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摘要
目標測量在當代1年期間胸外科手術後急性腎損傷(AKI)發生率的單位水平變化。次要目的包括檢查與性別、年齡組、手術類型、住院時間和死亡率的關係。
設計胸外科多中心、觀察性、回顧性研究。
設置英國和愛爾蘭心胸外科學會(SCTS) 35個單位中的17個參加了研究。被稱為SCTS STUDENTS的學生組織支持數據收集。
參與者總共收集了15 229例患者，其中15 154例在排除後被納入分析。納入2016年4月1日至2017年3月31日期間接受胸外科手術的所有患者(年齡≥18歲)。為了進行分析，我們排除了術前終末期腎功能衰竭患者和資料不完整的患者。
主要指標主要結局是手術後7天內或出院日(如果更早的話)發生AKI。次要結局包括評估與患者人口統計學(年齡、性別)、手術類型(開放和微創)、住院時間和死亡率的相關性。
結果15154例患者中，有1090例(7.2%)在術後7天內被診斷為AKI，其中AKI 1期(4.8%)、2期(1.7%)和3期(0.7%)。AKI發生率在3.1 ~ 16.1%之間有統計學差異(p<0.05)。AKI與非AKI在術後住院時間(7比3天，p<0.001)、30天死亡率(9比1.6%，p<0.001)、90天死亡率(14.7比4.4%，p<0.001)和1年死亡率(23.1比12.2%，p<0.001)方麵存在顯著差異。
結論胸外科手術後，AKI發生率在3.1%至16.1%之間(p<0.05)， AKI與住院時間和死亡率之間存在相關性。我們建議AKI作為胸外科手術中合適的比較和絕對質量衡量標準。降低AKI發生率可改善患者預後、延長住院時間並降低成本。
- 胸外科
- 審計
- 急性腎功能衰竭
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
胸外科腎損害的多中心評估是世界範圍內急性腎損傷(AKI)和胸外科最大的研究之一。
我們收集了先前在試點研究中確定的簡單、可靠和實用的數據變量。
這項多中心研究的觀察設計不允許得出關於AKI和結果之間因果關係的結論。
該研究沒有收集以前與AKI相關的共病，因為這不是研究目標和設計的意圖。
簡介
為了在手術後實現最佳的患者預後並推動質量的改善，需要適當的預後措施。傳統上，死亡率被使用，但由於改進的護理，現在胸外科的死亡率非常低。2019年肺癌臨床結果項目(LCCOP)報告(2017年手術)顯示，英格蘭國家衛生服務體係(NHS)的原發性肺癌手術後30天生存率為98.1%，1年生存率為88.7%。130天無負異常值，有一個正異常值。1年後，沒有異常值。在英國和愛爾蘭心胸外科學會(SCTS)胸外科審計22016年4月1日至2017年3月31日，英國和愛爾蘭的單位共向SCTS報告了28740例病例。在此期間，未經調整的住院總死亡率為1.16%(334例死亡/28 740例)。這讓患者和臨床醫生感到放心。然而，當一個結果幾乎沒有變化時，這意味著用它來比較性能有局限性。
因此，有必要確定和驗證額外的結果測量。這樣的指標應:(1)易於可靠地測量，(2)與有意義的健康和係統結果相關，(3)顯示出足夠的變化。本研究旨在評估急性腎損傷(AKI)3.這樣的績效衡量。
急性腎損傷在胸外科尚無充分的文獻記錄。隻有三篇相關文獻報道了胸外科手術後AKI的發病率:所有肺切除術後發病率為5.9%，4肺癌切除術後分別為6.8%和10%5個6心髒手術後AKI被很好地識別出來，並與較差的發病率、死亡率和更高的費用相關。7 - 10其他外科領域也有AKI的研究，胃腸道外科的AKI發生率為7.4% ~ 12.2%，血管外科的AKI發生率為23.2% ~ 25.1%。11
我們之前的單中心試點研究發現胸部手術後AKI的發生率為15.1%(86/568)。12AKI還與較長的住院時間有關。然而，為了探索變異，單中心研究是不夠的。對胸外科手術後AKI的發病率和基線特征進行多中心估計，將允許對標和質量改進以及指導實踐的標準。為了更好地了解胸外科的AKI，我們開發了這個項目:“胸外科腎損害的多中心評估”(merit)。
主要目的是確定同期1年內胸外科手術後AKI發生率的單位水平變化。次要目的是報告與性別、年齡、手術類型、住院時間和死亡率的關係。這項研究的目的不是為了顯示因果關係。
我們現在報告了參與中心胸外科手術後AKI發病率的顯著變化，並發現AKI與住院時間和死亡率的增加有關。
方法
研究設計
merit是一項多中心、觀察性、回顧性的胸外科研究，由17個胸外科中心合作組成，參與已經建立的SCTS胸外科滾動審核。SCTS包括來自五個不同國家醫療保健係統(愛爾蘭、英格蘭、蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士)的胸外科部門。
英國和愛爾蘭所有35家提供成人胸外科並向SCTS胸外科審計報告的醫院都被邀請參加。17個單位參與。每個參與的胸外科小組由一名胸外科顧問主任、一名日常協調員(通常是一名中級醫生或一名研究護士)和一組由SCTS學生招募的醫學生組成。
納入和排除標準
所有在2016年4月1日至2017年3月31日(在此期間首次手術)期間接受胸外科手術的患者(年齡≥18歲)均納入研究範圍。為了進行分析，我們排除了術前終末期腎功能衰竭患者和資料不完整的患者。
變量
我們之前的初步研究12確定了既實用又有臨床意義的變量。這些分別是:提交的SCTS胸外科操作規程(參考在線補充文件1而且表1)、出生、手術、出院、死亡日期(如適用);性;AKI分期(1、2、3期);峰肌酐;術前和術後腎替代治療。使用2016/2017年公認的SCTS代碼記錄胸外科手術。收集術後1年的生存率。
為了準確收集腎功能數據，每個胸椎單元聯係各自的生化科，提取手術後7天內的AKI分期和肌酸酐峰值(如果更早的話)。AKI分期采用NHS英格蘭患者安全警報引入的算法進行計算，以標準化AKI識別。13在17個單位中的3個，手動收集肌酐，並按照相同的算法計算AKI分期。
我們的初步研究12之前發現尿量沒有被可靠地收集或記錄;因此，我們沒有在merit中收集這些數據。在我們國家的現代胸外科實踐中，通常不進行導尿和嚴格的尿量記錄，因此尿量不是一個可靠的測量方法。
結果測量
主要結局是手術後7天內或出院日(如果更早的話)發生AKI的發生率。次要結局包括評估與患者人口統計學(年齡組、性別)、手術類型(開放和微創)、住院時間和死亡率的相關性。
數據質量、安全性和驗證
大多數數據收集者是由SCTS學生和初級醫生招募的醫學生。作為當地網站設置的一部分，所有參與者都獲得了在線培訓包。他們由一名日常協調員(通常是一名中級心胸外科醫生或研究護士)和一名外科顧問醫生監督。數據在本地輸入到電子表格中，每個團隊安全地保留一個非匿名版本。一份安全的匿名版本被發送到merit研究中心。在分析前對每個中心進行驗證。數字安全遵循通用數據保護條例(GDPR)的指導方針。
數據由兩名未參與原始數據收集的觀察員驗證。各單位分析共享給各單位負責人審核。
數據收集周期
merit於2018年3月在格拉斯哥舉行的SCTS年會上啟動。隨後獲得了地方監管部門的批準。2018年夏季期間進行了網站開放、學生和其他數據收集人員的招募。所有參與者都獲得了站點包，可以訪問研究設計的關鍵文件，包括在線培訓視頻。14
統計分析
連續變量總結如下描述性統計，非缺失樣本量，平均值和95%和99.8%的ci或IQR中位數。分類數據，如AKI發病率，使用非缺失樣本量計算的頻率和百分比進行總結。連續數據和χ采用Mann - Whitney U檢驗進行單變量假設檢驗2對於分類數據。
使用廣義線性混合模型(GLMM)進行多變量分析，以評估AKI發病率與協變量的固定效應以及中心間截距的隨機變化之間的關聯。我們的固定效應包括年齡組(年輕<60歲/老年人60 - 79歲/老年人≥80歲)，15日16性別(男/女)和手術類型(開腹/VATs/內鏡)。所有的中心都被包括為具有固定梯度的隨機效果攔截。采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，計算受試者工作特性和中川偽r，評價模型擬合2混合效果模型。固定效應的相關性被估計並報告為95% ci的ORs。隨機效應截距的條件模態及其95% ci也被推導出來，以評估獨立於固定效應的中心特定變化。
患者和公眾參與
沒有患者參與設置研究問題或結果測量，也沒有患者參與製定研究的設計或實施計劃。沒有患者被要求對結果的解釋或書寫提出建議。目前還沒有計劃向研究參與者傳播研究結果。
結果
主題
總的來說，共收集了15 229例患者，其中15 154例在排除後被納入分析(圖1)．這些數據來自英國和愛爾蘭35個胸外科單位中的17個。單位手術量為每年304至2416例。2016-2017年向SCTS提交的胸外科手術總數為28740例。該研究占所有手術報告的52.7%。
納入和排除患者流程圖。
表1顯示性別、年齡組，是否開放、VATS或內窺鏡和SCTS操作代碼類別以及有無AKI的比例。
人口統計資料
男性8809例(58.1%)，女性6345例(41.9%)。
平均手術年齡60.7±16.8歲。年齡分為三類;<60歲5958例(39.3%)，60 ~ 79歲8197例(54.1%)，≥80歲998例(6.6%)。其中一位患者的年齡沒有得到可靠的確認。
微創手術和開放式手術
完成手術的分類如下:5835例(38.5%)手術為開放式手術，7635例(50.4%)為微創胸腔鏡手術(VATS)， 1684例(11.1%)為內窺鏡手術(如支氣管鏡)。20例病例報告為機器人，並納入微創VATS組。
SCTS操作代碼類別
操作的細目也顯示在表1．最大的類別是原發性肺癌肺切除術(A類，4502例，29.8%)、胸膜疾病(D類，3311例，21.8%)和肺癌以外原因的肺切除術(B類，1930例，12.8%)。所有肺切除術(A類和B類)占工作量的42.6%。
AKI的特點
AKI發病率
15154例患者中，1090例(7.2%)在胸椎手術後7天內發生AKI:一期(n=731;4.8%);階段2 (n=255;1.7%);第三階段(n=104;0.7%)。AKI發病率在3.1%至16.1%之間。這些單位按照從1到17的順序排列(1是AKI率最低的，17是最高的)。這在表2森林圖圖2．
不同單位急性腎損傷(AKI)發生率的未調整森林圖。點範圍報告該中心的AKI比例和相關的95% CI。實線水平線是所有中心AKI的平均發病率，虛線代表相關的95%和99.8% ci。
開放式和微創手術的AKI率
9.9%接受開放手術的患者發生AKI，而接受VATS的患者為6.0%，接受內窺鏡手術的患者為3.6% (表1)．
調整了各單位AKI的變化
為了更準確地評估中心變異和協變量與AKI發病率之間的關聯，我們進行了多變量分析。使用GLMM框架，我們通過將固定效應術語定義為年齡組、性別和手術類型來調整觀察到的臨床相關變量，每個中心由具有固定梯度的隨機效應截距表示。
所有固定效應均與術後發生AKI顯著相關。男性患者為1.37× (95% CI 1.21 ~ 1.57;p<0.001)增加了發生AKI的幾率。年齡在60 ~ 79歲之間的患者為1.99× (95% CI 1.72 ~ 2.30;p<0.001)發生AKI的幾率增加;≥80為3.01× (95% CI 2.4 ~ 3.8;p<0.001)增加了發生AKI的幾率。1.7× (95% CI 1.48 ~ 1.94;p<0.001)與VATS相比，開放式手術增加了發生AKI的幾率(表3)．
然後，我們推導出每個中心的隨機攔截的條件模式，以評估調整後的中心到中心的變化(圖3)．我們發現，在對我們觀察到的協變量進行調整後，11/17(64.7%)的樣本中心存在顯著變化。這表明各中心之間存在顯著差異。
不同單位急性腎損傷(AKI)發生率的調整森林圖。點範圍表示與每個中心相關的95% ci的隨機截距的估計條件模式。棕色點代表顯著偏離平均值的中心，黑色點代表不顯著的中心。
模型診斷顯示不存在缺乏擬合的證據(HL檢驗，p=0.32)，且c-統計量為0.71，具有合理的鑒別水平。然而，我們的模型並沒有解釋很多數據中的可變性(有條件的偽r2=0.15)，意味著可能存在未觀察到的解釋協變量。
停留時間
與非aki患者相比，aki患者術後中位住院時間增加了4天(7天比3天;p < 0.001) (表4)．
在我們的研究人群中，1090名aki陽性患者的住院時間增加了4360天，占胸外科手術後住院總天數的5.1%(4360/86054)。
死亡率
AKI患者(與無AKI患者相比)在30天的死亡率顯著增加(AKI 9% vs無AKI 1.6%;p < 0.001);90天(14.7% vs 4.4%)和1年(23.1 vs 12.2%;p < 0.001) (表4)．
在各個中心，我們發現30天的死亡率在0.3%至5.1%之間，90天的死亡率在2.0%至9.6%之間，1年的死亡率在3.2%至19.0%之間(圖4 a - c)．我們觀察到AKI的排名不同於死亡率的排名。例如，AKI發生率最高的單位並沒有最高的死亡率。我們還觀察到死亡率的排名在三個時間點上發生了變化。
不同單位30天、90天和1年死亡率的未調整森林樣地。點範圍報告該中心的死亡率比例和相關的95% CI。實線水平線是所有中心的平均死亡率，虛線表示相關的95%和99.8%置信區間。
討論
merit是最大的胸外科手術後AKI的研究，也是在手術人群中最大的此類研究之一。4 - 6先前的單中心研究顯示，在所有肺切除術後，AKI發生率從5.9%不等4到6.8%和10%的肺癌切除術後。5個6我們早期納入所有程序的單中心試點研究發現，這一比例為15.1%。12
主要目的是檢查胸外科手術後AKI發生率的單位變異。這項對17個單位的研究發現，總體AKI率為7.2%，範圍為3.1%至16.1%。差異有統計學意義。
我們還表明，胸外科手術後AKI的變化大於相似時期報道的術後死亡率。在2019年LCCOP報告中，住院總死亡率為1.26%(26460例患者中有334例)，30天有1個陽性單位離群值，1年無單位離群值。
因此，我們已經證明AKI的發病率比死亡率有更大的變化。本研究經調整後，有5個正的統計單位異常值，6個負的統計單位異常值(圖3)，這將支持使用AKI作為性能指標。
本研究表明，單位間AKI的差異大於死亡率的差異。然而，AKI與死亡率之間的關係並不一致。例如，AKI發病率最高的單位(單位17英寸)表1而且圖2及3)死亡率要低得多。對此的解釋並不明顯，很可能是多因素造成的。一種解釋是，與其他單位相比，該單位術後步驟有效地治療AKI，但不能預防其發生。檢查案例組合和單位之間的不同實踐將是探索這種差異的原因的開始，這可以推動質量改進。
我們繼續證明AKI與住院時間和死亡率之間存在統計學上的顯著相關性。在不同的臨床情況下，有許多研究觀察到類似的結果。公認AKI是死亡的獨立預測因子17即使術後有輕度短暫性AKI。18患有AKI的患者患慢性腎髒疾病和終末期腎功能衰竭的風險增加。19
由於AKI有時是可以預防的，降低其發病率與更好的結果相關，因此監測和降低AKI發病率具有重要的潛在健康和經濟效益。20.英國有一個國家計劃，以提高對AKI的認識，並預防和治療它。
AKI和更長住院時間之間的關係也很直觀。在本研究中，相關的未經調整的床位占用率中位數增長為5.1%，對應於4360天。雖然會有各種各樣的促成因素，但減少術後AKI也有可能減少住院時間和住院費用。
我們發現年齡和男性性別的增加也與AKI風險的增加有關。各種原因可以推測。腎功能隨著年齡的增長而下降，手術和麻醉的腎毒性影響可能更大。例如，圍手術期低血壓的耐受性可能較差。
重要的是，我們發現開放式手術發生AKI的風險明顯高於微創手術。造成這種情況的原因可能與開放性手術造成的組織損傷更大有關，但也可能有其他因素，如手術的複雜性和時間長度。我們推測後者的可能性更大，這是另一個有待探索的領域。
merit是迄今為止在AKI和胸外科領域進行的最大規模的研究之一。此外，這是SCTS胸外科部門在沒有任何額外資金的情況下實現的最大合作之一。這一切都是由於強大的合作專業文化，包括從SCTS學生招募的學生。該項目的成功還依賴於收集先前在試點研究中確定的簡單、可靠和實用的數據變量。
本研究有一定的局限性。這項多中心研究的觀察設計排除了關於AKI與結果之間因果關係的結論。由於不能可靠地收集尿量數據，僅根據腎功能診斷AKI。我們依賴於根據SCTS數據庫對案例進行編碼。分級為高級別，術中未收集細節。該研究也沒有收集以前與AKI相關的共病，因為這不是研究目標和設計的意圖。這可以在未來的研究中解決。
總之，我們已經確定了胸外科手術後各單位間AKI率的顯著差異。這將是多種因素造成的，反映了不同的手術和麻醉策略以及患者的異質性。這可能包括圍手術期心排血量控製的不同方法，液體管理和腎毒性藥物的使用。曆史上，接受胸外科手術的患者通常相對脫水，這可能會降低與正壓通氣和手術創傷相關的急性肺損傷的發生率。這不同於一些增強恢複的概念，這些概念鼓勵水合作用和優volemia。21考慮業績較好的單位的做法，以確定哪些做法可以根據國民保健製度和其他保健係統的質量改進戰略加以推廣，將是有益的。22
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該項目由劍橋皇家帕普沃斯醫院(注冊號:1702)的研究中心臨床審計和有效性部門批準，無需患者同意，並被批準為多中心審計。該研究隨後在每個合作醫院注冊為臨床審計。議定書和參加邀請通過大不列顛和愛爾蘭的學生網絡和社團廣泛散發。
致謝
這項工作得到了英國和愛爾蘭心胸外科學會(SCTS)的支持，並由他們的學生團體SCTS學生的努力而成為可能
參考文獻
補充材料
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補充數據
此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。
腳注
合作者首席調查員:A.S. Coonar
寫作委員會:V. Naruka, M.A. Mckie, N. Ahmadi, C. Pama, A.S. Coonar
指導委員會:G. Aresu, A. Fry, S. Kendall, R. Page, C. Patvardhan, A. Peryt, R. Shah, D. West S. Wooley, S. Yeung
胸科中心主要研究員:S. Stamenkovic (Barts Health NHS Trust，倫敦)，S. Shah (Basildon University Hospital, Basildon)， A. Kirk (Golden Jubilee National Hospital，格拉斯哥)，M. Loubani (Hull University Teaching Hospitals NHS Trust，赫爾)，J. Dunning (James Cook University Hospital，米德爾斯堡)，N. Chaudhuri and P. Tcherveniakov (Leeds Teaching Hospitals NHS Trust，利茲)，K. Rammohan (Manchester University NHS Foundation Trust，曼徹斯特)，J. Kadlec(諾福克和諾維奇大學醫院NHS Foundation Trust，格拉斯哥)，諾福克和諾維奇)，A. Marchbank(普利茅斯醫院NHS信托，普利茅斯)，e.k.s. Lim(皇家布朗普頓和海爾菲爾德NHS基金會信托，倫敦)，V. Zamvar(愛丁堡皇家醫務室，愛丁堡)，A.S. Coonar(皇家帕普沃斯醫院，劍橋)，C. Tan(聖喬治大學醫院NHS基金會信托，倫敦)，M. Hayward(倫敦大學學院醫院NHS基金會信托，倫敦)，M. Kalkat(伯明翰大學醫院NHS基金會信托，伯明翰)，E. Woo(南安普頓大學醫院NHS信托基金會，南安普頓)，V. Valtzoglou(威爾士大學醫院，卡迪夫)
本地協調員(*)和合作者:Barts Health NHS Trust(倫敦):O. Asemota, C. Evans, M. Lee, E. F. Tan, N. J. Yong;巴西爾登大學醫院(巴西爾登):V. Caruso, R. Leatherby;金禧紀念國立醫院(格拉斯哥):E. Allen, H. Ismahel, A. Patra;赫爾大學教學醫院NHS信托(赫爾):V. Crispi, A. Fort-Schaale, J. Green, E. Isaac*， J. Walshaw;詹姆斯庫克大學醫院(米德爾斯堡):C. P. Vidanapthirana*， J. Trevis;NHS信托利茲教學醫院(利茲):M. Ashraf, M. Jabeen, Z. Syla*， S. Vijayapuri*;曼徹斯特大學NHS基金會信托(曼徹斯特):T. Eadington*， B. Hama, O Karadakhy, M. Salehi*， M. Taylor*，諾福克和諾維奇大學醫院NHS基金會信托(諾福克和諾維奇):M. Dixon, P. Njoku;普利茅斯醫院NHS信托基金(普利茅斯):M. Halasa, N. Marshall, V. Palaniappan, L. Rogers*;皇家布朗普頓和海爾菲爾德NHS基金會信托基金(倫敦):S. K. Bains, Y. N. Bashir, A. K. Bolina, H. Chavan, L. H. Cheng, J. Donovan*， A. G. Knighton, S. K. Longani, M. Nizami, P. D. Sousa*， B. A. Taylor, J. J. Teh, S. Zaman;愛丁堡皇家醫院(愛丁堡):L. Clark; Royal Papworth Hospital (Cambridge): S. Cernic, H. Garland, A. GuéRoult, V. Naruka*, B. Ripoll, S. Saj, M. Tennyson; St George's University Hospitals NHS Foundation Trust (London): J. Abreu*, V. Beynon, M. Kaur, A. Nogueiro, A. Patel, V. Rohilla, N. Sahdev*, M. Sing, A. Sinha, J. Smelt*, M. Witcomb; University College London Hospitals NHS Foundation Trust (London): A. Antonopoulos*, A. Valnarov-Boulter; University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust (Birmingham): J. Cahill*, S. Khan*; University Hospital Southampton NHS Foundation Trust (Southampton): X. Liu, A. Tamburrini*, A. Visan; University Hospital of Wales (Cardiff): S. Algendy, T. Combellack*, R. Karsan, M. Musab*, A. Sayes, J. Williams*, S. Zouwail*
貢獻者擔保人:ASC對研究的工作和進行承擔責任，有權訪問數據，並控製發表的決定。寫作委員會:VK參與了概念化、設計、方法論、數據管理、項目管理、驗證、寫作和審查手稿;MAM參與了數據整理、形式分析、方法論、驗證、撰寫和審查手稿;NA參與項目管理、稿件撰寫、審稿;EACP參與了對審稿人和數據管理的響應;ASC參與了概念化、設計、方法論、數據管理、項目管理、驗證、監督、撰寫和審查手稿。指導委員會:參與審稿工作。胸科中心各中心的首席研究員負責數據的收集和驗證。當地協調員和合作者參與了數據收集工作。
資金劍橋醫學研究委員會生物統計部門通過帕普沃斯試驗合作單位提供了統計支持。沒有使用額外的資金，工作是在所有合作者自願的基礎上完成的。皇家帕普沃斯醫院研發支付了文章加工費。
相互競爭的利益沒有一個
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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