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摘要
背景自身免疫性肝炎(AIH)是一種罕見的慢性進行性肝病，用糖皮質激素和免疫抑製劑治療，並用肝髒生物化學和組織學聯合監測。肝活檢(金標準)是侵入性的，昂貴的，有並發症的風險。多參數磁共振(mpMR)非侵入性成像可以無風險地檢測出肝纖維炎症的存在和程度。
客觀的進行早期經濟模型以評估mpMR替代肝活檢的可承受性。
方法從國家衛生服務支付方的角度，利用關稅成本和平均活檢相關不良事件成本，評估了隨訪100名患者5年的相關醫療檢測成本。在肝活檢固定費用的情況下，對增加mpMR監測頻率的成本後果進行了敏感性分析。
結果早期經濟模型顯示，每100名接受mpMR掃描(代替活檢)的中/重度AIH患者，最低節省成本為232333英鎊。每100名輕度/中度AIH患者在5年內接受3次mpMR掃描，估計最低節省成本為139,400英鎊。單向敏感性分析顯示，在中重度AIH患者中，將mpMR掃描頻率在5年內從5次增加到10次，可節省121 926.20英鎊的費用。對於輕度/中度AIH患者，5年內mpMR掃描從3次增加到6次可以節省73 155.72英鎊。在一種極簡的方法中，如果在5年時間內對所有患有中度/重度或輕度/中度AIH的患者進行兩次活檢，使用5次mpMR掃描仍然節省了成本(£5770.48)。
結論在AIH患者通路中集成mpMR掃描，當肝活檢頻率降低或取消時，除了改善患者體驗和臨床醫生的可接受性，以及提供詳細的表型來改善患者預後外，還可以顯著節省成本。
試驗注冊NCT03979053．
- 磁共振成像
- 肝髒病學
- 衛生經濟學
數據可用性聲明
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這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
首先，使用敏感性分析模型進行成本比較的早期經濟評估，增加了肝活檢固定成本內非侵入性評估的發生率。
使用國家衛生服務關稅成本(NHS 2019/2020關稅)的決策分析假設模型將建立使用多參數MRI的可行性和有效性的主要證據。
肝髒活檢頻率的異質性改變了與實際病人管理相關的成本。
基礎病例模型假設治愈率為零。
簡介
自身免疫性肝炎(AIH)是一種罕見的慢性肝病，患病率為34.04 / 10萬。1影響了英國約1萬人。2AIH患者采用糖皮質激素和免疫抑製方案進行治療，目的是改善症狀，製止炎症和疾病進展。疾病複發/發作發生在大多數患者的病程中。2 3臨床指南建議使用肝活檢來分期和評估炎症和纖維化，以及在診斷和疾病暴發和/或考慮停用免疫抑製時，在疾病緩解時進行疾病監測時排除替代/共病病因。2然而，肝活檢是一種侵入性手術，不受患者歡迎，並有並發症的風險。4它還與潛在的采樣誤差和高度的觀察者間可變性有關。5 - 8血清肝酶，如丙氨酸轉氨酶和天門冬氨酸轉氨酶用於指導臨床管理。然而，它們的正常化並不總是排除潛在的殘留肝炎症。9 - 12
肝多屏幕是一種非侵入性診斷技術，不需要購買任何額外的物理套件，可以對非對比多參數磁共振(mpMR)成像掃描進行後處理，同時量化肝髒脂肪(使用質子密度脂肪分數)，13鐵含量(使用T2*弛豫圖)14日15和纖維炎症(使用鐵校正T1弛豫圖;cT1)。cT1是一種MRI指標，已被證明與纖維化和炎症的複合有關，16日至18日預測臨床結果19日20並具有低的觀察者間可變性和高重複性隨時間和跨掃描儀。21日22此外，cT1優於其他非侵入性技術常用的標準護理(SoC)，通過獨特的預測AIH患者的未來發作，這些患者被認為臨床“低風險”，但在mpMR掃描中有活動性疾病。12LiverMultiScan還顯示出在AIH環境下的效用，可以顯著影響臨床決策和醫生預期的患者管理計劃，23在兒科病人的長期管理中也顯示出效用。11
國家衛生研究所(NIHR)已經表明，通過對診斷技術進行早期經濟評估，建模可以通過提供關於成本效益的證據來降低商業風險。24通常，開發一個假設的早期經濟模型，以比較在醫療保健環境中對特定患者群體使用不同方法與標準測試的指示性成本後果，並強調所提議的技術的臨床需求。24這些研究有助於確定成本後果，向開發人員表明，如果新技術成功投入市場，國家保健服務(NHS)等支付方可能願意采用這些技術。精益評估過程(LAP)就是這樣一種方法，用於在醫療保健設備開發的早期階段將證據生成與可用資源相匹配。LAP通過確定一項潛在技術的可行性(或不可行性)，對設計、價值和證據可靠性進行初步評估。25此外，通過納入人為因素、決策分析師和衛生經濟學專家，了解利益攸關方對擬議技術的潛在影響的看法可以發展為後續的早期經濟評估。24
由於mpMR掃描目前沒有在AIH患者的管理中常規使用，本研究的目的是評估在護理途徑中引入mpMR掃描可能產生的成本後果。我們的目標是確定這種新的成像技術是否可以作為一種健壯的非侵入性替代肝活檢(首選的診斷和監測金標準)，以改善患者監測。從這個評估的結果可以潛在地告知可能的成本節約和在現實環境中結合改變護理路徑的可行性，以及隨後成功的臨床采用。
方法和材料
牛津大學學術健康科學網絡獨立進行了早期經濟評估，以模擬使用mpMR掃描監測AIH患者的中期至長期潛在影響，作為mpMR掃描影響研究的一部分(LiverMultiScan)對成人AIH患者的臨床決策的影響。
標準治療途徑
在第一線治療後，AIH患者通過SoC患者途徑遵循三條主要途徑，如圖所示圖1．被診斷為急性/嚴重AIH的患者，其肝酶保持高度升高，隨訪時遵循“1號路線”，建議接受二線/三線治療或肝移植。對治療有良好反應但肝轉氨酶仍然升高或處於正常上限(中度/重度AIH的正常上限反應者)的患者遵循“途徑2”。使用肝轉氨酶、瞬態彈性成像(TE)和肝酶持續監測這些患者的疾病進展。代謝途徑臨床指南建議對免疫抑製反應不佳或高於正常肝髒生化指標的患者進行肝活檢，以更好地監測亞臨床疾病進展。2因此，這些患者有資格在必要時每年進行監測肝活檢。隨訪時，肝酶恢複在正常生化範圍內的患者(有輕度/中度AIH的正常反應者)被引導到“路徑3”。通常情況下，這些患者將使用肝轉氨酶、TE(無炎症)和平均每1-2年進行一次肝活檢進行終身監測。
自參考文獻改編的自身免疫性肝炎護理標準護理途徑示意圖。代謝途徑(A)當前路徑和(B)建議路徑合並LiverMultiScan．被診斷為嚴重/急性AIH的患者遵循路線1;2號路線是診斷為中度AIH的患者遵循的路線，3號路線是診斷為輕中度AIH的患者遵循的路線。AIH、自身免疫性肝炎;ALT,丙氨酸轉氨酶;AST,天冬氨酸轉氨酶。
建模和資源估算
開發和測試了決策分析模型，以比較使用SoC和mpMR掃描監測AIH患者的指示性成本(圖1)．在5年的時間內，開發了一個100例患者基礎病例模型，假設零死亡率或治愈率，標準監測建議和患者護理指南，mpMR掃描取代肝活檢。假設mpMR掃描的使用頻率與活檢所引用的頻率相同，並且患者將以文獻中引用的平均率經曆肝活檢的相關副作用。29 30單向敏感性分析評估增加mpMR掃描頻率對5年評估期內肝活檢總體預算中潛在的成本節約的影響。雖然mpMR掃描可用於嚴重/急性AIH患者的幹預後監測，但由於嚴重的持續性肝炎，通常在診斷後很少或不需要額外的肝活檢。因此，由於“路線1”對早期的經濟分析影響不大，所以沒有包括在模型中。另一方麵，與嚴重/急性AIH患者相比，上正常(中度/重度AIH)和正常應答者(輕度/中度AIH)更有可能接受更多的組織學評估來監測疾病進展。因此，在這項工作中，我們隻考慮了“路線2”和“路線3”的建模。
收集了所有數據，並在2019年1月至12月期間進行了建模，醫療檢測費用從NHS 2019/2020年關稅中獲得。31平均活檢相關不良事件、費用和檢測頻率包括在NHS指定的模型中，並在文獻中報道。臨床路徑如圖所示圖1(包括活檢的路徑和假定頻率)是根據臨床指南製定的代謝途徑並與來自聖瑪麗醫院帝國學院NHS信托基金、牛津大學醫院NHS信托基金和國王學院醫院的有經驗的肝病專家和AIH專家進行討論。
病人與公眾參與
患者和公眾不參與這項研究。
結果
造型基本情況
基礎病例建模比較了使用肝活檢的SoC和使用mpMR的建議路徑2(中度/重度AIH的正常應答者)和路徑3(輕度/中度AIH的正常應答者)的相關成本，每個路徑的樣本規模為100名患者。模型中使用的活檢相關副作用、頻率和假設的監測檢測成本和醫療保健管理成本總結在表1．
基本案例模型中使用的監測測試和保健管理假設的費用。5 29-31 36LiverMultiScan的成本包括直接(圖像處理和報告)，以及間接和間接成本。
估計每年使用肝活檢監測患者(SoC)的費用(包括活檢相關不良事件的費用)在每個患者894.67英鎊到1103.85英鎊之間;根據發生活檢並發症的患者比例和並發症的類型(表1)．相比之下，使用無對比MRI和LiverMultiScan分析和報告的估計年度成本為430英鎊(表1)．假設所有中/重度AIH患者每年都會接受一次肝活檢，在5年多的100例患者隊列中，累計節省的費用在232 333.70英鎊到336 926.20英鎊之間(表2)，與使用相同頻率的mpMR掃描相關聯。此外，在遵循路徑3的輕中度AIH患者的基礎病例模型中，假設SoC涉及5年多的3次肝活檢的使用。隨後，與SoC相比，使用mpMR掃描的累積節約在5年時間內介於139 400.22英鎊和202 155.72英鎊之間(表2)．
討論
在這項早期的經濟評估中，評估了將mpMR掃描作為替代肝活檢的監測工具引入AIH患者的護理途徑可能產生的成本後果，發現mpMR掃描是一種節省成本的肝活檢替代方案。
肝活檢可能與較高的護理費用相關，特別是由於約32.5%的患者可能出現術後並發症，其中包括疼痛(24.1%)、大出血(3.5%)、小出血(2.7%)、短暫性低血壓(1.0%)和高達1.2%的死亡率。4 29 30此外，所有患者都需要住院監測至少6-8小時，並經常測量生命體征和血壓。此外，由於高達5%的患者可能會因活檢相關並發症(包括出血和疼痛)而再次入院，肝活檢是一種缺乏吸引力和昂貴的評估疾病爆發或緩解的方法。4 30隻有當了解組織學的好處大於對患者的風險時，才應該進行經皮肝活檢。與此相反，采用mpMR掃描作為監測工具監測AIH患者的擬議護理途徑消除了此類並發症的風險，因此降低了相關費用、住院率和死亡率。
在這項早期經濟評估中，評估了用無創mpMR掃描替代基於肝髒活檢的監測的影響(LiverMultiScan)，結果表明，從經濟和成本節約的角度來看，mpMR掃描可能比肝活檢有相當大的優勢。更具體地說，成本分析模型的基礎案例結果表明，使用mpMR掃描可以在5年內為100名上正常反應者(路徑2中的中度/重度AIH)節省336 926.20英鎊，為100名正常反應者(路徑2中的輕度/中度AIH)節省202 155.72英鎊。更具體地說，敏感性分析表明，與使用肝活檢相比，對中度/重度AIH患者的監測率翻倍，從一年一次掃描到一年兩次掃描，對輕度/中度AIH患者從每5年3次掃描到每年一次掃描，可以節約成本(分別為121 926.20英鎊和73 155.72英鎊)。這是特別重要的，因為更準確地監測這種循環複發疾病可以導致更好的表型和患者管理。這些改善可能反過來改善患者的預後，從而導致患者健康的積極下遊變化。此外，在假設患者在5年內隻接受兩次肝髒活檢的極簡模型中，100名AIH患者每年用mpMR掃描替換這兩次肝髒活檢，可能節省5770.48英鎊的成本。
在國家衛生條例評估的許多情況下，成本效益的一個關鍵決定因素依賴於將檢測結果與臨床結果和使用新的診斷檢測的健康後果聯係起來。24 32到目前為止，前瞻性研究顯示mpMR技術有能力預測混合肝病病因(包括AIH)患者的預後，17確定AIH疾病的潛在活性和對治療的反應，11在預測未來疾病發作/複發時，12同時也有助於自身免疫性肝病的診斷11評估對醫生決策的影響。23因此，越來越多的證據強調，通過識別目前可用技術無法識別的活動性亞臨床疾病，該技術可以預測不良臨床結果。
這項研究並非沒有局限性。首先，正如戴森和他的同事所報告的，33AIH患者的管理存在異質性，因此，肝活檢可能不是所有臨床醫生都像臨床指南推薦的那樣常規使用。因此，在與肝活檢頻率有關的建模中使用的一些假設可能不能反映與現實病人管理相關的成本。然而，在對AIH結果的長期回顧中，Gleeson27在達到緩解後(證實組織學上的複發率可以達到降低，然而，如果在最初緩解後停止治療(生化±組織學)，複發率仍然非常高(高達80%)。因此，為了彌補這一點，我們研究了一個極簡模型，考慮用mpMR掃描在5年內替換兩次活檢。盡管臨床指南最近已經更新，以反映肝活檢使用的變化，34它仍然被認為是診斷和疾病監測的金標準。非侵入性技術取代肝活檢的需求正變得越來越廣泛。35其次，盡管少量AIH患者達到完全緩解，但在基礎病例建模期間，我們假設治愈率為零。之所以做出這一假設，是因為這類分析所需的數據，包括與AIH患者管理相關的醫療保健成本，隻能從實施建議的假設模型的真實評估中獲得。因此，由於早期的經濟評估表明，在AIH中使用mpMR掃描監測是節約成本的，未來的工作應該研究在NHS的不同信托機構中實施這一假設監測模型的可行性。這一模式還需要考慮到折扣成本，這取決於國民保健服務支付者所接受的最適當的支付模式。此外，額外的檢測可以改善患者的整體護理，這可能會節省其他直接和間接的衛生服務成本。因此，由於非侵入性技術可以顯著改善患者監測，我們建議使用試驗和現實數據進行全麵的經濟評估，並將評估質量調整生命年收益的分析納入成本模型，以充分量化將mpMR掃描納入SoC可能帶來的醫療保健改善。
總的來說，我們的分析表明，在AIH患者路徑中集成無創mpMR掃描有可能改善監測護理路徑，並可能為英格蘭NHS的二級護理AIH患者節省成本。此外，更頻繁和詳細的表型可以改善患者的預後，如對個別患者更好的滴定免疫抑製。隨著更多的研究數據，從臨床試驗和現實世界的使用監測，可以對采用mpMRI到AIH患者監測途徑的影響進行更深入的經濟評估。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究獲得了西米德蘭茲郡國家研究倫理服務處的當地倫理批準(Black Country，文獻19/WM/0111)。
參考文獻
腳注
貢獻者數據收集和策劃:MB, MM和JH。數據分析:MB, MM和JH。撰寫初稿:ES、MB，審稿及編輯:MB、MM、ES、JEC、JH、EC、MH，擔保人:MB，所有作者審閱、討論並同意稿件。
資金這篇論文是由英國創新基金(104915)支持的獨立研究。
相互競爭的利益ES和JEC都是透視公司的員工。perspective是一家私人投資的商業企業，開發醫療設備以滿足未滿足的臨床需求，包括LiverMultiScan®。MB, MM, JH, EC和MH沒有利益衝突需要申報。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。