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摘要
目標本研究旨在評估康複治療在預防老年社區獲得性肺炎(CAP)患者功能狀態下降(FS)中的作用。
設計這是一項回顧性觀察性研究。
設置2016年1月至2018年12月在兩家醫療機構進行了多中心研究。
參與者納入64歲以上的CAP住院患者。入院時和出院前采用Barthel指數(BI)(範圍0-100，以5分遞增)評估FS，並將其分為三類:獨立，BI 80-100;半依賴，BI 30-75;和依賴，BI 0-25。對導致FS下降的因素進行了多變量分析，分為兩組:至少減少一個類別(減少組)或沒有減少類別(維持組)。
主要和次要結果測量主要結果是康複在預防FS下降方麵的效果。次要結局是與FS降低相關的因素。
結果維持組400例，減少組138例。降低組的康複治療頻率較高(189例(47.3%)vs 104例(75.4%);p < 0.001)。多變量分析顯示，影響FS的因素為吸入性肺炎、肺炎嚴重程度指數(PSI) V類、住院時間和年齡(OR 2.66, 95% CI 1.58 ~ 4.49;OR 1.92, 95% CI 1.29 ~ 3.44;OR 1.05, 95% CI 1.04 ~ 1.07;OR 1.05, 95% CI 1.02 ~ 1.09)。在調整了導致FS下降的因素後，通過McNemar 's檢驗，康複在166對配對配對中預防FS下降的效果有限(p=0.327)。
結論抽吸和PSI在降低FS中起重要作用。CAP康複效果尚不清楚。
試用注冊號UMIN000046362。
- 呼吸道感染
- 康複醫學
- 衛生經濟學
- 保健質量
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。原始數據可通過電子郵件提供給相應的作者(電子郵件:chinksmd@yahoo.co.jp)。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這是一項多中心回顧性研究，調查康複在預防社區獲得性肺炎後老年人功能狀態下降中的作用。
在肺炎後功能狀態維持組和功能狀態下降組之間進行多變量分析。
采用多變量分析確定變量，調整後的傾向評分分析確定康複效果。
功能狀態分為三類，不作為連續變量，可能會低估康複效果。
研究結果可能不能反映康複治療對醫院獲得性肺炎或醫療相關肺炎的影響。
背景
肺炎在全世界造成的死亡比例越來越高，全球每年估計有320萬人死亡，超過了包括結核病和瘧疾在內的所有其他感染。1社區獲得性肺炎(CAP)是美國大多數醫療機構入院最常見的醫療原因之一。2在日本，肺炎是老年患者死亡的第三大原因，並隨著社會老齡化而不斷增加。3.
除了老年CAP患者的高死亡率外，這些患者還經曆了功能狀態(FS)的惡化，這是老年人及其照護者在治療期間和治療後生活質量的重要組成部分。4CAP患者FS降低的患病率為8.6%-20%，並延長了老年患者的住院時間。5個6早期康複治療可能改善吸入性肺炎患者住院期間的日常生活活動(ADLs)，但也可能增加LOS。7因此，CAP住院造成的臨床和經濟負擔相當大。
了解康複在預防CAP患者FS下降中的作用是很重要的，尤其是評估康複的成本效益。然而，與生活方式有關的各種因素，如年齡、性別、種族、婚姻狀況、教育程度、職業、收入、飲酒、吸煙、不同慢性疾病、缺乏運動、抑鬱等，都會影響長者的疲勞症。8因此很難分析康複在預防這些患者FS下降中的作用。為了減少不同背景的選擇偏差，本研究旨在識別與FS下降相關的因素，並評估康複對配對配對中預防FS下降的效果。
方法
這是一項回顧性觀察性研究，對2015年1月至2018年12月在日本一家社區醫院和一家教學醫院住院的患者進行研究。
定義
由護士每日記錄的FS數據由HC和NH進行回顧性分析。入院時和出院前采用Barthel指數(BI)評估FS。9(範圍，0-100，以5分遞增)的ADL，並根據BI分為三類:獨立，BI 80-100;半依賴，BI 30-75;和依賴，BI 0-25。10FS的降低被認為是至少一類ADL的降低。意識障礙(DOC)定義為格拉斯哥昏迷量表11得分低於15分，對於癡呆症患者，隻有當他們的意識比正常狀態更差時才考慮DOC。關鍵人員(代表入院期間和入院後支持患者的主要個人)被分類為孩子、配偶或其他人。康複包括由醫生、物理治療師和職業治療師實施的任何類型和強度的身體康複計劃。入院時根據廢用綜合征或吸入性肺炎的風險確定康複的必要性。對於存活的患者，收購地點分為出院(無護理)、家庭護理、設施和轉移到另一家醫院。吸入性肺炎缺乏可靠的診斷標準;吸入性肺炎定義為既往病史中出現吸入性肺炎或影像學表現提示吸入性肺炎。
患者和公眾參與
將住院的老年CAP患者分為兩組:FS無惡化的維持組;降低組FS降低。所有入選病例均根據美國胸科學會/美國傳染病學會指南的定義診斷為CAP。12符合以下所有納入標準的患者被納入研究:(1)年齡>歲64歲;(2)符合肺炎的症狀(如發熱、咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛或呼吸困難);(3)胸片或CT上出現符合肺炎的新肺浸潤。為了確保所有符合條件的病例都被納入，研究人員篩選了醫院數據庫中的國際疾病分類，第十次修訂代碼(J13-18, J69)，並審查了醫院的醫療記錄。同一患者在2周內反複發作的肺炎被視為一次發作。
從數據庫中的記錄中進行數據收集。本研究沒有增加患者的負擔。結果與提高及時護理CAP患者的意識一起傳播。
排除標準
排除了醫療相關肺炎(HCAP)和醫院獲得性肺炎(HAP)。13由於這些患者的FS通常為半依賴或依賴，因此康複後很難改善一類或多類PS。入院期間發生的可能影響FS的並發症(心肌梗死、股骨骨折、腦梗死等)也被排除在外。
結果
主要結果是康複在預防FS下降方麵的效果。在入院時收集人口統計學信息、生命體征(包括DOC和身體質量指數(BMI))、實驗室值和共病。根據Charlson合並症指數(CCI)確定合並症。14肺炎嚴重程度指數(PSI)15分數是根據入學時獲得的數據計算的。有關關鍵人物的信息在入院後不久就得到了確認。還收集了關於幸存者的采血信息，所有死亡的患者都被視為住院死亡。出院時收集了醫療費用信息。
統計分析
除非另有說明，結果以數字和百分比或中位數和IQR表示。組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。為了評估康複對FS的影響，采用逐步回歸分析確定FS降低的危險因素。選擇FS下降、年齡、性別、BMI、誤吸、癡呆、DOC、正在康複、入院前ADL、PSI、CCI和LOS等混雜變量作為候選變量，單變量分析p值均小於0.2。利用逆向最小修正赤池信息準則模型，確定最終變量。采用多變量分析確定的變量進行調整的傾向評分分析來評價康複效果，匹配對中所有匹配因子的標準化差異均小於0.25。16進行McNemar試驗，以評估康複在預防配對的FS下降方麵的效果。在所有情況下，雙側p<0.05的值被認為是顯著的。采用JMP軟件(V.15.0;SAS研究所，卡裏，北卡羅來納州)。
結果
共確診了1854例肺炎患者。其中排除年齡<65歲278例，門診治療612例，HCAP或HAP 113例，PSI、BI等資料不完整215例。在636名老年CAP患者中，98名患者因並發症而延長了治療時間，即使肺炎已經緩解。並發症排在前三位的分別是心力衰竭39例(39.8%)、腰椎壓迫骨折19例(19.4%)、股骨骨折11例(11.2%)(在線補充表S1)．其餘538例納入研究，其中維持組400例，減少組138例(圖1)．
研究流程圖。CAP，社區獲得性肺炎;FS，功能狀態;HAP，醫院獲得性肺炎;HCAP，醫療相關肺炎。
參與者為370名男性(68.8%)和168名女性(31.2%)，中位年齡為79歲(分別為73歲和84歲，第一和第三四分位數)。這些患者的背景特征總結在表1．性別、褥瘡和CCI在兩組之間沒有顯著差異。減少組的患者年齡較大，具有較高的DOC和誤吸率以及較高的PSI類別。降低組患者的LOS更長(分別為13天和27天;p < 0.001)。因此，在減少的組中觀察到更高的住院費用(分別為4740美元vs 8667美元;p < 0.001)。減少組在住院期間的康複頻率高於維持組(分別為189 (47.3%)vs 104 (75.4%);p < 0.001)。本研究共納入96例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。 Pulmonary rehabilitation was conducted in patients with respiratory failure by request of their attending physician, and only 12 patients with continuing respiratory failure were carried out pulmonary rehabilitation in this study by practising mainly pursed-lips breathing. The decreased group had higher frequencies of transfer to a nursing home or another facility or hospital (p<0.001, overall) and higher in-hospital mortality (8 (2.0%) vs 37 (36.8%), respectively; p<0.001). The top three causative micro-organisms were鏈球菌引起的肺炎，肺炎克雷伯菌而且金黃色葡萄球菌分別有71例(13.2%)、43例(8.0%)和38例(7.1%)在線補充表S2)．兩組間無統計學差異。
對導致FS下降的因素進行了多變量分析表2．與維持組相比，LOS、吸入量、年齡和PSI V類(參考IV+III+II)的or分別為1.05 (95% CI 1.04 ~ 1.07)、2.66 (95% CI 1.58 ~ 4.49)、1.05 (95% CI 1.02 ~ 1.09)和1.92 (95% CI 1.29 ~ 3.44)。DOC、BMI、康複情況無顯著性差異。
為了檢驗康複對預防FS下降的效果，166例患者采用多元分析中確定的變量進行傾向評分(表3)．年齡、BMI、吸入量、DOC、LOS、PSI V類差異無統計學意義。對於匹配的病例，進行McNemar檢驗，結果顯示兩組在預防FS下降方麵無顯著差異(p=0.327;表4)．
存活組與非存活組死亡率進行多元logistic回歸分析。入院時PSI評分和FS是死亡率的獨立因素。入院時PSI評分和FS的or分別為131.2 (95% CI 21.2 ~ 812.1, p<0.01)和5.3 (95% CI 2.2 ~ 12.6, p<0.01) (在線補充表S3)．對CAP高於平均住院費用的危險因素進行多元線性回歸分析，發現吸入性肺炎和BMI是獨立的危險因素(在線補充表S4)．吸入性肺炎和BMI的or分別為2.06 (95% CI 1.16 ~ 3.66, p=0.01)和4.8 (95% CI 1.05 ~ 22.3, p=0.04)。
討論
在這項回顧性隊列研究中，在FS降低組中觀察到LOS延長。經多變量回歸分析，吸入性肺炎、PSI V類、LOS和年齡是導致FS下降的獨立因素。本研究中有138例(25.7%)老年CAP患者FS下降，高於既往研究。5個6在傾向評分分析上，在調整年齡、BMI、吸入性肺炎、DOC、LOS和PSI後，康複對預防老年CAP患者FS下降的效果有限。
影響FS下降的還有其他因素。年齡相關的改變不僅會降低先天和適應性免疫反應，而且還涉及大多數生理係統的結構和功能惡化，這可能會對個體進行ADL的能力產生負麵影響。17老齡化是幾乎每一種肺部疾病發展的主要危險因素，發病率和死亡率增加，而其他流行疾病的發病率和死亡率已經下降或保持穩定。18
在老齡化的過程中，吸入性肺炎(CAP的一個子類)在老年人中是一個越來越重要的問題，預計在未來幾十年，它將越來越多地導致老年人口的死亡率和發病率。19診斷吸入性肺炎一直是出了名的有問題，因為沒有任何既定的診斷標準。臨床上診斷吸入性肺炎多依靠病史和體格檢查。吸入性肺炎占CAP病例的7%-24%。20.患者的誤吸率為22.5%(總體)，減少組的誤吸率高達44.9%。吸入術單獨增加了住院死亡的風險21也是與FS下降相關的獨立因素。
PSI被認為是CAP死亡率的最佳預測指標。15日22大多數死於肺炎的患者是老年人，有多種合並症，入院時或入院期間在護理方麵存在重大限製。存活的患者麵臨FS下降的額外問題。根據目前的研究，FS在重症肺炎中容易降低。FS和LOS下降是計劃外再住院的重要危險因素。23住院時間延長會導致住院費用增加。吸入性肺炎和低BMI是獨立因素。減少組的平均醫療費用幾乎是維持組的兩倍。除了找到一個有效的康複方法，出院計劃可能是必要的，以減少住院費用。早期出院計劃可能有助於降低肺炎患者的LOS。24
康複效果已從各個方麵進行了評價，但尚無明確結論。一些研究表明早期康複會降低LOS25日26日但另一項研究表明，它會延長LOS。7康複對死亡率和再入院率的影響也不清楚。27 28本研究顯示，康複對預防老年CAP患者FS下降的作用有限，但這並不意味著康複對CAP無效。有必要進一步研究，根據患者背景和醫院特點，尋找一種更具成本效益的康複方法。
兩組不同FS的致病微生物無差異。最常見的致病微生物是肺炎鏈球菌．多變量分析顯示，PSI評分和入院時FS是導致住院死亡率的獨立因素，這與既往研究一致。29 30
限製
在解釋結果時，需要考慮到這項研究的一些局限性。首先，這項研究僅限於兩家醫療機構。第二，僅納入CAP患者，HCAP或HAP中的FS在老年患者中也很重要，但尚不清楚。第三，由於缺乏關於認知功能的信息，一種工具，如功能獨立性測量31不適用。第四，FS被分為三類，而連續變量可能更有信息量。第五，除了康複之外，還有運動、社會問題、經濟狀況等其他因素也會影響FS，但由於病曆中缺乏相關信息，本研究未將這些因素納入研究。第六，PSI是在入院時評估的，而不是入院時最嚴重的情況，這可能被低估了。
結論
吸入性肺炎和PSI V類在肺炎FS降低中起重要作用。康複在CAP中的效果尚不清楚，有必要進一步研究以分析康複的成本效益。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。原始數據可通過電子郵件提供給相應的作者(電子郵件:chinksmd@yahoo.co.jp)。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究涉及人類參與者，由橫濱市立大學醫院和關東羅賽醫院(分別編號B190600008和KR2018-29)的機構審查委員會批準，並符合《赫爾辛基宣言》的規定(巴西於2013年修訂)。
致謝
作者要感謝並感謝所有參與研究的參與者的合作，他們自願付出了他們的時間，並提供了經驗，如果沒有這些經驗，這些工作都不可能完成。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者HC、YHa、NH共同構思並參與研究設計，並作為擔保人對總體內容負責。YS做了主要的統計分析。HC, YHa, NH, YS, YHi和TK對整個手稿進行了批判性的評審。HC收集和解釋數據，是撰寫手稿的主要貢獻者。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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