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摘要
簡介切口疝(IH)是剖腹正中線術後最常見的中長期並發症。目前的標準治療包括使用補片修複。在被汙染的場地中，使用不可吸收的補片會增加手術部位感染的風險和成本。緩慢吸收網在汙染領域是安全的，但沒有關於其長期複發率的數據報道。COMpACT-BIO是一項多中心前瞻性隨機對照III期試驗，旨在比較接受汙染IH修複的患者與緩慢吸收補片或標準治療的3年複發率。
方法在受汙染的手術區(改良腹疝工作組分級的III級)接受中線IH修複的患者中，COMpACT-BIO研究比較了使用緩慢可吸收的補片與根據標準化手術程序(初級閉合、不可吸收的合成補片或生物補片，由外科醫生自行決定)的傳統護理的使用。在閉合筋膜前進行手術隨機分配，分配比例為1:1。可緩慢吸收的網格的選擇取決於每個中心的標準。主要終點是修複後3年內經掃描證實IH複發的患者比例。
道德/傳播該試驗是按照國際研究實踐和報告標準進行的。在納入研究之前，應獲得患者的書麵知情同意。在分析之前，所有數據都被識別和匿名。該方案已獲得機構審查委員會(2020-A0823-36/SI:20.07.03.66831)的批準，並將按照CONSORT(報告試驗綜合標準)聲明進行。研究結果將發表在同行評審的醫學期刊上，並向患者和醫療保健專業人員展示。
協議版本2020年10月10日。
試驗注冊號NCT04597840．
- 傷口管理
- 成人外科手術
- 整形重建外科
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
標準化的手術程序，限製與手術異質性相關的偏見。
使用改進的腹疝工作組分類允許包括“清潔汙染”和“汙染”手術野代表兩個不同的人群。
對照組的異質性取決於外科醫生的判斷，也取決於實驗組使用的補片。
簡介
切口疝(IH)是中線開腹術後最常見的長期並發症，1大部分發生在初次手術後的3年內。2IH通常需要手術修複，並植入合成的固定補片。3 - 7在被汙染的環境中使用不可吸收的補片是手術部位感染的主要危險因素，8種植體的慢性感染是一種潛在的毀滅性並發症。9幾項研究報告了在絞窄性疝的緊急情況下使用不可吸收補片的安全性。10 11然而，在一個被汙染的手術領域，由於相關的感染風險，使用不可吸收的補片仍然存在爭議。12 - 15為了闡明這一點，腹疝工作組(VHWG)提出了一種基於手術部位感染風險的分類，該分類最近進行了修改。16修改後的VHWG分級將I級和II級定義為手術部位感染風險低，III級定義為感染風險高。生物網的最新進展為汙染領域的IH修複提供了新的視角，因為它們被認為可以抵抗潛在的感染並融入患者的組織。17 18然而，臨床研究結果並不支持這一假設。19最近，緩慢可吸收的網格被開發出來，為汙染領域的IH修複提供了有趣的機會。20 - 22可緩慢吸收的網眼被設計用來抵抗感染。然而，在12-18個月內吸收，導致與補片相關的長期並發症風險較低，但理論上有較高的疝氣複發風險。
由於目前文獻中缺乏關於用於降低長期複發率的緩慢可吸收網格的數據，我們提出了這個隨機對照試驗。COMpACT-BIO是一項III期隨機對照試驗，旨在比較采用緩慢可吸收補片和常規治療的IH修複汙染患者的3年複發率。
方法與分析
研究設計
COMpACT-BIO研究是一項前瞻性、多中心、三期、比較、隨機、兩平行組、單盲試驗，包括健康經濟評估。
COMpACT-BIO研究是對一種醫療器械(RIPH (recherhes Impliquant la Personne Humaine) 1dm (Dispositifs Médicaux)的優越性試驗，該器械已經用於該適應症，但不推薦使用。
COMpACT-BIO研究比較了在受汙染的手術環境中放置緩慢可吸收的補片與根據標準化手術程序進行的當前護理，根據改良VHWG的定義(初級閉合、不可吸收的合成補片和外科醫生自行決定的生物補片)的III級。
患者登記在術前檢查和麻醉會診後進行。
在手術過程中進行隨機分配，分配比例為1:1。根據不同類型的假體的可用性，可緩慢吸收的網片類型的選擇由每個中心自行決定。目前，Bard Davol公司的Phasix Mesh假肢和W.L. Gore公司的BIO-A假肢都在法國市場上上市。
Phasix是由聚4-羥基丁酸酯製成的，這是一種從大腸杆菌的轉基因形式衍生的單體，已經用於上市的外科縫合線中(Phasix, Beckton-Dickinson, USA)。GORE BIO-A組織增強劑是一種緩慢吸收的網狀材料，由生物可吸收聚乙二醇-三亞甲基碳酸酯共聚物組成，可逐漸被人體吸收。
招募工作於2021年5月開始，計劃持續到2022年4月，術後隨訪3年。
植入補片的外科程序標準化
為了減少與手術技術異質性相關的潛在偏差，在研究開始之前，使用德爾菲法共識定義了標準化技術。采用認知任務分析方法描述手術過程中的所有步驟和可能發生的錯誤。然後從專家小組的想法和臨床實踐中提取出一個結構化的方案。然後可以設計評估學習者術中表現的評估工具。靈感來自Madani等采用甲狀腺切除術標準化方案，定性方法提取主題專家(SME)的思想、意見和行為，以進行良好的手術。23通過文獻、觀察和專家調查。邀請各中心腹疝外科專家參與調查。專家外科醫生小組被要求概述主要步驟和任務需要執行中線腹疝使用亞補片。然後，他們被要求詳細說明每個程序。在實踐中，這是通過一個詳細的手術規程的形式來完成的，其中有關於珍珠的評論和提高手術安全性的提示。利用專家組專家提供的詳細方案，實現了一份項目的全麵清單。這份清單發給了所有的中小企業，為了確保清單的詳盡，他們補充了任何遺漏的信息，並分享了他們的提示和技巧，以確保實現安全操作，但他們不能刪除任何步驟。在完成最後項目清單之前進行了三輪審查。
手術技術的主要步驟是:
完全切除囊。
背直肌解剖保留神經血管束。
後筋膜閉合采用小切口技術和緩慢可吸收的胎麵。
補片放置於背直肌位置，重疊5厘米。
網眼固定采用緩慢可吸收胎麵。
前筋膜閉合采用小切口技術與緩慢可吸收胎麵。
患者和公眾的參與
患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
研究背景
主要終點是修複後3年內經腹部-盆腔對比增強CT掃描證實IH複發的患者比例。
根據臨床檢查指導下的CT掃描數據評估複發情況。CT成像將由兩名獨立的放射科專家進行複查。如果不一致，將進行聯合讀數以驗證複發或不複發的標準。
次要終點是:
住院時間(以天為單位)與最初的IH手術修複相關，在3年內。
3年內與初次IH手術修複相關的再手術次數。
術後30、90天內出現，術後6、12、24、36個月出現的患者比例至少:
感染性並發症。
體表:壁膿腫、血腫、血清腫、皮膚壞死。
深層:腹膜內膿腫、腹膜炎。
一般:敗血症和敗血症休克。
和/或
頂骨並發症。
剜骨(蓋住或不蓋住)。
嬰幼兒血管瘤複發。
感染性並發症由手術野內所有液體收集來定義，或與一般膿毒症體征相關或不相關。在可行的情況下，抽取液體進行細菌學評估。所有的頂骨並發症都可以通過ct掃描確診。
術後90天內需要翻修手術或因並發症進行放射治療的患者比率。
6個月、12個月和36個月複發IH的患者比例，臨床症狀和經腹腔CT掃描確認。
根據CCS(卡羅來納舒適量表)的問卷調查，患者術後30、90天、6、12、24和36個月的生活質量24為了具體評估術後恢複情況(7-9)。
手術與中線疤痕護理結束之間的延遲(從最初的IH手術修複到最後的包紮日)。
不能接受研究提出的手術的患者比例及其相關原因。
集體視角下的3年增量成本效益比(ICER)。ICER將表示為與標準護理相比，使用緩慢吸收補片策略獲得的每質量調整生命年(qaly)額外成本。
研究參與者
必須符合以下所有入選標準:
年齡≥18歲。
物理狀態ASA <4。
中線IH患者。
患者表現為IH，無失疇。25
選擇性手術的手術指征。
根據改良VHWG的分類，“潛在汙染”III級手術環境。16
根據確定的標準技術模式(放置肌肉後假體)，治療中線IH是可行的。
沒有緊急手術
有社會保險或有權享有社會保險的身分。
在明確和適當的信息後，患者知情並簽署同意。
排除標準如下:
未采取避孕措施的懷孕、哺乳期、產婦或育齡病人。
已知對四環素過敏。
受法律保護的人。
數據管理
通過結合我們的電子eCRF (Ennov EDC)、複雜誤差數據的內部交叉驗證和定期現場監測，數據的質量和完整性反映了臨床試驗的先進水平。監測員根據需要審查源文件，以確定電子數據采集係統所報告的數據是否完整和準確。監控器將確認法規綁定文件是否完整，所有相關文件是否更新。監測訪問的安排將根據患者登記情況、站點狀況和其他承諾而定。
數據分析
樣本量計算
研究表明，在汙染環境中(VHWG三級)掩蓋後，按推薦技術治療3年複發疝氣的比例達到75%。26
COBRA研究報告了在汙染環境中使用緩慢可吸收的補片2年的臨床複發率為17%。27本研究不具有對比性，相對較低的複發率可能被臨床對複發的定義低估了。事實上，沒有診斷出無症狀複發。
我們認為對照組中75%的患者在3年時會出現複發性IH。實驗組與對照組之間的絕對差異預計為30%。在這些假設下，每組納入47例患者，共94例患者，將顯示兩組之間有統計學顯著差異，其冪值為80%。使用Fisher精確檢驗和5%的雙邊alpha風險計算數字。28考慮到可能失去隨訪和過早退出的患者，需要增加15%的患者數量，共納入108例患者(每組54例)。
統計分析方案
意向治療(ITT)人群被定義為所有納入研究的患者，根據隨機化時分配的臂組，不管是否符合資格標準，也不管他們是否可對終點進行評估。納入人群的描述應為ITT。
在可評估患者(改良的ITT)中分析ITT的主要終點和次要終點。
按方案人群定義為ITT人群，其中將排除嚴重偏離方案的患者。與協議的主要偏差是:
未能按協議規定進行手術。
不遵守手術規程。
重大偏差的病例將由評估委員會進行審查，在此期間，其他病例可在治療臂中進行盲法。它們將在統計分析計劃中具體說明。病人將被考慮在實際實施的治療部門。
對主要端點的二次分析將按協議執行。
安全人群定義為根據實際實施的治療方案從手術幹預中受益的患者群體。安全性和耐受性標準將根據該人群進行評估。
統計方法
定量數據用中心位置(均值、中位數)和離散度(SD、IQR)的參數來描述;定性數據將用其數量和比例來描述。
alpha風險固定為5%，未進行校正，所有分析均為雙側。
主要結局的主要分析將使用修改後ITT人群的邏輯回歸模型進行。
調整變量如下:
隨機團隊。
中心。
連續的BMI。
中線IH的尺寸，單位為厘米。
可能是治療組之間統計不平衡的變量，盡管是隨機的，在文獻中已知可以在3年內改變IH的風險。
治療效果的OR將被估計出來，並以其95% CI返回，並將與本試驗的主要結果相對應。
通過對相同的協變量進行調整，對每個協議中的人群使用邏輯回歸模型對主要終點進行二次分析。
比較兩種治療策略的次要終點分析如下:
3年內與初次IH手術相關的住院天數將通過非參數Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。
3年內與初次IH手術相關的再手術總次數將通過非參數Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。
出現至少一種感染和/或頂葉並發症的患者比例將在組間不同時間被描述，並用Kaplan-Meier (KM)曲線建模。用對數秩檢驗對KM曲線進行比較。
在術後90天內需要翻修手術或因並發症進行放射治療的患者比例將通過Fisher精確度檢驗進行比較。
在6個月、12個月和36個月出現IH複發的患者比例，臨床症狀和在腹骨盆掃描儀上的客觀化，將在組間的不同時間描述，並通過KM曲線建模。用對數秩檢驗對KM曲線進行比較。
根據CCS(卡羅萊納舒適度量表)，術後30、90天以及6、12、24和36個月的生活質量將在組間進行描述，並在線性混合效應模型中建模。調整變量將是主要結果分析模型中使用的變量。每個病人將被添加一個隨機截取。
在沒有檢查時，用Wilcoxon秩和檢驗比較手術與中線疤痕護理結束之間的時間;在有檢查時，用log-秩檢驗比較組間時間。
無法接受該研究建議的手術的患者比例將通過費雪精確度檢驗進行比較。
與醫療保健狀況相關的醫療保健消費評估(時間範圍:術前和術後(手術後1個月，然後是手術後3、6、12、24和36個月))。成本/質量比將通過醫療保健消費和健康狀況來衡量。一方麵，每個醫療保健行動將被報告(由患者或護理人員)，然後將衡量與醫療保健相關的總成本。另一方麵，自我報告IH修複前後的健康狀況將使用EQ-5D-5L問卷(EuroQol組問卷5級)。
沒有計劃進行中期分析。
丟失數據的管理策略
沒有對缺失數據的歸責規定。他們將根據群體進行描述。異常數據將由調查中心請求確認。如果確認，它們的值將不會改變，並將在分析過程中被考慮在內。
衛生經濟分析
在臨床研究的同時，將根據法國國家衛生局的建議，在個體患者層麵進行衛生經濟學分析。目的是評估慢吸收補片策略(Phasix補片BARD DAVOL和Bio-A, WL GORE)與標準護理相比的效率。我們認為，與標準護理相比，緩慢可吸收補片策略應能減少因並發症再住院的人數，從而改善患者的生活質量。因此，我們將從集體角度進行36個月的成本效用分析(CUA)。ICER的定義為兩種幹預措施的成本之差除以效果之差。效果將在qaly中衡量。
的角度來看
根據法國國家衛生局指導方針的建議，將采用集體觀點。我們假設幹預影響的大部分成本是直接醫療成本。因此，將不考慮作為非正式護理所消耗的社會和家庭資源。然而，我們也將以一種補充的方式研究與患者生產損失相關的間接成本，因為它們可能代表這類病理的成本的重要組成部分。
時間範圍:將在首次住院後36個月評估成本和後果。這個時間範圍似乎是評估策略效率的相關最小延遲。事實上，潛在的不良事件預計將在3年內發生。
成本估算
對於每個群體，所有與他們的病理相關的醫療保健消費都將被考慮在內。目的是計算每種策略的每位患者的平均成本。
費用將包括:會診、護理探訪、成像或生物檢查、藥物、醫療設備、運輸、緊急探訪、初次手術住院以及與病理或治療有關的並發症的處理。此外，患者的生產力損失將被納入敏感性分析，但隻在推薦的敏感性分析中。法國的醫療保健關稅將用於計算除住院期間外所消耗的資源的成本。事實上，我們將使用“法國國家成本研究”數據庫中估計的生產成本，而不是報銷關稅。
為了更精確地估計初次手術住院的費用，將使用微成本法。這種方法包括通過直接觀察來衡量手術的所有相關成本組成部分:手術時間、工作人員組成、使用的藥物和醫療器械、手術室類型和住院時間作為變量，並以單位生產成本或藥物和醫療器械采購價格計算每個組成部分的成本。
QALY估計
qaly是一種綜合測量方法，它結合了使用EQ-5D-5L問卷收集的生存數據和效用數據。EQ-5D測量行動能力、自我護理、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑鬱方麵的健康狀況，將在納入時以及IH治愈後1、6、12、24和36個月完成。qaly將通過假設在測量時間之間生活質量的線性變化的曲線下的麵積來計算。將計算所研究的每項策略的優質服務資助計劃的平均數目。
統計分析
ICER將由兩種策略之間的成本差異除以效果差異來定義。
成本和質量保證計劃將為每組的手段和可持續發展提出。非參數自舉方法將用於產生ICER的95% CI，同時也用於測試組間成本和質量生命周期的差異。根據法國國家衛生局的指南建議，成本和質量保證率都將以2.5%的折扣優惠。
將進行敏感性分析以處理結構和方法上的不確定性。目的是測試CUA結果的穩健性。一些參數變化的影響，如慢吸收網的成本將被測試。龍卷風圖將用於可視化這些變量對ICER的影響。此外，非參數bootstrap模擬的結果將表示為一個可接受曲線，如果它是相關的。這條可接受曲線將表示根據不同的為獲得的質量aly支付門檻的意願，緩慢可吸收網格策略具有成本效益的概率。
根據亞組患者的臨床特征分析，如果臨床分析結果有差異，將考慮。
倫理與傳播
研究倫理批準
本方案和知情同意書在研究開始前由主辦方和相關倫理委員會(Comité de Protection des Personnes Sud Méditerranée 2, Marseille, France，編號220 B22)就科學內容和遵守相關研究和人體受試者法規進行了審查和批準。
協議的修正案
任何可能影響研究的進行、患者的潛在利益或可能影響患者安全的方案修改，包括研究目標、研究設計、患者人群、樣本量、研究程序或重大行政方麵的更改，都需要對方案進行正式修改。這種修訂將在實施前得到倫理委員會的批準，並根據法國條例通知衛生當局。
知情同意
對於參與研究的每一位患者，訓練有素的研究護士將向患者介紹研究結果。
患者還會收到詳細說明研究目的、研究方案、潛在相關風險和副作用以及潛在替代療法的信息表。
研究護士根據研究者提供的信息和之前的信息表與患者討論研究。
研究者獲得願意參與研究的患者的書麵同意。將簽署並注明日期的書麵同意書副本提供給患者。另一份副本保存在病人的醫院檔案中。
在獲得合格患者的有效同意之前，研究者不會進行臨床試驗特別要求的任何診斷措施。
保密
所有與研究相關的信息都安全存儲在研究地點。所有報告、數據收集、流程和管理表單都由一個編碼的ID號標識，以維護參與者的機密性。所有包含姓名或其他個人標識符的記錄，如知情同意書，都與以代碼編號標識的研究記錄分開存儲。所有本地數據庫都有密碼保護的訪問係統。該研究此前已按照法國數據保護機構(“CNIL”(國家信息委員會Libertés)的要求進行了注冊。
訪問數據
研究的發起人根據數據管理團隊的輸入，監督研究內部的數據共享過程。
所有作者都可以訪問清理後的數據集，沒有任何合同協議限製這種訪問。
項目數據集將保存在研究數據庫中，所有數據集都將被密碼保護。協調者和調查者可以直接訪問自己站點的數據集，也可以根據要求訪問其他站點的數據。為了確保機密性，分散到項目團隊成員的數據將對任何可識別的參與者信息進行屏蔽。
傳播策略
這項研究的結果將通過同行評審期刊的手稿出版物和會議報告在當地和國際上傳播。作者資格將符合國際醫學期刊編輯委員會的標準。完整的研究方案和法語知情同意書可從通訊作者處獲得。研究完成後，參與者級別的數據集和統計代碼將根據合理的要求提供。
倫理語句
病人同意發表
參考文獻
腳注
貢獻者項目由GP和LV發起、開發並負責。LV和GP協調項目。JM和SB負責方法方麵的工作。LV、SB、PR、YR、PO-D、AK和GP對研究的構思和設計做出了實質性的貢獻，並對重要知識內容的方案和稿件進行了批判性的修改。所有作者都參與、閱讀並批準了最終稿件。
資金這項研究得到了法國衛生部的一筆贈款(PHRCI 2019)的支持。
免責聲明資助方在研究設計、數據收集和分析、出版決定或稿件準備方麵沒有任何作用。
相互競爭的利益PO-D和GP在過去5年內收到了為Beckton & Dickinson和Medtronic提供谘詢的費用。在過去的5年裏，你獲得了BD(r)， LifeCell/ acfidelity和Hartmann的資助。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。