合作，製定了一套係統而詳盡的搜索策略。然後，審查員團隊獨立篩選和提取數據，一式兩份，如果有異議，由第三方裁決。
我們的研究有幾個局限性。首先，我們在Cramer 's V統計中使用了0.7的截止值來識別共線性，並在適用的情況下，刪除了不太重要的自變量。其他人可能會發現0.7的臨界值過於嚴格，因此在多變量模型中遺漏了太多自變量。其次，針灸隨機對照試驗對偏倚風險和針灸技術相關因素的報道較少。因此，我們無法在多變量分析中包含一些重要的自變量，如從業者的經驗。最後，一些因素(如國家、試驗注冊)分布極不平衡，限製了結果的可推廣性。
與其他研究的比較
先前的研究9日至15日在少數研究(5 - 39個試驗)中進行了典型的單變量分析，確定了15個顯著因素，包括10個臨床因素，1個方法學因素和4個其他因素。雖然我們的單變量分析證實了所有這些因素，但多變量分析隻確定了五個顯著因素。
一項針對慢性疼痛試驗的個體患者數據薈萃分析(IPDMA)發現，針灸治療的總次數是一個顯著因素9日15與不針灸對照相比，治療次數越多，效果越好。元回歸研究也顯示了同樣的結果。11 - 13然而，由於相當多的研究沒有報告治療的次數，我們無法將針灸治療的總次數納入我們的多變量分析。
一項研究表明，治療頻率是緊張性頭痛的重要預測因素(治療頻率越高，效果越大)14而其他人則沒有。9日15在我們的多變量分析中，治療的頻率被證明是一個顯著的因素。一些研究包括均勻治療頻率9日15而另一些則包括不同的頻率，導致不同的結果。
對於假針灸的類型，IPDMA9日15有報道稱，與非穿透性假體和非穿透性假體相比，穿透性假體的相關效果更大。相比之下，係統回顧10沒有發現虛假的類型和針灸的治療效果之間的聯係。同樣，我們的多變量分析並沒有將假手術的類型確定為一個顯著的因素。
對實踐和研究的啟示
在可行和可接受的情況下，患者、臨床醫生和決策者應考慮使用穿透性針灸而非非穿透性針灸，並更頻繁地進行治療。
在試驗中確定影響針灸治療效果的顯著因素對未來試驗設計和進行二次分析具有重要意義。當試驗人員合作設計針灸試驗時:(1)他們應遵循試驗報告統一標準29針灸臨床試驗幹預措施報告標準30.報告指南，特別是可能影響治療效果的指南(隨機序列生成和分配隱藏、針灸技術相關信息、從業者相關信息、資金來源);(2)更多地考慮生命結局的質量;(3)根據影響治療效果的因素，慎重選擇針刺方式、治療次數、單中心還是多中心。在探討與針灸治療效果相關的因素時，研究人員應采用多變量分析而非單變量分析，以避免混淆變量引起的偏差。研究人員可以進一步調查多變量分析中排除的因素(例如，從業者的專業知識)。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
致謝
Klaus Linde和Dawn Richards在針灸研究學會2021年國際研究會議上討論了論文的內容，Daniel Pérez Rada支持在線篩選係統。
參考文獻
補充材料
-
補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
X-HJ和Y-QZ貢獻相等。
合作者以下是FAMOUS組的成員:剛偉娟、修文翠、史蘭軍、周琦、焦瑞敏、楊繼偉、施曉雙、孫曉月、曾昭、Claudia M Witt、Lehana Thabane、宋平、楊龍輝、Gordon Guyatt、景向紅、張玉清、張誌雲、李恒聰、史景濤、陳安利、曲正陽、鄒玲、牟東曉、王曉雨、於清泉、陳麗珍、黃玉婷、Tiago V Pereira、Jason Chambers、Cameron Ho、Layla Bakaa、Kevin Loniewski、Kyle Tong、Jared E Dookie、Jenny Zhu, Malini Hu, Yujin Suk, Kay Wu, Luciane Cruz Lopes, Julia White, Tayler A Buchan, Lauren Giustti Mazzei, Maíra Ramos Alves, Mariana Del Grossi, Cristiane De Cassia Bergamaschi Motta, Jing孟，Cynthia Chan, Flávia Blaseck。
貢獻者XHJ、YQZ和WJG提出並設計了該研究。GG參與了這項研究的設計。YQZ、WJG和ZZ設計了搜索策略。WJG, WCX, LJS, RMJ, JWY, XSS, XYS, ZYZ, HCL, JTS, ALC, ZYQ, LZ, DXM, XYW, QQY, LZC, YTH, TVP, JC, CH, LB, KL, KT, JT, JED, JZ, MH, YS, KW, LCL, JW, TAB, LGM, MRA, MDG, CDCBM, JM, CC和FB篩選摘要。WJG, WCX, LJS, RMJ, JWY, XSS, XYS, ZhYZ, HCL, JTS, ALC, ZYQ, LZ, DXM, XYW, QQY, LZC和YTH篩選全文。提取數據WJG, WCX, LJS, RMJ, JYW, XSS, XYS。WCX協調審查員的任務。QZ提出分析方案並對數據進行分析。LT審核並確認統計分析方案。WJG, YQZ和QZ起草了手稿，並由所有作者修改。 YQZ and GG substantially revised the manuscript. XHJ is the guarantor. The corresponding author attests that all listed authors meet authorship criteria and that no others have been omitted.
資金本研究得到中國中醫科學院(No.)資助。CI2021A03503、GH201901、2020YJSZX-1)和國家自然科學基金(No. 81973968)。
免責聲明資助方在考慮研究設計、分析、數據解釋、報告撰寫或決定是否將文章提交發表方麵沒有任何作用。
相互競爭的利益所有作者已在www.icmje.org/coi_disclosure.pdf網站上完成ICMJE統一披露表，並聲明所投稿作品得到中國中醫科學院創新基金、國家自然科學基金、中央公益性科研院所基本科研經費、中國循證中醫中心的支持;在過去三年內，與任何可能與所提交作品有利益關係的組織無財務關係;沒有其他關係或活動可能影響提交的工作。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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