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摘要
目標作為在線課程的一部分，更多地接觸數字設備會增加視覺障礙的易感性，特別是在使用電子學習策略教學的學生中。這項研究旨在確定在COVID-19封鎖期間遠程學習對兒童視覺健康的影響。
設計使用係統評價和元分析指南的首選報告項目進行係統評價。
數據源Scopus, PubMed和ScienceDirect數據庫從2020年起。
合格標準我們納入了以英語、西班牙語或法語發表的橫斷麵、病例對照、隊列研究、病例係列和病例報告，探討了在COVID-19封鎖期間遠程學習對神經典型兒童視覺健康的影響。
數據提取與綜合我們共納入了21篇文章，使用Joanna Briggs檢查表進行了以前的質量評估。采用美國國立衛生研究院(National Institutes of Health)質量評估工具進行研究前後的偏倚風險評估，無對照組;霍伊開發的工具等評估橫斷麵研究;的Murad等評估病例報告和病例係列的方法學質量的工具;以及用於隊列研究的紐卡斯爾-渥太華量表。
結果除一項研究外，所有研究都報告了COVID-19封鎖對兒童視覺健康的有害影響。總體而言，最常見的眼部影響是屈光不正、調節障礙和視力症狀，如幹眼和視疲勞。
結論對數字設備在線課程的日益依賴導致或加劇了視覺障礙，例如在COVID-19封鎖期間參與遠程學習的兒童近視、幹眼和視疲勞症狀的快速發展，以及收斂性和適應障礙。
PROSPERO注冊號CRD42022307107。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 兒科
- 兒科眼科
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
在三個不同的數據庫中進行了係統評價，根據係統評價和元分析的首選報告項目指南對研究進行篩選。
分析研究探討了在COVID-19封鎖期間遠程學習對兒童視覺健康的影響。
為了便於比較，符合條件的研究根據評估的主要眼部影響進行了聚類，包括屈光不正(近視)、調節障礙(內斜視)和視覺症狀(幹眼和疲勞)。
我們使用質量評估指南和特定偏倚風險評估工具對納入的每個研究設計進行評估。
每項研究都使用了不同的方法，包括主觀和客觀的測量，限製了它們之間的精確比較。
簡介
自世衛組織於2020年3月宣布全球大流行以來，COVID-19已成為各國政府為保護公眾和限製死亡人數而做出決策的重點。學校、大學和企業被迫關閉，以防止病毒的傳播，限製了人與人之間的聯係，大大增強了我們對數字的依賴。為應對封鎖而出現的生活方式和行為改變影響了全球約80%的學生。1 2
室內隔離的建立導致從事戶外活動的時間顯著減少，暴露在陽光下的時間減少，在工作地點附近工作的時間增加。這些因素會增加視力障礙的風險，特別是在被鼓勵采用數字學習方法的中小學和大學生中。3.對電子學習和電子設備的日益依賴增加了視疲勞、近視、幹眼、不規則散光和急性伴發內斜視等眼部疾病的發病和發展。4
即使在COVID-19大流行之前，估計全球有22.9%的人口患有近視。5在COVID-19封鎖期間，對電子設備、數字屏幕和虛擬教室的需求增加，可能導致原本健康的學生患上近視，而那些視力已經受損的學生則發展得更快。強製性禁閉、密集的近距離工作活動和減少陽光照射可導致視覺疲勞，還可能增加近視的風險，近視是最常見的眼部疾病。4
使用數字屏幕被認為是幹眼症的常見風險因素，其特征是淚膜質量惡化。數字屏幕時間的增加會加劇幹眼症的風險和症狀的嚴重程度。6 - 8由於對兒童進行在線學習的需求日益增加，近視和幹眼是潛在的視覺健康後果，而在線學習往往從很小的時候就開始了。為了在本係統綜述中解決這一問題，我們試圖確定COVID-19大流行期間遠程學習對學齡兒童視覺健康的影響。
方法
搜索策略和選擇標準
2022年1月，我們使用三個在線數據庫進行了係統綜述。我們在PubMed中使用了以下術語:(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/advanced/((((((視力)或(視力障礙)或(近視[MeSH術語]))和(COVID-19))和(鎖定))和(屏幕時間);ScienceDirect:(https://www.sciencedirect.com/search(視力)或(視力障礙)或(近視))和(COVID-19封鎖)和(屏幕時間);和Scopus:(https://www.scopus.com)所有(視力或(“視覺”和“損傷”)或近視和(“COVID-19”和“封鎖”)和(“屏幕”和“時間”))和(限製- to(主題區域，“MEDI”)或限製- to(主題區域，“COMP”)或限製- to(主題區域，“NEUR”)或限製- to(主題區域，“NURS”)或限製- to(主題區域，“治愈”))。ID CRD42022307107生成於國際前瞻性係統評價注冊(PROSPERO)。
數據收集
最初共檢索到326篇文章。重複的文章被刪除，其餘的文章根據標題和摘要進行過濾，遵循係統評價和元分析的首選報告項目指南(圖1而且在線補充表1)．五名研究人員分為兩組，篩選了所有的文章，其中28篇被選擇納入研究。在每周的會議上，作者分析了這些研究，辯論了不同意見，並根據納入和排除標準對所有文章進行了複查。如果文章描述了在COVID-19封鎖期間遠程學習對神經典型兒童視覺健康影響的研究，那麼文章就會被納入。如果它們(1)在2020年之前發表，就會被排除在外;(2)研究了COVID-19封鎖期間遠程學習對成人或大學生視覺健康的影響;(3)評估有遺傳綜合征或視力障礙的兒童;(4)為書籍章節、社論或觀點文章;(5)以西班牙語、英語和法語以外的語言出版。按照這一程序，共納入了21篇文章。 These were evaluated using Joanna Briggs checklist to guarantee study quality. Additionally, we conducted a risk of bias assessment using several tools. First, we used the National Institutes of Health quality assessment tool for before-and-after (pre-post) studies with no control group.9該工具評估了12個主要組成部分，回答選項為“是/否/不適用/無法確定/未報告”，並根據整體項目回答給出了好、差或一般的最終質量評級。9其次，我們使用了Hoy開發的工具等根據對10個問題的回答，將文章偏倚分為低、中或高風險，以評估橫斷麵研究。10 11第三，我們使用Murad提出的工具等評價病例報告和病例係列的方法學質量。該工具評估每篇文章的選擇、確定、因果關係和報道偏見，並根據對八個問題的回答對方法做出總體判斷。12最後，我們使用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale)進行隊列研究，應用定性星形量表評估文章的選擇、可比性和結果偏倚。9使用這些工具評估的所有域都可以在在線補充表2．
係統評價和元分析(PRISMA)的首選報告項目流程圖(改編自Moheret al。52
最後，我們提取數據以獲得以下信息:標題、作者、數字對象標識符號、目標、研究類型、開展研究的國家、人口(年齡和樣本)、對照組的存在(年齡和樣本)、實施的測試或評估方法、主要視覺結果、結果、結論和對問題“COVID-19封鎖是否影響視覺健康(改善、惡化、沒有變化)”的回答?所有的信息都是用定性和定量的綜合方法合成的(見結果部分)。考慮到研究之間的異質性，我們創建了亞組進行分析，例如幹眼、屈光不正、臨床症狀和其他聚類的研究。所有調查人員都參與了數據收集和綜合。
患者和公眾參與
這項研究是在沒有病人或公眾參與的情況下完成的。然而，這些發現將在兒科眼科醫生和接受眼科服務的近視患者參加的會議上分享。
結果
我們根據與COVID-19封鎖期間兒童視力狀況和視力變化相關的主要視覺結果，對納入綜述的文章進行了分組。總體而言，觀察到的主要眼部影響是屈光不正(近視)、調節障礙(內斜視)和視力症狀(幹眼和疲勞)(表1)．在這些研究中，有16項是在亞洲進行的，13-282 .歐洲29 30美國有3個。31日32偏倚風險評估顯示，所有橫斷麵研究和病例係列的偏倚風險均較低。在前後的研究中，有三項質量一般，一項質量較好。
我們確定了11篇研究與COVID-19封鎖期間虛擬學習相關的屈光不正的文章。這些研究大多將近視進展作為主要的視覺結果。八項研究報告稱，在COVID-19封鎖期間，5至18歲兒童和青少年的近視情況惡化。15 17 19 21-24 27一項研究報告了遠視和屈光兒童的球等效屈光度(SER)顯著降低(見表2術語表)。30.有趣的是，一項評估近視兒童角膜塑形術中眼軸長度的研究(見表2，詞彙表)沒有發現封鎖後近視進展有任何變化。21此外，一項專注於COVID-19封鎖期間近視風險因素和行為變化的研究發現，所有兒童的近工作時間、電子設備使用和戶外時間都發生了變化。然而，與非近視兒童相比，近視兒童的日常光照水平明顯較低。32據報道，在COVID-19封鎖期間，近視的月進展程度為-0.074 D/月，相當於2020年的年進展程度為-0.71±0.46 D。15 20此外，在133名學校學生的樣本中報告了快速近視進展。具體而言，大流行期間，據報告病情每年進展迅速的兒童比例從大流行前的10.5%增加到45.9%。27在幾項研究中估計了SER。2020年，近視兒童和青少年的平均SER在−1.94±2.13 D和−2.7±1.21 D之間，顯著低於2019年(−1.64±5.49 D和−1.99±1.04 D, p<0.001)。19日20同樣，從2019年到2020年，遠視和直視兒童的平均SER顯著降低，分別為0.66±2.03 D(2019年)和0.48±1.81 D(2020年)，p≤0.001。30.最後，將虛擬學習作為COVID-19封鎖期間暴露風險因素的研究發現，參與虛擬學習的兒童近視發病率更高(p<0.01)。22 - 24
四項研究報告了調節和收斂功能障礙(見表2其次是臨近工作和屏幕使用時間的增加。13 26 29 33兩項研究集中在156名10-17歲兒童的雙目調節樣本中，報告了在在線課程中暴露在屏幕上的較長時間後，收斂功能不全症狀調查(CISS)得分顯著增加。11 29另外兩個病例是由於過度使用數字設備而導致獲得性內斜視和收斂異常的兒童。27 29
在6項8至20歲人群的研究中發現了新出現的視覺症狀。這些研究報告了視力症狀的惡化，如視力障礙、視疲勞、幹澀、瘙癢、頭痛、眼睛發紅、眼睛疲勞和光敏感等。14 16 18 25 26 33
總體而言，定性數據綜合的結果顯示，COVID-19封鎖對兒童視覺健康產生了負麵影響。所收錄的文章中隻有一篇沒有報告封鎖對視力的有害影響。21
討論
這項係統綜述中包括的大多數研究都顯示，在COVID-19封鎖期間，接觸虛擬學習策略的兒童的視覺健康在一定程度上惡化。大多數文章側重於近視的發展和進展，並報告了封鎖開始後近視的發病和進展速度更快。此外，長時間接觸屏幕與眼部症狀惡化有關，如眼疲勞、視力模糊和發紅，以及幹眼症發病率的增加，而幹眼症在傳統上被認為在兒科人群中並不常見。
屈光不正
COVID-19封鎖影響了兒童和青少年的行為和日常生活，導致工作地點附近的數字時間增加，戶外時間減少。34據估計，在封城期間，全球有近13.7億學生轉向了數字或電子學習的學校模式。34這些變化與近視發病率和發展的增加有關。34首先，正如種族和屈光不正合作縱向評估研究所述，近距離工作，特別是近距離閱讀與近視之間的關係在COVID-19大流行之前就已經確立。34 35其次，一些研究集中在屏幕時間及其與近視發展的關係上。34 36 37第三，戶外時間被認為是預防近視發病的保護因素。他等每天戶外活動40分鍾後，近視發病率降低23%。34 38
在2020年COVID-19大流行期間，Mirhajianmoghadam等評估了美國14名近視兒童和39名非近視兒童的主觀和客觀指標。32最初，家長們在三個階段完成了休斯頓大學的工作、環境、活動和折射調查。第一次會議包括與2020年夏季有關的問題，當時正值COVID-19大流行期間。第二屆會議旨在收集COVID-19大流行前一個典型學校時期的數據，第三屆會議的目標是收集大流行前一個典型夏季時期的數據。隨後，研究人員使用活動記錄儀測量兒童10天的身體活動、睡眠和環境照明暴露(在戶外度過的時間)。結果表明，與封鎖前相比，所有兒童在大流行期間(2020年)的戶外時間都減少了，而且每天使用電子設備的時間都增加了。此外，與非近視兒童(279.5±23.5 lux, p=0.04)相比，近視兒童在COVID-19期間的每日光照暴露(183.6±39.3 lux)和戶外時間(0.2小時/天)更少。32
之前幾項研究的作者提出，使用數字設備的時間增加與戶外時間減少和視網膜多巴胺釋放受損有關，而多巴胺釋放通常是由日光刺激的。這抑製了眼睛的軸向擴張，防止近視的發展。39 40例如，吳等報道稱，每周戶外時間超過11小時的兒童近視進展降低了53%，41和Ip等報告了與居住在獨立住宅的兒童相比，居住在公寓建築中的兒童的進展發生率增加。42此外,徐等研究發現，上網時間與學生近視發病率的增加和近視進展呈顯著正相關。23然而，並不是所有的研究都顯示了這種相關性。20.Aslan和Sahinoglu-Keskek報道，2020年，大多數被評估兒童(49名受試者)的近視進展主要是緩慢的(0.31±0.2 D)，其次是45名兒童(0.82±0.14 D)的中度進展。作者發現近視進展與數字設備時間或眼鏡使用之間沒有相關性。20.因此，近視發展與數字設備使用之間的關係需要進一步研究。
由Mirhajianmoghadam進行的研究等Aslan和Sahinoglu-Keskek支持COVID-19封鎖期間近視進展的發現。例如，Chang等通過評估非睫狀肌麻痹性自屈光和SER，比較了中國44 187名學生在COVID-19封鎖之前、期間和之後的近視進展。152019年和2020年期間間隔6個月的4輪評估表明，兒童近視加速進展的過渡時期在封鎖後逆轉。大流行前評估期間的平均SER為-0.030 D/月，封鎖後不久為-0.074 D/月，封鎖後為0.016 D/月。在封鎖前，近視參與者的比例為48%，封鎖前第二次評估時為45.2%，封鎖後不久為73.7%，封鎖後第1輪、第2輪、第3輪和第4輪分別為67.9%。作者認為，與戶外時間限製、屏幕時間增加和室內空間有限相關的適應性痙攣和結構變化的影響是導致進展的主要原因。此外，他們發現，在封鎖期間，年幼的兒童近視進展的風險更高，因為他們的生活方式改變與減少光照密切相關，相應地，視網膜多巴胺水平也會降低。15
這與王的發現是一致的等他們報告了COVID-19家庭監禁後SER大幅下降，特別是6歲(- 0.32 D)、7歲(-0.28 D)和8歲(- 0.29 D)的兒童，p<0.05。17此外，他們發現女孩的近視發展比男孩更早。2020年，6歲兒童的近視患病率似乎比其他年份高出約3倍，7歲兒童的近視患病率高出2倍，8歲兒童的近視患病率高出1.4倍。這使得作者假設年幼的孩子比年長的孩子對環境變化更敏感。17此外,王等小學生近視患病率為39.27%，初中生近視患病率為73.39%，高中生近視患病率為84.89%，與2019年(44.64%)相比，2020年青少年近視患病率(55.02%)有所上升。19
Lv等從角膜塑形鏡治療兒童眼軸生長長度的角度探討居家禁閉對近視進展的潛在影響。21他們發現，在家庭禁閉之前、期間和之後，每月軸向生長長度分別為0.023±0.019毫米/月、0.018±0.021毫米/月和0.014±0.016毫米/月。然而，雖然年齡與近視兒童坐月子期間眼軸生長速率呈負相關，但坐月子前月軸長與坐月子後月軸長無顯著性差異(p=0.333)。21這與之前一項薈萃分析的結果相吻合，該分析表明角膜塑形鏡可以降低兒童近視的發展速度。43
相比之下，Alvarez-Peregrina等沒有發現2019年至2020年兒童近視患病率增加。30.然而，他們觀察到超血管的百分比下降，而浸潤的百分比增加(p<0.001)。2019年平均SE值為+0.66±2.03 D, 2020年為+0.48±1.81 D (p≤0.001)。這種下降在5歲兒童中尤為顯著。此外，與2019年相比，2020年47% (95% CI 45%至50%)的兒童戶外時間更少(p<0.001)。花更多時間在戶外的兒童在產前和產後的SE值都較高(p<0.001和p=0.049)。26盡管Alvarez-Peregrina等沒有表現出近視的進展，SER的降低是對直視和遠視兒童近視的一個強有力的預測因素，正如溫州醫科大學依視路進展和近視發作的研究所表明的那樣。44
調節和收斂幹擾
長時間使用數字設備需要更多的調節努力，因此增加了視疲勞症狀和調節和收斂功能障礙的機會(見表2術語表)。莫漢等研究了新冠肺炎大流行期間在線課程的影響，並考慮了在線課程和使用電視、視頻遊戲係統和智能手機等數字設備的時間。根據CISS的調查，經過驗光師和兒科眼科醫生的評估，46名接受檢查的兒童中有36名有收斂能力不足的症狀。然而，每天參加在線課程少於4小時的兒童比每天參加在線課程超過4小時的兒童表現出更少的症狀。此外，在接受較長網絡課程的兒童中，近外吐、近點收斂、正融合弱和調節過度更為常見。13
同樣,漢堡等評估了在COVID-19大流行期間在虛擬學校上學的110名兒童的眼部症狀。他們發現，61%的孩子報告收斂能力不足顯著增加，這從參加在線課程後的CISS分數較高可以看出。33
Vagge等報告了4例4至16歲兒童的病例，他們在COVID-19封鎖期間大量使用數字設備後患上了急性獲得性內斜視。29所有的兒童都經曆了急性複視(見表2，詞彙表)，每天盯著電子屏幕超過8小時。眼科檢查報告所有4例患者在遠、近距離均有20 - 35棱鏡屈光度的內斜視。4例患兒中有2例出現雙側屈光度+1.00至+2.00屈光度球的睫狀肌麻痹性屈光。其中1例右眼睫狀性屈光-2.50，左眼-2.25，另1例雙側屈光-0.5。29一些研究表明，數字設備引起的內斜視與過度使用近視有關，以及暴露於數字屏幕較長時間時內側直肌的動態激活。這可能會影響近視三聯視，即調節-收斂反射:雙眼的收斂，睫狀肌的收縮導致晶狀體形狀的改變(調節)和瞳孔收縮。29 45 46
視覺症狀
與COVID-19封鎖和遠程學習相關的數字設備使用增加，導致幹眼症狀和視疲勞增加。漢堡等報告在線課程後視疲勞症狀顯著增加，不適、疲勞和視力受損為主要症狀。此外，在接受評估的兒童中，超過一半的兒童在在線課程後視疲勞得分增加。33同樣,李等在大約2.5萬名8-20歲的學生中，發現屏幕時間與視疲勞風險之間存在正相關，並將視疲勞風險較高歸因於近視、散光和與屏幕距離等機械因素。25
Elhusseiny等報告了403名10-18歲兒童因教育和休閑目的長時間接觸數字屏幕而出現的眼部幹澀、沙啞和瘙癢等症狀的顯著增加。18同樣,漢等在217名兒童中，他們發現在COVID-19封鎖期間，屏幕時間比COVID-19之前更長，其中近一半參加了在線課程。14超過三分之一的兒童每天使用數字設備超過5小時，50.23%的兒童表現為幹眼，瘙癢和頭痛為主要症狀。
古普塔等使用基於rasch的計算機視覺症狀量表評估了654名5至18歲的學生。16作者報告稱，在坐月子期間，人們平均接觸數字設備的時間顯著增加，尤其是智能手機，每天超過5小時。兒童視力症狀為眼紅腫、眼疲勞、視力模糊、對光敏感、眼瞼沉重。16此外,李等發現有近視、散光、戶外活動較少和長時間看屏幕的兒童患計算機視覺綜合征的風險更高。26
在成人和兒童中，以及在全球COVID-19大流行之前，就已經描述了數字屏幕時間和幹眼症之間的關係。47-50頻繁接觸屏幕會導致眨眼動態變化和眼表異常。在眼表測量方麵，較長的屏幕時間會降低眨眼頻率和完整性，從而減少淚液破裂時間和淚液體積，並改變淚液脂質組成。6 51這意味著長時間接觸數字設備會加劇淚膜質量的惡化，從而增加發生幹眼症的風險。6
本研究的一個主要限製是納入了不同研究設計的文章，因為很難在定量和定性上進行比較。此外，在所選研究中報告的證據是使用不同的評估方法獲得的，從症狀調查到詳細的眼科檢查，這影響了所獲得結論的客觀性。鑒於大多數研究都是專門在亞洲國家開展的，因此應謹慎地推斷世界其他地區。
結論
COVID-19大流行導致的習慣和生活方式的改變嚴重影響了兒童的眼睛健康。作為遠程學習策略的一部分上課的兒童近視進展更快，幹眼和視疲勞症狀頻率增加，並表現出收斂性和調節障礙的跡象，如急性獲得性共同性內斜視和收斂性不足。眼科醫生、兒科醫生和全科醫生應該意識到虛擬學習對兒科人群的影響，以便能夠早期識別和管理這些疾病。此外，世界各國必須實施公共衛生戰略，以減輕更專注於屏幕的生活的影響，特別是在近視這種常見和昂貴的疾病方麵。需要進一步研究以評估與COVID-19大流行相關的這些變化的長期影響。
數據可用性聲明
數據可以在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
推特@warc97
貢獻者概念化:mca, SR-G, WR-C, Ad-l-T, CT-G。方法:mca, SR-G, WR-C, CT-G。檢測:mca, SR-G, WR-C, Ad-l-T, CT-G。資源:MCC-A, SR-G, WR-C, Ad-l-T, CT-G。數據管理:mca, SR-G, CT-G。寫作-初稿準備:mca, SR-G, WR-C, Ad-l-T, CT-G。撰稿及編輯:mca, SR-G, WR-C, Ad-l-T, CT-G。督導:Ad-l-T, CT-G。擔保人:CT-G。所有作者均已閱讀並同意該手稿的出版版本。
資金這項研究得到了羅薩裏奧大學的支持。我們感謝來自Edanz的外交部長Sydney Koke (https://www.edanz.com/ac)來編輯這份手稿的草稿。
免責聲明發起人在研究的設計、數據收集或分析中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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