條文本
PDF
摘要
簡介輕度創傷性腦損傷(mTBI)是急診室(ED)就診的最常見原因之一。部分mTBI患者會出現顱內病變，可能需要藥物或手術幹預。對於這些患者，快速診斷和治療至關重要。已經製定了一些指導mTBI患者進行頭部CT掃描的指南，但這些指南缺乏特異性，沒有考慮危險因素之間的相互作用，也沒有提供顱內病變風險的個體化估計。本研究的目的是建立一個模型，以評估就診於急診科的mTBI患者的個體化顱內病變風險。
方法與分析這將是一項在瑞典斯德哥爾摩的急診科醫院進行的回顧性隊列研究。符合條件的患者為mTBI的成年人(≥15歲)，在受傷後24小時內就診於急診科並進行了CT掃描。主要結果將是頭部CT上的創傷性病變。次要結局將是任何臨床顯著病變，定義為顱內發現導致神經外科幹預，因TBI入院≥48小時或因TBI死亡。機器學習模型將用於創建預測主要和次要結果的分數。估計將包括2萬名患者。
倫理與傳播該研究已獲得瑞典倫理審查機構(Dnr: 2020-05728)的批準。研究結果將通過同行評議的科學出版物和在國際會議上的演講進行傳播。
試用注冊號NCT04995068．
- 神經外科
- 事故急救醫學
- 神經放射學
- 神經係統損傷
- 計算機斷層掃描
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這將是第一個評估風險因素之間相互作用的研究，包括協同作用和拮抗作用，以提供對輕度創傷性腦損傷後顱內病變風險的個體化估計。
估計將納入2萬名患者，以便得出可靠的結論，並有機會分析非常罕見的假定風險因素。
機器學習模型將用於創建預測主要和次要結果的分數。
數據收集者不會對結果數據視而不見。
簡介
全球每年有超過6000萬例病例，1創傷性腦損傷(TBI)是急診科(ED)就診的最常見原因之一。2絕大多數為輕度TBI (mTBI)，入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)為13-15，3.其中5%-10%的患者出現顱內病變，可能需要藥物或手術治療。4個5
已經開發了幾種決策輔助工具來確定應該進行頭部CT的患者。其中包括加拿大CT頭部規則(CCHR)，5新奧爾良標準，6國家健康和護理卓越研究所(NICE)的指導方針，7CT在顱腦損傷患者中的應用8國家緊急x射線攝影使用研究II (NEXUS II)標準9以及斯堪的納維亞神經創傷委員會(SNC)的指南，10 11所有這些都允許在輕度TBI患者中更有選擇性地使用CT掃描。腦損傷指南(BIG)和輕度TBI風險評分也已經製定出來，以幫助確定哪些患者適合在CT完成後出院，12日13因此，不要把重點放在分層病變檢測的風險上。
雖然上述算法在識別顱內病變患者時具有較高的靈敏度，但它們也存在一些缺陷。首先，它們的特異性很低，14導致CT的過度使用和不必要的高輻射暴露，急診科過度擁擠和更高的成本。15日16例如，在最近的一項針對CHIP預測規則、NOC、CCHR和NICE指南的前瞻性、多中心、外部驗證中，82%的輕度TBI就診於急診科的患者進行了CT掃描，8%的患者有外傷性顱內發現。敏感性為73% ~ 99%，特異性僅為4% (NOC) ~ 61% (NICE)。14這些發現在CCHR、NOC和NEXUS II的另一項前瞻性驗證中得到了證實，其中93%的患者進行了CT掃描，特異性範圍從16% (NOC)到52% (NEXUS II)。17另一個重要的局限性是缺乏風險因素之間的相互作用評估，無論是協同作用還是拮抗作用，以更好地估計顱內病變風險。此外，一些新的參數在本指南中沒有出現或沒有詳細說明，例如，華法林與直接口服抗凝劑或哪些特定的“神經功能缺陷”是高風險的。最後，現有的決策輔助手段不能提供病變發展的個體化概率。這可以與HEART評分進行對比，後者為胸痛患者提供主要心髒事件的風險分層，18查2DS2-VASc會使房顫患者每年有中風的風險，19和Wells評分來預測深靜脈血栓形成。20.，21
客觀的
本研究的目的是建立一個模型，以評估就診於急診科的mTBI患者的個體化顱內病變風險。
方法與分析
研究背景
這將是一項針對急診科mTBI成人患者的回顧性隊列研究。在決定是否進行頭部CT掃描時，我們將重點關注急診科醫生可獲得的信息。因此，該模型將結合來自患者病史、體檢和實驗室結果的預測因素。該研究將遵循個體預後或診斷指南的多變量預測模型透明報告，22已在ClinicalTrials.gov上注冊(NCT04995068)．
研究人群
該研究將包括在卡羅林斯卡大學哈丁醫院、卡羅林斯卡大學索爾納醫院、斯德哥爾摩南總醫院、Norrtälje醫院、Danderyd醫院和Södertälje醫院尋求mTBI急診護理的所有患者。這些醫院加在一起為瑞典斯德哥爾摩的200多萬人提供服務。所有醫院都有相同的院前創傷管理協議23並遵守SNC關於輕微、輕度和中度頭部損傷的初始管理指南。11卡羅林斯卡大學索爾納醫院、S:t Göran’S醫院和斯德哥爾摩南總醫院也有能力對大腦生物標誌物S100B進行采樣，從而遵守了2013年更新的SNC指南。10納入的患者將是2010年至2020年期間受傷24小時內就診於急診科的mTBI (GCS 13-15)成年人(≥15歲)。表1)．納入年份將取決於數字醫院圖表的可用性，數字醫院圖表在2010年代在斯德哥爾摩地區委員會中集中使用，但重點將放在過去6年(2015-2020年)，屆時所有醫院都將提供數據。通過在國際疾病分類電子病曆軟件中全係統搜索，顱內損傷(S06X)和顱骨和麵骨骨折(S02X)的第十版(ICD-10)代碼以及“頭部損傷”的急診科入院代碼，確定了患者。
數據收集
臨床變量將由訓練有素的醫生使用標準化審查方案進行回顧性收集或密切監督。評估將由不同研究醫院的直接護理團隊成員進行。臨床數據將從健康記錄軟件TakeCare (CompuGroup Medical Sweden AB, Farsta，瑞典)收集，而成像數據將從放射管理軟件Sectra圖片存檔和通信係統(Sectra AB, Linköping，瑞典)收集。有關資料會以匿名個案報告表格(在線補充附加文件)的電子數據采集係統REDCap，24可由作者的AFS和EPT訪問。我們將無法從結果數據中蒙蔽評估者。
主要轉歸為頭部CT上的任何創傷性病變，定義為腦血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、彌漫性軸索損傷、顱骨凹陷性骨折、創傷性梗死或竇血栓形成。次要終點為任何臨床顯著病變，定義為導致神經外科幹預的創傷性顱內發現，因TBI住院≥48小時或因TBI死亡。我們將使用48小時的截止時間來排除夜間入院的輕微CT檢查結果，這些結果沒有導致任何進一步的治療。由於該研究的回顧性性質，每位患者在索引急診科就診時都已由醫生評估，該醫生根據SNC指南決定是否需要進行頭部CT，10CT掃描結果由現場放射科醫生(包括一名委員會認證的放射科醫生)解釋。
在線補充附加文件詳細說明將用於收集模型輸入的CRF。候選變量的選擇是由於它們之前在mTBI決策規則CCHR中與顱內病變風險的關係，5NOC,6不錯的指導方針,7芯片預測規則，8NEXUS II標準，9SNC的指導方針,10 11大,12輕度TBI風險評分，13以及其他我們認為有臨床依據可以預測的疾病。
統計數據
估計將納入2萬名患者，這代表了2015年至2020年期間接受治療的所有符合納入標準的患者。這意味著，即使在建模預測因子的極端情況下，總自由度為100個，每個預測因子參數仍然會有大約200個患者。該模型還將在早期確定最重要的預測因素，從而導致估計係數的大樣本量。在第一批5000名患者完成試驗後，將公布單獨的統計分析計劃和試點結果。這將有助於我們更好地估計需要多少患者來充分評估更罕見的假定危險因素(如雙重抗血小板治療和腦室-腹腔分流術)的臨床影響。
為了確定相關的預測因素，將嚐試一種正則回歸方法。變量選擇將使用交叉驗證。如果缺失數據是隨機缺失或完全隨機缺失，假設缺失率在合理範圍內，則可以估算缺失數據。我們已經知道，某些醫院的S100B值將會缺失，因此可能會開發出兩個並行模型:一個包含所有醫院可用變量的“核心”模型，以及一個包含使用擴展實驗室測試的醫院的S100B數據的附加模型。當臨床或統計學動機時，將使用交互術語。接收機工作特性曲線下的麵積將用於評估模型性能。數據集將隨機分為派生數據集和驗證數據集，允許進行內部驗證。使用正則化回歸將避免過擬合，這將消除表現不佳的預測因子。此外，驗證集將在內部給出最終分數表現的無偏估計。
倫理與傳播
該研究已獲得瑞典倫理審查機構(Dnr: 2020-05728)的批準，該機構放棄了知情同意的需要。斯德哥爾摩地區的每家醫院都將證明遵守了當地法規。研究結果將通過國際同行評審的科學出版物和會議上的演講進行傳播。
患者和公眾參與聲明
患者和公眾均未參與本研究的設計。
討論
潛在的臨床益處
雖然有一些指導指導mTBI患者進行CT掃描的指南，但這將是第一項提供mTBI後顱內病變風險個體化評估的研究，包括那些具有臨床顯著病變的患者。大型隊列研究將使我們能夠分析假定的非常罕見的危險因素，如腦室分流和血流障礙。此外，本指南中未出現或未具體詳述的新參數將被納入，例如華法林與直接口服抗凝劑的比較，或哪些特定的高危“神經功能缺陷”。在大樣本量上應用機器學習算法還將使我們能夠探索預測因素或保護因素的聯合作用，包括協同作用和拮抗作用。總之，我們相信，與以前的決策工具相比，這將使我們能夠在不影響靈敏度的情況下提高模型的特異性。
研究的局限性
有一些限製要記住。由於不是所有的患者都做CT掃描，所以會有一些患者顱內病變未確診。在一項研究中，0.8%未接受頭部CT的老年TBI患者在6周內被診斷為顱內出血，而最初CT掃描為陰性的患者則為0.6%。25這也意味著我們隻能確定SNC指南在過度分診方麵的合規性，而不能確定分診不足，這可能會影響研究人群的特征。因此，導出的模型將不適用於未接受CT掃描的mTBI患者。然而，為了緩解這種情況，瑞典國家患者登記冊26將被用於檢測任何被排除的患者是否在指數急診科就診後30天內被診斷為顱內病變。這也將使我們能夠計算最初CT掃描正常的患者中遲發性顱內出血的發生率。根據急診醫生CT要求的差異測試引入的不完善參考標準偏差，也可能誇大了SNC指南中通常用於確定CT需求的預測變量之間的關聯強度(如意識喪失或抗凝使用)。10 11最後，該模型將以在瑞典斯德哥爾摩尋求醫療服務的患者為基礎開發。這意味著數據在斯德哥爾摩以外地區的普遍性可能會受到質疑，在潛在的臨床實施之前，評分需要在其他地區進行前瞻性驗證。評估人員也不會對結果數據視而不見。
試驗狀態
患者招募於2021年9月1日開始，研究預計於2023年12月31日完成。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
補充材料
-
補充數據
此網頁文件由BMJ出版集團從作者提供的電子文件製作而成，並沒有對內容進行編輯。
腳注
貢獻者研究設計:AF-S和ET。稿件草稿:AF-S。審定稿件:AF-S, CT, LY, EP, MB, PL, SF, IG, VT, RR-W, LS, KW, KÄ， TD, OL, JB, ET。
資金AF-S感謝瑞典大腦基金會(#FO2019-0006)和斯德哥爾摩地區(研究實習)的資助。EP感謝來自StratNeuro(卡羅林斯卡研究所)、Erling-Persson家族基金會、斯德哥爾摩地區(臨床研究任命)和瑞典大腦基金會(#FO2019-0006)的資金支持。
免責聲明資助者在這項研究的設計或實施中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
補充材料此內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅是作者的意見或建議，不被BMJ認可。BMJ不承擔因對內容的任何依賴而產生的所有責任和責任。如果內容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且對因翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏不負責。