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摘要
目標食管胃十二指腸鏡(EGD)是兒科胃腸病學中最常用的手術之一。與所有其他程序一樣，它由國際上製定和批準的具體準則指導和控製。歐洲兒科胃腸病肝病學和營養學會(ESPGHAN)和美國胃腸內窺鏡學會(ASGE)指南是兒科胃腸病最受歡迎的指南。本研究旨在確定在遵循國際兒科胃腸病學指南時如何進行最佳的患者病情管理，並將EGD的適宜性和其他變量與EGD的陽性或陰性結果聯係起來。
設計2016年1月1日至2020年2月1日，在約旦哈姆紮王子醫院對所有首次診斷性上頜內窺鏡檢查進行了橫斷麵回顧性隊列研究。
參與者有EGD適應症的9個月至14歲的兒科患者。
結果總的來說，在研究期間共進行了529例診斷性egd。幽門螺杆菌-相關胃炎是247例患者(47%)最常見的最終診斷。此外，488例(92%)egd被認為是合適的，41例(7.7%)被認為是不合適的。最後，74.0%的活檢結果為陽性。
結論遵守國際兒科胃腸病學指南可以優化兒科患者的護理。一般兒科醫生被敦促在轉診病人時嚴格遵守指南，以盡量減少不適當的程序。
- 胃腸病學
- 內窺鏡檢查
- 兒科胃腸病學
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們的樣本量很大，分析了529個程序。
我們納入了一個代表約旦人口的樣本，因為我們的服務是約旦衛生部唯一的轉診胃腸病服務。
研究組織病理學樣本的病理學家對出現的症狀一無所知。
這是對電子文件的回顧性研究，可能遺漏了一些數據。
周邊地區的研究數量有限，可供比較參考。
背景
食管胃十二指腸鏡(EGD)和結腸鏡是必不可少的診斷和治療工具，因此是成人和兒童胃腸病學的關鍵程序。在過去的30年裏，由於內窺鏡醫生的培訓和這些程序中使用的設備的進步，EGD和結腸鏡檢查已經發展起來。許多與兒科和胃腸病學有關的學會已經製定了全麵的指南，用於指示和及時進行兒科上下內窺鏡檢查，以最大限度地減少這些程序的過度使用，並在決定進行這些操作時最大限度地提高適當性。1 - 5
在兒童中，EGD和結腸鏡檢查最常見的指征是器質性病變的症狀和體征，如(但不限於)吐血、難治性缺鐵性貧血、體重減輕等;這些適應症被認為是在功能障礙的情況下避免這些程序。在發展中國家的醫療單位進行內窺鏡檢查的數量正在上升，主要的擔憂是EGD甚至在兒科被過度使用。3.雖然EGD在兒童中是相對安全的，但它仍然有小而明確的風險。6 7因此，兒童內鏡檢查的適當性是一個重要的課題。歐洲兒科胃腸病肝病學和營養學會(ESPGHAN)、歐洲胃腸內視鏡學會(ESGE)和北美兒科胃腸病肝病學和營養學會(NASPGHAN)已經製定了幾個關於EGD在兒科中的“適當性”和“不適當性”的指南。1 4 8
這項研究是在約旦衛生部唯一的兒科胃腸病學服務中進行的。該單位接受約旦外圍和中心保健中心的轉診。在大多數情況下，決定進行上下內窺鏡是由兒科胃腸病學家在單位工作。然而，一些轉診病人(主要來自偏遠地區)接受了指定的手術後，除非他們的病情需要繼續在我們中心接受治療，否則他們會被送回照顧者那裏完成治療計劃。
約旦從未研究過國際兒科胃腸病學指南的適用性。因此，本研究旨在確定第三世界國家在遵循國際兒科胃腸病學指南時如何進行最佳的患者管理。本研究的第二個目的是將EGD的適當性和其他變量與EGD的積極或消極結果聯係起來，例如幽門螺杆菌胃炎，腹腔疾病和反流性食管炎。
還過程
所有診斷性egd均由哈姆紮王子醫院的兩名胃腸病學家之一(SB和MB)在內窺鏡檢查部門的手術室進行。患者在麻醉師的指導下使用異丙酚和咪達唑侖麻醉。2歲以下兒童在全身麻醉的情況下在手術室進行EGD。6考慮到ESPGHAN和NASPGHAN視力指南以及每種特定病理的活檢次數，從宏觀異常區域或根據目前的症狀進行活檢。
當幽門螺旋杆菌胃炎被懷疑或由於存在幽門螺旋杆菌糞便中的抗原或胃粘膜的宏觀外觀提示幽門螺旋杆菌胃炎，進行快速脲酶試驗(彎曲杆菌樣生物試驗)。在研究期間未發生早期或晚期並發症。
活檢樣本由一名對症狀不知情的病理學家進行研究。在某些情況下，病理學家會在做出最終診斷之前與胃腸病學家討論病例。
材料與方法
這是一項橫斷麵回顧性研究，對9個月至14歲的兒科患者進行的所有首次診斷性上頜內窺鏡檢查。這些程序於2016年1月1日至2020年2月1日期間進行。所有的診斷程序都包括在內，無論是由我們中心的胃腸病學家還是由外圍中心的胃腸病學家進行。排除標準包括手術時年齡在13歲以上的患者、反複隨訪的內窺鏡檢查、不完整的手術(沒有通過食管遠端部分)、治療過程以及第一次EGD後至少沒有隨訪一次的患者。
當患者的健康益處(症狀的緩解和生活質量的提高)超過預期的健康風險(疼痛、不適、時間和費用)，並在可接受的範圍內，該手術被標記為適當的。9在這個隊列中，當進行EGD的指征與ESPGHAN、ESGE和NASPGHAN指南一致時，或者如果患者出現令人擔憂的體征，則認為EGD是合適的。同時，當適應症為無複雜的胃食管反流和功能性胃腸(GI)病理時，則認為不合適。
回顧性研究了529例egd的電子文件。每次手術前都有家長或護理人員簽署同意書，允許我們使用這些文件中的數據。丟失的數據在第一次隨訪時被檢索，我們沒有使用任何問卷。分析了人口統計學、適應症、實驗室結果以及微觀和宏觀結果。
患者和公眾參與聲明
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
統計數據
使用統計軟件程序(SPSS V.20.0, SPSS，芝加哥，伊利諾伊州，美國)進行統計分析。數據采用雙尾χ進行分析2測試;計算ORs和95% ci。p值<0.05被認為是顯著的。對選定的體征和症狀進行多變量分析，預測初始診斷或後續治療計劃的正向貢獻產量(變化)。
結果
人口統計資料
在研究期間共進行了529例診斷性egd。接受這些手術的兒童年齡中位數為4歲;40%的患者年齡在9 - 11歲年齡組。研究人群中女性占52.9%。現有的體重和身高/長度數據顯示，約23%的兒童體重低於第五百分位，20%的兒童身高/長度低於第五百分位。32%的兒童在診斷時存在發育障礙。此外，26.5%的兒童有不同的共病;最常見的是家族性地中海熱(FMF)和糖尿病(7.3% vs 4.3%)，表1)．
跡象
總體而言，診斷性egd的44.8%、42%、7.2%、3.4%和2.6%分別用於慢性腹痛、腹腔疾病、嘔血、難治性貧血和腸易激病(表2)．
內鏡和病理檢查結果
在我們的隊列中，3名男孩和3名女孩的最終診斷為嗜酸性食管炎，主要年齡在3至11歲之間。幽門螺旋杆菌在9 - 11歲年齡組(27%)更普遍，在所有女性患者的胃活檢中，32%是最終診斷。此外，10%的十二指腸活檢來自患有乳糜瀉的女孩(表1)．
幽門螺旋杆菌胃炎是247名(44%)兒童最常見的最終診斷。在69例患者中，EGDs用於異物清除，在15例患者中，EGDs用於評估腐蝕性攝入，占研究期間進行的全部內窺鏡檢查的16%。在正常EGD後，最終診斷為功能性腹痛和FMF的兒童分別為8%和4% (表2）
EGDs的適宜性和診斷率
488例(92%)egd被認為是合適的。相反，41例(7.7%)egd被認為不合適。當適應證為腹痛時，進行適當手術的幾率最高(p<0.0005, OR: 8.3, 95% CI: 2.9至23.7)。相反，當指征為胃灼熱時，手術不當的可能性最高(p<0.0005, OR: 0.0047, 95% CI: 0.0003至0.084)(表3)．
在529例egd中，871例活檢來自食管、胃、十二指腸或兩個或三個部位的組合。645例(74.0%)活檢呈陽性(圖1)．
適宜性和診斷率。還,esophagogastroduodenoscopy。
食管活檢的陽性檢出率最高(66%)，而胃活檢的陽性檢出率最低(42%)。
適宜性與最終診斷的相關性
達到最終診斷後，448例egd進行了適當的egd, 32例進行了不適當的egd。功能性腹痛患者接受適當手術的幾率低於其他最終診斷(OR=0.27;95% CI: 0.12至0.63,p=0.002)，功能性腹痛作為最終診斷與手術的適當性之間具有統計學意義(X2= 10.47, p = 0.001)。腹腔疾病的明確診斷和手術的適當性之間也有關聯(X2= 3.99, p = 0.05;OR: 6.1, 95% CI: 0.81 ~ 45.1, p=0.079) (表4)．
9名患者的檔案中沒有最終診斷。此外，在32例患者的檔案中確認了明確的診斷，並進行了不適當的egd。其中10例患者組織學檢查正常:8例診斷為功能性腹痛，2例診斷為FMF。在19例(59.4%)患者中，偶然發現陽性的組織學發現幽門螺旋杆菌胃炎明顯(表4)．
討論
兒科胃腸病學在過去二十年中迅速發展，要求製定指南來控製該領域的診斷和治療程序(如上、下內窺鏡檢查)，以最大限度地減少導致不必要的人員疲勞和健康成本的不適當程序。大多數兒科胃腸病學指南是根據主要在歐洲國家和北美完成的研究建立的。9
在進行這項研究之前，沒有中東或當地的兒科胃腸病學指南，該指南將患者的社會文化和經濟因素考慮在內，這些因素可能指導一些管理決策。由於缺乏地方或國家指南，約旦的醫生在管理兒科胃腸病時必須遵守NASPGHAN、ESGE或ESPGHAN指南。1 2 10 11
適當護理的定義是任何管理或程序對患者的預期健康益處超過該管理的預期健康風險。9與此同時，對於兒科胃腸病學家來說，區分患有嚴重胃腸道病變的兒科患者與患有功能性胃腸道病變的兒科患者是非常具有挑戰性的，這可能決定了手術的適當性。12
在我們的研究中，92.2%的診斷性egd是正確執行的，而7.8%的診斷性egd是不正確執行的(表3)．Jantchou等13報告稱，不適當的egd約占全部手術的18%;他們在醫院外醫生的轉診中占了相當高的比例。13在另一個隊列中，Miele等14發現在功能性胃腸道疾病的羅馬II標準公布後，不適當的治療方法顯著減少。然而，仍有26%的手術被認為是不恰當的。14另一方麵，李等2報告了0.3%的egd總體不適當性，絕大多數99.7%的病例被認為是適當的(圖1)．他們指出，在他們的服務中進行不適當的egd的低百分比歸因於這樣一個事實，即所有從辦公室兒科醫生轉介到胃腸道內窺鏡的患者在接受內窺鏡檢查之前，都是由一名執業胃腸病學家進行初步篩選。2
許多研究報告了不同的診斷率，從44%到90%不等(圖1）;與此同時，近年來診斷率有所提高，反映了指南的進步和對指南的更強依從性。我們的研究顯示診斷率為74%，這與Altamimi所做的類似研究報告的結果接近等在約旦。11
我們將這種相對較高比例的不適當程序歸因於我們醫院的開放獲取係統。例如，沒有兒科胃腸科服務的初級和二級中心的普通兒科醫生可以要求進行上消化道內窺鏡檢查或下消化道內窺鏡檢查;這些轉診患者將在沒有經過胃腸病學家篩查的情況下接受手術，並繼續由他們的主治醫生進行治療。3.
電子檔案沒有記錄病人是否由普通兒科醫生轉診。但是，由於我們在服務中遵守NASPGHAN、ESGE和ESPGHAN指南，1 - 4我們預計，開放獲取係統將解釋不適當程序的高百分比。
在本研究中，我們研究了egd的診斷收率;74.1%的活檢對特定病理呈陽性。因此，我們的研究數量高於Noble在同一領域進行的其他一些研究等，15他們報告所有egd的陽性診斷率為55%。然而，他們排除了腹腔疾病患者，這些患者在我們的研究中占了很大一部分。
用於乳糜瀉的egd具有較高的陽性率，因為這一適應症的陽性預測值與報道的用於篩查乳糜瀉的最常用抗體(組織轉穀氨酰胺酶IgA)的陽性預測值非常相似。16這導致了關於小腸活檢以確定乳糜瀉診斷的必要性的問題，因為在ESPHAN製定的指南中已經建立了建議的實踐。17 18
李等2在他們的研究中有類似的正產量百分比;EGD內鏡檢測陽性的概率為79%;這可能與我們的研究環境相同，即大學三級醫院2（圖1)．
即使是正常的egd的適當執行也會對兒科患者的管理產生積極影響。在我們的人群中，FMF患者在可能表現為非典型性的慢性腹痛患者中占很大比例;19日20因此，我們進行EGD以排除慢性腹痛的其他原因。湯姆森等21報告稱45%的患者由於EGD的發現而有貢獻產量。此外，他們認為陰性檢測結果同樣有助於患者的護理。他們認為，正常結果對患者管理的影響比陽性結果更難量化。21日22另一方麵，博尼拉和薩普斯23反對鼓勵正常內窺鏡檢查在指導診斷或在兒科功能性病理檢查中發揮積極作用;他們敦促使用由陰性實驗室檢測支持的羅馬III標準，以防止進行egd以排除功能性胃腸道病變。14日23
此外，一些研究表明，根據內鏡下上消化道的表現，排除兒童臨床重大疾病可能具有挑戰性，因此，即使沒有內鏡下的重大發現，也有必要在兒科EGD期間進行活檢。24日25日
在相關這些程序的適當性和產量，我們有一個顯著比例的患者偶發無症狀幽門螺旋杆菌胃炎。偶然發現幽門螺旋杆菌-無十二指腸或胃粘膜病變的相關性胃炎在兒童時期很少出現症狀或發展為更嚴重的疾病並發症。因此，ESPGHAN和NASPGHAN共同建議反對管理，26日27日使這一發現在EGDs中為負貢獻產量。
本研究的主要缺點是回顧性;因此，我們有一些不完整的圖表。另一個缺點是這項研究隻在一個中心進行;雖然它是一個轉診中心，但包括一個以上的兒科消化科服務將更有代表性。
結論
總之，本研究表明，在我們中心進行的手術的適當性和診斷率與國際上進行的手術相似，這表明ESPGHAN, ESGE，修改的NASPGHAN和ASGE指南是普遍適用的，甚至適用於中東國家，如約旦。在我們的隊列中，遵循這些指南提供了可接受的陽性產量的可預測性，這可以通過鼓勵普通兒科醫生在管理或轉診患者時遵循這些指南來改善。在中東地區，慢性腹痛的其他病因普遍存在(FMF)，應采取謹慎的EGD方法，並積極應用國際指導方針，以盡量減少不適當的手術。
數據可用性聲明
如有合理要求，可提供資料。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
哈希姆特大學機構審查委員會和哈姆紮王子醫院倫理委員會批準了這項研究。
參考文獻
腳注
貢獻者作者貢獻:SB:擔保人;構思設計研究並撰寫論文。MO:提供數據或分析工具，進行分析;EA:對論文進行廣泛的回顧和數據分析。SA-D:采集數據，通過開發數據采集手機應用，貢獻數據或分析工具。KEW, MA, MB, MA- k:收集數據，並通過開發數據收集手機應用提供數據或分析工具。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。