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摘要
目標鼓勵居民積極參與與社會相關的醫療保健主題的項目，如基於價值的醫療保健(VBHC)，可以是一種提高能力發展的策略。加拿大醫學專家教育(canmed)的領導者和學者等能力是所有醫生的重要技能。在本研究中，我們假設當居民實施VBHC項目時，canmed能力會得到發展。獲得關於VBHC的知識是有附加價值的。
設計本研究是一項探索性的混合方法研究，根據三個主要組成部分(1)canmed能力培養，(2)對臨床實踐中VBHC困境的認知，(3)實施VBHC項目的潛在促進因素和障礙，評估居民開展VBHC項目的自我感知學習效果。我們對定性分析得出的數據進行了三角分析:(a)居民對VBHC項目的文本摘要和(b)對實施這些項目的居民的半結構化訪談。
設置荷蘭的學術和非學術醫院。
參與者從63份居民的文本摘要中選出了56份;在19名符合條件的居民中，有11人被選中進行半結構式訪談，並被納入最終分析。
結果在canmed能力發展中，“領導者”、“溝通者”和“合作者”的能力得分最高。在實踐中認識VBHC困境的機會主要是通過從不同的角度分析醫療實踐，以及通過學習如何定義成本並將其與結果聯係起來。最後，通過徹底調查VBHC困境並結合深入的利益相關者分析，促進了VBHC項目的實施。
結論在住院醫師培訓計劃中，通過積極參與與社會相關的醫療保健主題的項目(如vhbhc)來發展能力被認為是一個很有前途的策略。從居民的角度來看，將VBHC困境的徹底調查與利益相關者的深入分析相結合是VBHC項目成功實施的關鍵。
- 教育和培訓(見醫學教育和培訓)
- 衛生經濟學
- 變更管理
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。項目信息可通過https://www.oorzon.nl/doelmatigheidsinitiatieven-oor-zon．如有合理要求，可提供訪談資料。
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新製作、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品，給出了適當的榮譽，表明了所做的任何更改，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
納入的住院醫生來自不同的專業，包括學術和非學術，使這項研究與廣泛的醫生和教育工作者相關。
這是一項以實踐為導向的研究，易於應用於當前的醫療實踐。
半結構化訪談的數據支持文本摘要的數據，盡管樣本量較小。
加拿大醫學教育專家能力發展方向自我報告。
隻有那些被認為是可行的項目，並且由具有改變內在動機的居民主導，才會被公布出來，從而有資格入選，這可能會導致結果被高估。
簡介
加拿大醫學專家教育方向(canmed)項目促成了醫學教育(本科和研究生)的重大變化，從基於時間的學習係統轉向基於能力的學習係統。1它描述了住院醫生在培訓中應掌握的重要能力，如溝通者、合作者、領導者和健康倡導者。2 3然而，“領導”和“健康倡導者”等“軟”能力既不容易教授，也不容易評估。4因此，特別訓練這些能力的教育努力受到讚賞。
除了canmed能力之外，為了確保醫生的能力與不斷發展的衛生係統保持一致，關注社會需求和未來需求的總體主題越來越多地融入醫學教育。5這類主題的例子包括患者安全、共享決策和基於價值的醫療保健(VBHC)。6 - 8在荷蘭，教育工作者采取行動結合這些發展，從而產生了2015年開始的CanBetter項目。8該項目涉及到將所有canmed能力的發展與教授居民有關社會相關主題聯係起來。VBHC是CanBetter項目目前關注的相關主題之一，因為醫療支出正在上升，醫療專業人員需要承擔降低成本的責任。9
VBHC被定義為相對於實現這一結果的成本，對患者至關重要的健康結果。9健康結果可以是，例如，癌症患者無病生存，或膝關節置換術後恢複功能所需的時間。9除了實現健康成果外，專業人員還負責管理資源，這需要一種全新的管理方式。10因此，需要指導、培訓和掌握VBHC的基本知識。11 - 13正如最近的研究表明的，不幸的是，過去向居民傳授成本效益高的護理的努力並不總是像預期的那樣有效，13 - 15學習傳遞VBHC的關鍵要素是知識傳遞、適當的角色示範、反思和支持性環境的存在。13醫學生和住院醫師必須在他們有機會開發和使用VBHC的環境中接受教育和培訓，最好是在臨床環境中。16日至18日除其他外，必須有一個結合正式和非正式學習的具體培訓方案來學習如何提供VBHC。19住院醫師培訓項目被認為是開展VBHC教育的最佳場所之一，因為住院醫師適應能力強，受教育程度高，積極性高。此外，有研究表明，住院醫生在住院期間學到的知識對他們成為醫學專家後如何對待病人有重大影響。20.
在我們的區域性教學醫院組織中，我們製定了一項策略，將住院醫生培訓計劃中的正式和非正式培訓結合起來，讓住院醫生參與VBHC。鼓勵居民批判性地評估日常醫療保健，認識到潛在的VBHC困境，並將所有這些轉化為VBHC項目。此類VBHC項目由駐地領導並以實踐為基礎。
這項研究評估了將VBHC項目納入住院醫師培訓計劃的影響。製定了以下研究問題:(1)住院醫師在開展VBHC項目時具備哪些canmed能力;(2)當住院醫師在其住院醫師培訓項目中開展VBHC項目時，是否有助於對醫療實踐中VBHC困境的認識?(3)在住院醫師培訓中開展VBHC項目時，可以發現哪些促進因素和障礙?
方法
研究設計
采用了探索性的混合方法設計。該研究分析了2014年至2018年期間居民開展的VBHC項目的文本摘要的回顧性信息，分析了對居民的半結構化訪談，並對兩種分析的數據進行了比較。基於文本的摘要是通過“VBHC項目的標準格式”(參見在線補充附錄1的格式)，荷蘭語在一個網頁上公開。21
設置
本研究的重點是荷蘭東南部地區的研究生培訓設置(住院醫師培訓)。表1概述了荷蘭醫學本科和研究生培訓方案。該研究區域選擇了將VBHC納入住院醫師培訓的多層麵方法，通過讓住院醫師開展小型、務實的倡議，稱為“VBHC項目”。在研究的時候，VBHC培訓和項目並不是強製性的，但作為住院醫生以不同的方式了解VBHC的一種方法，被大力鼓勵。
VBHC項目
鼓勵居民批判性地評估日常醫療保健，並在實踐中認識到潛在的VBHC困境。這些困境包含了居民會遇到的各種各樣的問題或改善的可能性;例如，物流效率低下，在診斷或並發症較少的新治療上花費不必要的費用。居民們被一步一步地引導著。首先，向他們提供了識別、衡量和評估成本和結果的知識和技能。其次，鼓勵他們與相關利益相關者討論VBHC困境，從而從多個角度評估困境。這些視角可以是病人的、醫生的、其他醫療專業人員的和/或整個醫療組織的。第三，住院醫生必須確定改善的目標或尋找有效的替代當前的臨床實踐。最後，他們互相報告他們是如何實施他們的變更或計劃實施他們的變更的，他們預見或遇到了什麼促進因素和障礙(潛在的或實際的)，以及他們在這個過程中學到了什麼。總之，這導致了VBHC項目。 In order to enhance the chance of successfully conducting such a project, the residents were encouraged to keep the projects relatively small scale, that is, with the goal to finish it within 3–6 months.
數據收集與分析
文本摘要的數據收集和分析
當標準格式完成並在公開網頁上發布時，VBHC項目被納入了這項研究，21從多個角度(至少兩個角度)對問題進行了清晰的陳述，並確定了潛在的成本和影響。如果數據不完整，將發送一封電子郵件和一封提醒電子郵件，要求丟失的信息。如果數據仍然不完整，則排除VBHC項目。
最終納入的VBHC項目由兩名獨立研究人員(CYGN, SV)評估。這些項目的數據提取包括總結項目的設置、醫學專業、項目重點、預期和取得的成果以及在居民自我感知canmed能力發展方麵的學習效果。數據提取對學習效果進行了評分，並與半結構化訪談的數據進行了比較。任何分歧都通過討論解決了。項目的重點在歸納過程後分類為醫學教育、醫療保健和/或組織效率。醫學教育類別包括旨在提高居民實踐技能或理論知識教育的項目。醫療保健類別包括側重於改善當前護理質量和/或直接降低醫療保健成本的項目。組織效率類別包括旨在優化醫療保健流程的項目。
半結構化訪談的數據收集與分析
對開展VBHC項目的居民進行半結構化訪談，並將訪談結果發表在公開的在線數據庫中。21在與住戶初次接觸後，如果沒有回應，就會發送提醒請求。所有訪談均由一名調查員(MK)在一名訓練有素的訪談者(CYGN)的監督下通過電話或麵對麵進行。在研究開始之前，訪談者和受訪者之間沒有事先的關係。在進行訪談之前，會進行一係列的試點訪談，對訪談者進行培訓，並評估話題清單的質量和可行性。半結構化麵試的最終主題列表可以在在線補充附錄2．居民們被要求對這個過程進行一般性的反思，並對執行過程的成功和失敗進行反思。如果看起來沒有實施嚐試，根據訪談數據，訪談數據不包括在分析中。個人訪談數據被逐字記錄和轉錄(MK)。
通過彙總住院醫師對canmed能力的自我感知學習信息進行分析，並與文本彙總數據進行比較。此外，對數據進行了分析，評估了VBHC的學習效果，並收集了關於實施促進因素和障礙的詳細信息。數據由兩個獨立的研究人員(CYGN, SV)聚類，應用普遍接受的初級、二級和三級編碼原則，在一個恒定的比較，22迭代方法。關於實施的潛在促進因素和障礙，這意味著要歸納地閱讀文本以找到模式。23日24最後，在所有訪談數據中搜索這些模式。這些步驟由兩名研究人員(SV, CYGN)執行，如果出現分歧，則進行對話，直到達成共識。
患者和公眾參與
一個也沒有。
結果
基於文本的摘要
從公開的在線數據庫中確定的63個VBHC項目中，21列入和分析了56個VBHC項目(見圖1)．本研究納入的50個VBHC項目(89%)已在實踐中實施。
文本摘要的選擇和排除流程圖。VBHC,價值取向的醫療保健。
在表2，對包括的56個VBHC項目進行了概述。對於14名居民來說，他們的VBHC項目的重點是一個以上的目標(如醫學教育和醫療服務，或組織效率和醫療服務)。
個人半結構式訪談
在接受采訪的19名居民中，有11人被納入本研究並進行分析圖2)．在一定程度上(n=5)，居民和他們的項目都包含在文本摘要和訪談中。
個人半結構化麵試的選擇和排除流程圖。
CanMEDS能力發展
基於文本的摘要和訪談的數據分析顯示，canmed角色的自我感知學習效應至少存在於兩種能力中。看到表3而且圖3詳情、分布和比較。
關於canmed不同能力的自我感知學習。canmed，加拿大專科醫學教育方向。
基於文本的摘要數據顯示，關於canmed角色的自我感知學習效應在所有受訪者中至少兩種能力是明顯的。此外，93%的住院醫生在開展VBHC項目時培訓了三種或三種以上的canmed能力。按訓練頻率排序，訓練得最好的能力是“領導者”(n=50)、“溝通者”(n=48)和“合作者”(n=48)。
訪談數據顯示了某種類似的關於canmed角色的自我感知學習分布作為基於文本的摘要的數據(見表3而且圖3)．從訪談數據中發現，訓練頻率最高的能力是“合作者”(n=11)、“領導者”(n=10)和“溝通者”(n=9)。在比較文本摘要與健康倡導者能力訪談(n=11)和某種程度上學者能力訪談(n=5)的數據時發現，自我感知學習的分布存在差異，健康倡導者能力訪談更多是由受訪居民開發的。關於canmed角色的自我感知學習的說明性引用見下麵的文本。
為最經常培訓的能力找到了支持引用。R10評論學者:“因為我做了一個完整的文獻調查來支持我實現的新協議。”R3對leader的評價是:“我學到了很多關於醫療保健組織的知識，還有很多可以改進的地方。”R7對合作者的評論:”我了解到，財務管理等支持性部門很容易進入，這讓我對公司的組織結構有了很大的了解，但也讓我知道，有時缺乏溝通。”R1對溝通者的評論:“[…]溝通也是如此，因為我必須要做高頻率的演講。”R1對組織的評論:”(……)因為我對我們的組織結構、財務背景、不同的利益相關者以及如何做出選擇有了深刻的了解。”R4對健康倡導者的評論:“我了解健康倡導是因為我試圖在不損失醫療質量的前提下降低社區的醫療成本。”
學習VBHC的概念
關於VBHC的概念，我們的數據揭示了住院醫生學習過程的幾個重要方麵。首先，住院醫生需要認識到在臨床實踐中VBHC困境。接下來，他們需要從多個角度審視這一困境。最後，他們需要從多個角度來權衡這一困境的成本與結果。
臨床實踐中對VBHC困境的認識
開展VBHC項目包括逐步指導和完成格式。這使得VBHC困境與臨床實踐相聯係，促進了對VBHC或其缺乏實踐的認識。本研究中所有基於文本的VBHC項目摘要(N=56)通過從多個角度定義成本和結果以及改進目標或實踐替代方案來描述VBHC困境(參見在線補充附錄1采訪的居民(N=11)幫助我們獲得見解，因為他們可以解釋這種形式如何幫助他們認識VBHC困境。R12:“這種格式迫使你一步一步地走完整個過程。我們經常說我們會，但這實際上幫助我們做到了，因為你有一個錨。”
多視角學習VBHC
所有受訪居民(n=11)都能從多個角度解釋他們在分析VBHC問題時所考慮的問題。R5:“我學會了減少浪費，使病人寫信的過程更有效率，並在同一過程中提高了護理質量。所以，病人、醫生和組織都會受益。”
成本與效果的學習過程
所有受訪居民(n=11)解釋了他們在開展VBHC項目時如何更加意識到成本和效果(價值)之間的關係。例如，R8:“我們測量了不來幹預組和接受標準治療組的人數，並測量了因為不來治療而我們損失的收入。”R7:”通過減少入院時的標準化實驗室檢查，我降低了費用，但又不損失病人的護理質量。”自我感知的學習效果也可以被描述為在更廣泛的角度上提高對成本的認識和識別。R4:”我們減少了病人給全科醫生寫信的準備時間，從平均幾周減少到出院後5天內完成並發送至少80%。但是，我所設想的成本降低和質量改善不僅是減少病人寫信的提前時間，而且還包括當全科醫生盡快獲得足夠的信息時，提供更好的護理。”訪談資料也顯示住院醫師能夠解釋他們在臨床實踐中關於VBHC的學習。R10:“[……]我們使用或在臨床實踐中提到的每一個涉及成本與質量的隨機對照試驗，都反映了我們反思VBHC的時刻[……]我們並不總是認識到它，但它是VBHC的基礎。”
主持人實施
居民提到了許多實現的促進因素，部分與我們使用的逐步過程有關(參見方法部分了解詳細信息)。首先，從多個角度進行全麵的問題分析是很重要的。其次，所有重要利益相關者的參與似乎是必要的。第三，解決手頭問題的內在動機是一個強大的促進者。最後，來自上司或導師的支持似乎很重要。
問題分析
居民(n=6)表示，發現和確定問題是一個非常重要的促進者，與實施VBHC項目過程中的第一步有關(見在線補充附錄1第2點和第3點)，鼓勵居民批判性地評估日常醫療保健，認識到潛在的VBHC困境，並從多個角度評估所有這些。R4:“對問題進行徹底的調查，並確保我們知道問題的原因以及與誰有關，這使得實施起來容易得多。”
利益相關者的參與
促進實施的一個重要項目(n=11)是所有利益相關者的參與和支持，正如專家指導的第二步中定義的那樣:利益相關者分析。R4:“讓所有相關利益相關者都參與進來，創造一種緊迫感和相關性。”R2:“每個人(醫生、護士、秘書)都意識到語言障礙的問題，希望做出改變，以便更好地照顧說不同語言的病人……”
內在動機
對於許多居民來說，解決問題的內在動機也是一個巨大的促進因素(n=5)。R8:“[…]我的興趣和動機把一個小項目變成了一個全醫院的項目。”
支持
許多居民(n=7)提到的最後一個促進者是一位導師或主管，他幫助他們解決潛在的障礙，如果沒有他們的支持，他們可能無法改變任何事情。R6:“教育委員會支持我的項目，支持不同的居民調查和實施可能性。這真的很有幫助。”
實現的障礙
自我感知的障礙往往與VBHC困境相關的促進者相反。例如，沒有明確的VBHC困境或沒有明確的問題定義。提到了一些明顯的障礙，即缺乏支持、太多的涉眾參與以及項目規模的問題。
支持
有人認為，執行方麵的一個主要障礙涉及先決條件和技術方麵，例如信息和通信技術或為執行VBHC項目提供的秘書支助。R11:“最後，ICT應用沒有實現，因此我無法實施我的項目。”提到的另一個障礙是缺乏足夠數量的涉眾的支持環境(n=6)。太少也會被視為障礙。R10:“最後，雖然教育委員會支持我，但我沒有得到其他居民足夠的支持來實施我的改變。”
利益相關者
太多利益相關者的參與被認為是一個障礙。R11:“我不僅需要其他住院醫生，還需要不同的監督員參與到這個計劃中來，這是我一直以來都理解的。”
級
最後，項目的範圍使它更難實施，例如，當整個組織而不是他們自己的部門參與時(n=3)。R11:“由於它已成為一個醫院範圍內的項目，目前仍未實施。”
討論
在這一探索性的混合方法研究中，在實施小型、實用的VBHC項目時，從居民的角度確定了學習的不同方麵。首先，開展VBHC項目有助於發展canmed的不同能力，特別是溝通者、合作者、領導者和健康倡導者。第二，住院醫師學會在臨床實踐中認識VBHC困境。最後，探討了實施VBHC項目的促進因素和障礙。在隨後的章節中，將對這些發現進行更廣泛的討論。
我們的研究表明，通過開展VBHC項目，居民有機會進一步發展至少兩種不同的canmed能力。我們的數據顯示，“領導者”、“合作者”和“溝通者”的能力最常見。這些都是“軟”能力的例子。25掌握這些能力在實施任何改變項目時都是有幫助的，並且這會激勵居民獲得它們。26在這項研究中，“學者”和“健康倡導者”的能力經常被提及，尤其是在訪談參與者中，比基於文本的總結中提到的更多。這是一個意外而非凡的發現:年輕的醫學專家對這些具體能力感到準備不足。4
我們展示了住院醫師在開展VBHC項目時，能夠在臨床實踐中學會識別VBHC困境。此外，他們發現對VBHC的認識有所改善，這是教導住院醫師傳授VBHC的重要步驟。27我們的數據支持，當居民開展VBHC項目時，如果:(1)對問題進行徹底的調查，(2)探索潛在的障礙，(3)建立可行的項目來實施，就會更容易認識到醫療實踐中的VBHC困境。這些數據可能高估了學習效果，因為我們隻納入了那些認為自己的項目可行的居民，以及那些因為參與VBHC項目是自願的而有內在動機做出改變的居民。內在動機對醫療保健領域的變革項目具有已知的積極影響。28對於未來的研究，如果在任何研究生課程中，VBHC項目是有成效的學習機會，這可能是有趣的。
最後，從訪談中提取出住院醫師培訓過程中VBHC項目實施的自我感知促進者和障礙。我們認為這對成功實施VBHC項目至關重要。這些資料揭示了與當代文獻中關於變革管理的促進者和障礙的許多相似之處。29-31首先，徹底調查問題是至關重要的，31特別是關於VBHC困境。這意味著從多個角度(如患者、組織、醫生、護士和支持人員)調查成本和結果，並平衡這些成本和結果。32我們認為，這對於建立一種緊迫感和(或)相關性至關重要，而這種緊迫感和(或)相關性又對成功實施至關重要。33 34接下來，確定涉眾並讓他們參與進來是很重要的。35 36這隻有通過“一個明確的VBHC困境”才有可能，與那些受其影響的人相關。34然後，找一位有足夠影響力的主管或導師，讓這種改變發生，並找到一個能控製資源的人;在醫院裏，可能是幾個不同的人。29然後建立一個行動計劃，保持小而簡單，在你自己的影響範圍內。37最後，描述效果將如何被衡量(即，在成本和效果方麵)，並展示中間結果。36最終，您需要鞏固和確保您的新工作方式。29受到變革管理領域其他研究人員工作的啟發，29-31我們在概述清單中總結了這項研究的提示在線補充附錄4)．我們希望啟發和引導想要實施VBHC項目的居民。在實施VBHC項目時，我們會建議任何準備支持居民的教育工作者使用類似的形式，並將結構化教學與該領域專家的支持結合起來。19這一策略在講授VBHC概念時，堅持了知識、支持、榜樣和反思的必要要求。19
結論
這項研究揭示了將VBHC項目納入住院醫師培訓計劃的積極影響。VBHC項目由駐地領導，以實踐為基礎，被證明是一種學習和發展canmed能力的有效教育方法，並通過實踐學習來實踐VBHC的概念。居民學會認識到VBHC困境，如何實施有效的改變，以及他們有可能影響醫療保健、醫學教育或醫療保健的效率。居民們認為，成功實施變革的重要促進因素是徹底調查VBHC困境並結合徹底的利益相關者分析。練習要點在箱1．
實踐點
在住院醫師培訓方案中引入社會相關主題，如基於價值的醫療保健，是一項有希望加強基於能力的教育的戰略。
在開展VBHC項目時，居民會為專家能力製定不同的加拿大醫學教育方向，尤其是那些“領導者”、“溝通者”和“合作者”。
當正式教學與開展VBHC項目相結合時，住院醫師學會在實踐中識別VBHC困境。
對VBHC困境的徹底調查與涉眾的深入分析是成功實施VBHC項目的關鍵。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。項目信息可通過https://www.oorzon.nl/doelmatigheidsinitiatieven-oor-zon．如有合理要求，可提供訪談資料。
倫理語句
發表患者同意書
倫理批準
該研究涉及人類參與者，並於2017年6月19日獲得荷蘭醫學教育協會(NVMO)的倫理批準(ID: 915)。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
我們要感謝馬斯特裏赫特大學衛生服務研究、護理和公共衛生研究學院Mickaël Hiligsmann博士的建議和支持。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者SV對所有數據進行分析和解讀，是稿件的主要撰寫人，並作為保證人負責整體內容。CYGN對數據進行分析和解釋，是撰寫稿件的主要貢獻者。BABE和SE參與了項目的設計。MK進行了訪談並分析了數據。LS對數據的分析和解釋作出了貢獻，是修訂工作的主要貢獻者。IH、LPS、KW和WNvM對撰寫手稿和修訂做出了貢獻。所有作者閱讀並批準了研究的設計和最終稿件。
資金作者還沒有宣布任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究提供了特定的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
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