條文本
摘要
目標本研究的目的是評估電子健康記錄(EHRs)對有慢性健康問題的流離失所者的健康結果和護理的影響,並確定在流離失所者中實施電子健康記錄的障礙和促進因素。
設計根據係統評審的首選報告項目和係統評審的元分析擴展開發了係統評審協議。
數據源從創建到2021年4月12日,檢索了MEDLINE、Embase、psyinfo、CINAHL、衛生技術評估、Epub出版前、在製品和其他非索引引用、Cochrane對照試驗中央登記處和Cochrane係統評論數據庫。
選定研究的資格標準納入標準為原創研究文章、病例報告和在患有相關慢性疾病的流離失所者、難民或尋求庇護者中實施EHR的描述。與慢性病或難民或庇護人口護理無關的灰色文獻、評論和研究文章被排除在外。使用改進的Cochrane、Newcastle-Ottawa和Joanna Briggs研究所工具評估研究的偏倚風險。
數據提取與合成兩名審稿人從使用Covidence的每項研究中獨立提取了數據。由於研究設計和具體結果的異質性,不可能進行meta分析。采用NVivo V.12 (QSR國際,墨爾本,澳大利亞)進行歸納性主題分析。為了揭示EHR實施的經驗、一般結果和看法中的模式和主題,采用了歸納分析。
結果共納入了9個國家的32項研究:14項在難民營/定居點,18項在庇護國。我們的分析表明,通過提高提供者對指南或治療算法的依從性、疾病指標的監測、患者谘詢和患者依從性,電子病曆改善了慢性疾病的健康結果。在庇護國,電子病曆資源分配直接用於臨床護理和公共衛生服務,以及篩查工作。EHR的實施得益於它們的適應性和集成到管理係統中的能力。然而,在難民環境中發現了電子病曆開發、部署和數據分析的障礙。
結論我們的研究結果表明,精心設計和集成的電子病曆可以成為改善難民環境中醫療保健係統和慢性疾病預後的有力工具。但是,應該注意我們已經確定的共同障礙和促進行動,例如利用以用戶為中心的設計。通過實施適應性強的電子病曆解決方案,可以加強衛生係統,更好地支持提供者,改善難民的健康狀況。
- 衛生信息學
- 國際衛生服務
- 保健質量
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。數據可通過電子郵件hcashwor@gmail.com獲取。
這是一篇開放獲取的文章,按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布,該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品,並以不同的條款授權他們的衍生作品,前提是原創作品被正確引用,給予適當的榮譽,任何更改都被注明,且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們的研究是第一次對流離失所人口電子健康記錄(EHR)的實施及其對慢性疾病結果的影響進行係統評估。
跨研究報告的結果數據的異質性導致用定性的敘事方法分析和綜合研究結果,而不是進行定量的元分析。
我們的研究僅限於使用定性分析,未來的工作需要定量評估在這種情況下的電子病曆的有效性。
雖然我們無法評估有效性,但我們的定性方法允許對未來研究中為流離失所人口實施電子衛生檔案的障礙和促進因素進行重要描述。
簡介
聯合國難民事務高級專員公署估計,2019年全球有8000多萬流離失所者。1這一數字在全球範圍內不斷增加,而且由於重大障礙使難民返回家園的負擔日益沉重而加劇。1自2010年以來,被迫流離失所的人數增加了一倍,隨著極端天氣事件和衝突的增多,預計這一趨勢將在未來十年持續下去。1 2流離失所人口特別容易受到暴力、糧食不安全、傳染病和潛在慢性疾病惡化等健康威脅的威脅。2 - 4糖尿病、高血壓和抑鬱症等慢性疾病在難民人口中非常普遍,這可能導致嚴重的發病率和死亡率,特別是在獲得保健的機會有限的情況下。5 - 7
為流離失所者提供護理是一項獨特的挑戰。難民的保健依賴於以難民營為基礎的保健和東道國政府讚助的有限服務。8 9生活狀況不穩定、持續流離失所和獲得醫療服務的機會不一致,這些都是縱向護理的障礙,特別是對慢性疾病。4個9此外,難民診所往往沒有記錄病人信息的正式係統,這進一步加劇了非正規護理的挑戰。7這些脫節的係統限製了對慢性病患者的護理連續性,總體上增加了患者負擔,並使糟糕的健康結果長期存在。10當難民能夠抵達新的東道國時,他們在獲得滿足其需要的護理方麵麵臨障礙,包括禁止的費用、語言障礙和無法可靠地獲取縱向健康記錄。11日12
以前對難民健康記錄的係統審查表明,普遍使用醫療記錄改善了難民人口的健康狀況。8然而,在難民護理機構使用電子健康記錄及其對健康指標的影響方麵,尚未達成這種共識。此外,據我們所知,沒有研究概述在難民護理環境中實施電子病曆的障礙和促進因素。本次係統審查的目的是:(1)評估電子病曆在照顧有慢性健康問題的流離失所者方麵的影響,(2)確定成功實施難民電子病曆係統的障礙和促進因素。
方法
搜索策略
根據係統評審的首選報告項目和係統評審的元分析擴展(PRISMA)清單(在線補充附錄1).全麵的查冊查詢(在線補充附錄2)的研究以英語進行,並在9個數據庫(MEDLINE、Embase、psyinfo、CINAHL、衛生技術評估、Epub預印版、過程中和其他非索引引用、Cochrane對照試驗中央登記處和Cochrane係統評論數據庫)上運行,從啟動到2021年4月12日。
選擇的研究
搜索結果被上傳到在線參考資料提取程序Covidence (Covidence, Veritas Health Information,澳大利亞墨爾本),以便由多個審查員協同篩選。根據納入和排除標準列表獨立篩選文章的標題和摘要,以判斷確定的研究的資格。符合條件的研究包括在國內或國外流離失所的患者群體,必須對EHR進行評估或描述EHR解決方案的實施情況,以跟蹤或治療慢性傳染性和非傳染性疾病。我們還納入了隨機對照試驗、觀察性研究或定性研究。排除標準包括診斷非慢性或非傳染性疾病,如急性身體創傷或急性感染,如上呼吸道感染。這些被排除在外是因為我們感興趣的是,隨著時間的推移,電子病曆如何改善對流離失所和遷移人口的護理。我們也排除了灰色文獻和非原創研究設計。同樣是蒙住眼睛的審查員,然後通過全文篩選文章,以確定是否符合資格。任何包含的衝突都由獨立的仲裁者解決。所有納入的研究均由兩名審稿人評估方法學質量和偏倚風險。
關鍵的評價
我們使用改進的Cochrane偏倚風險評估工具進行隨機對照試驗,13紐卡斯爾-渥太華工具用於觀察性和非隨機對照試驗14喬安娜布裏格斯學院對定性研究的評估(在線補充附錄3).評估中的任何差異都以協商一致的方式加以調和。
數據提取
兩名審稿人(AB和FE)使用covid數據提取表單從每項研究中獨立提取數據。提取了以下數據:學習年份;學習類型/方法和設置;人口;樣本量和方法;研究的目標。
合成的結果
由於研究設計和具體結果的異質性,不可能進行meta分析。采用NVivo V.12 (QSR國際,墨爾本,澳大利亞)進行歸納性主題分析。為了揭示EHR實施的經驗、一般結果和看法中的模式和主題,采用了歸納分析。15兩名獨立審稿人(AB和FE)用10篇文章的樣本開發了一個初始代碼本。在比較和鞏固了最終的代碼本之後,兩位審稿人都獨立地對剩下的研究進行了編碼,評分者之間的可靠性kappa評分為0.82。研究按人口分組為難民、國內流離失所者或尋求庇護者。從所提取的與電子病曆有效性證據和電子病曆經驗相關的數據中發展出了廣泛的類別。經驗被分為實施EHRs的障礙和促進因素。
患者和公眾的參與
本研究在設計、實施、報告或傳播計劃中沒有涉及患者或公眾。
倫理審查
這項研究不需要機構董事會的審查批準,因為數據是從現有的在線數據庫收集的,並且是公開的。這項研究沒有涉及任何人體實驗對象。
結果
納入研究的描述
在225項確定的研究中,32項被納入最終分析(PRISMA圖表)。16納入的研究總結在表1.納入的32項研究在9個國家進行。這些研究之間的一個重要區別因素是進行這些研究的環境:難民營或定居點(n=14)或庇護國(n=18)。由於在這兩種情況下,電子病曆的影響是明顯不同的,下麵分別提出和討論。大多數納入的研究是隊列研究(n=20),其次是橫斷麵研究(n=8)和實施情況的描述性研究(n=4)。最常被研究的人口是巴勒斯坦(n=11)和敘利亞(n=6)難民。最常研究的健康狀況是糖尿病(n=12)、高血壓(n=8)和精神疾病,如創傷後應激障礙(PTSD) (n=3)。14項研究評估了電子衛生檔案對難民營或流離失所者定居點內健康結果的影響。4 10 17-2619項研究評估了電子衛生檔案對抵達庇護國人口健康結果的影響。27-45
納入研究的質量評估
根據方法部分描述的關鍵評估工具,20件物品是中優質的,9件是中等質量的,3件是低質量的。定性研究證明了可接受的方法質量,但沒有報告研究人員的影響。橫斷麵研究和隊列研究的質量中等,部分原因是暴露量和結果的測量不夠理想,以及混淆變量的識別不夠清晰。由於總體應答率較低,一項隨機對照研究的質量為中-高。
電子衛生檔案對流離失所人口慢性疾病結局的影響
所有32項研究都討論了電子病曆對慢性疾病結局的影響。他們認為,電子病曆改善了客觀指標,如疾病嚴重程度的標誌(血壓和aba1c, HbA1c)和主觀指標,如護理的連續性。這些改進背後的解釋不是因為電子病曆本身是解決方案,而是因為它們是改善溝通、文檔、遵守指導方針和交付機製的工具。4 10 17-23 25 26 42
對難民營或定居點的影響
三個具有裏程碑意義的研究構成了難民營實施電子衛生檔案的大部分文獻。其中兩項是由多份出版物代表的隊列研究:一項是在生活在約旦的巴勒斯坦難民中進行的,另一項是在黎巴嫩的10個衛生設施中為敘利亞難民進行的。第三項研究是一項隨機對照試驗(RCT),在黎巴嫩難民營和農村地區的16個初級衛生保健地點進行。25這三項研究共同表明,一個完善的電子病曆可以對改善高血壓和糖尿病管理產生重大影響。4 10 17-23 25這些研究還討論了電子衛生檔案如何改善健康結果,包括提高提供者對指南或治療算法的依從性、監測臨床指標、患者谘詢和患者依從性。4 10 17 19 20 22
埃塞俄比亞等證明電子病曆通過增加篩查和遵守治療指南,在1年後降低了高血壓和糖尿病的發病率和死亡率。22日23日46-48EHR提高了醫生跟蹤病人高血壓的能力,並通過標準化算法適當調整藥物。19 46在世界上許多地方,糖尿病的管理是基於不定期收集的記錄不良的數據。這妨礙了提供者對最佳管理所需的短期和長期血糖趨勢的理解。值得注意的是,埃塞俄比亞等發現EHR的實施增加了糖尿病患者餐後血糖數據的連續性。46個47這使得臨床醫生可以更好地滴定藥物和飲食谘詢。46個47報告還指出,電子病曆可以更好地跟蹤患者,並改善對錯過預約或錯過處方補藥的跟蹤。23埃塞俄比亞等實施ehr驅動的係統來標記患者,使提供者能夠“鼓勵患者在下個季度參加(預約),以保持護理的連續性和不間斷的藥物攝入”。46
Doocy等顯示,使用電子病曆時,高血壓和糖尿病的指標都有所改善,患者報告對臨床護理的滿意度也有所提高。4 10 17作者列舉了健康結果改善的三個潛在原因:(1)增加的曆史記錄和數據收集率,(2)更頻繁和準確的慢性疾病指標記錄,(3)與紙質記錄相比,更頻繁的生活方式谘詢。10日17關於曆史,杜西等注意到,“報告提供者在登記階段記錄病史的患者比例(72/101名患者,71.3%)增加了16.6%至87.9%(160/182)”。17同樣,與紙質記錄相比,醫生更傾向於用電子病曆記錄血壓、體重指數和血糖水平(p<0.001)。10他們也更有可能討論飲食調整(p<0.001)和戒煙(p=0.06)。10
薩利赫主持的隨機對照試驗等顯示使用移動電子病曆的隨機中心在血壓控製方麵有顯著改善(p=0.03),平均HbA1c下降(p<0.01)。25這項研究還將短信整合到他們的電子病曆中,提醒患者預約和如何管理慢性疾病。25其他研究表明,電子病曆提高了錯誤檢測和員工生產力,26通過一對一篩查在哥倫比亞境內流離失所者中確定PTSD24以及黎巴嫩一家醫院內部開發電子病曆後的病人管理。45
對庇護國的影響
19項研究評估了電子病曆對尋求庇護者慢性疾病健康結果的影響。27-45在這些研究中,電子病曆的使用範圍從篩查措施到確定人群中的慢性疾病特征,再到改進準則和減少庇護人口與普通人口在健康方麵的差異。27-45
若幹研究對電子病曆作為庇護人口篩查工具的效用進行了評論。希金斯等使用藥劑師係統地檢查被電子病曆標記為可能患有慢性疾病的患者,可以獲得更好的藥物建議,從而優化醫療管理。38同樣,一項針對初級保健的研究表明,醫院內的電子病曆可以通過標記患者和為護理團隊創建提醒來改善篩查。29在美國進行的另一項研究表明,使用同樣的原則,特別是在乙肝篩查中,導致與護理和接受治療有關的患者比例顯著提高。28
文獻中引用的電子病曆的一個優點是,它們能夠為更好地描述庇護人口中的疾病提供途徑,為公共衛生幹預措施和臨床指南提供信息。31 35-37 41 49這方麵的一個顯著例子是在芬蘭進行的一項研究,該研究利用電子病曆和調查數據製定了一項程序,以篩查所有進入該國的庇護尋求者。49這個例子有力地說明了國家電子病曆如何在尋求庇護者移民時為他們提供支持;這一發現在其他研究中得到了印證。32 33在三級醫院和地區護理區進行的其他研究為護理尋求庇護者製定了一般準則。35 37進一步的研究試圖了解肥胖、糖尿病和創傷相關精神健康障礙等疾病的流行情況。beplay体育相关新闻31日32 36總體而言,文獻綜述發現,篩查和定性人群使醫療保健係統能夠解決尋求庇護社區的健康差異。29 49
在流離失所人口中實施人力資源管理的障礙
有11項研究討論了實施電子病曆的障礙。10 17 19 20 22 26 27 31 45 48 49該審查揭示了關鍵障礙存在於三個實現階段:開發、部署和數據評估。
發展的障礙
我們的研究發現,在以難民人口為重點的環境中,係統和軟件障礙阻礙了EHR的成功開發。電子病曆係統係統開發的速率限製步驟是所需資源的負擔,包括資金、人員和培訓。參與方案需要大量預算用於計算機、軟件、教育材料和培訓,特別是在開辦階段。17個45部署電子病曆需要按需專家技術支持,在新信息係統的實施階段,技術障礙也特別突出。17個45這些問題從基礎設施到軟件問題,包括:互聯網連接、軟件錯誤或崩潰、與其他設施係統的集成以及由於計劃外的數據收集需求而需要的軟件更新。10 17 27 45成功解決這些障礙需要組織層麵的支持,包括致力於實施的人員。17 46操作人員還需要在軟件設計和數據分析方麵接受高級培訓。45
主要的軟件問題包括病人讀寫能力和語言翻譯。為了使用電子病曆,許多患者需要多語言臨床醫生或專業譯員進行語言翻譯。10 17 31 49知名等2018年的研究稱語言翻譯是“最困難、最耗時的工作之一””電子病曆使用的各個方麵。31此外,為中文或阿拉伯語難民服務的設施需要支持中文或阿拉伯語腳本字符編碼的係統,並且在為從左到右書寫的語言設計的應用程序中使用從右到左的書寫語言會增加複雜性。31
部署壁壘
照顧難民人口方麵的固有挑戰也造成了部署電子hr係統的困難。這些挑戰包括後續工作的大量損失17日22以及提供者精疲力竭,導致對電子病曆的吸收不足。10 17 19 20 22 48缺乏患者隨訪是難民社區實施EHR的設施麵臨的一個重大挑戰,因為難民患者的隨訪時間比移民和控製者短,部分原因可能是居住不穩定。17 21 22 27不完整的隨訪往往是由於過期或更換的電話號碼。17然而,在許多情況下,缺乏患者隨訪的原因是未知的,需要更多的研究。22日23日
服務提供者吸收不足給實施和發展流動保健幹預措施帶來了重大困難。10 17 19 20 22 48使用率低最常歸因於提供者對使用新技術的態度,並指出報告重複和技術困難。17日23日45此外,當使用大量複雜患者的新EHR時,對增加的時間需求,提供方表示失望。10 17 23 45雖然提供者的負麵看法是電子病曆應用的障礙,但一些研究也記錄了對移動健康記錄實施的更微妙的看法。在以前缺乏電子記錄的醫療機構中,電子病曆被認為是更有益的。在這種情況下,醫護人員注意到,電子病曆促進了患者教育和滿意度的提高。10
數據評估的障礙
有效的數據評估是實現電子病曆充分優勢的關鍵。分析電子病曆數據的障礙包括不完整的數據輸入20病人整合和評估的時間框架也有問題。10 17 19 46在幾項研究中,實施電子病曆的多方麵挑戰阻礙了基線數據記錄。20在早期階段,供應商和工作人員難以持續實施EHR係統並適當記錄數據,導致基線記錄受到損害,限製了數據的解釋。20研究發現,在尋求庇護的東道國,許多研究無法提取社會經濟變量,無法對《電子病曆》的實施情況和人口水平的臨床趨勢進行嚴格分析。32 34先前關於電子病曆的研究經常指出,短的評估期未能給患者足夠的隨訪時間。10 17日23研究還報告了評估事件總體慢性的問題,因為電子病曆沒有將不同患者就診的實驗室數據分開。17此外,在患者整合和監測的時間範圍較寬的研究中,累積結果報告受到限製。15日21
協助在流離失所人口中實施EHR
總共有九項研究討論了成功實施電子病曆的促進因素。最常見的促進因素是數據的準確性、適應性和與係統管理相關聯的能力。4 10 19 21 22 31 40 45 50與紙質記錄相比,電子病曆可以提高分析數據的效率和準確性。知名等討論了電子病曆方法如何減少從筆和紙的問卷中轉移數據時的錯誤,特別是在使用多種語言的情況下。31此外,查閱紙質記錄費時費力,還占用了病人的工作人員。19
從長遠來看,電子病曆可適應不同的臨床環境,並可提高提供者的滿意度。19將電子病曆應用於臨床環境確實需要大量的時間和資源。適應性的一個例子是為約旦的一個衛生設施設計的內部電子病曆。50雖然調整電子病曆導致了專門為其提供者和臨床環境設計的獨特電子病曆,但創建它也需要大量的時間和精力。采用電子病曆的優點是,醫療保健提供者是設計過程的一部分,並對最終產品感到滿意。其他人指出,為特定設置定製應用程序將優化電子病曆設計,並提高使用率。10具體來說,在實施之前與供應商進行谘詢可能會獲得最佳的設計和采納結果。17
與其他診所管理係統的互聯有助於提高電子病曆的吸收和全麵成功。電子病曆有助於提高數據收集的準確性和效率,從而改善跟蹤和預測,並最終實現戰略規劃和降低成本。4 17 22 50埃塞俄比亞等注意到這種整合如何改善了“公共衛生服務的規劃和管理,例如對藥品和其他消耗品的合理預測,以及提供高質量護理所需的所有後勤,如血壓機、治療卡等”。19將電子病曆與相關分析相結合可以降低成本。22 40 45 50由於難民營在資源匱乏的情況下往往資金不足,減少費用和資源浪費有可能產生深遠影響。
討論
本係統綜述審查了文獻,以評估電子病曆對流離失所人口慢性疾病結局的影響。它還評價了在難民環境中實施電子衛生記錄的相關障礙和促進因素。我們的分析顯示,電子病曆改善了難民營診所的慢性疾病預後,如糖尿病和高血壓。實現這一目標的途徑包括:提高提供者對準則或治療算法的遵守程度、監測疾病指標等臨床指標、通過綜合信息服務提供患者谘詢和患者遵守情況。4 10 17 19 20 22 25來自庇護國的結果還顯示,電子病曆有助於製定有重點的篩查指南,並提高對這些指南的遵守程度。27-45這反過來又可以減少尋求庇護患者與一般人群之間的健康差距。27-45該審查確定了跨開發、部署和數據分析成功實施電子病曆的一些障礙。10 17 19 20 22 26 27 31 45 48 49該綜述還發現,EHR係統的可用性得到了改善,易於適應或能夠與係統管理相鏈接。4 10 19 21 22 26 31 40 45 50
鑒於電子病曆係統的技術複雜性,我們發現實施電子病曆有許多障礙,這是意料之中的。這包括軟件設計、維護和互聯網連接。大量的啟動費用也可能阻礙實施。隨著電子病曆在難民診所等低資源環境中流行,電子病曆設計必須考慮到這些環境中的獨特限製,並以用戶為中心。51考慮到提供者的態度是電子病曆應用的一個關鍵障礙,讓提供者參與電子病曆的開發可能會增加他們的整體興趣,並最終應用電子病曆係統。10 17 19 20 22 48 52關於社區參與和以用戶為中心的設計的大量研究也支持這個概念。51未來的項目可以通過在設計和實施幹預措施時融入互惠和尊重的社區參與實踐而受益。53-55未來的項目在設計幹預措施時應采用協作、共同目標和社區參與透明度等關鍵原則。
這項綜述的一個主要發現是,電子病曆對慢性疾病的預後有積極影響。10 17 19 21 22 46 47值得注意的是,這一發現與質疑電子病曆在更高資源環境中改善結果的有效性的文獻相矛盾。56 57因此,與資源豐富的環境相比,了解電子病曆的哪些因素有助於觀察到難民環境中慢性疾病預後的改善是很重要的。這篇綜述中的研究提出了一些貌似合理的假設,如更頻繁地詢問提供者的病史、谘詢和堅持治療指南。15 17 18其他合理的解釋包括病人滿意度的提高和通過信息服務的依從性的提高。21日22需要考慮的重要混雜因素包括實施過程中對臨床實踐的審查增加或與EHR實施相關的資源流入。雖然不能排除這些混雜因素,但各地的有力證據表明,觀察到的改善是由於電子病曆。10 17 19 21 22 46 47
限製
這篇綜述由於所描述的工作範圍狹窄而受到限製。在刪除重複記錄後,隻剩下225項研究需要篩選。研究收集到的數據類型也存在顯著的異質性,因此可以提取什麼。通過獲取廣泛的經驗,我們納入了具有不同幹預措施和結果的研究。此外,納入的研究受隨訪時間短的限製,影響了數據的質量。此外,很少有論文討論部署電子病曆的技術因素,如用於操作電子病曆的硬件。未來,需要進一步研究如何針對這些特定環境設計電子病曆,並進行有效性試驗,以確定電子病曆如何真正改善難民人口的健康結果。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。數據可通過電子郵件hcashwor@gmail.com獲取。
倫理語句
病人同意發表
致謝
作者感謝Larry Prokop為Mayo診所圖書館提供的跨數據庫搜索查詢的審查服務,感謝FA提供的在線研究篩選和數據提取平台,並將引文導入其中。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s),並沒有編輯的內容。
腳注
推特@HenryCAshworth, @dadasara3
AB和HCA貢獻相同。
貢獻者EN根據FA和LJP的輸入,為這個範圍審查開發了協議。AZ、LH、MC、EN、SE、FA、JL、SM進行文章篩選。AB、HCA和FLE在FA、HA和SD的指導下從納入的文章中提取數據。AB和HCA合成數據並創建彙總表。FA監督工作的方法方麵。AB、FLE和HCA撰寫了初稿。HCA是這項工作的擔保人。所有作者在投稿前審閱並嚴格修改了稿件。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益作者AB、FLE、HCA、EN和SE為一家名為Hikma Health的501c3非營利組織工作,該組織為流離失所人口開發電子健康記錄。我們要確認,沒有為這項工作提供可能影響其結果的財政支持。我們確認,這項工作尚未在其他地方發表,目前也沒有考慮在其他地方發表。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查,也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料,BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量),並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。