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摘要
目標我們的目的是描述老年退行性瓣膜病(VHD)的特點，並比較中國老年退行性瓣膜病(VHD)患者的臨床特征和預後的性別差異。
設計本研究是一項全國性、多中心、前瞻性隊列研究。
設置參與者於2016年9月至12月在全國69家醫院連續登記。
參與者共招募2728例年齡≥60歲，超聲心動圖診斷為中重度退行性VHD的患者。
主要結果測量收集基線資料及1年隨訪資料，比較不同性別組間疾病分布、臨床特征、治療及預後。
結果主動脈疾病多見於男性，二尖瓣疾病多見於女性。男性患者有吸煙、冠心病、心肌病、慢性阻塞性肺疾病和冠狀動脈搭橋術病史較多，女性患者有高血壓和心房顫動病史較多。男性患者的平均年齡和左心室射血分數顯著低於女性(p<0.001)，而男性患者的幹預率(p=0.026)和總住院費用(p=0.016)顯著高於女性患者。兩組在圍手術期並發症、住院轉歸及中短期預後方麵無顯著差異。
結論目前，老年VHD患者的幹預率仍不理想，主要因素為患者排斥反應。心力衰竭是再次住院的主要原因。老年退行性瓣膜病的分布、嚴重程度、臨床特征及幹預措施在男女之間存在一定差異。
- 心髒瓣膜病
- 心髒病學
- 心髒手術
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究是一項全國性、多中心、前瞻性隊列研究，研究對象為患有瓣膜性心髒病的老年患者。
我們有一個強大和敬業的研究團隊，完成了1年的患者隨訪。
本研究是在有能力進行心髒手術的醫院進行的，因此存在選擇偏差。
簡介
過去三十年來，不同瓣膜性心髒病(vhd)的負擔在全球範圍內發生了不同的變化。雖然風濕性心髒病負擔有明顯的緩解手段，但在這段時間內觀察到非風濕性VHD的發病率相當高，特別是在老年人中，這可能導致較高的醫療保健費用，並預示著未來可能出現更高的成本。1
隨著人類壽命的延長，老年退行性VHD (SDVHD)的發病率逐年增加，嚴重影響老年人的心髒健康和生活質量。2 3在工業化國家，75歲以上人群中VHD的發病率高達13.2%，而在75歲以下人群中，發病率不到2%。4個5關鍵病因為老年性退行性變，臨床表現為主動脈瓣狹窄(AS)和二尖瓣返流(MR)。隨著中國社會老齡化的推進，生活質量和醫療水平的提高，SDVHD患者數量逐漸增加，病因發生明顯變化——風濕性心髒病明顯減少，並逐漸演變為退行性瓣膜病。6與中國成人心髒外科數據庫的統計結果相似，7從1997年到2013年，退行性瓣膜病的比例逐年增加，從不足10%增加到近30%。由於藥物治療對於治療晚期VHD通常無效，2014年美國心髒病學會/美國心髒協會(ACC/AHA)指南推薦手術治療VHD患者。8但目前國內針對VHD的單中心臨床研究較少，缺乏大規模流行病學調查結果。
中國老年瓣膜病;ClinicalTrials.gov:NCT02865798)研究是一項全國性、多中心、前瞻性隊列研究，針對年齡≥60歲的老年VHD住院患者。9本研究的數據來自中國- dvd數據庫。本文的目的是描述患者的人口統計學特征、臨床特征、診斷和治療狀況，並分析SDHVD的性別差異。我們根據《加強流行病學中觀察性研究報告》的檢查清單提出以下文章。
材料和方法
China-DVD研究設計
該研究旨在包括2016年9月1日至2016年12月30日期間在中國大陸69家醫療中心符合納入標準的所有連續自願患者。
入選標準
年齡≥60歲;
根據2014年AHA/ACC指南，超聲心動圖綜合方法定義的中度或重度原生VHD。8
根據杜克標準診斷疑似或確定心內膜炎。
接受過心髒瓣膜手術(經皮球囊切開、瓣膜修複、瓣膜置換術)的患者。
排除標準
因各種原因無法參與隨訪的患者。
預期壽命不足1年的嚴重疾病患者。
病例報告表由各醫院的調查人員填寫(在線補充文件1)，包括人口學、臨床和超聲心動圖特征的細節;病原學;治療方法;患者住院並發症及出院情況。隨訪時間為6個月和1年，由當地調查人員親自或通過電話進行，包括症狀變化、主要並發症、心血管事件、再住院、治療方式等。
國家協調中心負責培訓調查人員，以及數據審查、管理、保存和分析。國家協調委員會工作人員在抽樣場址隨機對源文件核查與中央數據庫收集的數據進行現場審計。
研究人群
該研究納入了2728例病因學診斷為退行性VHD的患者，這些患者來自中國- dvd研究中連續8227例經超聲心動圖診斷為中度或重度原發性VHD的患者。
分析指標
本研究不僅描述了隨訪期間的人口學和臨床特征(包括危險因素、共病、症狀、疾病分期、左心室射血分數(LVEF))、疾病分布、幹預類型和原因、手術死亡率和發病率，還分析了隨訪期間的再住院率、心血管事件發生率(包括急性心力衰竭、急性心肌梗死、卒中、血栓形成等)和預後。此外，我們還比較了不同性別患者之間的差異。
患者和公眾的參與
患者沒有直接參與方案開發。NCC的工作人員評估、編輯和批準了該方案和所有的研究材料。研究中心的負責人參與製訂程序，以盡量減少他們在研究上的時間和精力。
統計分析
所有測試均使用SAS統計軟件V.9.4進行。計算總結統計數據(平均值、標準差和比例)來描述患者的基線人口統計數據和臨床特征。比較組間差異采用t檢驗或定量資料方差分析和χ2定性數據測試。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪製，組間比較采用log-rank檢驗。組間顯著差異定義為雙側α水平p<0.05。
結果
心髒瓣膜疾病的類型和嚴重程度
在2728例退行性心髒瓣膜病患者中，多瓣膜病最常見(941例，34.49%)。單瓣膜疾病中，MR發生率最高(625,22.91%)，其次為主動脈反流(AR)(464,17.01%)、三尖瓣反流(TR)(398, 14.59%)、AS(265, 9.71%)、二尖瓣狹窄(MS)(28,1.03%)、肺反流(6,0.22%)、三尖瓣狹窄(1,0.04%)和肺狹窄(0,0%)。
發現男性患者主動脈病變發生率較高(男性488例，49.39%比女性241例，30.16%;P <0.001)，而二尖瓣疾病在女性患者中更為常見(男性vs女性:305例，30.87% vs 348,43.55%;p < 0.001) (圖1一個)．關於瓣膜疾病的嚴重程度，雖然兩組之間有差異，但差異無統計學意義(圖1 b)．
(A)兩組單本機VHD的類型。(B)兩組患者VHD的嚴重程度。基於“增大化現實”技術,主動脈瓣返流;當主動脈瓣狹窄;先生,二尖瓣返流;女士,二尖瓣狹窄;公關,肺動脈瓣返流;PS,肺動脈狹窄;TR,三尖瓣返流;TS,三尖瓣狹窄; VHD, valvular heart disease.
臨床特點
所有患者的基線特征和不同性別組之間的比較總結在表1．2728例患者平均年齡為72.19±7.75歲，其中男性1520例(55.72%)。60-70歲1150例(42.16%)，70-80歲1033例(37.86%)，≥80歲545例(19.98%)。男性患者的平均年齡低於女性患者(男性:71.65±7.73 vs 72.84±7.74;P <0.001)，兩組年齡分層差異有統計學意義(P =0.003)。60 ~ 70歲低年齡組男性患者明顯多於女性患者。與女性患者相比，男性患者心功能較差，LVEF較低，分期較晚。
隻有477例(17.49%)患者以前曾患有心髒瓣膜疾病，其中超過一半(1491例，54.66%)患者因心血管疾病而住院，1185例(43.44%)患者因心血管疾病而住院，52例(1.91%)患者因其他疾病而住院。在所有入選患者中，271例(9.99%)在3個月內因VHD反複住院，其中男性患者明顯多於女性患者(男性vs女性:168例，11.12% vs 103例，8.57%;p = 0.027)。
幹預措施的執行
在研究期間，762例(27.93%)患者計劃進行幹預，其中43例患者在1年的隨訪中完成了幹預。在登記期間進行幹預的719例患者中，607例(84.42%)為選擇性幹預，111例(15.44%)為緊急幹預(在同一住院期間進行)，1例(0.14%)為緊急幹預(在入院後24小時內進行)。
男性患者幹預比例明顯高於女性患者(男性:426,28.03% vs 293, 24.25%;P =0.026)，但在形態上無顯著差異(P =0.708) (圖2一個)或聯合手術(男性∶女性:152人，35.68%∶94人，32.08%;P =0.318)和組合類型(P =0.253) (圖2 b)．
VHD患者的幹預措施和預後。(A)不同性別患者的幹預類型分布。(B)不同性別患者的相關手術。冠狀動脈旁路移植術;TAVR，經導管主動脈瓣置換術;VHD，瓣膜性心髒病
在人工瓣膜置換術中，生物假體的使用率(237,64.95%)高於機械假體(128,35.05%)，性別差異無統計學意義(男∶女:217,63.27%∶148,67.58%;p = 0.296) (圖3一)．此外，生物假體的使用率隨年齡增長而增加(圖3 b)．
VHD患者假體瓣膜的應用。(A)不同性別患者的假體使用情況。(二)有幹預指征的患者未進行幹預的原因。(C)生物假體隨年齡的分布。VHD，瓣膜性心髒病
2009例未進行幹預的患者中，991例在評估後目前無幹預指征。此外，紐約心髒協會(NYHA) III或IV類患者不進行幹預的原因是幹預風險高(202,27.01%)、成本高(13,1.74%)和主要原因-患者排斥反應(255,34.09%)。圖3 c)．
2728例患者平均住院時間為12.15±9.89天，其中重症監護病房(ICU)住院時間為1.67±3.76天。719例患者中有64例(8.90%)圍手術期出現並發症。術後並發症發生率最高的是大出血(18,20.45%)，其次是腎功能不全(7,7.95%)、嚴重醫院感染(5,5.68%)、腦卒中(2,2.27%)、心房顫動(2,2.27%)和重度房室傳導阻滯(2,2.27%)。沒有發生急性心肌梗死或血栓栓塞事件。不同性別患者圍手術期並發症、住院時間、ICU住院時間差異無統計學意義。但男性患者住院費用明顯高於女性患者(男性vs女性:61334.61±93 934.56 vs 53 669.08±65 609.98;p = 0.016)。
為期一年的隨訪
共有2103例(77.09%)患者完成了1年隨訪，中位隨訪時間為373天，其中30例在研究登記期間死亡。總1年生存率為1884例(89.59%)，性別無差異(男∶女:1032例，89.12%∶852例，90.16%;p = 0.438) (圖4)．
不同性別患者均存活1年。
隨訪1年的情況和不同性別組之間的比較見表2:再住院率(823,39.7%)和死亡率(189,9.12%)。再住院的主要原因是心力衰竭，而死亡則是心源性的。在1年隨訪中，在再住院率(p=0.134)或死亡率(p=0.838)方麵，性別之間無顯著差異。
討論
SDVHD是老年人最常見的心髒瓣膜疾病，發病率僅次於高血壓和冠心病(CHD)。10根據VHD的歐洲心髒調查結果，2 11退行性病因約占所有AS的81.9%，AR占50.3%，MS占12.5%，MR占61.3%。年齡是SDVHD的主要危險因素，年齡越大，SDVHD的患病率越高。中國南方一項單中心社區調查顯示，65歲以上老年人中有36.9%被診斷為退行性瓣膜病，退行性瓣膜病是VHD最常見的病因。12日13在≥75歲人群中，SDVHD患病率隨年齡的增加而增加，高達53.0%，並因居住地、文化程度和職業的不同而不同。SDVHD在不同人群中的分布不同:AS多見於歐洲人群，而瓣膜返流多見於中國人群。
目前，退行性瓣膜病的性別差異還沒有明確的結論。既往研究表明二尖瓣環鈣化多發於女性，主動脈瓣鈣化多發於男性。此外，據stewart所示，男性主動脈瓣鈣化的發生率是女性的兩倍等在對老年人主動脈瓣鈣化的研究中。14也有報道稱，女性患者AS的嚴重程度高於男性15；然而，國內報道的性別差異並不像國外報道的那樣明顯。在本研究中，男性患者總數多於女性患者，但男性患者年齡較小。與以往關於單一本土瓣膜疾病的報道類似，主動脈瓣病變，包括狹窄和返流，在男性患者中比女性患者更常見，而二尖瓣病變在女性患者中更常見。這一發現可能與男性動脈粥樣硬化患者增多有關。本研究數據還提示有冠狀動脈搭橋術(CABG)史的冠心病男性患者明顯多於女性患者。此外，我們還發現重度AS、重度MS和重度PR的女性比例較大，但差異無統計學意義。
在本研究中，男性患者更容易並發冠心病、心肌病和慢性阻塞性肺疾病，這可能與超過一半的男性患者有吸煙史和較高的體重指數有關。此外，與男性相比，女性患者更容易出現心悸，血壓和心率也更高。這種差異可能是因為焦慮和高血壓在女性中比男性更頻繁。我們發現不同性別患者的NYHA、疾病分期、n端b型利鈉肽前體均無顯著差異;D期男性患者多於女性患者，超聲心動圖測得LVEF低於女性患者。我們還發現，男性因VHD再住院率高於女性。因此，提示男性患者心功能較差，病情更嚴重，這可能是男性患者幹預率較高的原因。
盡管兩組患者在嚴重圍手術期並發症、住院天數或ICU天數方麵無顯著差異，但男性患者住院總費用明顯高於女性患者。據推測，出現這種結果是因為男性病情更重，心功能更差，幹預率更高，尤其是手術。此外，隨訪數據表明，心衰是影響VHD患者再住院和生活質量的最重要因素。因此，加強患者院後心功能的監測和管理，對提高患者的生活質量具有重要意義。
既往研究報道，性別是影響心髒手術預後的重要指標。16與男性相比，女性患者冠脈搭橋術後的短期死亡率更高17 18冠脈搭橋術聯合瓣膜手術遠期預後較差。19日20錢德拉塞卡等提示經導管主動脈瓣置換術(TAVR)和外科主動脈瓣置換術(SAVR)治療的AS男性患者療效相同，15而女性患者經股TAVR治療的生存率明顯高於SAVR治療的患者。對於二尖瓣疾病，與歐美指南不同的是，女性患者更傾向於接受瓣膜置換而非修複，21而且他們的長期結果也較差。22最近一項MitraClip的歐洲注冊研究(ACCESS-EU)證實，在MitraClip術後30天和1年的隨訪中，在安全性、有效性和生存率方麵沒有顯著的性別差異，但出院後去療養院而不是回家的女性患者比例明顯高於男性患者，提示女性患者必須更好地優化圍手術期的身體狀態。23迄今為止，婦女預後不良的原因尚不清楚。在1年的隨訪中，男性和女性組在再住院率、再住院原因和死亡率方麵沒有發現顯著差異。本研究納入年齡在60歲以上的老年人，存在選擇偏倚和隨訪時間短的局限性。今後需要擴大樣本量，延長隨訪時間，以便進一步分析。
綜上所述，國內外許多研究表明，SDVHD的分布、臨床特征和預後存在種族和性別差異。加強對SDVHD危險因素和臨床特點的認識，針對不同患者推薦個性化治療方案，具有重要的臨床和社會意義。
限製
首先，本研究是在有能力進行心髒手術的醫院進行的，因此存在選擇偏差。其次，由於隻包括住院患者，因此也存在選擇偏差。最後，我們收集了1年的隨訪數據，這些數據不能反映SDVHD患者的長期預後。
結論
目前，老年VHD患者的幹預率仍不理想，患者排斥反應是主要因素。心力衰竭是再次住院的主要原因。男性患者心功能更差，病情更嚴重，這可能是男性患者幹預率更高的原因。老年退行性瓣膜病的分布、嚴重程度、臨床特征及幹預措施在男女之間存在一定差異。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會(批準號:2016-777)和合作醫院倫理委員會批準。
致謝
作者感謝作為本研究一部分的所有數據收集、數據錄入和監測工作人員。參加中心的名單載於補充表1。我們感謝患者的貢獻。本研究是國家科技部“十二五”科技支撐項目(項目號:2015BAI12B02)的一部分。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者XQ進行分析，負責研究的財務，起草初稿，審核和修改稿件，並擔任擔保人。YW構思和設計了研究，協調和監督了數據收集，審核和修改了手稿。HX設計了這項研究，貢獻了分析，並審查和修改了手稿。QL貢獻了分析和審查和修改的稿件。YY收集資料，並對稿件進行審核和修改。所有作者同意提交的最終稿件，並同意對所有方麵的工作負責。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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