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摘要
目標探討微創食管切除術(MIE)或混合微創食管切除術(HMIE)與開放食管切除術(OE)相比，術後1年是否與更好的營養狀況和更少的體重減輕有關。
設計前瞻性隊列研究。
設置2013-2018年在瑞典接受食道癌切除術的所有患者。
參與者共有424例術後1年存活的患者符合條件，其中281例完成了1年的評估。其中239例具有完整的臨床資料並納入分析。
主要和次要結果測量主要結局是術後1年的營養狀況，使用簡短的患者生成的主觀整體評估問卷進行評估。次要結果包括術後6個月和術後1年的體重減輕。
結果78例患者行MIE, 74例患者行HMIE, 87例患者行OE。MIE組的營養不良發生率最高(HMIE後42% vs 22% vs OE後25%)，食物攝入量減少(HMIE後63% vs 45% vs OE後39%)，食物攝入量症狀減少(HMIE後60% vs 45% vs OE後60%)，活動/功能異常(HMIE後45% vs 32% vs OE後43%)。在對混雜因素進行調整後，與OE相比，MIE與術後1年減少食物攝入量的風險增加有統計學意義(OR 2.87, 95% CI 1.47 - 5.61)。其他結果在兩組之間沒有統計學上的顯著差異。在手術技術和術後1年的體重減輕之間沒有觀察到統計學上顯著的關聯。
結論在統計學上，MIE與術後1年的食物攝入量減少顯著相關。然而，不同的手術方法在減重方麵沒有觀察到差異。食管癌手術技術對營養的影響有待進一步研究。
- 食管疾病
- 手術
- 營養與飲食學
數據可用性聲明
所有的數據基礎的發現是在手稿中提出。由於《倫理審查法》的原因，本研究中生成和/或分析的數據集將不會公開，但可在研究的主要研究者合理要求下提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究的優勢在於前瞻性和基於人群的研究設計，根據預先確定的研究方案縱向收集數據。
較高的納入率和完整的數據是優點。
簡化的患者生成的主觀整體評估問卷是有效的，通常用於測量腫瘤患者的營養不良。
本研究的不足之處在於所有在食管切除術後1年內死亡的患者都不符合條件。
簡介
食管癌的根治性治療主要是手術，但術後並發症和死亡的風險很高。1手術通常與術前新輔助治療相結合。2傳統的以腹部和胸部切口的開放式食管切除術(OO)正在被使用胸腔鏡和腹腔鏡的微創食管切除術(MIO)所取代。3.與OE相比，MIE與較低的術後並發症風險，特別是肺部並發症，較低的住院死亡率，較短的住院時間和較低的90天死亡率相關。4 - 7MIE還與改善與健康相關的生活質量(HRQoL)有關。8 9混合微創食管切除術(HMIO)是將開放手術與腹腔鏡或胸腔鏡技術相結合，如開胸和腹腔鏡。與OE相比，HMIE術後死亡率較低，HRQoL較好。10
食管癌與治療前後明顯的營養問題和體重下降有關。11 - 13在食道切除術後的前6個月，患者體重下降5% - 12%，大多數患者術後12個月體重下降超過10%。14然而，MIE對營養恢複的影響尚不清楚。假設與OE相比，MIE可以改善食道切除術後的營養恢複。
本研究的目的是在以人口為基礎的全國背景下，調查用於癌症食道切除術的手術技術對術後1年內營養狀況和體重減輕的影響。
材料與方法
研究設計
該項目基於名為“食道手術對癌症患者的適應和恢複(OSCAR)”的全國前瞻性隊列研究。15從2013年1月1日起在瑞典接受食道癌手術的患者都被包括在內。招募是在手術後1年完成的，因此2014年1月1日開始納入。符合條件的患者來自瑞典8家治療醫院的病理部門。我們發出了一封邀請函，並在1周內通過電話聯係了患者，以獲取有關項目的信息並征得他們的同意。還為第一次評估作出了安排。一名研究護士到患者家中進行訪問，收集患者報告的結果、體重和身體成分的客觀測量。
從醫療記錄中收集手術時的臨床數據，根據預先製定的研究方案進行審查，以確保一致性:(1)患者特征，包括年齡、性別、共病和手術時的體重;(2)腫瘤組織學、部位/分期;(3)治療，包括新輔助或輔助腫瘤治療和手術入路;(4)術後並發症按Clavien-Dindo評分係統(CDS)分類。16
曝光
以下三種類型的手術被用作暴露:(1)經胸或經食管食管切除術(OE;(2) MIE(胸腔鏡-腹腔鏡)和(3)HMIE(胸腔鏡/開腹或腹腔鏡/開胸)。手術技術資料來自醫療記錄。
結果
主要結局為營養不良，通過簡化的患者產生的主觀整體評估(abPG-SGA)問卷(在線補充圖1)，由患者在術後1年的某個時間點完成。這是一種檢測有營養不良風險的患者的篩查工具，推薦用於腫瘤患者。17 18abPG-SGA是PG-SGA問卷的縮寫版本，在門診腫瘤診所使用時，被發現可以有效地檢測營養不良。19
abPG-SGA包含四個部分，分別涉及體重、食物攝入量、減少食物攝入量的症狀和活動/功能。關於體重的第一部分詢問患者目前的體重和身高，1個月前和6個月前的體重，以及患者的體重在過去兩周是否“下降”/“增加”/“穩定”。第二部分與食物攝入量有關，病人將他/她的食物攝入量與正常攝入量相比為“不變”/“比平時多”/“比平時少”。然後要求患者將他/她的食物攝入量與癌症症狀/診斷前的習慣性食物攝入量聯係起來(在原始問卷中患者相關的食物攝入量到1個月前)。如果答案是“比平時少”，患者就會回答接下來的問題:你吃什麼類型的食物?用以下回答替代“正常食物但少於正常量”/“很少固體食物”/“隻喝液體食物”/“隻補充營養”/“幾乎什麼都不吃”/“隻管喂食或腸外營養”。第三部分涵蓋了過去兩周內使患者無法進食的症狀(可能有幾種答案):“沒問題”/“沒有胃口，隻是不想吃”/“惡心”/“嘔吐”/“便秘”/“腹瀉”/“口腔潰瘍”/“口幹”/“東西嚐起來很奇怪或沒有味道”/“氣味讓我很煩”/“吞咽困難”/“很快就感到飽”/“疼痛”/“其他”。第四部分涉及到活動/功能，要求患者對過去幾個月的一般活動進行評分:“正常”/“不是正常的自己，但有相當正常的活動”/“感覺不適，半天都在床上/椅子上”/“能很少活動，大部分時間都在床上/椅子上”/“很少下床”。每個部分的評分總和決定了病人的營養狀況。分數越高，說明營養不良越嚴重。17日19
次要結局為(1)手術時至術後6個月和(2)手術時至術後1年之間的術後體重減輕。手術時的體重來自醫療記錄，6個月時的體重由患者在abPG-SGA問卷中報告，1年時的體重由研究護士測量。通過比較手術時的體重、6個月和1年時的體重來計算體重減輕。
統計分析
采用Logistic回歸模型分析手術技術(OE(參照組)、MIE、HMIE)與營養不良(是、否)和術後6個月和1年體重減輕之間的關係。體重減輕分為(1)無體重減輕/體重增加，(2)<10% wt損失，(3)>10% wt損失。結果以ORs表示，ci為95%，調整了潛在混雜因素:年齡(縱向)，性別(男性，女性)，Charlson共病指數(0,1，≥2)，術前體重指數(BMI) (<25，>25)、病理性腫瘤分期(0-I、II、III-IV)、新輔助治療(是、否)、術後至少1周內的腸內/腸外營養支持(是、否)和術後並發症(CDS;低等級(0-II)，高等級(III-IV))。進一步進行解釋分析，進一步調整臨床有意義或影像學證實的吻合口漏(是、否)、icu住院(連續)和住院(連續)。體重減輕也表示為體重減輕的中位數百分比，並結合每組的IQR。在abPG-SGA問卷分析中，>總分為6被認為是營養不良。在體重、食物攝入量、減少食物攝入量的症狀和活動/功能方麵，>2分被認為是各組較低/較差的情況，參考評分<2分。p<0.05被認為有統計學意義。
患者和公眾的參與
包括食管癌患者在內的外科護理科學研究夥伴小組參與了OSCAR隊列研究的規劃。夥伴組患者參與了圍繞研究問題的討論，以及研究期間收集的潛在結果測量。合作小組沒有參與招募參與者，但參與了研究成果的傳播和提高公眾對食管癌的認識。對於本研究，研究夥伴組患者認為營養是需要更多研究的重要結果。本研究的發現將通過會議和患者會議傳達給患者和醫療保健專業人員。
結果
參與者
2013年1月至2018年4月期間，675名患者在瑞典接受了食道癌手術。其中511例(76%)存活了至少1年，85例無法接觸到，2例因認知障礙而被排除，剩下424例患者符合納入條件。其中，281例(66%)患者完成了1年的評估，247例(58%)患者的臨床數據可用。共有239名患者被納入分析。研究人群與同期瑞典一項基於人群的全國性食道切除術患者研究進行了比較，以檢驗潛在的選擇偏倚，結果顯示本研究中不同手術入路的分布與人群相比沒有重大差異(在線補充表1)．
病人的特點
患者平均分布於三個手術組(OE組36%，MIE組33%，HMIE組31%)(表1)．手術時平均年齡為66.3(±8.7)歲，以男性居多(87%)。三組患者術前體重指數和體重減輕的分布相似。術前新輔助治療最常用於HMIE組(84%)，而與其他組相比，MIE組更常出現更高的病理腫瘤分期(37%)。幾乎所有患者都有胃導管，而在OE組中很少有患者有食管空腸吻合術。與OE組和HMIE組相比，MIE組頸部吻合術更為常見。與其他組相比，較少接受HMIE的患者接受腸內/腸外營養至少1周。空腸造口術患者中位給予腸內喂養14天。
營養狀況
三分之一(30%)的患者術後1年出現營養不良，根據abPG-SGA (表2)， MIE組最高(42%)，OE組最高(25%)，HMIE組最高(22%)。MIE組食物攝入減少的發生率最高(HMIE後63% vs 45% vs OE後39%)，食物攝入症狀減少(HMIE後60% vs 45% vs OE後60%)。與HMIE組(71)和OE組(107)相比，MIE組報告的減少食物攝入的症狀(每個患者的每個症狀計算一次，一個患者可能有多個症狀)的數量更高(121)。此外，MIE後異常活動/功能更常見(45% vs 32% vs OE後43%)。在多變量分析中，與OE (OR)相比，MIE後營養不良風險的點估計較高鄰接的1.86, 95% CI 0.91 ~ 3.82)，但差異無統計學意義。觀察到MIE與術後1年(OR)食物攝入量減少之間存在統計學上的顯著相關性鄰接的2.87, 95% CI 1.47 ~ 5.61)，與OE (表3)．沒有觀察到手術技術與減少食物攝入或活動/功能的症狀之間的聯係。
在敏感性分析中，模型中加入了吻合水平，但結果保持不變，除了MIE增加到3.13 (95% CI 1.53 ~ 6.39)後食物攝入量減少的點估計值。此外，為了盡量降低OE組患者空腸導管重建影響結果的風險，我們將這8例患者排除在分析之外，但結果不變。最後，解釋分析中吻合口漏、重症監護病房和住院時間的調整與主要分析(在線補充表2)．
討論
這項基於人群的全國性隊列研究的結果表明，與OE相比，MIE和HMIE手術患者的營養不良風險沒有增加，但與OE相比，MIE手術患者術後1年的食物攝入量更有可能減少。手術技術與術後1年體重減輕之間無相關性。
本研究的優勢在於前瞻性和基於人群的研究設計，並縱向收集數據。手術時的臨床數據從醫療記錄中收集，並根據預先確定的研究方案進行審查，以確保數據的一致性和統一性。該隊列的納入率相對較高，術後1年幸存者abPG-SGA問卷的完整性非常高。abPG-SGA問卷是一種經過驗證和常用的工具，據報道是一種測量腫瘤患者營養不良的有效工具。19研究結果可以推廣到使用這些外科技術的西方國家的醫院。當研究護士在病人家中收集數據時，缺失的數據通常很低。本研究的不足之處在於所有在食管切除術後1年內死亡的患者都不符合納入研究的條件，並且在術後1年納入時間存在潛在的選擇偏倚，盡管本研究和人群的手術入路分布相似。此外，患者自我報告的體重測量可能有偏差，盡管這被認為是一個小問題，因為跟蹤體重是這些患者的主要關注點。在abPG-SGA中關於食物攝入量的部分，護士要求這些患者將他們的實際食物攝入量與診斷前的習慣飲食聯係起來，而不是1個月前的習慣飲食，以使其更適合該患者組。這可能對這組患者的營養狀況有更準確的了解，因為與1個月前相比，他們的飲食問題在手術時或更早時就開始了，因此沒有顯示出任何差異。
以前比較MIE和OE之間營養不良的研究很少，因為很少有長期觀察營養不良的研究，也沒有使用abPG-SGA問卷。以前評估營養不良的研究都是用體重減輕或BMI作為營養狀況的指標20 21或者實驗室值。6日22在一項意大利病例對照研究中，與OE相比，HMIE患者在第1、3和8天血清白蛋白水平更高。22一項美國研究表明，與OE相比，MIE患者更早口服。6當前研究的結果表明，與OE相比，MIE對患者的食物攝入有更大的負麵影響，這與我們的先驗假設相反。然而，在營養不良或其他營養症狀方麵，不同手術技術之間沒有顯著差異。根據以往的研究，MIE與OE相比，術後並發症更少，住院時間更短。5 - 7在這項研究中，兩組之間的主要並發症相似，很可能不是食物攝入症狀的相關因素。與OE(10%)或HMIE(15%)相比，MIE患者的吻合口漏發生率更高(27%)。較高比例的吻合口漏最有可能與研究期間瑞典的MIE和HMIE的持續學習曲線有關。之前的一項荷蘭研究表明，在MIE學習階段發生的吻合口漏(19%)比完全學習後發生的吻合口漏(5%)更多。23因此，可以推測與MIE和HMIE相關的吻合口漏可以解釋所觀察到的攝食量差異。然而，解釋分析中對吻合口漏、重症監護病房住院時間和住院時間的額外調整並沒有導致與主要分析相比的點估計發生重大變化。不幸的是，本研究中沒有吻合口漏處理的資料，也無法進一步探討吻合口漏後遺症可能產生的影響。另一方麵，與胸部吻合相比，頸部吻合與更多的吻合口狹窄有關，這可能會影響食物的攝入。24由於MIE組比HMIE組和OE組有更多的頸部吻合，我們進行了調整了吻合位置的敏感性分析，但結果與主分析無差異。用於重建的導管也可能影響食物攝入，但排除空腸間置移植物不改變結果。MIE、HMIE和OE之間的吻合技術(如手工縫合、圓形縫合和線性縫合)也可能不同。例如，在瑞典已經描述了端側縫合和手工縫合，以及線性縫合的側對側吻合。25日26日然而，這些差異仍是推測性的，因為這些數據還沒有得到，需要進一步的研究。最後，早期口服喂養是任何術後強化康複(ERAS)項目的核心，27可能會影響這些病人的長期營養恢複。然而，數據集中沒有ERAS項目或術後早期營養方案的參與情況。另一方麵，在114名MIE患者的荷蘭隊列研究中，與空腸造口術術後1個月相比，早期口服營養與體重減輕無關。28由於食管癌對患者手術前後的食物攝入有很大影響，因此伴隨而來的體重減輕通常是顯著的。29以前的一些研究調查了手術技術如何長期影響患者的體重。瑞典的一項臨床研究發現，與OE相比，MIE患者術後第一年的體重減輕沒有差異。20.我們的結果顯示，HMIE組在術後6個月和1年均有更高的體重減輕，但在調整後的分析中，這種差異不顯著。除了手術方法之間沒有營養上的差異外，分析的患者數量太少也可以解釋這一結果。然而，OE組的體重減輕在術後1年內持續增加，有必要進行長期隨訪研究。
盡管MIE和開放式食管切除術在營養不良方麵沒有顯著差異，但這項研究的一個驚人發現是，三分之一(30%)的納入患者在術後1年出現營養不良。這突出了營養支持和長期隨訪對食道切除術患者的重要性。由於食道切除術會導致上消化道的永久性解剖改變，除了術後即刻期的營養策略如早期腸內喂養、術後並發症的營養幹預外，對長期營養攝入和狀態的關注也非常重要。29雖然手術技術可能不是很重要，但吻合技術對食管癌患者營養的影響還有待進一步評估。隨著知識的提高，長期營養支持在不同患者群體中的效用可以被澄清。
總之，這項基於人群的前瞻性隊列研究表明，雖然微創與OE相比營養不良的風險沒有增加，但MIE與術後1年的食物攝入量減少有關。手術技術與減重之間無顯著差異。食管癌手術技術對營養的影響有待進一步研究。
數據可用性聲明
所有的數據基礎的發現是在手稿中提出。由於《倫理審查法》的原因，本研究中生成和/或分析的數據集將不會公開，但可在研究的主要研究者合理要求下提供。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究涉及人類參與者，並獲得了瑞典斯德哥爾摩地區倫理審查委員會的批準，日記編號為2013/844-31/1。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
我們感謝所有研究參與者和外科護理科學患者研究夥伴小組成員對OSCAR研究的貢獻。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者JHK, HR, FK, PA和PL在設計研究中貢獻了投入。數據收集和數據彙編采用KM和PL，數據分析采用AJ。所有作者(JHK, HR, FK, AJ, PA, KM和PL)都對結果的解釋，稿件的寫作和最終版本的稿件的批準做出了貢獻。PL是擔保人。
資金我們還要感謝Cancerfonden(資助號180685)、Radiumhemmet癌症研究基金(資助號171103)和斯德哥爾摩縣議會(資助號LS 2018-1157)的財政支持。Pernilla Lagergren在英國倫敦帝國理工學院的職位得到了NIHR帝國生物醫學研究中心(BRC)的支持。
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相互競爭的利益沒有宣布。
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