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摘要
簡介外科病人在出院時通常被開出比控製術後疼痛所需更多的阿片類藥物。這些過量的阿片類藥物增加了新的持續使用阿片類藥物、阿片類藥物誘導的通氣障礙和阿片類藥物轉移的風險。這項研究測試了兩種行為激勵的有效性，一種基於同伴行為，另一種基於最佳實踐指南，在減少術後阿片類藥物處方過量方麵。
方法與分析這項研究將在美國加州北部一個大型醫療保健服務係統中的19家醫院進行。每個醫院的三個外科專科(普通外科、整形外科和產科/婦科外科)將被隨機分配到對照組或兩個主動幹預組中的一個。一種幹預是基於禁令規範理論，並就其術後阿片類藥物處方相對於其機構認可的處方指南向外科醫生提供反饋。另一種幹預來自於描述性規範理論，提供與第一種幹預類似的反饋，但使用同輩的行為而不是指導方針作為外科醫生開藥行為的基準。幹預措施將通過每月的電子郵件發送。兩種幹預措施都將有效12個月。每個幹預措施相對於對照組的效果以及彼此之間的效果將使用一個調整為多重假設檢驗的四級層次模型進行檢驗。
倫理與傳播使用行為推動而不是僵化的政策改變，使我們能夠針對過度處方，而不阻止臨床醫生使用他們的臨床判斷來解決患者的疼痛。所有的研究活動都得到了蘭德人體受試者保護委員會(ID 2018-0988)的批準。研究結果將通過會議報告、同行評議出版物和社交媒體賬戶傳播。
試驗注冊號NCT05070338．
- 健康與安全
- 協議和指南
- 保健質量
- 疼痛管理
- 公共衛生
- 手術
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
該研究包括多個外科專業(普通外科、骨科、產科/婦科)和來自不同環境的大樣本量(19家醫院)，允許廣泛的概括性。
隨機對照試驗設計使我們能夠解釋阿片類藥物處方的長期下降。
幹預以行為理論為依據，仔細關注影響行為反應的細節。
研究地點處方數據的不完整影響了一些分析。
簡介
背景
盡管對阿片類藥物的流行有很高的認識，但臨床醫生在手術後仍過量開具阿片類藥物。1 - 7這種術後過度開藥使患者和社區都麵臨風險，增加了患者長期使用阿片類藥物的可能性8 - 14或者阿片類藥物引起的呼吸障礙11並增加了可用於濫用和轉移用途的未使用阿片類藥物的儲備。11日15
臨床醫生對阿片類藥物流行的認識和過度開處方的程度之間的差異——超過一半的手術後開出的阿片類藥物沒有使用7這表明開藥的做法不是基於純粹的理性決定。事實上，行為研究表明，無論是外行人還是不同學科的專家，他們的判斷和決策在係統和可預測的方式上都達不到理性標準。16 - 19即使是消息靈通的臨床醫生在估計治療的好處和壞處時也會犯認知錯誤，而在風險和好處不確定的情況下，這種錯誤尤其有可能發生(如為個別患者開具阿片類藥物處方的決定)。20.
近年來，行為經濟學家和實驗心理學家成功地利用行為洞見設計了“選擇架構”，在不侵犯個人選擇自由的情況下，“推動”個人做出更好的決定。21日22這種行為推動是改變臨床醫生處方行為的有前途的策略，因為它們通常比傳統幹預措施更劃算，23可以集成到現有的臨床工作流程，並可快速擴展，一旦建立。
一種強大的行為推動類型依賴於大多數人遵循同齡人行為的強烈動機。24日25日大量研究發現，人們(包括臨床醫生)有強烈的動機去遵守流行的社會規範，24日25日基於對社會規範的描述可以用來影響開處方的決定。26
另一種類型的行為推動依賴於遵循禁令規範的動機——做被認為是“正確的事情”。例如，臨床醫生可能被激勵遵循由一個備受尊敬的組織發布的最佳實踐指南。以前的研究表明，這些指導方針在現實中經常被忽視，因此在改變行為方麵無效，27 28但沒有足夠的證據來確定它們比描述同伴行為的“輕推”更有效還是更不有效。
這兩種類型的“輕推”——基於描述性規範的輕推和基於禁令性規範的輕推——已被應用於阿片類藥物術後過量處方的問題。第29 ~結果是有希望的，但由於這些研究大多采用了前後設計，觀察到的處方減少可能可以用長期趨勢來解釋。此外，所有這些研究都將不同的幹預措施捆綁在一起並進行了測試(例如，除了輕推外，還進行了病例報告會或病人教育)，使得僅輕推的效果不清楚。因此，行為激勵影響術後阿片類藥物處方有效性的證據基礎有限。在這篇論文中，我們描述了一項解決這些知識差距的研究方案，使用隨機對照試驗(RCT)設計和在沒有其他幹預的情況下測試輕推。本研究還將通過直接測試哪一種類型的輕推——描述性的和禁令性的——更有效，為文獻做出新的貢獻。
具體來說，在本隨機對照試驗中，我們將調查通過每月發送的電子郵件傳遞的描述性和禁令性規範在多大程度上可以改變術後阿片類藥物的處方行為。在美國加州北部一個大型衛生係統的19家醫院中，三個外科專業(普通、骨科和產科/婦科外科)的外科醫生將被隨機分配，接受基於同行處方行為(描述性規範)的輕推，基於處方指南(禁令規範)的輕推，或不輕推(現狀)。
研究問題
與現狀相比，基於電子郵件的提示(當醫生開出的阿片類藥物數量超過指南時提醒醫生)如何影響出院時的術後阿片類藥物處方?
基於電子郵件的提示，提醒外科醫生他們開出的阿片類藥物數量高於同行的處方(描述規範提示)，與現狀相比，如何影響出院時的術後阿片類藥物處方?
在減少術後阿片類藥物處方方麵，禁令性規範輕推與描述性規範輕推的相對有效性如何?
如果外科醫生確實改變了他們的術後阿片類藥物處方行為以響應輕推，這種改變是否在輕推停止1年後仍然存在?
零假設是，接受輕推的外科醫生會開出與未接受輕推的外科醫生相同數量的術後阿片類藥物;我們的另一種假設是，接受任何一種輕推的外科醫生會比沒有接受輕推的外科醫生開更少的術後阿片類藥物，接受描述性規範輕推的外科醫生會比接受禁令性規範輕推的外科醫生開更少的術後阿片類藥物，26而這些差異會在推動停止一年後繼續存在。
意義
我們的研究將基於同行規範和指南，提供關於兩種低成本行為助推的相對有效性的證據，臨床醫生特征和助推類型之間的相互作用，以及助推關閉後行為變化的持久性。這項研究的結果可能提供一種可擴展的、低成本的幹預措施，通過改變臨床醫生在現實實踐中的行為來減少對患者的傷害。
方法與分析
設計概述
我們將進行一項三臂集群隨機對照試驗，將兩種行為輕推與通常的術後護理進行比較。一個輕推將提供醫生的處方行為相對於機構處方指南(一個禁令規範)的反饋;另一個將提供他們相對於同齡人的處方行為反饋(一種描述性規範)。19家醫院中的三個外科專業(普通外科、整形外科和產科/婦科外科)將被隨機分配，這樣，在某家醫院的某一專科的所有外科醫生將接受三種條件中的一種:對照、基於指南的推動或基於同伴的推動。
設置
這項研究將在Sutter Health的19家醫院進行，Sutter Health是美國加利福尼亞州的一家大型非營利醫療保健係統。重要的是，對於本研究的普遍性，這些醫院在地理上是不同的，在規模和服務的人群上差異很大(表1)．
像美國的許多其他醫療保健機構一樣，該衛生係統接受多個商業優先提供者組織和健康管理組織計劃，醫療保險和醫療補助。由於這種支付組合，沒有單一、固定的藥物處方，臨床醫生可以根據患者的個人計劃或偏好選擇處方。
樣本數量和特征
我們的研究幹預對象為778名外科醫生(表2)．雖然出院醫囑有時是由臨床醫生而不是外科醫生(如住院醫生或執業護士)開具的，但我們認為，外科醫生仍然最終負責為患者開具的所有醫囑。如果外科醫生不能影響其他臨床醫生為患者開具的藥物處方，幹預的效果就會減弱。
共有778名外科醫生參與了我們的研究幹預，他們來自23家實體醫院。一組三所實體醫院和另一組兩所實體醫院位於一起，每一組都作為一個醫院園區。第三組由兩家醫院組成，基本上擁有相同的手術人員。為了本研究的目的，我們將這三組中的每一組作為一個單一的醫院來處理，既要捕捉組織結構，也要盡量減少潛在的溢出效應，最終產生了19個醫院單元。為簡潔明了，我們將這19個醫院單位統稱為“醫院”。
功率因素
使用來自參與醫院的最近的過去數據來檢驗確定輕推效果的統計能力。我們估計了R軟件中PowerUpR包所需的設計參數，39它為隨機塊群集設計提供了估計統計功率的能力。檢查用藥劑量，用於計算的輸入參數包括醫院(ICC=0.005)、服務線(ICC=0.039)和提供者(ICC=0.337)水平的無條件簇內相關性(ICC);服務線小組的數目(每所醫院最多三個);按服務線路預計參與研究的提供者數量和每個服務線路的患者數量。ICCs是根據我們的初步數據進行經驗確定的。我們假設劑量信息的協變量可以解釋在每個患者、提供者和服務線水平(即R2介於0.25和0.50之間)。我們得出了統計能力，假設醫院內三分之一的服務線組將被隨機分配到每個研究部門(兩個治療和一個對照組)。我們計算了兩個輕推臂與無輕推臂的兩兩比較的功率，並調整了我們的alpha水平，以考慮多次比較(alpha=0.05/2)。我們將有80%的能力檢測出至少最小可檢測效應量(MDES)=0.347 SDs的幹預條件之間的顯著差異2=0.25, R2=0.5將產生mde為0.305。
隨機方案
研究設計分為患者、外科醫生、外科專科和醫院四個層麵。隨機化將在外科專科水平上進行，采用阻塞方案，以確保每個分支的大小醫院和外科醫生的樣本量與其他兩個分支相似。
幹預
隨機接受我們研究幹預的外科醫生將收到兩種類型的行為提示中的一種，通過每月的電子郵件發送。這兩個助推將持續12個月(2021年10月- 2022年10月)。
為了確保推送隻針對不適當的阿片類藥物處方，隻有當醫生開出的阿片類藥物處方超過了梅奧診所(Mayo Clinic)多學科團隊製定的術後阿片類藥物處方指南時，才會收到推送32 40 41(並與Elizabeth Habermann教授博士、公共衛生碩士就剖腹產阿片類藥物處方指南進行了個人交流，2021年3月12日;未引用)。這些指南推薦的5毫克氧可酮片劑劑量範圍具體取決於所執行的手術，部分是基於患者術後實際使用阿片類藥物的調查。雖然有些患者可能需要更高的劑量(例如，阿片類藥物耐受性、體重指數或疼痛程度特別高的患者)，但這些指南適用於絕大多數患者。
在這兩種助推條件下，每月接受助推的資格取決於至少有兩名外科醫生的患者因術後阿片類藥物處方超過梅奧診所指南規定的劑量而出院。盡管隱式地基於處方指南的描述性規範輕推似乎違反直覺，但這種選擇確保了患者的安全，並避免將輕推的內容與接受輕推的閾值混淆。
幹預臂1:基於描述性規範的輕推
隨機分配到這種情況下的外科醫生每個月底都會收到一封郵件，內容如下:至少有兩名患者出院後開出的阿片類藥物處方超過了該手術的處方指南。
【主題行:你的同齡人vs你的阿片類藥物處方安全記錄】
尊敬的[姓名]博士:
為了減少外科病人對阿片類藥物的使用，Sutter Health正在審查阿片類藥物的處方和外科醫生的處方模式，並將交流研究結果。
在【月】，至少XX名患者因阿片類藥物處方而出院，超出了YY%的同行為這些程序開出的處方數量。
薩特健康公司YY%的[專科]外科醫生的處方範圍在以下範圍內。
我們將繼續向您發送阿片類藥物處方安全報告。
真誠地,
[外科醫生所屬醫院的總醫務行政長官、參謀長及/或外科主任簽署]
[表中包括該名外科醫生在參考月份所實施的每一種手術類型及相應的“同行處方劑量(5 mg氧可酮片)”，並有腳注說明氫可酮和曲馬多的轉換因素]
郵件中顯示的5毫克羥考酮片劑的劑量範圍將與處方指南中規定的範圍相同，但這個提示將不包含任何關於指南的語言。
幹預手段二:基於禁令規範的輕推
這種情況與第一種情況相同，除了每月郵件的內容將參考安全指南，而不是外科醫生的同行。
【主題行:最佳實踐指南vs你的阿片類藥物處方安全記錄】
尊敬的[姓名]博士:
為了減少外科病人對阿片類藥物的使用，Sutter Health正在審查阿片類藥物的處方和外科醫生的處方模式，並將交流研究結果。
在[月]，你們至少有XX名患者因阿片類藥物處方超過這些程序安全指南推薦的劑量而出院。
為了病人的安全，Sutter Health建議在以下範圍內開處方。這樣做也將符合術後阿片類藥物處方的最佳實踐安全指南。
我們將繼續向您發送阿片類藥物處方安全報告。
真誠地,
[外科醫生所屬醫院的總醫務行政長官、參謀長及/或外科主任簽署]
[表中包括該名外科醫生在參考月份進行的每一種手術類型和相應的“Sutter Health推薦的劑量(5 mg羥可酮片)”，並有腳注說明氫可酮和曲馬多的轉換因素]
控製臂
隨機分到對照組的外科醫生將不會得到任何輕推，也不會被告知這項研究。通過不告知他們這項研究，我們將防止霍桑效應，並獲得處方行為現狀的準確表征，以測試輕推的效果。
合格標準
任何一個幹預部門的外科醫生將收到的提示都是基於該外科醫生在前一個月開出的阿片類藥物處方的合格出院處方。符合資格的處方符合以下所有標準:
患者手術時至少18歲。
病人出院回家了。
外科手術有一個適用的術後阿片類藥物處方指南。
該外科手術是患者住院期間進行的唯一外科手術。
處方是阿片類藥物口服(片劑、膠囊或液體溶液)。
為避免幹預部門之間的汙染，在多個外科專業(定義為在2020年6月至2021年5月期間在一個專業進行的手術少於總手術的90%的外科醫生)進行手術的外科醫生將不符合資格。
患者和公眾的參與
由於研究幹預隻針對臨床醫生，我們沒有選擇讓患者直接參與本研究的發展。然而，我們的幹預所依據的處方指南是根據患者通過利益相關者團體和出院後調查的意見製定的。32個40
數據收集
通過查詢電子健康記錄數據庫，可獲得處方數據、臨床醫生特征(如性別、醫學學位類型、醫學學位年份)、患者特征(如年齡、性別、體重指數、共病情況)和病例特征(如程序類型、手術時間長短)。
醫院特征(如床位數量、城市化程度)將從美國加利福尼亞州全國衛生規劃與發展辦公室的數據集中獲得。
數據分析
主要的結果
我們的主要結果是出院處方的份額高於相應程序的指南(參見上麵的指南如何確定)。製定上述指南是與兩種輕推相關的結果(即使描述性規範輕推並沒有明確提及指南)，因此是臨床醫生行為是否對輕推做出反應的關鍵衡量標準。如果處方中嗎啡毫克當量(MME)的阿片類藥物數量高於特定程序指南的上限(指南範圍從0到上限)，我們將其定義為高於指南的處方。如果出院時不開阿片類藥物，我們將按照指南進行編碼。
二次結果
我們還將分析以下次要結果，以進一步了解幹預的效果。
出院時開出的MMEs。
出院時處方的阿片類藥物供應天數。
開具阿片類藥物的出院比例。
出院後服用阿片類藥物超過3個月的患者比例。
30天全因急診科就診次數。
30天全因住院人數。
在輕推結束後的12個月內，超出處方指南的阿片類藥物處方的出院比例。
主要分析
我們將使用四級層次線性模型(HLM)在放電水平上分析結果，42從而捕捉到研究設計和數據生成過程中固有的聚類。我們將從病人的層麵分析結果，病人嵌套在外科醫生的內部，外科醫生嵌套在專科醫生的內部，專科醫生嵌套在醫院內部。主要和次要結果都將遵循這一建模結構。為了提高我們估計的精確度，我們還將包括一組可觀察的患者協變量(X)、外科醫生協變量(Z)、專科協變量(U)和醫院協變量(W)。對於在h醫院由專科醫生p治療的患者i，我們考慮以下HLM公式的連續結果
：
(1）
而且
是h醫院的s專科是否分別分配到1或2治療組的指示變量。
方程中的關鍵項是
而且
，手臂1和2相對於對照臂的協變量調整治療效果;
回答研究問題1和
回答研究問題2。我們將使用f檢驗來比較係數
而且
回答研究問題3。因此，每個輕推的效果是相對於沒有接受輕推和另一個輕推估計的。
該模型考慮到不同醫院的治療效果不同的可能性，如隨機效應(
．隨機效應捕捉到了每個水平中無法解釋的變化
，
，
,
．我們將首先將這六種隨機效應建模為獨立的，但也將研究在這些組件中包含協方差結構是否合適。係數
，
,
，分別捕捉協變量對患者、外科醫生和專業的影響，協變量將以均值為中心，以幫助模型解釋。協變量可能包括但不限於以下:1級:患者年齡、患者性別、患者共病、手術類型、手術時間;第2級:外科醫生性別，外科醫生醫學學位年份;第3級:專科內的手術總量;第4級:床位數量、城市化程度、醫療補助患者比例。鑒於協變量不會改變治療效果的估計(在預期中)，隻會減少無法解釋的方差，我們將選擇一個最終的協變量池，我們認為它可以預測主要結果。由於幹預措施的聚類分配，治療效果的模型估計將調整聚類的標準誤差。
對於二元結果，我們通過為等式(1)包含一個logit鏈接來實現一個層次化的廣義線性模型。注意，第一級誤差項
也是消去的。包含二元結果的所有四個級別的串聯模型簡化為:
（2）
在二進製結果版本中，參數
而且
再次確定手臂1和2相對於控製臂的治療效果，並根據實現的鏈接功能調整這些參數的解釋。
這些分析將在幹預結束後進行。在幹預期間進行的任何臨時分析將僅用於安全監測或規劃相關研究的目的;除非得到研究數據安全和監測委員會(DSMB)的建議，否則幹預措施不會改變。
異質性分析
我們將沿著幾個區域測試處理效果的異質性。具體來說，我們將添加外科醫生與每個治療臂的術語交互特征，並對每個輕推的交互術語進行f檢驗。
專科:我們還將進行分析，以測試每次輕推的反應是否因外科醫生的專科而不同。
手術數量:我們將通過12個月研究期內的手術數量來檢驗異質性。我們將隻包括在此計數中有指導方針的手術。
基線阿片類藥物處方:我們將根據幹預開始前12個月他們的手術超出指南的部分對外科醫生進行分類。我們期望幹預將有更大的效果，醫生的處方比例高於指南。
縱向分析
除了評估整個12個月期間的平均治療效果外，我們還將按月分析治療效果，以評估治療效果如何隨時間演變。對於本分析，我們將研究月指標與治療分配指標相互作用。
持久性分析
我們將進行二次分析，以檢驗在輕推停止後，輕推效應是否會持續。數據將包括上述模型中分析的隨機對照試驗數據，但也包括幹預後1年收集的數據(“持續期”)。上麵的分析模型將通過添加RCT周期與持續周期的指標以及周期的交互項和模型中的每個微調來進行修改。這些相互作用項的統計學顯著性將用於評估rct後治療效果是否有顯著差異。
調整多假設檢驗
存在兩種類型的多重測試關注點。對於方程(1)或(2)的任何情況，我們同時測試兩個研究組的治療效果和兩個研究組之間治療效果的差異。在同一領域的次級結果中，我們還考慮對每個分支進行一係列測試。在適當的情況下，我們將采用家庭錯誤率和錯誤發現率修正43 44解釋同時檢驗的假設。
倫理與傳播
所有的研究活動都得到了蘭德人體受試者保護委員會(ID 2018-0988)的批準。
在整個研究過程中，我們密切關注減少術後阿片類藥物處方可能導致更大的術後疼痛的可能性。我們相信我們的輕推幹預所帶來的風險是可以忽略不計的，因為輕推並不會阻止臨床醫生使用自己的臨床判斷，也因為先前的研究發現，在手術後減少阿片類藥物的處方量並不會影響患者的滿意度。45 46疼痛評分45-47或者填充率。48-50鑒於這種可忽略不計的風險水平，蘭德人類受試者保護委員會批準了一項豁免參與試驗的臨床醫生和患者的知情同意。
在整個幹預期間，將由一個獨立的DSMB(由外科、介入疼痛管理、統計方法、風險評估和研究倫理方麵的四名專家組成)監測指示不良事件的數據(阿片類藥物再填和出院後30天內到急診室就診)。DSMB可以根據其中期分析建議修改或終止試驗。
一旦獲得主要和次要結果，我們將把這些結果提交到ClinicalTrials.gov。研究結果還將通過會議報告、同行評議出版物和社交媒體賬戶傳播。如有合理要求，我們會提供已識別的資料。
倫理語句
病人同意發表
參考文獻
腳注
貢獻者AK和ZW寫了大量的手稿。ZW和LTM製定了定量分析方案。AK, ZW, LTM, MCM, XSY, RJR和KEW對研究的概念化和方法論的發展做出了貢獻，並閱讀和批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了美國國立衛生研究院國家藥物濫用研究所的支持，資助編號為R01DA046226。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。