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介紹主要橋的出血(PPH)是最具破壞性的亞型的顱內出血,與不良預後相關,尤其是嚴重的病人。盡管醫療(MT)是被廣泛接受的,大量的研究顯示手術血腫疏散(他)可能會大大降低死亡率,改善預後結果嚴重PPH (sPPH)。然而,證據來闡明他的安全仍然是不夠的。
和分析方法外科治療嚴重原發性橋的出血的安全疏散研究的多中心、隨機、對照、開放性試驗,進行了從2022年1月至2024年11月在中國20個三級醫院。共有64名患者sPPH將隨機分配到太或者他組。符合條件的患者將接受相應的治療根據隨機的結果。主要結果手術的安全,包括相關的症狀在3天的死亡率和出血和顱內感染在30天。二次結果後的神經功能指數在30天,90天,180天,365天。
道德和傳播臨床試驗已批準的生物醫學研究倫理委員會的四川大學華西醫院(惟一標識符:沒有。2020 - 894年)。所有試驗結果將發表在國際同行評議的科學期刊,將傳播通過科學會議。學術論文將發表在同行評審的期刊上發表。
試驗注冊號碼NCT04647162,ChiCTR2000039679。
- 中風藥物
- 神經外科
- 臨床試驗
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本研究的優點和局限性
臨床試驗是第一個進行的多中心、隨機、對照、開放性試驗來評估安全的手術治療患者的嚴重主要橋的出血20中國三級醫院。
審判提供證據以澄清是否較低的死亡率可以通過血腫疏散。
我們的研究集中在安全研究患者嚴格的入選標準,限製了generalisability。
介紹
主與橋梁有關的出血(PPH)被定義為一種腦幹出血發生在腦橋沒有結構性病變如海綿或動靜脈畸形。產後大出血的發展尤其慢性高血壓相關。雖然產後大出血的發生率很低2 - 4每年每100人000人,1顱內出血是最災難性的亞型(我)影響相對年輕人口40 - 60歲。2報道急性死亡率在30%和60%之間3 - 5和長期死亡率超過60%。6嚴重PPH (sPPH)通常被定義為:格拉斯哥昏迷量表評分(GCS) < 8和血腫體積(高壓)≥5毫升30天死亡率超過40%。7
指南從美國心髒協會/美國中風協會(AHA / ASA)和歐洲卒中組織不提出明確的建議治療產後大出血。8 9考慮到可能的手術損傷血腫周圍重要結構,許多人認為,手術在腦幹血腫疏散(他)可能是有害的。因此,醫療PPH (MT)是被廣泛接受的盡管大多數患者最終死在保守的管理,特別是在sPPH。
自從Finkelnburg第一次探索腦幹血腫,10許多研究已經證明,他可以減少死亡率和實現更好的產後大出血的臨床預後。5 17歲然而,證據手術他很大程度上由non-randomised案例係列,甚至專家意見和回顧性研究設計的先天限製。此外,這些研究往往與異構小手術時機,沒有描述的程度血腫清除和有限的後續。這些限製使它不足以顯示他對MT的優越性和可選的治療具有挑戰性。隨著神經外科技術的提高以及neuro-navigation和神經生理學監控、醫源性手術損傷可以最小化盡可能少。本研究的目的是闡明手術是否他在sPPH患者治療是安全的。
方法
目標和研究假設
臨床試驗的目的是評估手術的安全他與太sPPH患者相比。我們的假設是外科手術,他是安全的,可以減少30天死亡率。
試驗設計
這外科治療嚴重原發性橋的出血安全疏散(柄)試驗是一個研究者發起的,並行手術他或太(3:1),多中心、隨機對照開放性試驗後合並的報告試驗指導方針和標準將從2022年1月至2024年11月在中國20個三級醫院。提出了臨床試驗的流程圖圖1。神經外科醫生參與研究的高級調查員sPPH管理良好的臨床經驗。此外,所有調查人員根據需求集中訓練有素。
流程圖的外科治療在嚴重原發性橋的出血安全疏散的審判。
研究背景
試驗將在中國舉行。總共20中國三級醫院將參與這項研究。
合格標準
產後大出血的臨床診斷:急性出血患者主要在腦橋和一個明確的高血壓史。
入院時GCS 5 - 7和高壓≥5毫升(腦室係統中的高壓被排除在外)。
家庭成員同意隨機選擇並簽署知情同意書。
從發病到入院的時間少於24小時。
年齡:18歲或以上。
排除標準
結構性病變如腦幹海綿狀畸形、動靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤卒中。
GCS≥8和高壓< 5毫升。
從發病到入院的時間超過24小時。
患者血小板計數< 100年000年,國際正常化率> 1.4,或高凝血酶原時間和部分血栓形成質激活時間。
多個我。
伴隨腦積水,需要手術治療
不可逆轉的腦幹失敗(雙邊固定、瞳孔放大和伸肌運動姿態,GCS≤4)。
我的曆史。
任何嚴重的並發疾病,幹擾安全評估包括肝、腎、胃腸病、呼吸道、心血管、內分泌係統、免疫和血液學的疾病。
懷孕的患者。
病人的家人拒絕他。
任何其他條件,研究者認為會帶來相當大的危險,如果臨床實驗的治療開始。
參與我的另一個同步試驗治療。
樣本大小
樣本大小的計算取決於結果從我們以前的工作分配。11據報道,70.4%的患者死於太sPPH後隻有30.4%接受手術,他去世。樣本容量60將被要求證明5%的顯著水平(雙邊)與80%的力量。考慮到6%的缺失率在隨訪中,總樣本量64例16和48例MT組,分別。
隨機和盲
從病人的家庭獲得同意後,病人滿足合格標準是隨機分配3:1根據阻止他或太隨機方法。使用中央隨機進行24小時隨機服務訪問web在中央隨機係統。不可能設置盲人因為手術治療的本質。然而,評估員蒙蔽到分組在隨訪中。病人的結果記錄在電子病例報告形式(eCRF)研究人員仍然忽視病人分配和處理。
數據收集和跟蹤
數據收集將使用一個基於web的電子數據采集係統(EDC係統)由訓練有素和經驗豐富的工作人員和研究人員。在後續的數據將被收集的評估員是誰蒙蔽的分組和治療。在基線和隨訪期間設置時間點,EDC係統主要記錄基本數據(年齡、性別、種族、出處、職業),病史(主要症狀,操作曆史,和過去的曆史、家族史、吸煙和飲酒曆史),成像,實驗室和治療信息,和後續的數據(GCS評分,改良Rankin規模(夫人)評分和美國國立衛生研究院的中風尺度(署)得分,延長格拉斯哥結果評分(自我),5級EuroQol五個維度問卷版本(EQ-5D-5L))。發生任何不良事件(AEs)研究期間也記錄,必須報首席研究員。這些數據將會在時間上傳到EDC係統。
質量控製
質量控製對於本研究依賴於嚴格的調查中心在卒中單元應該有經驗的神經外科醫生,建立成像中心可以提供準確的計算高壓,建立運營中心標準化的操作程序和評估外科醫生的能力和將提供憑證,和後續的發展中心保證采集和跟蹤結果的準確性。
數據和安全監測
一個獨立的數據和安全監測委員會(DSMB)包括神經外科醫生、神經學家,放射科醫生、統計學家和數據管理員將監控這個試驗的安全性。會議將舉行一年兩次檢查數據。額外的會議將在必要時補充道。臨時將進行分析。DSMB有權終止試驗如果手術治療不利或嚴重不良影響(SAE)的發生率高於太SAE被定義為死亡。AEs和節約都將被記錄在eCRF時間並通知他們主要調查人員在24小時內。
試驗程序
基於治療分配的結果符合條件的患者,相應的幹預將會盡快進行。符合條件的病人的基本信息收集。所有研究人員將訓練集中和合格的根據研究要求達到統一標準。
程序太
太原則將嚴格遵循2015 ASA /啊哈我的建議的指導方針。8具體來說,顳extra-ventricular排水(EVD)應該執行的顱內壓增加由於延遲腦積水雖然早發性腦積水並不包括在此審判。
手術中他
手術在他的表現集團的形態是首選的治療神經外科醫生,包括顱骨切開術、neuro-endoscopy和立體定向抱負。
手術原則包括最小的大腦吸引力,輕微的願望,操縱血腫腔內嚴格限製,必要時,與小功率電凝法。所有手術術中神經生理學的監控下進行設備(INPE)。血腫清除完成盡可能多的指導外科手術原則。
顱骨切開術
由顱骨切開術病人在這個小組接受他。18病人的手術位置和方法是由有經驗的神經外科醫生在手術中心。枕骨下的,總體而言,subtemporal retrosigmoid或transcerebellar-middle小腦腳方法將使用根據血腫位置。血腫是在顯微鏡的幫助下和INPE撤離。“出血測試”將止血後執行。血壓會慢慢提升到麻醉前的水平,維持10分鍾的監視下麻醉師。隻有在沒有新的出血,神經外科醫生可以開始關閉。
橋腦
這組的患者將接受他的內窺鏡手術。訓練有素的神經外科醫生將手術計劃根據neuronavigational結果。將清除血腫盡可能與角度的內視鏡後的策略限製腔內操作。然而,有些僵硬地附著血栓不應該被強迫為避免醫源性損傷腦幹周圍組織。“出血測試”將關閉之前進行。
立體定向願望
這組病人將經曆他通過立體定向的願望。最佳的立體定向穿刺路徑將取決於neuronavigation的結果。血腫穿刺針尖到達中心後,頭骨上的針將被修正。願望的血腫注射器是允許的,直到第一個阻力。尿激酶血腫後將進行至少3小時導管放置減少繼發性出血的可能性。可以將多個劑量尿激酶注射每12個小時如果CT掃描顯示殘餘血腫超過初始凝塊體積的20%。
研究結果
主要的結果
這個臨床研究的主要結果都是安全的結果,包括30天死亡率,出血症狀,在手術後3天,30天的細菌性腦手術後感染。
二次結果
次要結果如下:血腫清除手術後3天,全因死亡率在365天,神經係統功能狀態的30天,90天,180天,365天的夫人,GCS和神仙。自我,署,EQ-5D-5L也將評估長期功能評估180天,365天。
統計分析
統計分析是由生物(HX),而結果的分析和解釋由盲目的專家。所有數據分析使用統計軟件SPSS V.17執行。p < 0.05的顯著性水平決定。
的意向處理分析將被應用在這個審判。分類分析中小學將使用χ分析結果2測試。連續參數將會用t檢驗分析。生存分析將為進一步進行比較的死亡率。亞組分析分層手術方法、年齡(< 65年vs≥65年),高壓(≤10毫升vs > 10毫升),地點(腦橋vs pons-midbrain vs pons-medulla)血腫類型(單邊蓋的vs雙邊蓋的vs basotegmental vs大規模類型),GCS(5分和6分和7分),有/無腦室出血和/沒有保險卡訂單是預先計劃的。邏輯回歸將用於調整多變量的影響。
病人和公眾參與
病人和公眾並不直接參與研究的發展。然而,我們的調查人員討論研究協議與病人的親屬。
討論
黃PPH分級規模開發的等代表30天死亡率預測的最新評分係統,GCS評分和高壓是兩個最有影響力的預測因子。7詳細點被分配如下:GCS評分3 - 4(2分),GCS評分5 - 7(1分),GCS評分(0分)8 - 15日;高壓> 10毫升,5 - 10毫升和< 5毫升是作為2 1 0點,分別。患者術後死亡率的PPH成績0,1,2,3和4分別為2.7%,31.6%,42.7%,分別為81.8%和100%。在葉柄的試驗中,我們的目標關鍵分2 - 3點患者可能從手術治療中獲益。2
產後大出血後腦積水發生在30.3%的病人19被確認為一個獨立的預後因子的死亡率。20.減輕腦積水的可能影響結果的評估,我們排除了最初的腦積水患者入院時需要手術幹預。然而,延遲腦積水也可以開發由於腦幹水腫幾天後承認他和MT組。當時,EVD可以維持正常的顱內壓。
柄是第一個進行的多中心、隨機、對照、開放性試驗來評估安全的外科治療產後大出血患者20中國三級醫院。審判將提供堅實的證據sPPH患者的手術,他的安全。
道德和傳播
臨床試驗必須在所有醫院倫理委員會批準。與臨床試驗有關的所有信息將會充分了解,和病人的家庭將簽署知情同意參加這個試驗。臨床試驗的結果將傳播通過學術會議,並將在同行評審的雜誌上發表。
倫理語句
病人同意出版
確認
我們給的最大確認患者參加臨床試驗。我們也給參與中心確認,提供一個高水平的合作研究成為可能。列表注冊招聘合作中心:第七軍總醫院醫學中心;複旦大學華山醫院;上海10號醫院;徐彙醫院,複旦大學附屬中山醫院;安徽醫科大學第一附屬醫院;福建醫科大學第一附屬醫院;高州醫院中醫附屬到廣州中醫藥大學;廣東Sanjiu大腦醫院; The Second Affiliated Hospital of South China University of Technology; The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University; The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University; Zhuhai People's Hospital; Shanxi Bethune hospital; West China Hospital of Sichuan University; Mianyang Central Hospital; Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College; General Hospital of the Eastern Theater; Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine; The Third Hospital of the People's Liberation Army.
引用
腳注
QH和JW同樣起到了推波助瀾的作用。
貢獻者心不在焉,JW, LM、HL、CY和CT的一部分設計試驗和批準協議的最終版本。QH JW寫了協議和LM, HL、CY和CT檢查的協議。
資金這個試驗是由中國國家自然科學基金(81701292)和國家關鍵技術研發項目公關中國的第12個五年計劃(2011號bai08b05)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。