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摘要
客觀的由於“危重疾病”和“危重護理”缺乏一致的定義，本研究旨在探索如何使用這兩個概念，描述它們的定義屬性，並提出潛在的定義。
設計和方法我們使用Walker和Avant方法進行概念分析。通過對文獻的範圍審查和對114名全球臨床專家的在線調查，確定了這些概念的使用和定義。我們使用Arksey和O’malley框架進行範圍審查，並在PubMed和Web of Science上搜索，策略包括重症/護理相關術語，定義/詞源僅限於2008年1月1日至2020年1月1日之間的英文出版物。通過有目的的抽樣和滾雪球式的選擇專家，其中非洲36.8%，歐洲25.4%，北美22.8%，亞洲10.5%，南美洲2.6%，澳大利亞1.8%。他們從事麻醉或重症監護59.1%，急診15.8%，內科9.5%，兒科5.5%，外科4.7%，產科和婦科1.6%和其他專業3.9%。通過對數據的內容分析，提取代碼、類別和主題，確定概念的定義屬性，並提出潛在定義。為了幫助理解，我們開發了關於概念的模型、相關和相反的案例，我們確定了概念的前因和結果，並定義了經驗參照物。
結果9篇和13篇文章分別被納入危重疾病和危重護理的範圍審查。在危重疾病的使用和定義中，共識別出48個代碼，14個類別和4個主題;在危重護理中，共識別出60個代碼，13個類別和5個主題。危重症的定義屬性是即將死亡的高風險;重要器官功能障礙;為避免死亡而需要的護理;和潛在的可逆性。重症監護的定義屬性是對危重疾病的識別、監測和治療;重要器官支持;初期和持續護理;對危重疾病的護理; and specialised human and physical resources. The defining attributes led to our proposed definitions of critical illness as, ‘a state of ill health with vital organ dysfunction, a high risk of imminent death if care is not provided and the potential for reversibility’, and of critical care as, ‘the identification, monitoring and treatment of patients with critical illness through the initial and sustained support of vital organ functions.’
結論危重疾病和危重護理的概念缺乏共識的定義和不同的用途。通過對文獻和專家之間的使用和定義的概念分析，我們已經確定了這些概念的定義屬性，並提出了可以幫助臨床實踐、研究和決策的定義。
- 成人重症監護
- 事故與急診醫學
- 衛生服務行政和管理
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這個概念分析是第一個係統描述概念的使用和定義的研究重要疾病而且急救護理．
該研究使用了文獻的範圍審查和來自全球不同環境的100多名臨床專家的輸入，以確定定義屬性並提供概念的建議定義。
這些概念在英語以外的語言、未發表的灰色文獻和臨床專家的一些用法和定義可能被遺漏了。
由於目前對這些概念的使用各不相同，建議的定義可能不會被普遍接受，其目的是促進進一步的討論。
簡介
的概念重要疾病而且急救護理通常用於醫療保健領域。在PubMed中，這兩個概念都是醫學主題標題術語，搜索“危重疾病”或“危重護理”會分別返回40000和220000篇文章。雖然這些概念顯然與患有嚴重疾病的患者及其護理有關，但對它們的精確定義缺乏共識。
危重症是一個關於病人病情的概念，與疾病診斷不同。有人認為，臨床實踐過度受診斷而非預後的指導。1我們認為，對諸如危重症等預後概念缺乏共識可能是其中一個因素，並可能給臨床實踐、研究和決策帶來問題。對於臨床醫生來說，對病人何時處於危重狀態的不一致解釋可能會導致不同的臨床評估和治療，盡管狀態相似:例如，a醫生將病人B的血氧含量低解釋為危重疾病，觸發警報並將病人送入重症監護室(ICU)，但C醫生卻將病人解釋為非危重疾病，從而改變決定並讓病人出院。對於研究人員來說，設計一項研究或解釋研究結果可能很困難:例如，關於地塞米鬆對危重型COVID-19患者的影響的研究，或對所有危重型患者的另一種治療方法的研究，需要明確的資格標準，而將研究結果翻譯到另一個患者組則需要這些患者組具有類似的臨床條件。對於決策者來說，旨在改善重症患者護理的規劃和投資的優先次序取決於相似群體之間的比較和明確定義的幹預措施。
由於缺乏商定的定義，甚至對全球嚴重疾病的總負擔進行量化也具有挑戰性。2取而代之的是替代品，例如，總結被認為包含嚴重疾病(如敗血症和急性肺損傷)的綜合症——結果估計每年多達4500萬例嚴重疾病病例。2低收入和中等收入國家被懷疑負擔最重，3.但缺乏定義阻礙了不同環境間的比較。4
對危重病人護理的研究也存在問題。研究的重點是在重症監護室或急診病房等醫院地點提供的護理，這既不包括在缺乏此類病房的醫院提供的護理，也不包括在普通醫院病房對危重病人的護理。5 - 7在COVID-19大流行期間，世界各地為描述、擴大和改善對危重患者的護理付出了巨大努力，5 7對重症監護概念缺乏共識阻礙了這些努力。8 9
這些例子說明了其重要性概念都是理論和交流的基石。理想情況下，概念應該有清晰的定義，它們的用途應該被很好地描述，以便進行明確的溝通，並準確理解所描述或解釋的內容。10概念分析是一種研究如何使用和理解概念的方法。概念分析已經在不同的領域進行，比如團隊合作，11術後恢複12和生物恐怖主義的防備,13所有這些都是為了提供基本的概念理解和促進交流。在本文中，我們使用了概念分析，遵循Walker和Avant所描述的逐步方法。10該方法的前兩個步驟是選擇概念和確定分析的目的。我們選擇的概念是重要疾病而且急救護理我們的目標是探索已發表的資料和全球臨床專家對這些概念的使用和定義，從而對這些概念的定義屬性和建議定義進行描述。
方法
概念是理論建構、研究和交流的基本構件。概念分析的目的是定義概念的屬性，並幫助判斷哪些現象與概念相匹配，哪些不匹配。在本研究中，我們選擇了Walker和Avant的概念分析方法作為以前類似研究中使用的係統方法。10該方法包括八個步驟:(1)選擇概念;(2)確定分析目的;(3)識別你能發現的所有概念的用法;(4)確定定義屬性;(5)確定一個典型案例;(六)查明邊緣的、相關的、相反的、捏造的、不合法的案件;(7)確定前因和後果;(8)確定經驗參照物。在本文中，步驟1和2在介紹部分描述，步驟3在方法部分描述，步驟4-8在結果部分描述。因此，本文的後續部分將討論Walker和Avant方法中的步驟3-8。10
步驟3:確定概念的用途
我們通過對文獻的範圍審查和對全球專家的基於網絡的調查，確定了危重疾病和危重護理概念的使用。
範圍審查
我們使用Arksey和O’malley框架進行範圍審查。14在PubMed和Web of Science數據庫中找到了2008年1月1日至2020年1月1日期間以英文發表的相關研究。我們從2018年開始搜索，認為2008年之前發表的文章都是10年以上的文章，相關性較小。為了包括沒有通過數據庫搜索找到的出版物，我們手工搜索了重症監護醫學和急診醫學協會的出版物列表和灰色文獻。使用Rayyan軟件刪除了重複的數據。15論文采用標題審查、摘要審查、全文審查的方法。範圍審查協議提前在www.protocols.io數據庫。
重要疾病
搜索策略使用了術語*、詞源*、命名詞*、或定義*，以及緊急、嚴重*、急性*、或嚴重*和生病或疾病。使用數據庫中的這些嚴重疾病術語共識別出9323篇文章，另外通過手工搜索識別出2篇文章。其中，1126篇文章被確定為重複，其餘8199篇文章由兩位作者(TT和HM)根據標題和摘要進行了篩選。8168篇文章被排除在外，因為它們與危重疾病無關，不是用英語寫的，或者在網上沒有全文，剩下31篇文章被納入全文審查。在全文綜述中，22篇文章被排除在外，因為它們沒有定義危重症，因此9篇文章被納入分析(圖1而且在線補充表1)．
研究流程圖。
急救護理
搜索策略使用術語*、詞源*、命名詞*或定義*，以及重症監護、重症監護、緊急監護或急性監護。在數據庫中，使用這些重症監護術語共識別出7286件物品，另外通過手工檢索識別出6件物品。其中，1964年被確定為重複，其餘5322篇文章由兩位作者(TT和HM)按標題和摘要審查進行了篩選。52669篇文章被排除在外，因為它們不是關於重症監護的，不是用英語寫的，或者在網上沒有全文，剩下59篇文章被納入全文審查。在全文綜述中，有46篇文章被排除在外，因為它們沒有定義危重護理，因此有13篇文章被納入分析(圖1而且在線補充表2)．
專家調查
該調查使用開放式問題來收集專家對危重疾病和危重護理的定義，以及他們如何看待這些概念與相關概念之間的關係，以提供上下文。調查包括以下問題:(1)你如何定義危重症？（2）你如何定義重症監護?（3）重症監護和重症監護有區別嗎？如果是，以什麼方式?（4）危重護理和緊急護理有區別嗎?如果有，區別是什麼?（5）重症監護和急症監護有區別嗎?如果有，區別在哪裏？
被邀請參加調查的專家的入選標準是在任何醫學專業，包括護理急性、嚴重疾病患者的經驗。專家是從作者之一(結核病，未發表)完成的全球危重護理利益攸關方地圖中確定的，以及研究人員已知的危重護理領域的全球專家。采用有目的性抽樣的方法邀請專家，目的是在專業、地理位置、衛生工作者幹部和性別之間取得平衡，包括100名專家。共邀請146名專家參與，114名專家完成調查(回複率78%)(圖1而且表1)．
第四步:分析和確定定義屬性
根據Erlingsson和Brysiewicz開發的方法，對範圍審查和專家調查中危重疾病和危重護理的所有定義和用法進行圖表和分析。16首先，從文獻的任何部分和專家調查中提取有關概念的使用或定義的數據。研究小組對數據進行編碼，並對編碼進行迭代分析。刪除重複和冗餘的代碼，並對類似的代碼進行分類。當新的類別出現時，或者當不同的觀點具有不同的屬性時，這些數據被重新訪問。通過這個過程，捕捉概念定義屬性的主題出現了。使用定義屬性，研究團隊構建的概念定義是連貫和有用的。
步驟5-8:提出一個模型案例，相關和相反的案例，確定前因和後果，並定義經驗參照
研究人員開發了模型案例、相關案例和相反案例，以提供例子來說明從概念分析中出現的概念的定義屬性。模型病例被開發為臨床現實，並包括所有定義屬性。相關案例包括了一些但不是全部的定義屬性，而相反的案例明顯“不是概念”，不包含任何定義屬性。為了簡化本研究，我們將病例限定為呼吸道疾病患者。前因和結果分別被確定為發生在每個概念出現之前的事件和每個概念的結果。經驗性參照物被認為是證明每個概念在“現實生活”中出現的現象。
道德的考慮
所有專家均提供知情同意。倫敦衛生和熱帶醫學學院的研究倫理委員會批準了該研究(參考編號22661)。
患者和公眾的參與
一個也沒有。
結果
結果與Walker和Avant方法中的步驟4-8相關，如步驟1-3已在介紹和方法中描述。
提出了操作性定義
危重症的建議定義是:“危重症是一種健康狀況不佳，伴有重要器官功能障礙，如果不提供護理，有極高的死亡風險，並有可逆性。．’
情況下
第5步:重症病例模型(包含所有定義屬性的病例)
一個女人得了病毒性肺炎。她呼吸急促，缺氧，血液含氧量低(氧飽和度)74%。她的肺功能失調，有生命危險很可能在未來幾小時內死亡。她需要護理來支持她的肺部(氧氣治療)，如果她接受了護理，她就有機會康複。
第6步:一個與危重症相關的病例(該病例包含一些定義屬性，但不包括“迫在眉睫的生命危險”屬性)
一個男人胸部感染了。他發燒了，咳出綠色的痰，走起路來呼吸急促。他的血氧飽和度達到91%。他的情況很嚴重，但還沒有迫在眉睫的生命危險。他需要治療，可能會使用抗生素，但不確定他是否需要任何器官支持，如氧氣。他的病情可能是可逆的，他可以康複。
危重症的相反案例(“不是這個概念”的一個明確例子)
一個女人得了肺癌。她咳出少量的血，但還能走到醫院。她的氧飽和度達到94%。她病了，需要治療。然而，她的病情並沒有立即危及生命，她的重要器官沒有功能障礙，也不需要立即治療。她的情況可能可逆也可能不可逆。
第七步:危重症的前因和後果
危重症的前症是發病，有輕度或中度的疾病，病情逐漸加重。重病的後果不是痊愈就是死亡。
建議的操作性定義急救護理
對危重症的建議定義是:“危重症是通過對重要器官功能的初步和持續支持，對危重症患者進行識別、監測和治療。”
情況下
步驟5:重症監護模型病例(包含所有定義屬性的病例)
一名感染病毒性肺炎的婦女在到達醫院後很快被確診為病危。她立即被送進一個病房，那裏有管理危重病人的用品，並開始了治療。接受過危重症護理培訓的護士和醫生定期監測她，並提供持續護理，根據需要進行滴定治療。為她的危及生命的缺氧提供持續的氧氣治療，支持她的呼吸功能障礙，直到她恢複並不再病危。
步驟6:一個相關的危重護理病例(包括一些定義屬性，但不包括“重要器官支持”屬性)
醫院為一名胸部感染的男子提供護理。護士在他到達醫院時對他進行了檢查。一位醫生讓他住進病房，給他開了抗生素，並斷定他沒有病重，也不需要任何重要器官的支持。4天後，醫生讓他出院了。
一個與重症監護相反的案例(“不是這個概念”的明確例子)
在門診部，為一位患肺癌的婦女提供了護理。醫生和護士做一些調查並開一些藥。2周後，她被送回家進行隨訪。
第七步:重症監護的前因和後果
危重護理的前因是患者與醫療保健係統的接觸，可能包括對未惡化到危重程度的患者的其他護理。重症監護的結果要麼是病人康複，要麼是死亡。
討論
我們已經描述了這些概念重要疾病而且急救護理在文獻中使用和定義，由全球專家選擇使用概念分析方法。
我們對危重疾病的建議定義是:"一種伴有重要器官功能障礙的健康狀況，如果不提供護理，有極高的瀕死風險，並有可能發生可逆性"，這與一些重要出版物中的定義類似。Chandrashekar等“危重症是任何需要衰竭的重要器官係統支持的疾病，沒有這些器官係統就無法生存”。25畫家等“危重病人或受傷病人的定義是:患有損害一個或多個重要器官係統的疾病或受傷，病人的病情極有可能立即惡化或危及生命”。26事實上，我們在文獻和專家資料中發現，嚴重疾病涉及“危及生命的疾病”和“器官功能障礙”的屬性，這一點得到了廣泛的認同。
然而，我們發現了關於可逆性屬性和危重疾病與死亡自然過程之間的界麵的概念的不同和不同的用法。一些用途隻包括可能可逆的疾病——這些來源認為，對於危重疾病應該有恢複的可能。如果沒有這一點，危重症將是一個包含死亡過程的概念——每個人都將在死前立即處於危重狀態——這將與許多臨床應用和對該術語的理解相衝突。另一些人則有更廣泛的解釋，包括所有威脅生命的疾病，並沒有在定義中包括可逆性，因為在臨床環境中很難確定，而且該概念有可能變得依賴於具體情況(高資源幹預可能逆轉一些嚴重疾病，而在低資源醫療保健中不可能逆轉)。我們的迭代內容分析方法導致我們的解釋，可逆性應包括作為定義屬性之一，並對危重疾病和生命末期疾病進行區分。27這一結論應被視為一種可能的解釋，可以促進進一步的討論。
希望提出的危重症定義有助於該領域的交流。以前，關於危重症的研究主要集中在某些醫院單位的患者，或將某些危重症患者排除在外的疾病或綜合征作為危重症的代表。2個5我們對危重症的定義與診斷或綜合症無關，它可以由任何潛在的疾病引起。這一定義可以促進確定危重疾病的臨床標準，估計危重疾病的總體負擔，評估各中心和環境中的危重疾病患者的結果，以及改善結果的幹預措施。
對於重症監護，其使用和定義更加多樣化。人們普遍認為，危重護理包括“照顧危重病人”和“重要器官的支持”的屬性。但是，在護理地點和對專門資源的需要方麵存在不同的用途。一些來源認為危重護理隻是在某些地點(如icu或重症監護室)提供的護理，或者是始終高度專業化或資源密集的護理。世界重症監護醫學協會聯合會(World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine)認為，重症監護是重症監護的同義詞，是“一門多學科和跨專業的專業，致力於對患有或有可能發展成危及生命的急性器官功能障礙的患者進行全麵管理。”(重症監護)使用一係列技術為衰竭的器官係統提供支持，特別是肺、心血管係統和腎髒。”22相比之下，其他來源使用的危重症護理包括對危重症患者的任何護理，而不考慮地點或資源。愛爾蘭重症監護醫學聯合學院指出，重症監護病房是指"為可能可逆的疾病導致急性器官功能障礙的危重病人提供維持生命的治療"，28在比利時，重症監護病床被定義為“為一個或多個器官功能受損的病人”提供的任何病床。4Hirshon等在這兩種截然不同的觀點之間取得了平衡，“[危重護理]是對病情危及生命、需要全麵護理和持續監測的患者的專門護理，通常是在重症監護室。”29
我們提出的定義，“通過對重要器官功能的初步和持續支持，對危重症患者進行識別、監測和治療”，旨在實現包容性。重症監護可能包括使用專門資源，但這不是必要條件。我們認為這是定義中的一個優勢，因為它保持了以患者為中心而不是依賴於設定的焦點。以這種方式定義的重症監護可以在任何地方提供，而且不必是資源密集的——它既包括icu的高資源監護，也包括其他環境下的低資源監護。事實上，可以在普通病房、小型保健設施、社區或救護車中提供危重護理。高資源的重症監護在低資源的環境中可能是不可能的，但這樣的環境可以照顧許多需要重症監護的危重病人。6 30 31擬議的定義側重於支持重要器官功能，強調危重護理的主要重點是治療患者的危重情況，而不是對潛在疾病的確定護理。9點32正如我們所定義的那樣，重症監護可以被視為一種對重症患者在整個疾病過程中的護理係統，從他們第一次接觸醫療保健，直到解決重症或死亡。重症護理是更廣泛的急症護理概念的一部分，急症護理還包括院前護理、急救護理、創傷和外科護理，以及內科、外科、兒科、產科和其他病房的住院護理。29
“危機”一詞是“關鍵的”一詞的詞根，起源於希臘單詞“krisis”，意為“轉折點”或“分離行為”。後來在英語中，“危機”指的是病人病情改善或惡化的決定性時刻。33危重症和危重護理的概念可以被視為忠實於這些起源，因為它們指的是病人在疾病“旅程”中的某個點，在這個點上，他們病得非常嚴重，情況已經變成了危機，管理危機是必要的，引導病人走向改善，而不是惡化。
優勢和局限性
據我們所知，這是第一個試圖描述這些概念的使用和定義的研究重要疾病而且急救護理，並找出導致有關概念的建議定義的定義屬性。一個優點是使用了文獻的範圍審查和包括超過100名臨床專家作為來源。分析的結果應被視為達成協商一致意見的第一步，我們認識到概念的使用是流動的，隨著時間的推移而變化。10我們隻收錄了2008年至2019年期間的英文文獻，以及已發表的研究和指南，我們可能錯過了其他語言或其他灰色文獻的相關出版物。我們的專家樣本是有意挑選的，具有全球代表性，但在各大洲、專業、幹部或性別上並不完全對稱。專家的人數比我們所能包括的要多得多，我們很可能會錯過那些本可以提供寶貴貢獻的專家。我們提出的定義，雖然是基於範圍審查的內容分析和專家調查，但是數據的一種可能解釋的輸出，可能不會被普遍接受。我們希望我們的分析和發現能推動對話向前發展，為如何圍繞這些至關重要的概念進行溝通和合作提供輸入，並最終改善危重患者的護理和結果。
結論
危重疾病和重症監護的概念缺乏共識的定義，在文獻和全球專家之間以不同的方式使用。通過範圍審查的概念分析和專家調查，我們確定了概念使用和理解中的共同主題。我們對這些概念提出了定義:“危重症是一種伴有重要器官功能障礙的健康狀況不佳的狀態，如果不提供護理，就有極高的死亡風險，並有可能發生可逆性”和“危重症護理是通過對重要器官功能的初步和持續支持來識別、監測和治療危重症患者。”提出的定義可以幫助臨床實踐，研究和決策。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究得到了倫敦衛生和熱帶醫學學院的批準(參考編號22661)。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
我們感謝所有參與這項研究的專家。
參考文獻
腳注
推特@MatsHolmberg9
貢獻者TB和COS設計了這項研究。RKK、TT、HM和TB采集並分析數據。COS、HMA、MH和MGW對數據進行了分析。TB作為保證人對整體內容負責。RKK和TB撰寫了初稿。所有作者都仔細審閱了手稿並批準了最終版本。
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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