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摘要
客觀的先前的研究報告了預防心血管疾病(CVD)的基本藥物，特別是他汀類藥物的全球獲取不公平。在這裏，我們研究了收入群體、區域和國家水平上他汀類藥物使用的近期趨勢和差異。
設計生態研究。藥物銷售數據用於研究2015年至2020年高收入國家(HICs)和低收入/中等收入國家(LMICs)對他汀類藥物的利用情況。人口估計數來自《全球疾病負擔》。固定效應麵板回歸分析用於檢驗他汀類藥物使用與國家層麵因素之間的關係。
設置全球，包括41個高收入國家和50個低收入和中等收入國家。
參與者40歲以上人口。
主要和次要結果測量他汀類藥物的使用采用每1000人的限定日劑量(DDDs)，≥40歲/天(TPD)。
結果在全球範圍內，他汀類藥物使用率從2015年的54.7 DDDs/TPD增加到2020年的68.3 DDDs/TPD，增幅為24.7%。然而，在這一時期，區域和收入群體的差距仍然存在。2020年，高收入國家的他汀類藥物使用率是低收入國家的6倍多(192.4 vs 28.4 DDDs/TPD, p<0.01)。在中等收入國家之間也觀察到巨大的差異，從西非國家的3.1 DDDs/TPD到2020年黎巴嫩的225.0 DDDs/TPD。盡管2015年至2020年期間，大多數中等收入國家的他汀類藥物使用率有所上升，但有幾個國家的使用率出現下降，最顯著的是委內瑞拉(- 85.1%，從92.3 DDDs/TPD下降到14.0 DDDs/TPD)。在中等收入國家，人均衛生支出每增加100美元，他汀類藥物使用率就會增加17%，而自付衛生支出每增加10%，他汀類藥物使用率就會下降11% (p均<0.05)。
結論盡管全球對他汀類藥物的利用有所增加，但高收入國家和低收入國家之間在區域和國家層麵存在巨大差異。為了解決全球心血管疾病的差異，政策製定者應促進低收入和中等收入國家增加和公平地獲得他汀類藥物。
- 公共衛生
- 衛生政策
- 缺血性心髒病
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。沒有相關數據。IQVIA數據共享政策不允許我們共享此數據。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
藥物銷售數據用於研究41個高收入國家(HICs)和50個低收入/中等收入國家(LMICs)的他汀類藥物使用情況，這些國家約占全球40歲以上人口的90%。
區域、收入群體和國家之間的比較應根據所包括國家的現有數據和市場覆蓋的總範圍來解釋。
IQVIA不提供許多低收入國家的銷售數據;因此，本研究可能低估了高收入國家和低收入國家之間他汀類藥物使用差異的程度。
他汀類藥物使用的變化與國家特征之間的關係不是因果關係。
簡介
心血管疾病(CVD)——主要是缺血性心髒病(IHD)——造成了全球約三分之一的死亡。1盡管全球年齡標準化心血管疾病死亡率有所下降，但因心血管疾病死亡的人數從1990年的1210萬增加到2019年的1860萬，1區域、收入群體和國家層麵存在巨大差異。2 3例如，年齡標準化心血管疾病死亡率在亞太、歐洲和北美的高收入國家(HICs)最低，在東歐、中東和北非(MENA)和南亞的低收入/中等收入國家(LMICs)最高。4此外，在過去30年裏，幾乎每個LMIC國家的CVD負擔都有所增加。1目前，低收入和中等收入國家約占全球心血管疾病死亡的80%。2
藥物，以及飲食、鍛煉和戒煙等生活方式的改變，是心血管疾病預防的基石。5他汀類藥物(HMG-CoA還原酶抑製劑)尤其重要，因為它們被廣泛推薦用於一級和二級預防，也就是說，在有和沒有已知CVD的成年人中。5 - 7自2007年以來，他汀類藥物已被列入世衛組織基本藥物標準清單(EML)，用於製定指導公共采購的國家基本藥物標準清單。8盡管自2006年以來，他汀類藥物在全球範圍內逐漸失去專利保護，8截至2017年，隻有60%的低收入和中等收入國家將這些藥物納入其藥品清單。9由於EMLs中包含的藥物在私營和公共部門更易獲得，10這些政策——以及收入、衛生支出和疾病負擔的差異——可能導致他汀類藥物使用的全球差異。
盡管在過去十年中，包括他汀類在內的預防心血管藥物的使用在全球範圍內有所增加，但存在著巨大的差異。11日12例如，一項使用來自65個國家的藥品銷售數據的研究發現，2018年，高收入國家心血管藥物消費量約為低收入和中等收入國家的6倍。11另一項使用83個國家銷售數據的研究發現，2018年，高收入國家的降脂藥物消費量至少是低收入和中等收入國家的三倍。12然而，這些研究並沒有關注最需要幫助的人群，即40歲以上的成年人，6 7他們也沒有評估與他汀類藥物使用相關的國家層麵因素。此外，考慮到持續的COVID-19大流行對藥品供應鏈和醫療保健提供造成了嚴重中斷，必須對他汀類藥物使用情況進行更新分析。13 - 15
該研究利用全球藥品銷售數據，估計了2015年至2020年91個國家40歲及以上人口的他汀類藥物使用率。對不同地區和收入群體之間的差異進行了長期研究，包括COVID-19大流行開始之前和之後的6個月。為了為改善基本藥物獲取的全球努力提供信息，我們還研究了國家層麵的因素，如國內生產總值、衛生支出和潛在IHD負擔，在何種程度上與他汀類藥物的使用有關。
方法
設計和數據來源
我們利用IQVIA(跨國綜合數據分析係統)從2015年1月至2020年10月收集的藥品銷售數據，對91個國家的他汀類藥物使用趨勢和差異進行了橫斷麵研究。這些國家約占全球40歲以上人口的90%。16IQVIA對來自多個分銷渠道(如製造商、批發商和醫療機構)的藥品銷售進行抽樣，以對每個國家的零售和非零售藥品銷售進行具有全國代表性的估計。17如有必要，IQVIA計劃其樣本代表每個國家100%的零售和非零售銷售，並報告近年來90%的全球精確度。17然而，IQVIA沒有公開披露數據收集、預測和驗證的詳細信息。
為了進一步描述這些國家的特點，使用了若幹資料來源。根據世界銀行(2020年)的收入和地理區域，對各國進行了分組。18人口估計和年齡標準化的IHD死亡率(2019年全球疾病負擔(GBD)死亡原因映射到《國際疾病分類》)19數據來源於GBD(2015-2019)。16衛生支出(公共支出、自付支出)也從世界銀行獲得(2015-2018年)。20.我們通過應用2015年至2018年或2019年觀察到的特定縣的增長率(取決於數據可用性)，對這些估計值進行了到2020年的預測。最後，根據《全球基本藥物數據庫》(2017)確定他汀類藥物是否列入國家基本藥物清單，以供參考。9
測量他汀類藥物利用率
我們提取了世界衛生組織關於他汀類藥物解剖治療化學編碼(C10AA)的國家級別配藥。21由於IQVIA沒有報告中美洲的6個國家(哥斯達黎加、薩爾瓦多、危地馬拉、洪都拉斯、尼加拉瓜和巴拿馬)和西非的12個國家(貝寧、布基納法索、喀麥隆、乍得、Côte科特迪瓦、剛果民主共和國、加蓬、幾內亞、馬裏、尼日爾、塞內加爾和多哥)的國別數據，我們對這些國家進行了總體審查。我們研究了52個國家的總市場數據，或零售和非零售他汀類藥物的銷售(在線補充表A)．在缺乏非零售部門數據的23個國家/群體中，利用可獲得數據的區域內其他國家零售和非零售部門的他汀類藥物消費比例(85%的他汀類藥物通過零售部門發放)進行插值估計。
為了進行國際比較，我們使用世衛組織藥物統計方法學合作中心開發的解剖治療化學分類係統，將他汀類藥物銷量(以毫克表示)轉換為限定日劑量(DDDs)。21為了考慮人口規模和年齡分布的差異，我們將每個國家的他汀類藥物使用率報告為每1000人口的DDDs≥40歲/天(TPD)。全球、地區和收入群體的他汀類藥物在DDD/TPD中的使用是通過彙總他汀類藥物銷售和人口估計得出的。
統計分析
描述性統計用於檢查2015年至2020年他汀類藥物使用的趨勢和差異。使用簡單線性回歸來確定趨勢和差異的統計顯著性。評估了covid -19前(2019年10月- 2020年3月)和covid -19後(2020年4月- 2020年10月)期間他汀類藥物使用的變化。
采用固定效應麵板回歸分析來量化2015 - 2020年經濟和健康指標與他汀類藥物使用率之間的關係。在這些模型中記錄了國家一級的年度他汀類藥物利用估計數，以便解釋與所檢查的每個獨立變量單位相關的百分比變化。自變量包括隨時間變化的人均衛生支出、自付衛生支出(占總支出的百分比)和年齡標準化IHD死亡率。誤差按年份和國家聚類，以說明序列相關性。
所有的p值都是雙麵的。所有統計分析均采用STATA V.17.1。
患者和公眾的參與
沒有患者或公眾參與本研究的設計。
結果
所示圖1全球他汀類藥物使用率從2015年的54.7 DDDs/TPD增加到68.3 DDDs/TPD，增幅為24.7% (p<0.01)。盡管在所有地區和收入群體中，他汀類藥物的使用都有不同程度的增加(均p<0.05)，但差異仍然存在。2020年，北美和歐洲的他汀類藥物使用率最高(分別為279.7和159.9 DDDs/TPD)，拉丁美洲、中東和北非、東亞、南亞和撒哈拉以南非洲的他汀類藥物使用率要低得多(分別為66.1、64.1、29.3、16.1和24.7 DDD/TPD)。從2015年到2020年，高收入國家和低收入國家的他汀類藥物使用率大幅增加(從161.3 DDDs/TPD增至192.4 DDDs/TPD, 19.3%)和中等收入國家(從18.0 DDDs/TPD增至28.4 DDDs/TPD, 57.9%)。然而，在此期間，收入群體之間的差異仍然存在——到2020年，高收入國家的他汀類藥物使用率是低收入和中等收入國家的7倍。
2015-2020年按(A)地理區域和(B)收入分列的他汀類藥物使用率。一個根據簡單線性回歸，他汀類藥物使用的所有趨勢均有統計學意義(p<0.05)。b我們捕獲了91個國家的他汀類藥物使用率。c基於2020年1月至9月的數據。DDD，限定日劑量;中東和北非、中東和北非;不,數量。
圖2描述了他汀類藥物使用的國別差異。2015年至2020年，除新加坡(125.2至95.0，-24.1%，p=0.27)、阿拉伯聯合酋長國(104.4至83.9，-19.7%，p=0.02)、盧森堡(216.6至185.3，-14.4%，p<0.01)和新西蘭(295.4至256.0，-13.4%，p=0.12)外，大多數高收入國家的他汀類藥物使用率有所增加或保持穩定。北美和歐洲的高收入國家的他汀類藥物使用率遠遠高於其他地區的同類國家。例如，2020年，hic的他汀類藥物使用率從丹麥、加拿大和英國的300多DDDs/TPD到日本、智利和科威特的不到50 DDDs/TPD。
(A和B) 2015-2020年各國他汀類藥物使用情況。2020年的數據基於2020年1月至9月他汀類藥物的使用情況。“極低使用率”指的是他汀類藥物使用率低於0.5。DDD，限定日劑量;不,數量。
從2015年至2020年，幾乎所有中低收入國家的他汀類藥物使用率增加了10%以上。例外情況包括印度(12.9 - 14.1,9.1%，p=0.02)、馬來西亞(57.8 - 60.0,3.9%，p=0.41)、厄瓜多爾(20.2 - 20.9,3.6%，p=0.09)和約旦(28.6 - 27.1，-5.4%，p=0.20)，那裏的利用率相對穩定，以及委內瑞拉，使用率急劇下降(92.3 - 13.8，-85.1%，p<0.01)。2020年，幾個低收入和中等收入國家的他汀類藥物使用率高於全球平均水平，包括黎巴嫩、阿爾及利亞、巴西、泰國和南非(分別為224.9、111.8、109.3、96.8和85.4 DDDs/TPD)。在35個中等收入國家(包括一些人口最多的國家，如中國、印度、印度尼西亞、巴基斯坦、孟加拉國和墨西哥)，他汀類藥物使用率低於34 DDDs/TPD(約為全球平均水平的一半)。
表1介紹與他汀類藥物使用變化相關的因素。在高收入國家中，隻有人均衛生支出與他汀類藥物的使用顯著正相關。在低收入和中等收入國家，人均衛生支出每增加100美元，利用率就會增加17%，而自付衛生支出(占總衛生支出的百分比)每增加10%，利用率就會下降11% (p均<0.05)。在低收入人群中，更高的IHD死亡率也與更多的他汀類藥物使用呈正相關。
與covid -19疫情前相比，41個國家的他汀類藥物使用率下降了5.0%以上，其中包括19個高收入國家和22個低收入和中等收入國家(圖3)．在13個發達國家發現了他汀類藥物使用的嚴重中斷——或>10%的下降，包括澳大利亞(327.5 - 265.2 DDDs/TPD， - 19.0%)、阿拉伯聯合酋長國(92.7 - 77.8 DDDs/TPD， - 16.1%)和德國(180.6 - 160.6 DDDs/TPD， - 11.1%) (在線補充表B)．一些最嚴重的他汀類藥物使用中斷發生在低收入國家，包括突尼斯(76.5至52.7 DDDs/TPD， - 31.1%)、越南(23.3至17.2 DDDs/TPD， - 26.3%)、烏克蘭(32.1至26.1 DDDs/TPD， - 18.7%)和墨西哥(28.4至23.8 DDDs/TPD， - 16.3%)。
2019年10月至2020年9月，covid -19前和後他汀類藥物使用的變化。2019冠狀病毒病前為2019年10月- 2020年3月，2019冠狀病毒病後為2020年4月- 2020年10月。DDD，定義日劑量。
討論
利用一個全球數據庫，代表了全球約90%的40歲以上人口，16我們發現，在他汀類藥物的使用上，不同地區、不同收入群體和不同國家之間存在持續的差異，這可能導致心血管疾病死亡率的差異加劇。雖然從2015年到2020年，他汀類藥物的全球使用率增加了25%，但“全球北部”(如北美、歐洲和大洋洲)和高收入國家的他汀類藥物使用率仍高於其他地區和低收入國家。42020年，北美的他汀類藥物使用率是南亞的17倍，南亞是世界上年齡調整心血管疾病死亡率最高的地區4——高收入國家比中低收入國家高7倍——這些國家的心血管疾病死亡人數幾乎普遍增加。1
在年齡標準化心血管疾病死亡率高得不成比例的國家，即南亞、中東和北非和撒哈拉以南非洲的低收入和中等收入國家，他汀類藥物的使用率也大幅降低。4世衛組織《2013-2020年全球非傳染性疾病(非傳染性疾病)行動計劃》的目標是在2010年至2025年期間將非傳染性疾病特別是心血管疾病導致的過早死亡減少25%，方法是確保至少一半的心血管疾病高危成人獲得心血管藥物，並確保80%的公共和私營設施就地提供這些基本藥物。22在低收入和中等收入國家，他汀類藥物使用的增長主要集中在IHD死亡率不斷惡化的國家，這表明在CVD發病率和死亡率管理方麵的政策相對於提供基本藥物的預防策略較為保守。總之，我們的研究結果表明，需要加強全球減少心血管疾病負擔的努力——他汀類藥物在低收入和中等收入國家的使用仍然不公平和不理想，包括心血管疾病死亡率不斷惡化的地區。
重要的是，HICs和LMICs在CVD負擔和他汀類藥物利用之間存在著巨大的差距。例如，在接受調查的70%的低收入和中等收入國家中，他汀類藥物使用率非常低(不到全球平均水平的一半)，但占全球中老年人人口的68%，占全球CVD死亡人數的55%。1642%的心血管疾病死亡發生在中國(25%)、印度(14%)和印度尼西亞(4%)，16所有這些國家的他汀類藥物使用率都很低，加起來不到全球他汀類藥物使用量的11%。從2015年至2019年，大多數中低收入國家的IHD死亡率下降或保持穩定，但孟加拉國(5%)、馬來西亞(5%)和委內瑞拉(10%)的顯著例外，這些國家近年來大幅上升。16這些IHD死亡率不斷惡化的國家，考慮到其區域和收入群體的平均水平，他汀類藥物的使用率相對較低。然而，委內瑞拉在這一時期也經曆了他汀類藥物使用的大幅下降——加重了其民眾所經曆的IHD負擔。
在低收入和中等收入國家中，我們發現，人均衛生支出每增加100美元，他汀類藥物使用率就會增加17%，自付衛生支出比例每增加10%，他汀類藥物使用率就會下降11%。這些發現表明，解決他汀類藥物使用方麵的全球差異的政策努力可能需要增加衛生支出，同時將衛生支出的負擔從個人轉移到公共部門(通過直接提供保健和藥品或通過保險計劃)。不幸的是，在過去20年裏，低收入和中等收入國家對衛生的公共投資(以政府衛生支出占總支出的百分比衡量)下降了。23隻有高收入和中上收入國家的政府衛生支出有所增加，23服用他汀類藥物比例過高的國家。在此期間，低收入和中等收入國家自付支出占衛生支出總額的比例一直居高不下(超過40%，是高收入國家的兩倍)。23國際援助——中低收入國家衛生支出的主要來源——不成比例地用於傳染病，23這些政策可能加劇基本藥物(包括他汀類藥物)使用方麵的全球差異，並阻礙降低心血管疾病死亡率的努力。國際衛生援助本可減輕政府和公眾基本藥物的成本，但自2013年以來也停滯不前。23
經濟或政治危機之後往往是衛生支出總額的急劇下降，這也可能影響到基本藥物的獲得。最明顯的例子是委內瑞拉，該國的他汀類藥物使用率在2015年至2020年期間下降了85%。這場持續的社會政治危機始於2010年，並在過去十年中迅速發展為惡性通貨膨脹的持續時期，衛生支出下降了75%，基本藥物長期普遍短缺。20日24
藥品供應鏈的中斷是由於藥品生產放緩影響國內和國際市場、運輸障礙和流動限製(國際和國內以及供應商和患者)造成的。25例如，在大流行初期，中國的活性藥物成分生產受到嚴重限製，導致包括美國、歐盟和印度在內的世界各地的藥物生產出現短缺和延誤。26
在COVID-19大流行的頭6個月期間，41個國家的他汀類藥物使用率下降了5%以上。總體而言，高收入人群在covid -19後期間他汀類藥物使用率下降幅度更大(- 2% vs .全球觀察到的- 4%)。也許，這是因為在大流行早期，高收入國家為減緩COVID-19的傳播，對行動實施了更嚴格的限製。27然而，個別國家最嚴重的中斷發生在低收入和中等收入國家，這些國家可能更容易受到供應鏈中斷的影響。東歐的一些國家(如塞爾維亞、波斯尼亞、白俄羅斯和烏克蘭)、東南亞(如泰國、馬來西亞、菲律賓、越南和印度尼西亞)和中東和北非(如突尼斯和約旦)的他汀類藥物使用率急劇下降，西非地區和墨西哥也是如此。2019冠狀病毒病全球差異，包括接種疫苗機會不平等，27可能導致低收入和中等收入國家對他汀類藥物獲取的持續中斷，因為國家優先考慮急性衛生需求。如果這些趨勢繼續下去，COVID-19大流行可能會停止或逆轉他汀類藥物利用方麵的進展，並加劇高收入國家和低收入國家之間區域和國家層麵的心血管疾病差異。
限製
這項研究有幾個局限性。首先，應根據所包括國家的現有數據和市場覆蓋的總範圍來解釋區域、收入群體和國家之間的比較。例如，IQVIA在受調查的91個國家中，有39個國家不提供非零售銷售。然而，85%的他汀類藥物是通過零售藥店發放的，我們通過插值(使用該地區其他國家的零售和非零售部門的他汀類藥物消費比例)解釋了非零售銷售的缺失。其次，IQVIA不提供大多數低收入國家的銷售數據;因此，本研究可能低估了高收入國家和低收入國家之間他汀類藥物使用差異的程度。最後，他汀類藥物使用的變化與國家特征之間的關係不是因果關係。然而，本研究中描述的他汀類藥物使用的趨勢和差異有助於評估在確保公平獲得基本藥物方麵的全球進展，並為減少CVD的全球負擔提供信息。
結論
盡管從2015年到2020年，全球他汀類藥物使用率增加了25%，但高收入國家和低收入國家之間仍存在巨大和持續的區域和國家層麵差異。為了解決日益惡化的心血管疾病差異，全球、區域和國家政策製定者應促進低收入和中等收入國家增加和公平地獲得他汀類藥物。
數據可用性聲明
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倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究被南加州大學的機構審查委員會認為是豁免的，因為這項研究不被認為是人體受試者研究。
補充材料
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補充數據
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腳注
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