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摘要
客觀的本研究的目的是探討老年髖部骨折患者選擇姑息性非手術治療後的經曆，以及代理報道的過程中最重要的因素。
設計在2020年8月1日至2021年4月1日期間進行了半結構化訪談，以調查代理報告的髖部骨折後非手術治療患者的經曆。采訪遵循一個話題指南，每個詞都被記錄和轉錄。主題分析用於確定數據中的主題。
設置和參與者通過電子病曆對患者進行回顧性識別。我們聯係了接受姑息性、非手術治療的患者的親屬(代理人)，並要求他們參加一個半結構化的訪談，並指定參與者。參與者是患者的代理，因為在訪談的時間點，患者預計已經去世。
結果共有26例患者被認為符合納入本研究的條件。患者的中位年齡為88歲(IQR 83-94)。90天死亡率為92.3%，中位姑息治療期為11天(IQR 4-26)。共有19名參與者接受了采訪。通過主題分析，確定了四個重複出現的主題:(1)決策過程，(2)疼痛體驗，(3)患者-親屬互動和(4)主動死亡。
結論隨著在老年髖部骨折患者的急性環境中引入共享決策，代理人報告姑息性、非手術治療是術後不良結果高風險患者可接受和充分的選擇。髖部骨折患者的姑息治療主題與嚴重終末期疾病姑息治療主題非常相似，疼痛被確定為影響髖部骨折患者舒適度和環境的最重要因素。未來的研究應著眼於進一步改善骨折引起的急性疼痛患者的靶向鎮痛。
- 臀部
- 姑息治療
- 老年醫學
- 創傷管理
- 定性研究
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究的定性方法與定量數據相支持，以獲得更多關於患者姑息治療過程的見解。
幾名醫生參與了主題列表的起草，在采訪過程中，使用了許多開放的探針來獲取可能的額外信息。
參與者是從P-NOM患者的一小部分現有人群中招募的，因為P-NOM對老年髖部骨折患者來說是一個相對較新的選擇。
在我們相對較小的P-NOM患者組中達到了數據飽和。
由於超過70%的患者已經被診斷出患有癡呆，而且大多數患者在髖部骨折後不久就去世了，因此缺乏P-NOM的第一手患者經驗。
簡介
髖部骨折術後1年死亡率為22%-33%。1 2由於人口老齡化，預計到2050年，全球髖部骨折的絕對人數將上升到450萬。3 4手術是髖部骨折治療的基石，幾乎所有病例(98%)都采用手術治療。5手術治療穩定骨折，允許早期活動和直接開始康複。6然而，這種治愈治療後的術後期間與嚴重並發症(如肺炎、譫妄和住院死亡)的重大風險相關。7 8髖部骨折後的幾種危險因素與較高的死亡風險相關。這些包括年齡，美國麻醉醫師協會(ASA)的身體狀況分類，男性性別和體重指數下降。9此外，多種共病進一步增加髖部骨折術後的死亡率。10對於這些有各種危險因素的患者，姑息性非手術治療(P-NOM)可以提供一個更平靜的生命最後階段。目前，P-NOM越來越多地作為不良結果高風險患者的一種選擇。11 - 14號在最近的文獻中描述了P-NOM後的早期經驗，但對老年創傷患者P-NOM的姑息治療過程知之甚少。15日16老年創傷患者姑息治療的整合代表了髖部骨折護理從疾病導向到患者目標導向管理的範式轉變。選擇姑息治療是一個充滿情感的話題，對患者和他周圍的人都有重大影響。17姑息治療的一個重要目標是在治療過程的早期解決支持性護理需求，以改善患者的體驗。18醫生根據其他慢性和腫瘤疾病患者群體的經驗建立一般的姑息治療指南。月19 - 21日姑息治療原則需要翻譯和適應急性創傷臨床實踐，因為髖部骨折患者通常在醫生介紹時是未知的。因此，探索P-NOM對患者和親屬的影響這一關鍵成分至關重要。本研究的目的是探討老年髖部骨折患者在選擇P-NOM後的一段時間內的經驗，以及代理報告的過程中最重要的因素。
材料和方法
設計
半結構化訪談通過一級或二級親屬的經曆來了解髖部骨折患者的P-NOM經驗。本研究的定性方法為專題內容分析。22我們采用了現象學方法，認識到親屬和患者對患者受傷的體驗存在於他們自己感知之外的現實。23訪談對象是2020年8月1日至2021年4月1日期間在城市二級創傷中心收治的髖部骨折患者的代理患者，這些患者受傷後最少2個月，最多8個月。奧布萊恩的《定性研究報告標準》等用於指導本文。24
參與者識別
本研究是髖部骨折治療臨床審核的一部分。研究參與者是接受P-NOM的患者的一級或二級親屬，因為患者預計在訪談期間死亡。如果參與者能夠給予知情同意，年齡在18歲或以上，有一或二度親屬接受P-NOM治療，且合格的參與者是主要照顧者，那麼他們就有資格入選。如果參與者不能流利地說荷蘭語或英語，就會被排除在外。
抽樣
本研究采用便利抽樣。所有髖部骨折後P-NOM符合入選標準的患者都符合入選條件。在急診科(ED)報告後的2至8個月期間，對參與者進行了接觸。采訪不是在悲痛過程的急性階段進行的，我們認為這也是完全記住與P-NOM經曆有關的細節的一個可接受的時間框架。抽樣策略考慮到參與者和患者在年齡、性別、癡呆症、出院目的地、存活時間、死亡時間以及參與者和患者之間的家庭聯係等方麵的不同範圍。
招聘和同意
通過電子病曆(EPR)對患者進行回顧性識別。如果患者接受P-NOM治療，年齡在70歲或以上，且有髖部骨折，則被認為適合納入。從EPR中收集P-NOM患者代理的聯係信息。這些代理通過采樣屬性篩選:年齡、性別和與患者的關係，並命名為參與者。研究人員通過電話聯係潛在參與者，並要求他們參與研究。參與者在參加半結構化訪談時給予口頭知情同意。參與者可以在任何給定的時間退出研究。在數據收集之後，作者TMPN和DWPML認為數據有足夠的嚴謹性來進行徹底的分析。
數據收集
第一作者(TMPN)於2021年1月1日至2021年6月30日進行了采訪。TMPN目前是一名醫學博士和博士研究生。他之前與患者或參與者沒有關係。為指導類似的半結構化訪談，我們製作了一份主題指南(在線補充附錄A)．在訪談過程中，對非語言交流或潛碼的細節進行實地記錄。
數據分析
采訪是用加密的數字音頻設備記錄的，隻有作者TMPN和DWPML可以訪問。錄音被提取出來，逐字轉錄，上傳到一個安全的服務器上，代碼隻有TMPN和DWPML才能訪問。這些成績單用一個獨特的研究編號編碼。根據布勞恩和克拉克的說法，主題分析被用來分析數據。22在對所有抄本進行編碼後，雙方就編碼的差異進行討論，直到達成一致。數據分析與數據收集同時進行，直到新的半結構化訪談沒有出現新的主題。除了定性數據外，還從EPR中提取了一些患者特征的定量數據。患者特征包括年齡(年)、性別、生活狀況(獨立在家、有日常生活護理活動的家庭、機構護理機構)、癡呆診斷、Charlson共病指數(CCI)、入住我院老年創傷病房、出院目的地(家庭、療養院或住院死亡)、90天死亡率和入院至死亡時間(天)。谘詢了市政基本管理部門的死亡率數據。從訪談中提取參與者的信息，包括性別、與患者的關係和出生國家。參與者給決策過程打分，從1(非常差)到10(非常好)。
患者和公眾的參與
患者或參與者未參與本研究的設計、幹預、研究問題或結果測量。
結果
在本研究中，共有62例髖部骨折患者符合入選標準，如流程圖(圖1)．在這些患者中，36例被排除在外，結果有26例符合納入條件。從基線表(表1)，全組中位年齡88歲(IQR 83 ~ 94)，中位CCI為6 (IQR 5 ~ 6)。在這項研究中，19例(74%)患者被診斷為癡呆症。髖部骨折確診後，50%的患者入住老年病房，中位住院時間為2天(IQR 1-4)。90天死亡率為24(92.3%)，中位姑息治療期(從入院到死亡)為11天(IQR 4-26)。4名患者因缺少緊急聯係方式而無法參與本研究。三名潛在參與者因不明原因不同意參加本研究。在這項研究中，總共招募了26名參與者中的19人，並對他們進行了采訪。
姑息治療流程圖。ISS，損傷嚴重程度評分。
在主題分析中，確定了四個主題:(1)決策過程，(2)疼痛體驗，(3)患者-親屬互動和(4)主動死亡。
決策的過程
在急性情況下，對患者的護理目標進行評估，包括預後、患者目標、恢複的可能性和疼痛。醫生、患者和他們的親屬討論了以非手術治療作為首選方案的治療策略的負擔和收益。在14個(74%)案例中，與會者概述了使用共享決策(SDM)。在這些情況下，醫生清楚地討論了手術的優點和缺點，並把最終決定留給患者和他們的親屬。這些與會者強調了參與決策過程的價值。很少有參與者指出，他們喜歡醫生采取的方法，用易懂的語言和清晰的醫學術語翻譯。此外，患者家屬對他們考慮治療方案的時間感到滿意。在其中一個案例中，在家屬參與決策過程之前，患者已經表示不想再接受任何手術。在三個病例中，醫生基於醫學理由堅決采取非手術治療。然而，據參與者說，家屬們覺得官方的最終判決與他們同在，這是令人愉快的。 In two other cases, the treating physician assessed the patient as unfit to undergo hip surgery, and therefore SDM was not applicable. Multiple participants addressed the fact that the potential for worse outcomes after surgery was unexpected and a lot to process in the acute setting. The relatives assumed that fixing a fractured hip was child’s play for the surgeon without knowing the consequences of the surgical intervention for a geriatric patient. Two participants pointed out the lack of written information about the palliative process after leaving the ED. This was experienced as unpleasant, where it felt like lots of questions remained unanswered after the physician left due to the unexpected possible adverse outcomes after hip fracture. Overall, the communication between the physicians and the families was rewarded with an average grade of 8 out of 10.
這不是一個困難的選擇;我們都很平靜。
Pt.20:有明確的建議說不要做手術，我們支持這個建議。
在決策過程中沒有其他親屬在場。讓家人參與決定放棄手術是有利的。
我們都認為修複髖關節對外科醫生來說是小菜一碟。
Pt.38:事實上，這類談話應該事先做好，特別是對於經常摔倒的人。
痛苦的經曆
在P-NOM期間，患者有不同程度的疼痛體驗。9例(47%)患者似乎對嗎啡感到舒適，平靜地躺在床上幾乎感覺不到疼痛。結果，這些病人看起來很舒服。六名患者最初幾乎不使用止痛藥。隨著時間的推移，疼痛會增加，他們的嗎啡也會進行調整，但不利的一麵是意識下降。另外兩名患者在轉移床位後，因為臉上的疼痛表情而顯得不舒服。家屬們表示，在轉移到養老院後，醫生之間的治療不清楚。雖然醫院的醫生會給病人大劑量的止痛藥物，但養老院的工作人員似乎不願意給病人大劑量的止痛藥。這讓患者和家屬感到困惑。與養老院工作人員討論了這些問題，他們的鎮痛方案進行了調整，患者感到舒適。 Participants reported analgesia to be key to comfort caregivers, patients and families in hospice care. As relatives described, increasing levels of pain for the patient, a domino effect in restlessness for the patient, panic for family and uncontrolled situations for health suppliers emerged.
12 .醫院的止痛效果很好，但在養老院，疼痛無法控製。
她安靜而舒適地躺在那裏。
嗎啡對止痛有用，但也會引起母親的嗜睡。
Pt.21:當他們說到“姑息性非手術治療”時，每個人都是一致的嗎?
服用處方止痛藥後，疼痛得到了很好的控製。
Patient-relative交互
該互動描述了髖部骨折與死亡之間與患者及其親屬的溝通和互動。11名參與者提到認知障礙是家人和患者之間互動的一個預先存在的障礙。幾位與會者形容這段時間內的互動不一致。有些日子，交流和互動比其他日子更好，沒有明顯的原因。幾乎所有的參與者都表示，在創傷後的最初幾天，意識是最好的，隨著時間的推移，意識逐漸下降。與患者的最後時刻被描述為“寶貴的”身體接觸，沒有任何語言交流。許多人認為，隨著時間的推移，嗎啡劑量的增加是與逝去的親人溝通可能性下降的原因。
12:剛開始交流還不錯，在臨終關懷病房裏，嗎啡開始起作用，她的意識逐漸消失。
Pt.17:她醒著的時候隻有一小段時間是清醒的，大部分時間她都在睡覺和休息。
Pt.21:由於癡呆症，充分的互動在很長一段時間內已經成為一個問題。
最後一刻最珍貴的記憶是在她去世前在她身邊牽著手。
Pt.33:隨著時間的推移，嗎啡的劑量增加了，溝通似乎越來越困難。
活躍的死亡
幾乎所有的參與者都形容病人的主動死亡過程是平靜和平和的。參與者觀察到，在最後一段時間裏，患者似乎很舒服地睡著了，或者意識不太清醒。一些人提到，在最後階段，充分緩解疼痛是舒適的關鍵因素。此外，家庭成員珍惜這個特殊的時刻，可以與所有的親戚在一個舒適的(家)環境中度過。對於三位參與者來說，見證與死亡過程有關的最後時刻是不舒服的。這與髖部骨折後的不適無關。其中一名參與者報告說，她的家人經曆了一個不愉快的過程，主要是因為她感覺她的母親正在死去，而她的皮膚變灰，互動也在減少。第二個病人在去世前的最後幾個小時出現了Kussmaul呼吸。在這兩個案例中，參與者強調，患者的不適並不會引起親曆親屬的注意。最後一個病人發出了瀕死的聲音，家屬表示，他們覺得病人痛苦過度。
在嗎啡劑量增加後，她平靜地去世了。
她在鎮靜的狀態下溜走了。
看著你的父母在他們去世時被他們的口水噎著是無法忍受的。
她一直希望自己能在睡夢中平靜地離開人世，幸運的是，她真的做到了。
最後的幾個小時，母親還在呼吸，但很明顯，她快要死了，這是不愉快的見證，但幸運的是，母親(病人)似乎沒有遭受痛苦。
討論
這項定性研究的結果表明，參與者對髖部骨折患者的P-NOM有普遍的積極體驗。在訪談中確定了四個重複出現的主題，這些主題被認為對緩和過程中的代理人最重要。決策過程平均得到8分(滿分10分)，SDM在大多數情況下都存在。此外，與患者的溝通最常因已存在的癡呆而受阻，在創傷後的最初幾天效果最好。大多數參與者形容最後的時刻是平靜和和平的，親人的存在被認為是非常寶貴的。
參與者報告說，充足的止痛藥是保持患者舒適的最重要方麵。然而，他們也指出，增加嗎啡的使用通常伴隨著副作用，如意識水平下降，在去世前的最後幾天越來越阻礙與患者的溝通。這與目前關於嚴重終末期疾病的姑息治療的文獻一致，其中最佳的疼痛管理被認為是姑息治療過程中最重要的因素。15為了優化疼痛緩解，研究人員對具有長期甚至不可逆影響的髖部骨折患者采用不同的麻醉技術。25這些技術包括神經阻滯、超聲引導包膜神經群髖關節酚神經鬆解術和L4酚神經鬆解術。代謝途徑未來的研究必須確定這些新的鎮痛技術對接受姑息治療的髖部骨折患者的適用性，以確定長期結果。此外，我們的數據顯示對書麵信息的需求，證實了簡短的書麵材料可以成為姑息性患者傳遞信息的首選方法，因為口頭醫療信息的記憶，特別是在老年患者中，可能非常差和不準確。29 30可在教育部分發載有P-NOM資料的小冊子，以支持口頭交流，並提供書麵小冊子的額外資料。我們的數據還揭示了來自醫院和療養院的醫護人員之間良好溝通的重要性。這些結果反映了Romoren等，31世衛組織亦概述了護理院員工與醫院醫生之間保持良好溝通和加強信息交流的重要性，以優化每位病人的治療和護理。31為了使保健提供者之間能夠進行適當的溝通，可以使用P-NOM一詞而不是保守管理，以便明確政策的性質。最後，我們的參與者表示，在醫院裏在手術和P-NOM之間的選擇是非常出乎意料的。麵對急性的臨終抉擇，患者和家屬感到震驚，非常不愉快。也許理想情況下，老年患者和醫生之間的SDM應該在非急性環境中進行。提前製定護理計劃可確保患者及其親屬對醫療護理有更高的滿意度。32 33我們讚同提前護理規劃的重要性。我們建議患者和醫生一起討論什麼對他們來說是重要的，以及他們願意為某個結果付出多大的努力，包括髖部骨折手術等高風險幹預的潛在後果。
據我們所知，本研究的優勢之一是，自Loggers的weak hip研究中基於問卷的經驗以來，還沒有文獻對髖部骨折患者的P-NOM過程經驗進行定性收集等．14另一個優點是對急診科老年患者急性引入姑息治療過程的反思。由於在這種情況下，醫生對患者相對陌生，因此確定患者的短期需求似乎至關重要。此外，定性研究為改善老年髖部骨折姑息治療提供了具體的方向。在急性情況下，SDM對髖部骨折的老年患者也顯示出良好的可行性和可接受性，但事先的護理計劃尚未執行。此外，所有納入的患者都是在一家醫院進行回顧性識別的，在搜索數據時幾乎沒有丟失信息。最後，幾位醫生參與了主題列表的起草，在訪談過程中，使用了許多開放的探針來獲取可能的額外信息。一般而言，在現有理論框架之外使用專題分析時，必須考慮到其解釋力有限。22盡管如此，我們的研究結果可以為未來的前瞻性研究提供基礎，對P-NOM過程有前景和有價值的見解。我們的研究的一個局限性是，我們的研究是基於患者親屬的經驗。由於超過70%的患者已經被診斷為癡呆症，且大多數患者在髖部骨折後不久死亡，因此缺乏P-NOM的第一手患者經驗;這是積累經驗的最可行的方法。第一和第二研究人員是(正在接受培訓的)醫生，從事醫學研究。在研究過程中，他們的目標是反射性和最小化偏見。然而，兩位研究人員的個人經曆和專業背景可能在數據收集、分析和解釋過程中引入了偏見。最後失訪7名潛在參與者。有可能增加的與會者將揭示P-NOM經驗的新見解。
對於髖部骨折後接受姑息治療的老年創傷患者，有四個關鍵主題可能與臨床實踐相關。首先，由於疼痛體驗是最重要的主題，未來的研究應側重於應用新型鎮痛技術治療P-NOM。其次，建議在決策過程中在宣傳冊中添加額外的信息，以支持在急診科進行口頭溝通。第三，我們讚同在老年患者發生改變生活的創傷事件之前提前製定護理計劃的重要性，以將髖部骨折後可能選擇的姑息性軌跡對情緒的影響降到最低;如果尚未實施，當SDM與患者和家屬進行適當的討論時，急性期應是指定的時間和地點。最後，由於我們研究的主題與之前臨終關懷研究的關鍵要素相一致，我們認為，一旦患者過渡到臨終關懷，死亡原因可能就無關緊要了。即使姑息治療的過程可能不同，姑息治療管理方麵的專業知識可以直接應用於髖部骨折後P-NOM患者。
結論
隨著SDM在老年髖部骨折患者的急性環境中的引入，代理人報告pP-NOM是術後不良結果高風險患者可接受和充分的選擇。P-NOM中出現的主題與嚴重終末期疾病姑息治療非常相似，疼痛被確定為影響髖部骨折後患者及其環境舒適度的最重要因素。未來的研究應著眼於進一步改善骨折引起的急性疼痛患者的靶向鎮痛。與會者明確強調了在急症環境下臨終選擇的影響。因此，我們應該將提前護理規劃作為老年患者一般保健的常規特征，以保護患者和家屬免受這些意外情況的影響。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究根據《赫爾辛基宣言》進行，研究設計得到了荷蘭烏得勒支(MEC-U)醫學倫理委員會(W21.099)的批準。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者DvdV作為本次研究的擔保人，與HJS和DPJS一起為概念和設計做出了實質性的貢獻。聯合支助組負責擬訂定性方法。TMPN和DWPML對訪談的數據獲取和專題分析貢獻相同。所有作者都對數據進行了解釋，對知識內容做出了貢獻，並批準了即將出版的手稿的最終版本。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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