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摘要
客觀的COVID-19大流行引發初級保健中視頻就診的使用呈指數級增長。從現場護理到虛擬護理的快速轉變加劇了種族群體和農村人口之間的數字獲取差異。展望未來，了解何時以及如何將視頻訪問公平地納入初級保健至關重要。我們試圖開發一種新的臨床算法來指導初級保健診所如何以及何時將視頻訪問作為護理服務的一部分。
設計定性數據收集:一名團隊成員進行所有患者半結構化訪談，並領導所有焦點小組，另外四名團隊成員在小組期間做筆記。
設置3個美國農村初級保健診所。
參與者24名生活在農村地區的黑人退伍軍人和3個初級保健小組照顧生活在農村地區的黑人退伍軍人。
主要和次要結果測量對患者的半結構化訪談和與初級保健團隊的焦點小組的調查結果。
結果臨床團隊適當使用視頻訪問的關鍵問題包括提供足夠的技術支持，鼓勵視頻訪問期間的參與，以及在適當的臨床情況下使用視頻訪問。患者報告了寬帶接入的挑戰、設備不足、對視頻護理質量的擔憂、就診方式選擇的重要性以及對麵對麵護理體驗的偏好超過虛擬護理。我們開發了一種算法，需要患者和他們的護理團隊輸入，以評估適合每次臨床遇到的情況。
結論將患者和臨床情況與正確的就診方式進行知情匹配，並提供患者個人技術支持，可以減少虛擬訪問差異。
- 初級護理
- 遠程醫療
- 全科醫學(見內科)
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。對數據的合理要求將根據當前退伍軍人事務部的政策作出回應。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
從同一臨床集水區的患者和護理提供者收集初級定性數據。
數據收集集中在曆史上資源不足的人群，以促進公平的臨床算法開發。
合作夥伴參與數據收集工具的開發。
從一個地理區域和一個醫療保健係統收集的數據可能無法轉化為其他區域或臨床環境。
焦點小組是虛擬進行的，這可能限製了一些個人的參與。
簡介
視頻訪問在初級保健中的最佳作用尚不明確。隨著COVID-19的出現，遏製潛在病毒傳播的需求導致了從現場護理到虛擬護理(包括基於視頻的護理)的急劇和迅速轉變。視頻提供了僅用手機無法實現的評估和交流優勢(例如，可視化皮疹)，可能有助於更好地建立患者-提供者的關係，1並從私營保險公司獲得更高的報酬。2然而，基於視頻的護理給臨床團隊(如新的臨床工作流程)和患者(如設備訪問、技術素養)帶來了獨特的挑戰。在缺乏明確證據的情況下，迫切需要在正確的時間為正確的患者確定正確的臨床問題的正確遠程醫療方式。3.
尋找虛擬初級保健的最佳作用對於曆史上被邊緣化和資源不足的人群尤為重要。雖然電話提供的護理可能會增加獲得護理的機會，4早期研究結果表明，與基於電話的護理相比，係統弱勢群體(如老年人、農村或低帶寬地區的人、少數種族和少數民族、無家可歸的人)不太可能進行視頻訪問。5個6與電話相比，由於對數字素養的要求、更高的成本、可拍照的手機或電腦以及足夠的帶寬，視頻訪問的訪問差異更為明顯。5 7 - 10這些調查結果強調了遠程衛生差距的結構性決定因素，包括結構性種族主義和不平等的互聯網接入。11日12解決虛擬醫療的不公平參與和相關的獲取差異，需要從個體診所實踐到國家政策的多個層麵采取行動。
我們的目標是開發一種臨床算法來指導何時以及如何將視頻訪問納入初級保健服務。為了使該算法支持公平的視頻訪問，我們將數據收集集中在曆史上經曆過係統性醫療訪問限製的患者上。作為美國最大的初級保健提供商和國家遠程醫療的領導者，退伍軍人事務部醫療保健係統(VA)是研究如何優化虛擬醫療服務的最佳場所。因此，我們的研究對象是視頻攝取量低的風險較高的人群，特別是農村的黑人退伍軍人6 8 13
材料與方法
數據收集發生在北卡羅來納州皮埃蒙特地區VA門診初級保健診所的患者和臨床團隊成員中，該診所為大量農村居民提供服務。我們遵循定性研究報告綜合標準(COREQ)指南，在適用的情況下報告定性研究。14
框架
我們將我們的方法固定在Fortney開發的訪問概念上等．15該模型強調了對虛擬和麵對麵護理的實際和感知訪問，並指導了我們的數據收集材料(例如，訪談指南，矩陣分析，結構化筆記模板)，資格標準(例如，用戶，非用戶)和研究團隊之間的彙報會議。
設置
我們使用與VA農村衛生辦公室一致的城鄉通信區域(RUCA代碼)來定義農村。16在數據收集時，所有診所都在提供麵對麵、基於電話和基於視頻的護理，盡管由於大流行，整個退伍軍人事務部醫療保健係統鼓勵虛擬護理，包括基於視頻的護理。17雖然在大流行早期，在使用經批準的商用視頻會議平台方麵有一定的靈活性，但退伍軍人事務部主要使用退伍軍人事務部內部平台進行基於視頻的護理交付。
病人
我們對在電子健康記錄中被確認為黑人的退伍軍人進行了26次半結構化訪談，這些退伍軍人從事VA醫療保健(即在過去12個月內有>1次初級保健就診)，居住在農村地區。招募人員按至少完成一次基於視頻的初級保健會診的患者(n=14)和未完成的患者(n=12)進行分層。研究團隊通過郵寄信件的方式，每批25人聯係潛在參與者，並有目的地對生活在農村地區的黑人退伍軍人進行抽樣，然後通過電話跟蹤，直到獲得目標招募人數，並達到主題飽和。我們得到了口頭同意。
2021年2月至5月期間，所有訪談都由一名白人研究團隊成員(KRP)通過WebEx(僅音頻)進行並記錄，該研究團隊成員接受過定性方法培訓。麵試官聽錄音並做模板筆記。為確保信度和效度，另一名研究小組成員(AL、KG、LLZ、MES-B和CW)獨立聽取訪談內容，並對訪談筆記進行複習和修改。對每個領域的回答都使用矩陣分析對參與者進行了總結，這些參與者按以前的視頻訪問經驗分層。摘要回複由兩名團隊成員獨立生成，並由第三名審稿人進行審核。
患者和公眾參與
本項目的驅動問題是為了響應患者使用基於視頻的護理的趨勢，以及直接從患者自身獲取患者偏好和經驗的需求。達勒姆退伍軍人參與小組和達勒姆退伍軍人醫療保健係統反種族主義和黑人平等谘詢委員會就我們的方法進行了谘詢;然而，這些人並沒有直接參與這項工作的進行。
基層護理隊伍
我們邀請了來自三個VA初級保健診所的所有初級保健團隊成員，這些診所在北卡羅來納州皮埃蒙特地區為一個單一的設施服務，該設施照顧大量的黑人，農村居民，參與診所特定的焦點小組。在2020年12月至2021年2月期間，我們使用WebEx視頻會議平台在這三家診所進行了四個基於視頻的焦點小組。參與者被鼓勵在有攝像頭的情況下打開攝像頭，並使用聊天功能。焦點小組首先有機會對流程圖進行審查並提供反饋，18根據我們機構現有的工作流程，將視頻訪問納入初級保健的建議方法的明確的分步說明流程圖(見在線補充附錄1)．討論遵循焦點小組指南。研究小組成員(n=3)使用結構化模板在焦點小組期間做筆記。采用快速定性方法和矩陣方法確定焦點小組主題。月19 - 21日來自結構化模板的注釋被整合到與Fortney模型域一致的矩陣中。這種矩陣分析方法與基於團隊的實時迭代分析相結合。22一個小組成員(KRP, KG, CW, AL, MES-B和L LZ)在數據收集期間進行了虛擬會議，以回顧領域級別的發現，並確定基於初級保健視頻的護理交付的影響。
虛擬護理算法生成
我們將初始算法結構基於我們提出的將虛擬護理納入初級護理工作流程的流程圖(在線補充附錄1)和臨床算法開發標準。23根據通過患者訪談和臨床團隊焦點小組調查結果確定的主題，我們評估了與需求和偏好相關的潛在重疊、衝突和新穎性，以確定何時可以接受基於視頻的訪問。在優先考慮患者安全和臨床適宜性後，我們重組了初步的臨床算法，以明確包括患者的選擇和偏好，並確保其正式納入臨床工作流程(圖1)．例如，從臨床焦點小組中，我們增加了一個初始步驟，以確定哪些患者的臨床特征更適合麵對麵的訪問，而不管患者的偏好如何(例如，認知障礙患者)。另一個例子是在日程安排之前，將評估患者對就診方式的偏好和對技術援助的需求作為一個明確的步驟。這是基於患者訪談發現，當模式被分配而不是提供時，患者非常不滿意，對技術援助的需求往往是患者的一個重大障礙。我們的研究團隊迭代修改了算法，並為臨床團隊焦點小組參與者提供了審查它的機會。最終，我們的新算法尋求指導，在考慮患者現有的技術技能和設備的同時，在特定的臨床情況下，是應該向特定患者提供視頻護理還是親自護理。
算法開發過程。
結果
焦點小組參與者包括醫生、高級執業提供者、管理人員和護士(n=38)。24人完成了半結構化訪談，其中14人有視頻訪問經驗，12人沒有。受訪患者的人口統計數據與源患者人群一致(表1)．
患者訪談時間為25 - 45分鍾，焦點小組時間為45 - 60分鍾。下麵，我們將介紹來自患者和臨床團隊數據收集的主題(表2)．
病人的發現
感知獲得護理的機會
大多數患者沒有報告親身經曆或目睹其他人因個人身份而獲得不同的護理。然而，一些患者注意到在福利、止痛藥和預約安排方麵的差異待遇:在我的一生中，從服務到今天，我覺得我必須為自己而戰……”(video-user)。差異治療的原因歸因於年齡、種族認同、殘疾狀況和/或物質使用障礙史等特征。
患者通常報告說，由於技術技能不足或缺乏所需的設備/寬帶，視頻訪問麵臨挑戰。在之前成功完成基於視頻的就診的患者中，隻有一半的人對他們未來獲得基於視頻的護理的能力有信心。對於那些確實感到自信的患者來說，第一次成功的視頻訪問體驗是令人安心的。在那些事先沒有視頻訪問的人中，他們的信心程度各不相同。”我從來沒用過電腦，所以我對它有點不熟練，你明白嗎?因為如果我得到了這個東西，但我不知道如何使用它，那就一文不值了，你按錯了一個按鈕，你就會被淘汰。”(視頻非用戶)。
護理滿意度
患者對通過視頻接受治療表達了多種擔憂。首先，患者普遍反映，與麵對麵的探視相比，視頻探視的質量較低，更沒有人情味。”麵對麵讓我覺得我很重要，我對提供者很重要。”(video-user)。其次，之前有或沒有視頻訪問的患者對提供者通過視頻充分評估醫療問題的能力表示擔憂。如果沒有看到你的臉，沒有看到你的身體，他們就不能做出醫療決定。”(video-user)。第三，許多患者報告完成了電話問診，並且普遍認為電話問診的質量低於麵對麵或視頻問診。”這很難知道(的)電話[提供者]正在做什麼，他們是否在聽你說話或理解你說的話。我更喜歡親自拜訪，但視頻是退而求其次的選擇。”(視頻非用戶)。最後，患者想要選擇是親自進行初級保健還是通過視頻進行。許多患者報告說，他們被告知他們的就診將通過視頻進行，而不是提供選擇。一些沒有完成視頻訪問的患者認為他們在家可能會感覺更放鬆，不那麼匆忙。”如果我想保持健康，這是非常方便的(視頻非用戶)。
護理偏好
雖然患者承認視頻護理的潛在便利性，但大多數人仍然更喜歡麵對麵的護理。”考慮到我們今天麵臨的情況(COVID-19流行)我明白。但我更喜歡在辦公室工作。”(視頻非用戶)。這種偏好主要集中在親身護理的完整體驗上:如果由我決定，我會去退伍軍人管理局。這對我來說是一種釋放……這是我走出家門的一種方式。”(video-user)。麵對麵的護理也被認為能提供更好的眼神交流、融洽關係的建立、溝通、身體檢查和協調護理的機會。大多數患者認為就診方式應與臨床需要掛鉤。大多數退伍軍人在心理健康方麵更喜歡視頻，而在特定情況下，如疼痛或緊急beplay体育相关新闻問題，更喜歡麵對麵。這種偏好似乎與這樣一種感覺有關:要麼提供者無法遠程全麵評估患者，要麼患者無法在不麵對麵的情況下充分交流他們的擔憂。”他們可以看到發生了什麼，知道你是否有任何困難。在視頻中，你必須保持一個姿勢，他們不知道你的感受，你隻是在說話……在真人麵前，他們能看出你是不是真心實意。”(video-user)。
臨床團隊成員發現
感知獲得護理的機會
臨床團隊指出，數字連接問題經常會給獲得醫療服務帶來問題。具體來說，視頻平台故障消耗了大量的訪問時間。此外，許多供應商對現有的視頻訪問技術不滿意。團隊成員指出，在基於視頻的訪問中，人與人之間的聯係減少了，有時雙方(患者和臨床醫生)都分散了注意力或沒有完全投入。難以通過視頻與某些患者交流尤其成問題，特別是那些有認知、嚴重感覺或功能障礙的患者。克服技術障礙的一種策略是讓家庭成員或朋友在視頻訪問期間提供後勤支持。總體而言，臨床團隊報告說，由於技術的可用性和舒適度有限，生活在農村地區的患者和老年患者最難進行基於視頻的護理。
護理滿意度
臨床醫生認為視頻訪問在某些情況下是不夠的，並且經常在不考慮臨床適當性的情況下安排。慢性病(如高血壓)的管理以及皮膚病、精神健康和非創傷性單關節疼痛的處理都是一個可用於錄像的具體例子。beplay体育相关新闻不適合拍攝視頻的臨床情況包括新患者就診、認知障礙患者或新情況。
護理偏好
當基於視頻的護理與患者的臨床問題不一致時，臨床醫生表示沮喪。此外，研究小組還注意到有必要簡化臨床工作流程，他們認為這是為麵對麵的訪問而設計的，不利於虛擬護理。例如，由於麵對麵的診所需求，團隊指出，通常沒有人提前聯係患者，以驗證他們有視頻訪問的工作鏈接，並且他們在預約前已在線“簽到”。
臨床算法
我們確定了三個關鍵決策點，將特定的患者與特定的治療方式相匹配。首先，重要的是要確定患者及其健康問題在臨床上是否適合視頻;其次，患者需要同意視頻方式的使用;第三，需要評估患者是否為視頻就診做好了準備(例如，是否擁有可獲得的技術、足夠的技術技能)。這些決策點似乎隱含在現有的初級保健過程中，但不是明確的或一致的應用。我們將這些決策點合並到一個現成的算法中，以明確地聯係臨床適宜性和患者就緒性的重要性。最初，該算法提示臨床考慮患者當前臨床關注的就診方式類型的適當性(見圖2)．一旦患者的情況在臨床上被認為適合進行基於視頻的護理，算法就會要求患者對基於視頻的護理的興趣做出反應。請注意，該算法沒有指定誰負責做出這個決定。這是因為我們預計它可以由不同的臨床角色(例如，醫生，高級實踐提供者，護士護理經理)管理，這取決於給定的診所的資源和能力。如果患者對視頻就診感興趣，該算法就會在視頻預約之前整合所需的設備和技術支持。重要的是，在視頻訪問之後，提供者可能會確定親自訪問仍然是必要的，盡管這種情況的期望和目標是很少的。通過整合患者和臨床團隊的發現，還確定了關鍵的患者視頻訪問準備步驟(表3)．
將視頻訪問納入初級保健工作流程的臨床支持算法。
討論
我們確定了患者和初級保健團隊在遠程醫療訪問的關鍵維度上進行視頻訪問的經驗，並利用我們的發現開發了一種新的算法，以指導將公平的視頻訪問納入初級保健。與以往文獻一致，我們證實臨床醫生擔心技術故障、技術支持不足，並認識到在患者就診前和就診期間有家人或朋友可用以協助患者使用技術的重要性。24 - 26日我們的研究為虛擬護理的使用提供了新的視角。我們發現，患者關注基於視頻的護理質量，更喜歡選擇就診方式，並將個人價值放在親自體驗上，盡管方便成本很高。
我們的目的是開發一種算法，可以支持公平獲得虛擬護理;然而，我們沒有確定一個一致的模式，哪些患者更喜歡基於視頻的護理。因此，我們納入了旨在促進廣泛獲得基於視頻的護理的公平的功能:(1)強調了對所有患者使用該算法的重要性，以避免關於誰可能希望或不希望進行視頻訪問和/或需要技術支持的隱含偏見;(2)盡可能強調患者對就診方式的選擇;(3)在視頻訪問中促進最佳患者參與的確定行動;(4)在基於視頻的會麵中促進可信度和透明度的公認臨床醫生行為。一些資深參與者提出的一個擔憂是，如果一個基於視頻的訪問已經完成，而患者或他們的提供者希望進行麵對麵的隨訪，那麼麵對麵訪問的機會可能會失去。事實上，一種類型的訪問並不排除另一種。雖然虛擬進行的臨床接觸可能稍後需要親自評估(例如，由於患者的偏好或臨床指征的變化)，但尚不清楚這種情況可能發生的頻率。同樣未知的是，在基於視頻的護理之後，麵對麵隨訪的最佳時間和頻率。由於這對患者體驗、患者結果和衛生係統資源使用具有重要意義，探索虛擬護理對整體衛生保健利用的影響將是未來研究的重要內容。 In addition, we acknowledge that there are other existing approaches for choosing visit modality.27然而，現有的指南通常沒有係統地將患者的觀點納入到就診方式的選擇中。28 29我們的算法通過仔細考慮患者的偏好和他們在遠程醫療方麵的經驗，特別是為來自曆史上資源不足人群的患者量身定製，有目的地以患者為中心，以及患者-提供者二元組合。這一群體傳統上在獲得傳統的麵對麵護理方麵遭受不平等待遇，在獲得基於視頻的護理方麵也麵臨類似挑戰。我們的算法在基於視頻的護理急劇上升的時候主動解決了這一風險。
我們還發現，患者和臨床醫生都對視頻訪問對患者-提供者關係和後續臨床護理質量的影響表示擔憂。特別是，患者通過視頻表達了對護理質量的擔憂。雖然之前已經提到了患者對虛擬醫療的信心的重要性，30 31我們的研究補充說，這可能並不適用於所有類型的護理或護理連續體中的所有點。與患者類似，臨床醫生通常會對虛擬臨床互動的人際關係質量表示擔憂，特別是在與新患者建立融洽關係方麵32肢體語言和社交暗示的缺失。33 34改善虛擬護理體驗的策略，包括通過使用封閉字幕和語言解釋來提高可訪問性，35結合創傷知情護理原則，如在探視行動中保持透明和保持良好的眼神交流，35 36為病人和臨床團隊提供足夠的技術培訓。24 37與之前的研究結果一起，我們的工作指出需要一種有意識的方法來實施高質量、公平、以患者為中心的基於視頻的護理。
這項研究有局限性。首先，我們的臨床支持算法來自北卡羅來納州農村地區的臨床團隊和居住在農村地區的黑人退伍軍人的定性數據。然而，它可能適用於在其他醫療保健係統中使用虛擬護理的其他農村、少數群體患者，他們有類似的報銷壓力。其次，我們關注的是初級護理的背景，因此，算法可能與專業護理無關。例如，專科診所通常為個人疾病或器官係統提供護理，因此可能更容易預測基於視頻的護理的臨床適用性。第三，我們將該算法的重點放在基於視頻的訪問與親自提供的護理之間的選擇上，因為醫療保健係統和保險報銷政策通常更傾向於基於視頻的護理，而不是基於電話的護理。我們承認，以電話為基礎的護理已被認為是維持獲得護理的重要方式，特別是對於寬帶服務有限的患者。然而，由於我們的工作重點是基於視頻的護理和基於大流行後預計仍可報銷的服務的麵對麵護理，我們沒有收集關於電話應如何以及何時適用於就診方式決策的數據。在退伍軍人事務部醫療保健係統內，基於電話的護理、基於視頻的護理和親自護理沒有差別報銷。這可能會限製我們的算法在其他醫療保健係統中的通用性，這些係統可能有一個財務驅動因素，可能會篡取患者和/或提供者的偏好。 Fourth, the interviewer for both the focus groups and the patient interviews identifies as white, which may have influenced participant willingness to disclose racial discrimination experiences. Our centre has made a focused effort to hire and train diverse qualitative staff since the conclusion of this work. Finally, determinants of access to healthcare expand beyond clinic level policies and actions thus broader innovation and changes will be required to address access disparities.
結論
將視頻訪問最佳和公平地納入初級保健服務需要對診所工作流程進行深思熟慮的規劃和潛在的重新工作。每次就診前，評估虛擬模式的臨床適宜性以及患者偏好和技術準備程度至關重要。這項工作的下一步包括評估我們的算法在初級保健實踐中的可行性，並驗證評估患者對視頻訪問興趣的措施。確定視頻訪問的決定因素以及需要根據站點的具體特征進行調整的區域將是至關重要的。患者和臨床情況與正確的就診方式的知情匹配，以及患者個人技術支持，可能有助於擴大虛擬訪問差異。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。對數據的合理要求將根據當前退伍軍人事務部的政策作出回應。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究涉及人類參與者，並由達勒姆VA衛生保健係統IRB #02312批準。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
致謝
我們要感謝Gene Oddone博士對這個項目的早期支持。我們也要感謝ADAPT TeleFAR工作組、達勒姆退伍軍人參與小組和達勒姆退伍軍人醫療保健係統反種族主義和黑人平等谘詢委員會在這個項目開發期間的谘詢。此外，我們感謝Eric Monson的數據可視化谘詢和Sharon Thompson的編輯協助。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者KMG參與了該項目的構想，參與了數據收集、分析和解釋，起草了這項工作，並擔任擔保人;KRP製定數據收集和分析計劃，收集數據，參與分析和編輯稿件;AL、CW、MSB參與數據收集、分析、解讀，並對稿件進行編輯;HBB對本文的概念化、解釋和編輯做出了貢獻。HW支持數據收集和分析，並編輯此稿件;DB參與了數據分析、解讀和編輯。LLZ共同構思了這個項目，參與了數據收集、分析和解釋，並起草了這項工作。
資金這項工作得到了退伍軍人事務部訪問研究聯盟的資助(沒有給出資助編號)，並得到了杜倫退伍軍人事務部醫療保健係統的杜倫創新中心加速發現和實踐轉型(ADAPT) (CIN 13-410)的支持。AL由VA HSR&D資助#18-234,ms - b和DB由VA HSR&D職業發展獎(分別為CDA #17-006和#19-035)支持，CW由VA OAA VA質量學者獎學金計劃(AF-3Q-05-2019-C)支持。
免責聲明本文的內容和觀點僅代表作者個人，不代表美國聯邦政府。
相互競爭的利益AL報告稱收到了來自PhRMA基金會和大塚的資金。海登·博斯沃思通過他的機構報告了來自BeBetter therapeutics、勃林格殷格翰、改善患者預後、默克、NHLBI、諾和諾德、大suka、賽諾菲、弗吉尼亞州的研究資助。他還為雅培、諾華、賽諾菲、Vidya、沃爾瑪、Webmed提供谘詢服務。他也是公司的董事會成員。LLZ報告了由PhRMA基金會和Proteus數字健康公司授予她的機構的研究資金，以及輝瑞和諾華的谘詢，所有這些都與目前的工作無關。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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