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摘要
目標顳下頜紊亂(TMDs)的治療結果測量(TOMs)尚未得到係統評估。我們係統地探討了以往研究中用於TMD TOMs的主要TOM評估方法。
設計確定審核範圍。
數據源根據係統綜述首選報告項和範圍綜述報告指南的元分析擴展，我們係統地搜索了5個關鍵數據庫(MEDLINE/PubMed、Web of Science、Embase、Epistemonikos和ClinicalTrials)，並使用醫學主題標題、Emtree和索引術語徹底掃描了相關灰色文獻。
合格標準我們考慮了2010年1月至2020年12月發表的主要研究論文，包括年齡≥18歲的TMD患者，根據《顳下頜紊亂診斷標準》診斷。
數據提取與合成四名審稿人提取了關於研究設計和設置、目標、幹預措施和結果類型的一般信息和信息。
結果在3726篇篩選的文章中(3704篇由搜索引擎篩選，22篇手工篩選)，有172篇被收錄。所分析的TOMs包括疼痛(n=161篇)、最大開口(MMO)(91篇)、下頜功能(32篇)、下頜運動(26篇)、關節聲音(16篇)、生活質量(QOL)(15篇)、抑鬱/焦慮(14篇)、口腔生活質量(10篇)或其他(30篇)。評估期分別為<4周(111)、<8周(62)、<12周(59)、>12周(75)或“未提及”(12)。疼痛結局(229)包括全身疼痛(115)、壓痛(45)、功能期間疼痛(44)、靜息疼痛(16)和其他(8)。疼痛結局評估方法包括視覺模擬量表(VAS;121)、數值評定量表(21)和其他方法(21)。疼痛結局指標為二元(10)或連續(158);隻有五項研究報告了治療效果的最不顯著差異。使用無痛方法進行的MMO評估(19例)和使用評估下頜運動範圍的頜骨功能評估(23例)是最常見的。
結論TMD TOMs是多種多樣的;主要結果是疼痛、MMO、下頜功能和下頜運動。大多數疼痛結果是通過VAS評分變化來評估的。
- 口腔頜麵外科
- 流行病學
- 口腔醫學
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。支持本研究結果的數據可根據通信作者(KO)的合理要求獲得。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
使用醫學主題標題和Emtree和索引術語搜索了5個關鍵電子數據庫。
該搜索策略適用於已有灰色文獻的搜索。
采用改良質量指數對符合條件的研究進行方法學嚴謹性評價。
對於小、中、大或最低顯著性差異，無法收集到足夠的數據。
這項研究不包括2021年以後發表的研究。
簡介
顳下頜障礙(TMDs)是影響顳下頜關節(TMJs)、咀嚼肌和相關結構的肌肉骨骼問題。典型症狀包括關節疼痛、肌肉疼痛、關節噪音和張口限製，影響口腔功能，如咀嚼、說話等常見活動。為了擴大TMD的分類，包括不常見但臨床重要的疾病，我們考慮了56種疾病。37例被納入擴展的分類，被分為四類:TMJ、咀嚼肌、頭痛和相關結構障礙。1《顳下頜疾患診斷標準》(DC/TMD)是常見顳下頜疾患的來源出版物:關節痛、四椎間盤移位型、退行性關節疾病、半脫位、肌痛、局部肌痛、肌筋膜痛，以及由顳下頜疾患引起的轉介肌筋膜痛和頭痛。2美國牙科研究學會TMD治療指南建議向患者解釋疾病，教育他們關於初始方法，並推薦可逆保守治療作為主要治療方法3.因為大多數TMD病例會自然解決。4TMD的主要治療目標是減輕疼痛，恢複頜骨功能和改善生活質量。5在最初的TMD治療中，可逆的保守治療包括物理治療(如咀嚼肌按摩、熱敷和電刺激治療)、運動治療(如咀嚼肌切開、活動範圍訓練和手動顳下頜關節盤操作)、藥物治療(包括止痛劑、中樞肌鬆弛劑、抗焦慮劑)和器械治療(穩定器、前位器治療)。6尺11寸TMD疼痛的保守治療，包括谘詢、運動、咬合夾板治療、按摩和手工治療，因其副作用風險低，應被視為首選。對於嚴重疾病、炎症和退行性變引起的嚴重急性或慢性疼痛，應考慮藥物治療和微創治療。12疼痛、下頜運動、顳下頜關節噪聲、進食困難和生活質量是有效的治療效果指標;然而，在確定療效的測量工具和標準上存在很大的差異。13盡管目前的綜述認識到在研究和臨床實踐中使用患者報告結果(PRO)測量的重要性，但關於這一主題的高質量係統綜述很少。14日本顳下頜關節學會旨在製定TMD臨床實踐指南，重點關注TMD治療的療效和在日本非TMD專業的綜合醫院的牙科實踐或口腔頜麵手術中的不良反應。
這項範圍綜述調查了治療TMD患者的主要結果及其評估標準。評審是根據喬安娜布裏格斯研究所(JBI)的係統評審和執行報告手冊數據庫進行的。本綜述的映射結果將有助於理解TMD治療的概念、背景和與患者相關的結果。這也將有助於根據TMD分類優化治療。此外，這種範圍審查可以為開發係統審查和實踐指南鋪平道路。
材料和方法
協議
我們的搜索協議基於Arksey和O’malley(2005)提出的範圍審查方法學框架。15並由JBI改進。16它包括五個步驟:(1)確定審查問題;(2)相關研究的鑒定;(3)研究選擇;(4)數據提取和製圖;(5)結果的整理、彙總和報告。該評審符合係統評審的首選報告項目和範圍評審的元分析擴展(PRISMA-ScR)指南。17在開始本次範圍審查(2020年6月19日)之前，我們在開放科學框架中預先注冊了該協議。在進行下一步之前，使用百分比共識(整個團隊≥75%)和RAND/UCLA適當性方法(錯配率)計算每個步驟中成員的最終共識。
第一步:複習問題
我們的目的是回答以下問題:“在一般牙科實踐中，TMD初始治療的主要結果或結果集是什麼?”“我們的目的是確定治療TMD的主要結果類型或核心結果集(COS)和使用的結果測量工具。
合格標準
參與者
參與者年齡≥18歲，被診斷為TMD，一般牙醫認為需要治療咀嚼、張口或牙關緊閉(包括間歇性閉鎖)時的疼痛。TMD的診斷遵循DC/TMD或顳下頜疾患研究診斷標準的定義。18在TMD治療中，傳統的治療幹預是根據病理情況分類進行的。
樣本大小
排除總樣本數<30或每組樣本數<15的研究。
研究類型
該範圍綜述包括2010年1月至2020年12月發表的隨機對照試驗、病例對照研究、隊列研究和橫斷麵研究。病例報告、會議記錄、信件和摘要均被排除在外。
第二步:相關研究的鑒定
作為一項全麵的文獻搜索，我們在MEDLINE/PubMed、Embase、Web of Science (Thomson Reuters Scientific)、Epistemonkios.org和ClinicalTrials.gov五個電子數據庫中反複搜索已發表(主要研究、綜述、指南等)和未發表(灰色文獻)的文章。使用CINAHL、Cochrane Library、UpToDate、Central Medical Journal、穀歌Scholar、Scopus (Elsevier)、ScienceDirect (Elsevier)、JBI、EQUATOR(增強健康研究的質量和透明度)網絡和有效性試驗核心結果測量(COMET)/基於共識的健康測量儀器選擇標準手動進行其他搜索，包括灰色文獻。灰色文獻檢索使用灰色文獻和牙科統計。根據JBI指南的建議，文獻搜索涉及三步方法:(1)初始有限搜索≥2個與主題相關的合適在線數據庫，然後分析搜索的文章標題、摘要中包含的文本單詞和用於描述文章的索引術語;(2)在所有收錄的數據庫中使用所有已識別的關鍵詞和索引術語進行第二次搜索;(3)檢索已確定的報告和論文的書目列表，供進一步研究之用。必要時聯係主要研究或綜述作者以獲取更多信息。搜索公式不受研究設計、語言或年份的限製。給出了MEDLINE數據庫的最終搜索策略在線補充附錄A．
第三步:納入研究
根據標準的係統評審，由兩位審稿人獨立進行研究納入(標題/摘要篩選和全文篩選)。異議以協商一致意見或由第三審查人決定解決。本次評審由KO和HY、HM和SM兩組4名審稿人，按照納入和排除標準，分別對獲得的所有文獻的標題和摘要進行了評審。
步驟4:數據提取和製圖
從範圍審查中采用的文章中，四位審稿人提取了一般信息(發表狀態、標題、作者姓名、來源、國家、聯係地址、發表語言、發表年份)和研究設計和設置、目標(TMD疾病分類、年齡、性別、共病預創建數據的提取)、幹預措施(類型、時間、劑量、比較類型，如適用)、評估指標和結果類型(核心區、結果領域、結果項和結果工具)，根據Williamson/Clarke量表(修訂)的38類量表。19
第五步:整理、總結和報告結果
在這一步驟中，一名審稿人生成了PRISMA-ScR流程圖，詳細說明了透明度的方法學過程，確定了所有證據來源，並評估了合格性，包括審查和全文研究。數據以圖形/表格(數字摘要)和描述(敘述摘要)格式進行總結。
結果
研究設計
在所選研究中，112項隨機對照試驗，40項隊列研究，18項病例對照研究和2項其他研究。本研究未納入灰色文獻(圖2）.
研究設計，共172篇論文。隨機對照試驗。
與TMD相關的治療結果測量
治療結果測量(TOMs)的核心領域被分類為生理/臨床、生活影響、資源和不良事件。TOMs包括161項研究中的229項疼痛結果、126項研究中的233項身體功能結果、17項研究中的23項全球生活質量結果、14項研究中的15項精神疾病結果、12項研究中的13項情緒功能結果、7項研究中的7項不良事件結果、4項研究中的4項護理提供結果以及4項研究中的4項需要進一步幹預的TOMs結果。
疼痛TOM術語包括161項研究(229項結果)的疼痛強度和2項研究(2項結果)的疼痛質量。疼痛強度進一步分類為一般(103項研究/115項結果)、壓痛(40/45)、功能(38/44)、休息(15/16)和其他(8/8)。TOM疼痛評估工具包括視覺模擬量表(VAS;121項研究/148個結果)，數值評分量表(NRS)(21/29)和各種其他方法，如表1．
物理功能結局域被分類為最大開口(MMO)(91個研究/102個結果)、頜骨和相關功能(32/42)、頜骨運動(26/39)、關節聲音/哢嗒聲(16/17)、口腔健康相關生活質量(10/11)和其他(20/20)。55項研究(55項結果)未描述MMO TOM儀器。無疼痛評估(19項研究/19項結果)、被動評估(13/13)、有疼痛評估(8/8)和局限性評估(7/7)納入描述該症狀的評估。15項研究(15項結果)未描述頜骨的TOM器械及其相關功能。采用肌電圖(5項研究/6項結果)、頜骨功能限製量表(5/5)、下頜功能障礙問卷(4/4)、功能障礙指數(2/2)、主觀功能障礙(2/2)、頸椎活動度(2/2)、顳下頜(TM)指數(1/1)、多維疼痛量表(1/1)或“未描述”(3/4)進行評估。頜骨運動評估工具包括下頜運動範圍(23個研究/26個tom)、下頜速度(5/5)或“未描述”(7/8)評估。其他結果項的結果評價工具見表1．
評估時間
在111項研究中，TOMs在4周內得到評估，62項研究中<8周，59項研究中<12周，75項研究中>12周，12項研究中“未提及”。
評估疼痛強度的部位
在90項研究(112 tom)中沒有描述疼痛評估部位。咀嚼肌(33個研究/46個TOMs)、顳下頜關節(28/32)或兩者(31/39)被包括在描述評估部位的研究中。
疼痛結果的指標
疼痛結局指標在10項研究(16個tom)中是二元的，在158項研究(215個tom)中是連續的，隻有5項研究(3%)報告治療效果差異最小。
討論
該範圍綜述係統地總結了過去10年TMD治療的優點，並反映了評估的TOMs和所使用的評估方法的當前趨勢。本研究沒有納入2021年以後發表的研究，然而，我們意識到，TOMs沒有可能因此錯過的重大進展/變化，導致我們的研究有微小的進展/變化。由於我們的初步研究認為，目前的診斷和治療係統以及DC/TMD在2010年之前是不同的，因此搜索僅限於2010年以後發表的論文。
湯姆的映射
醫療護理一般包括對處於一定健康狀態的患者的治療和護理、幹預TOMs的測量和評估以及基於評估的TOMs計劃和執行下一個幹預措施等幹預措施。臨床結果評估，臨床研究中使用的臨床評估，分為四類:PROs，臨床醫生報告的結果，觀察者報告的結果和基於性能的結果。20.近年來，在臨床實踐指南的治療開發或推薦臨床試驗中，已經認識到醫務人員的結果評價和患者的主觀評價(PROs)的重要性。21PROs是患者直接提供的關於特定健康狀況的報告，無需臨床醫生修改或解釋。PROs可以通過自我報告或訪談來衡量，前提是訪談者隻記錄患者的反應。症狀或隻有患者知道的其他不可觀察的概念(疼痛嚴重程度或惡心)隻能使用PRO測量。專業人士還可以評估患者對功能或活動的看法，其他人可以觀察到。22然而，雖然疼痛、TMJ運動和關節聲音、進食困難和生活質量通常被用作TMD TOMs，但尚無係統的TMD TOMs列表用於開發TMD臨床實踐指南。2
隨著時間的推移，手術治療的指征逐漸減少，保守治療成為TMD的主要治療方法。23據報道，口服器械治療在保守治療中減少，運動療法成為更積極的推薦治療方法。24因此，考慮到TOMs可能會隨著治療目的和目標的變化而變化，我們將過去10年的臨床研究納入本研究。
根據Williamson/Clarke 38類量表(修訂)，納入研究中的TOMs被分為四個核心領域(生理/臨床(n=175項研究)、生活影響(n=159)、不良事件(n=7)和資源使用(n=7)和八個結局領域(疼痛(n=161)、身體功能(n=126)、整體生活質量(n=17)、精神結局(n=14)、情緒功能(n=12)、不良事件(n=7)、護理提供(n=4)和進一步幹預需要(n=4))。19係統的概括。在這個範圍審查中，大多數TOM域被映射為pro。這8個域被進一步歸類為TOM術語，以允許詳細的TOM映射。
這種差異是由於顳下頜關節疾病被定義為發生在顳下頜關節和其他器官(包括咀嚼肌和心理因素)的有機病理條件的疾病。此外，這一結果表明，TMD治療主要是為了改善患者的主觀症狀，包括疼痛、張口受限和飲食限製。
一般來說，疼痛、開口受限和關節聲音是全世界尋求TMD治療的患者最常見的抱怨。疼痛強度的結果被過度代表(93%的研究)，其次是MMO和下頜及相關功能，顯示出TMD結果的一定趨勢。然而，關節聲並不是主要的TOMs之一。然而，前位夾板治療似乎是減少TMD患者關節音的最佳治療方法。據報道，恢複髁上的椎間盤並不是治療的目標。25意料之外的是，綜合反映患者主觀症狀的QOL也不是主要TOMs之一。
TMD TOMs非常多樣化，結果不容易集成。在臨床實踐指南中提出建議需要證據鞏固。因此，在TMD臨床研究中選擇關鍵結果可能是有必要的，以促進結果的整合。26COS是一種商定的標準化結果，在特定健康或醫療保健領域的所有臨床試驗中，至少應該對其進行測量和報告。它也適用於一些係統評審、衛生技術評估和臨床實踐指南。27目前，COS-TMD已被預先注冊用於彗星研究，但結果尚未報告。COS-TMD有助於提高結果測量的一致性，降低結果報告偏倚風險。根據我們的範圍評估結果，疼痛強度、頜骨及相關功能和MMO結果可能是TMD COS組件的候選對象。
結果工具和評價
疼痛強度評價工具分別為VAS(121篇)、NRS(21篇)、特征性疼痛強度(4篇)、分級疼痛量表、疼痛指數(intensity×frequency;4篇)，語言評分量表(3篇)，von Korff疼痛評分(1篇)，其他(12篇)，或“未描述”(10篇)。
由於疼痛的多麵性和主觀性，它是一種難以衡量的結果。疼痛測量工具包括單維和多維量表和行為量表。單維量表提供了快速的(通常是一項)疼痛測量，可以以最小的管理努力進行多次管理。多維量表通常測量疼痛的幾個維度，對疼痛的強度、質量、效果、對功能的幹擾和對一般生活質量的影響有不同的組合。行為量表通常用於非交流患者，他們不可能進行直接的疼痛自我報告評估。28VAS和NRS通常用於測量疼痛強度，被歸為一維量表。VAS提供了高分辨率，可能是臨床疼痛研究中最敏感的單項測量。患者被要求沿著10厘米的直線在任何地方做標記，以表示他們當前的疼痛強度，可以用毫米來測量，得出101分的等級。NRS通常由0到10(或0到100)的分數組成，“0”表示“沒有疼痛”，“100”表示“可以想象的最嚴重的疼痛”。NRS的優點是口頭實施，因此不需要患者移動。
在本研究中，疼痛結果的指標隻有10項研究是二元的，有158項研究是連續的。此外，隻有5項(3%)研究報告了治療效果的最小差異。當通過比較連續變量來評估兩種治療效果時，顯著差異不一定意味著治療有效。例如，p值隨著樣本量的增加而減小，即使效應強度不發生變化。這意味著非常大的研究(1000-2000名患者)可能顯示統計上顯著的結果，即使結果的變化非常小，對患者和臨床醫生都沒有意義。為了避免這一可解釋性問題，讀者應該更多地依賴於效應大小。對於臨床試驗，效果大小通常用臨床相關術語表示，例如從安慰劑切換到活性藥物時疼痛評分的降低。為了確定臨床意義，臨床醫生或研究人員必須首先選擇一個指標(如疼痛減少百分比)，然後選擇一個表示臨床有意義的變化的截止點。法勒等據報道，慢性疼痛>30%的疼痛減輕在臨床上是適當的，表明疼痛明顯緩解。29
最小臨床重要差異(MCID)被定義為患者認為有益的興趣領域得分的最小差異，這將要求在沒有麻煩的副作用和過高的成本的情況下改變患者的醫療保健管理。30.它被用來解釋治療效果相關性。一般慢性疼痛的MCID在VAS上從1.5 cm到3.2 cm不等。Calixtre等報道TMD患者的疼痛強度MCID在最大疼痛時為1.2 cm，當前疼痛為1.9 cm，最小疼痛尺度為0.9 cm。31在更客觀的生理/神經測量技術完善之前，研究疼痛的臨床醫生將不得不依賴於仔細使用已建立的自我報告疼痛測量方法。對於MMO，通過比較張嘴的數量來判斷效果。很少有研究使用特定的分界點來評估效果，以顯示治療效果。DC/TMD是診斷TMD的國際標準，定義了TMD中有椎間盤移位而無複位(包括垂直切口重疊量)的輔助開口測量(< 40mm)為“開口受限”亞型，而≥40mm的測量為“開口受限”亞型。1在口腔惡性腫瘤診斷中，最廣泛接受的牙關診斷標準是MMO <35 mm。32這就更加複雜了，因為對牙關的治療效果因疾病而異。對於TMD，使用DC/TMD中使用的指標是合適的;然而，在推薦TMD治療指南時，最好同意將患者包括在內。我們發現，對於MMO閾值，使用了35mm, 38mm和40mm。DC/TMD以40 mm為標準。因此，如果設置了閾值，則認為40mm是可取的。2
在90項研究中沒有描述疼痛評估部位。然而，咀嚼肌(33項研究)，顳下頜關節(28項研究)或兩者(31項研究)都在研究中被描述，包括評估部位。顳下頜關節疾病似乎針對兩個部分:顳下頜關節和咀嚼肌。出現了需要與頭痛區分的疼痛;因此，可能很難分開的部分。然而，即使在同一種顳下頜關節疾病中，引起顳下頜關節和咀嚼肌疼痛的病理條件也可能不同。因此，在TMD臨床研究中，有必要考慮到被評價的部位可能會因幹預方法的不同而有所不同。
結果評價期<4周最常見(111篇)，其次是≥12周(75篇)。這一結果表明TMD可能會在早期改善，也可能需要長期的評估。評估期<4周的研究結果可能提示早期有效的治療。相比之下，之前>12周的研究結果可能顯示出改善，盡管經過更長的時間。事實上，在TMD的治療中，手術和保守治療都適用於同一種情況。前者可能對早期效果有效，後者對長期效果有效。因此，TMD治療的療效評價時機應結合幹預方法和預期效果時間來確定。
結論
我們的結果圖譜顯示TMD治療的結果是多樣化的，疼痛、MMO、下頜功能和下頜運動是主要的結果;大多數疼痛結果是通過VAS評分的變化來評估的。大多數治療效果是通過比較連續變量和少數二值化變量來確定的。因此，在臨床實踐指南中提出建議時，有必要采用考慮MCID的證據。這篇綜述的繪圖結果有助於理解TMD患者的重要結果。因此，未來的研究應確定COS，以製定TMD的臨床實踐指南。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。支持本研究結果的數據可根據通信作者(KO)的合理要求獲得。
倫理語句
病人同意發表
致謝
作者感謝以下人員對本研究的貢獻:(1)日本顳下頜關節學會臨床指南委員會成員對手稿的有益討論和評論。(2)菅井研一，負責檢索和收集文章。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都為這篇稿件的準備、起草和編輯做出了有意義的貢獻。KO是本次研究的擔保人和設計和領導，數據的收集和分析，數據的綜合和分析，並起草完整的稿件。MA協助開發研究設計，並嚴格審查了手稿。HM收集和分析數據，起草材料和方法部分。SM收集並分析了數據。YW收集的數據。HY協助開發了係統的數據庫搜索框架，收集和分析數據，並修改了關鍵內容的稿件。YM(日本顳下頜關節學會臨床指導委員會主任)構思了手稿的想法並監督了研究。所有作者都同意最終提交的稿件，並同意對本研究的所有方麵負責。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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