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摘要
客觀的調查在大流行的前三波期間，與孩子生活在一起的瑞典男性感染嚴重COVID-19或SARS-CoV-2的風險是否升高。
設計基於注冊的前瞻性隊列研究。
參與者在1968年至2005年期間，有1557 061名瑞典男性應征入伍，平均年齡為18.3歲(SD 0.73)。
主要指標2020年3月至2021年9月期間感染SARS-CoV-2和因COVID-19住院。
結果與年齡較大或根本沒有兒童相比，在家的學齡前兒童與在第一波和第三波期間因COVID-19住院之間存在保護性關聯，or (95% ci)分別為0.63(0.46至0.88)和0.75(0.68至0.94)。與6-12歲的兒童生活在一起沒有觀察到關聯，但13-17歲的兒童，風險增加。2020年的年齡並不能解釋這些關聯。對社會經濟和健康因素的進一步調整並沒有削弱結果。與學齡前兒童接觸也與SARS-CoV-2檢測呈陽性有保護性關係，無論是否住院，or =0.91 (95% CI 0.89 - 0.93)，而與其他年齡的兒童生活在一起與感染幾率增加有關。
結論與學齡前兒童同居與降低患嚴重COVID-19的風險有關。與6至12歲的學齡兒童生活在一起與嚴重的COVID-19沒有關聯，但與青少年和年輕人共享家庭與風險升高有關。我們的研究結果具有特殊意義，因為瑞典的學前教育和義務教育(6-15歲)沒有在2020年關閉。
- 新型冠狀病毒肺炎
- 流行病學
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數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。本研究使用的數據可向瑞典國防征兵和評估局以及國家衛生和福利委員會索取。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
由於瑞典的學校在COVID-19大流行期間仍然開放，與孩子住在一起的影響構成了一個重要的比較。
我們龐大的研究人群，基於有效的注冊數據，包括反映應征入伍的共病和身體狀況的關鍵協變量，是一個重要的優勢。
主要的限製是隻包括男性。
由於觀測設計的原因，我們也不能排除未知因素對結果的影響。
背景
早期證據表明，兒童受SARS-CoV-2病毒的影響小於成人和青少年。1 2盡管如此，由於最初試圖通過關閉學校和封鎖來遏製傳播，世界各地的兒童看到他們的生活被顛覆。在COVID-19大流行之前，就已經討論過關閉學校對傳染病傳播的影響。以流感為重點的模型研究表明，疫苗的有效性取決於基本繁殖數量以及兒童是否因免疫力低於成人而推動了發病率。3 - 5盡管關於關閉學校對SARS-CoV-2特征的有效性的證據相互矛盾，但關閉學校作為一種非藥物幹預(NPI)被廣泛實施。
瑞典是一個例外，義務學校(6-15歲)和學前教育都是開放的。參加義務教育的年齡是強製性的。學校和幼兒園必須實施預防措施，如保持距離和手衛生，避免不必要的班級和教師混合，6當高中的教學轉移到網上時。
已經發表了兩項關於父母與孩子生活在一起所帶來的感染風險的大型研究。木等蘇格蘭有30多萬醫護人員及其家屬，7和《福布斯》等與COVID-19: opensafety在英格蘭的1200萬成人隊列有關。8兩者都沒有顯示出在第一波中與任何年齡的孩子生活在一起的風險增加。在第二波中，除了蘇格蘭隊列中報告的更小的孩子外，任何年齡的孩子住在家裏都有一個小的絕對風險。風險增加的部分原因是2020年9月重返學校和幼兒園。
男性受COVID-19影響的比例格外高，在瑞典接受重症監護的患者中占74%。9在目前的研究中，我們有機會對瑞典的大部分男性人口進行了調查，對他們來說，有關於影響COVID-19嚴重程度的早期健康因素的信息。10 11由於瑞典的學校和幼兒園已經開放，這是調查大流行期間與兒童同住一個家庭的影響的一個獨特起點。
方法
研究設計
這是一項前瞻性隊列研究，基於瑞典征兵登記處的數據，結合瑞典統計局的社會經濟人口登記處(LISA)以及瑞典國家醫院和重症監護登記處的數據。
人口研究
瑞典征兵登記處包含了1968年底至2005年期間應征入伍的1 949 891名瑞典人的信息。在那些年裏，瑞典法律要求所有男性公民應征入伍，但那些在監獄裏或患有嚴重慢性軀體或精神疾病或功能殘疾的人(每年約2%-3%)除外。
患者和公眾的參與
由於這是一項基於注冊的研究，沒有患者或公眾參與。
主要自變量
家裏的孩子
與男性在同一地址注冊的兒童的數據來自瑞典統計局。大多數男性被認為是父親，無論是否是親生父親，但他們也可能是祖父或房客。年齡層對應瑞典的學前教育、小學、中學、初中和高中。在2020 - 2021年期間，最年輕的那一組孩子將沒有開始上學，但2020年6歲的孩子將在第一波上學期間上幼兒園，在第二波和第三波上學期間上一年級。在瑞典，6到15歲是義務教育，大約85%的16到18歲的人上高中。大約90%的瑞典2歲兒童上學前班，4-5歲兒童上學前班的比例更高。12
混雜變量
采用標準人體測量技術測量體重和身高，連續體重指數(BMI)值(kg/m)2)進行了計算，因為BMI已被證明是嚴重COVID-19的主要風險因素之一。對同一隊列的早期研究表明，在成年早期，BMI和心肺健康(CRF)以及以後嚴重疾病的風險之間存在關聯。11 13 - 15CRF、征兵時的身高和BMI與生育孩子的概率之間也存在已知的相關性。16
基線發病率
應征入伍前的所有醫療診斷都記錄在應征入伍登記處。使用國際疾病分類(ICD)代碼控製可能影響生育能力或決定的疾病，以及後來患嚴重COVID-19的風險，包括呼吸係統疾病、心血管疾病、糖尿病、腎病和惡性癌症。16日17
社會經濟指標
父母受教育程度被認為是家庭社會經濟地位的代表。使用來自LISA登記處的數據，它是基於家庭中最高的教育成就，並被分為:低(最多9年)，中等(高中文憑，≤2年大學)和高等(≥3年大學)。家鄉市鎮的數據被分解為三類:大、中、小城鎮和市鎮。18家庭可支配收入按紡織品分為低、中、高收入。
從LISA那裏，我們還得到了職業方麵的信息。高風險職業被後驗定義為那些因COVID-19住院風險為0.28%或更高的職業。這些人員包括保健人員、公共汽車司機、餐館工人、服務人員、產業工人、社會工作者和小學教師(n=314 834)。
結果變量
因COVID-19住院
使用瑞典個人識別號碼，完整的樣本被連接到國家患者登記和瑞典重症監護登記。從這些病例中，發現了2020年3月至2021年9月期間所有主要診斷為ICD U071(經測試證實感染SARS-CoV-2)和U072(臨床診斷為COVID-19)的病例。繼發診斷為U071或U072的記錄計入主要診斷與COVID-19臨床相關的病例(在線補充表S1)．所有需要住院治療的疾病都被認為是嚴重的COVID-19。基於瑞典醫院記錄的注冊數據具有較高的有效性。19
感染COVID-19
免費PCR檢測於2020年夏季開始。此前，檢測主要在醫院進行。因此，早期的數據是有限的，不能代表實際感染率，如在年的檢測和住院率之間的比較所示圖2．根據瑞典傳染病法，所有陽性檢測均應在Sminet登記處登記。Sminet的數據提取於2021年9月21日，涵蓋了截至該日期的所有陽性數據。
2020年3月至2020年9月期間，瑞典每周因COVID-19住院人數和每周經聚合酶鏈反應驗證的注冊感染人數。注意，直到2020年7月，檢測才廣泛使用。
統計分析
主要自變量在每個年齡區間作為二元變量進行分析。采用Logistic回歸計算該暴露類別因COVID-19住院和感染的幾率，並對其他年齡組的兒童、2018年的居住地、收入和職業、BMI的線性、二次和三次項以及CRF、身高、父母教育程度和入伍時的慢性疾病進行了調整。所有回歸模型都根據征兵時的確切年齡和征兵考試年份進行了調整，從而間接調整了2020年的年齡。由於整體住院事件很少，我們使用懲罰似然估計(Firth方法)來減少最大似然估計中的(潛在的)小樣本偏差
使用SAS V.9.4 (SAS Institute)進行統計分析。統計學顯著性設為0.05(雙麵檢驗)。
結果
住院治療上
在2020年3月至2021年7月的大流行期間，家中有學齡前兒童與因COVID-19住院有保護關係(圖3)．這種關聯在第一波和第三波中具有統計學意義，OR=0.63 (95% CI 0.46 ~ 0.88)和0.75 (95% CI 0.60 ~ 0.94)。在第二波中，未見關聯(OR=1.00 (95% CI 0.75 ~ 1.33))。相比之下，與小學適齡兒童住在一起與住院之間沒有觀察到總體或任何一波的聯係。與13歲或13歲以上的兒童同住一戶，整體上增加了住院的風險，特別是在第二波期間。
家中兒童與因COVID-19住院之間的關係(n=1 557 061)。95% CI or。模型以2018年其他年齡組兒童、年齡、基線BMI、CRF、身高、慢性發病率、父母教育程度、收入、職業和居住地為對照。BMI，身體質量指數;CRF，心肺健康。
協變量調整後，所有結果均未減弱(在線補充表S2)．不同年齡層的孩子並不是相互排斥的，因為許多父親與多個孩子生活在一起。對於合並波，當我們考慮一個單獨的隻有學齡前兒童的家庭類別(在線補充表S3)．
感染
與5歲以上兒童生活在一起的家庭與感染SARS-CoV-2的風險增加有關。在所有波動中都可以看到相同的模式，除了具有顯著的保護關聯的學齡前兒童外，所有年齡組的ORs顯著更高(圖4)， OR=0.91 (95% CI 0.89 ~ 0.93)。特定於波的結果可以在在線補充表S4．
家庭中兒童與SARS-CoV-2檢測呈陽性之間的關係(n=1 557 061)。95% CI or。模型控製了應征士兵2018年的年齡、BMI、CRF、身高、慢性發病率、父母教育程度和居住地。BMI，身體質量指數;CRF，心肺健康。
主要分析中對高危職業的調整並沒有減弱影響估計。為了評估與尚未上義務學校的孩子隔離的效果，我們隻檢查了高危職業的男性子集:有更小的孩子仍然與OR=0.94 (95% CI 0.91到0.98)有保護關係。再次，當觀察那些隻與學齡前兒童生活在一起的人時，相關性更強，OR=0.73 (95% CI 0.69 ~ 0.77)。
討論
在這篇論文中，我們證明了在瑞典三波大流行中的兩波期間，與學齡前兒童住在一起與較低的嚴重COVID-19風險之間存在強大的關聯。
年齡較大的兒童的模式不同，但在6-12歲的兒童中任何時候都沒有發現顯著的關聯。13-17歲年齡組的暴露與第二波和第三波期間發生嚴重COVID-19的較高風險相關。與青少年或年輕成年人同住一個家庭，在所有波中都與更高的患病風險相關。
與6歲及以上兒童生活在一起的人檢測出SARS-CoV-2陽性的幾率顯著更高，第二波疫情期間6 - 8歲年齡組的人除外。13-17歲年齡組是感染風險最大的年齡組，包括上學的兒童(13-15歲)和接受遠程教育的兒童(16-17歲)。已有研究表明，青少年傳播COVID-19疾病的方式與家庭中的成年人類似，開放學校中年齡稍大的兒童結合在一起可以解釋這種模式。7 20-26不幸的是，檢測數據不包括陰性結果;因此，不可能分析感染率是否部分反映了某些群體中檢測頻率的增加。
來自蘇格蘭和英格蘭的可比研究表明，在家裏有孩子(英格蘭的任何年齡，蘇格蘭的0-11歲)與2020年春季感染或嚴重疾病的風險增加無關。第二波期間，opensafe隊列中感染和與COVID-19相關的住院風險增加，但在蘇格蘭隊列中沒有。7 8這一發現的部分原因是學校在春季關閉，夏季之後重新開放。我們的結果符合相同的模式，但不能以相同的方式解釋，因為學校是開放的。瑞典早些時候的一項研究顯示，在第一波感染浪潮中，初中學齡兒童的父母中感染人數也出現了類似的小幅增加。27
高危職業對相關性沒有影響。由於我們的年齡範圍較小，我們能夠挑選出學齡前兒童父母之間的聯係，這與年齡較大的兒童父母之間的聯係明顯不同，並突出了我們研究方法的優勢。
沒有全國性的學校或學前教育入學率的數據，但哥德堡官方統計局的數據。583 056)， 2020年3月的入學率明顯較低，大流行期間的病假較2019年增加。與年幼的孩子進行自我隔離的可能性，以及在這些家庭中更多地保持社交距離和更好地使用其他保護措施，當然可以促進保護性聯係，特別是考慮到這種效果在沒有較大孩子的家庭中更明顯。
與學校出勤率相比，學前教育不是強製性的，瑞典學前教師工會報告稱，2020年3月出勤率大幅下降。三月份之後，大多數人都回來了，28這使得大部分父母不太可能與孩子隔離。事實上，很少有學齡前父親也與13歲以上的孩子生活在一起，這確實限製了他們在學校傳播感染的機會，這也可能有助於保護聯係。當模型不考慮較大兒童的存在時，該關聯與OR 0.85的相關性更強(95% CI 0.83到0.87)，但在考慮較大兒童存在或不存在的主要模型中，該關聯仍然顯著。
我們龐大的研究人群，基於有效的注冊數據，包括反映應征入伍的共病和身體狀況的關鍵協變量，是一個重要的優勢。然而，由於這是一項觀察性研究，我們不能排除有或沒有不同年齡孩子的家庭之間的行為差異等未知因素影響結果。主要的局限性是這項研究隻包括了男性。此外，所有來自LISA注冊的信息都來自2018年。然而，2019-2020年期間，除了可能在此期間離開家的最年長的孩子外，這些協變量僅會發生微小變化。
我們無法記錄疫苗接種的潛在影響，因為我們隊列的主要部分直到2021年5月才接種疫苗。因此，任何疫苗接種的效果都將僅限於第三波的末尾，總體上病例非常少。
臨床和公共衛生影響
在瑞典保留義務學校的決定提供了一個相當獨特的機會來比較我們的發現和在其他環境下的觀察。最近一項對試圖評估學校關閉對社區傳播影響的研究的綜述得出的結論是:“世界各地第一波學校關閉的真正獨立影響可能是不可知的。”29回顧中包含的模型計算在區分同時實施的NPI時都存在問題。關閉學校的目的是通過限製兒童之間以及隨後兒童與父母之間的傳播來控製社區傳播。我們的研究顯示，除2-5歲兒童外，與所有年齡組的兒童生活在一起的男性感染的OR較高。這是意料之中的，因為學校接觸人數更多，但仍與2020年春季學校關閉時的傳播模式相當。
與學齡前兒童生活在一起與較低的COVID-19住院風險相關的研究結果確實提出了問題。如果這種影響不完全是由於行為差異或父母的健康狀況，那麼可以推測，與年齡較大的孩子相比，同時感染其他呼吸道病毒在這一群體中更常見，30.如鼻病毒，可能具有保護作用，正如體外實驗顯示的那樣。31日32第一波和第三波都與瑞典社會保險局通常為照顧生病兒童發放最多補償的月份相吻合(主要是由於早春的感冒病毒)。
結論
盡管瑞典的幼兒園仍然開放，但幼兒似乎在2019冠狀病毒病的社區傳播中起了很小的作用。正如這項研究所顯示的，成年男性與這個年齡組的兒童生活在同一家庭，感染和嚴重疾病的風險較低。家庭中有6到12歲的孩子與感染幾率的小幅增加有關，但與嚴重疾病無關。家庭中有青少年與他們父親的感染率和嚴重疾病的增加有關。這些關聯在程度上與其他學校關閉的情況下報告的關聯相似。
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。本研究使用的數據可向瑞典國防征兵和評估局以及國家衛生和福利委員會索取。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究符合《赫爾辛基宣言》所概述的原則。哥德堡大學倫理委員會和瑞典統計局的保密許可批準了這項研究(EPN參考編號EPN 462-14和567-15;T174-15, t653-17, t196-17, t2019-05875, t2020 - 01325, t2020-02420, t2021-00797, t2021-03310)。哥德堡大學倫理委員會對現有數據的二次分析放棄了知情同意的要求。在研究作者訪問這些數據之前，他們使用了假名。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
推特@agnesafg
貢獻者AG、LL和MÅ發起了這個項目。AG和KM進行了所有的統計分析。AG主要負責撰寫這篇文章。LL、MÅ、KM和MH對稿件的結構和內容做出了貢獻，已閱讀並批準了定稿。LL和MÅ分享最後的作者。AG擔任擔保人。
資金本研究得到epilife -青少年研究計劃(FORMAS-2012-00038)、瑞典alf協議(ALFGBG-720201和ALFGBG-813511)、瑞典研究理事會(02508,VRREG 2019-00193, 2020-05792)和瑞典健康、工作生活和福利研究理事會(2021-00304)的支持。
免責聲明資金來源在研究設計、數據收集、分析和解釋、報告的撰寫或提交文章發表的決定方麵沒有任何作用。AG確認，該手稿是對所報道的研究的誠實、準確和透明的描述，沒有遺漏研究的重要方麵。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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