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摘要
客觀的調查有效、經質量調整的婦幼保健服務的覆蓋率和不平等情況，以評估柬埔寨在改善保健質量方麵取得的進展。
設計利用最近的三次(2005年、2010年和2014年)人口與健康調查進行的回顧性二次分析。
設置柬埔寨。
參與者在三個調查中，53 155名15-49歲的婦女和23 242名5歲以下的兒童。
結果測量我們估計了五項婦幼保健服務的粗略覆蓋率、有效覆蓋率和有效覆蓋率隨時間的不平等:產前護理、設施分娩和腹瀉、肺炎和發燒的患病托兒。質量的定義是在保健訪問期間接受一係列幹預措施的求求者的比例。將原油覆蓋度與質量相結合，估計有效覆蓋度。我們使用等值圖和風險比，來評估不同財富五分位數、城鄉和婦女教育水平以及不同時期婦幼保健有效覆蓋率的不平等模式。
結果2014年，孕產婦保健服務(產前護理和設施分娩)的粗略和有效覆蓋率分別為80.1%和56.4%，生病兒童保育(腹瀉、肺炎和發燒)的粗略和有效覆蓋率分別為59.1%和26.9%。2005年至2014年期間，所有服務的有效覆蓋率都有所提高，但孕產婦保健的改善幅度大於患病兒童護理。2014年，貧困兒童比富裕家庭兒童更有可能接受口服補液治療腹瀉。與此同時，來自城市地區的女性在出院前更有可能接受產後檢查。
結論柬埔寨的有效覆蓋率普遍有所提高，但仍在努力提高所有婦幼保健服務的質量。我們的研究結果指出，在治療性患病兒童護理方麵存在巨大差距，其中很大一部分是由柬埔寨不受監管的私營提供者提供的。決策者應注重提高有效覆蓋率，而不僅僅是粗略覆蓋率，以便到2030年實現與衛生相關的可持續發展目標。
- 衛生政策
- 保健質量
- 國際衛生服務
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據可根據要求從www.measuredhs.com在線獲得。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項研究納入了具有全國代表性的人口數據，以估計有效的、經質量調整的、產婦和兒童保健服務的覆蓋率和不平等程度。
本研究使用了三波(2005年、2010年和2014年)的調查來觀察覆蓋範圍、質量和不平等的時間變化。
該研究受到人口與健康調查中用於評估質量的措施類型的限製。
簡介
可持續發展目標3旨在通過確保到2030年可獲得高質量基本衛生服務，實現全民健康覆蓋。1盡管在獲得保健服務方麵有了很大改善，但在低收入和中等收入國家，保健質量仍然很差，而且參差不齊。2 - 5《柳葉刀》可持續發展目標時代高質量衛生係統全球衛生委員會(即HQSS委員會)估計，高質量衛生係統每年可挽救100萬新生兒死亡。4弱勢群體，包括窮人和受教育程度較低的人，往往得到最差質量的護理。5 - 7因此，提高質量需要成為全民健康覆蓋的中心支柱。
越來越多的證據表明，追蹤“粗略的”或“接觸性的”報道應該轉向“有效的”報道，5 - 9定義為需要某項服務的人口中因該服務而產生積極健康結果的比例。10最近的文獻表明，在低收入和中等收入國家，粗略覆蓋率和有效覆蓋率之間的差距在40%至60%之間。7 11 12這表明，許多與衛生係統接觸的患者沒有按照護理標準得到治療。
柬埔寨是一個位於東南亞的中低收入國家，人口為1672萬。13自1990年代末以來，該國經曆了持續的經濟增長和貧困率下降。14在過去幾十年裏，柬埔寨政府把重點放在提高婦幼保健服務的利用率上。從2000年至2014年，柬埔寨將5歲以下兒童死亡率從每1000活產死亡124人降至35人，產婦道德比率從每10萬活產死亡437人降至170人。15在千年發展目標時代，設施接生和兒童疫苗接種規劃的增加大大減少了孕產婦和兒童死亡。16日17
然而，為了到2030年實現與健康相關的可持續發展目標，孕產婦死亡率必須再降低60%，5歲以下兒童死亡率必須再降低30%。克魯克利用2016年全球疾病負擔數據等發現在柬埔寨，由於保健質量差而死亡的人數是由於沒有利用保健服務而死亡的人數的兩倍。18此外，柬埔寨在獲得婦幼保健服務方麵存在地理位置、城鄉居民和財富五分位數之間的不平等。19日20為了避免這些額外的孕產婦和兒童死亡，需要高質量、公平的衛生保健服務。第一步是監測千年發展目標時代的進展情況。
據我們所知，沒有一項研究評估柬埔寨婦幼保健服務的有效、經質量調整的覆蓋率。以前的研究主要集中在婦幼保健服務的利用上。研討會因此，本研究利用2005年至2014年的數據估計了五種婦幼保健服務的有效覆蓋率以及有效覆蓋率的不平等。
方法
措施
原油覆蓋
粗略覆蓋率是根據需要保健(由於實際需要或認為需要)和在保健設施尋求保健的婦女或兒童的比例計算的。我們估計了五項婦幼保健服務的粗略覆蓋率:產前護理、分娩和腹瀉、肺炎和發燒護理。ANC被定義為在調查前的5年裏至少有一個活產的婦女的比例，這些婦女報告說最近一次分娩至少有4次ANC探訪。分娩護理的定義是在調查前5年內分娩且在衛生設施(包括所有公共和私營設施)分娩的婦女所占比例(不包括在家中和未確定地點分娩的婦女)。
對腹瀉、肺炎和發燒的護理分別定義為在調查前2周內出現腹瀉、肺炎症狀(由於胸部問題而伴有呼吸短促、急促和呼吸困難的咳嗽)或發燒，並向衛生機構(包括所有公共和私營機構(藥店和傳統治療師除外)尋求谘詢或治療的兒童的比例。
有效覆蓋
根據Arsenault的計算等7和Hategeka等，6我們估計有效覆蓋率如下:
其中EC為有效覆蓋範圍，Q為母嬰健康服務的質量，U為母嬰健康服務的使用率，N為母嬰健康服務的需求。由於人口與健康調查隻有為數不多的指標來估計服務質素，因此本研究報告的有效覆蓋範圍估計數應被視為母嬰保健服務質素的上限。
護理質量的定義基於四份報告:HQSS委員會的框架，4世衛組織關於產前檢查的建議，25《柬埔寨2017-2020年生殖和性健康國家戰略》26以及世衛組織關於提高衛生設施中兒童和青少年護理質量的標準。27
經質量調整的產前檢查是根據至少接受四次產前檢查並報告在產前檢查期間接受五項基本服務的婦女的比例來估計的:測量血壓，收集尿液和血液樣本，給她們服用或購買鐵片或糖漿，並就懷孕期間需要注意的潛在並發症提供谘詢。經質量調整的分娩護理的定義是在保健設施分娩並報告在出院前有人對其進行檢查或詢問其健康問題的婦女的比例。經質量調整的腹瀉治療的定義是，在衛生設施中尋求腹瀉治療的兒童和從特殊包裝、預先包裝或自製液體中獲得口服補液溶液的兒童的比例。對肺炎的質量調整護理定義為因疑似肺炎到衛生機構就診和接受抗生素(藥丸、糖漿或注射)的兒童的比例。有質量調整的發燒護理被定義為在衛生機構尋求護理並接受疑似瘧疾血檢的兒童。詳細的指標定義見在線補充表1．
婦幼保健服務有效覆蓋範圍不平等
五項婦幼保健服務的有效覆蓋方麵的不平等情況采用三種社會經濟地位的衡量標準進行了評估:家庭財富五分位數、居住地區(城市vs農村)和人口與健康調查提供的婦女教育水平。15CDHS提供的財富指數是根據一個家庭對特定資產的擁有程度計算的，比如電視和自行車;房屋建築材料和取水、衛生設施種類。28財富指數被分為五個五等分(第一季度最低、第二季度第二、第三季度中期、第四季度第四和第五季度最高)，這是基於美國相對財富的連續規模。28有關財富指數計算的詳情可參閱其他網頁。29婦女的教育分為三個層次(不受教育、隻受小學教育和中等或高等教育)。
統計分析
我們首先使用描述性統計來估計2005年、2010年和2014年五種婦幼保健服務的粗略覆蓋率和有效覆蓋率。2005年沒有兒童肺炎護理的數據。線圖用於顯示各衛生服務的全國平均隨時間變化的趨勢。其次，我們利用財富五分位數、母親受教育程度和居住地區(城市vs農村)的等值圖，直觀地評估了有效覆蓋率方麵的不平等。最後，我們使用風險比(rr)來比較2014年社會經濟地位各指標(財富五分位數、教育和城市居住)的最高和最低類別之間的有效覆蓋率。我們使用邏輯回歸對有效覆蓋率的對數概率進行建模，並使用後估計命令將這些係數轉換為邊際預測風險，以計算RR。我們使用了物流、利潤而且nlcomSTATA V.16.0中的命令。30.RR計算的統計代碼可以在GitHub庫中公開獲取:https://github.com/mkkim1/RiskRatio_Cambodia.git．
進行了另外兩個子分析。首先，對2000年的粗蓋度和有效蓋度進行估算，觀察近20年的變化趨勢。然而，由於數據的年齡，我們從主要分析中排除了2000年的數據(在線補充表2)．2000年沒有用於估計設施交付和發燒病人托兒的有效覆蓋率的指標。其次，我們使用出院後的產後檢查來估計分娩的有效覆蓋率，並與主要分析(在線補充表3、圖1)．
由於統計軟件包的限製，所有分析，包括logistic回歸，都為調查設計(聚類、分層和調查權重)進行了調整，除了等分圖。所有分析均采用Stata SE V.16.0。
患者和公眾的參與
這項研究沒有公眾參與。沒有谘詢公眾，也沒有邀請他們對研究設計和分析發表評論。
結果
研究人群的描述
在這三波調查中，總共包括了53 155名育齡婦女(15-49歲)。在調查前5年內生育的女性比例從2005年的34.9%小幅下降到2014年的34.0%。大多數婦女生活在農村地區並完成了初等教育(表1)．總共有23242名5歲以下的兒童被包括在內。發燒是最常見的兒童疾病，在2014年調查前2周有27.1%的兒童發燒(表1)．發熱流行率高的原因可能是，包括西部馬德望和拜林省在內的邊境地區瘧疾負擔沉重。
總體粗放有效覆蓋
2014年，孕產婦保健(產前和分娩)的平均粗略和有效覆蓋率分別為80.1%和56.4%，患病兒童護理(兒童腹瀉、肺炎和發燒護理)的平均粗略和有效覆蓋率分別為59.1%和29.6% (表1)．在產婦保健方麵，2005 - 2010年和2010 - 2014年的有效覆蓋率分別提高了21.0%和22.8% (表1)．2005年至2010年和2010年至2014年，患病兒童保育的有效覆蓋率分別增加了13.4%和4.5% (表1)．各指標的粗略和有效覆蓋率估計數見在線補充表2．2014年分娩的有效覆蓋率最高，為80.1% (在線補充表2)．與此同時，2005年發燒的有效覆蓋率最低，為2.3% (在線補充表2)．
孕產婦保健
圖1顯示從2005年到2014年，ANC和設施交付的原油和有效覆蓋率持續增加。2014年，80.1%在醫院分娩的婦女在出院前進行了產後檢查，約一半接受過四次產前檢查的婦女在懷孕期間獲得了五項基本服務。即使在最貧窮的國家，產婦保健服務的有效覆蓋率也有所提高。例如，2005年，在最貧窮的五分之一家庭中，隻有4.7%的女性接受了產後檢查，而這一比例在2014年上升到了60.9% (圖2)．從2005年到2014年，在非洲國民大會期間獲得五項基本服務的農村婦女比例增加了13倍，從2.2%增加到29.6% (圖2)．根據等值線圖，不等式似乎也減少了。然而，2014年有效覆蓋率方麵的社會經濟不平等仍然存在。柬埔寨最富有五分之一的婦女在產前探訪期間獲得所有五項服務的可能性是最貧窮婦女的1.7倍(RR=1.7, 95% CI 1.5至2.0)，她們在出院前接受產後檢查的可能性是最貧窮婦女的1.4倍(RR=1.4, 95% CI 1.4至1.5)(表2)．
2005年至2014年柬埔寨孕產婦保健的粗略和有效覆蓋率。(A)至少4次產前檢查。(B)工廠交貨。產前保健的有效覆蓋率是根據至少接受過四次產前檢查並報告在產前檢查期間任何時間接受過五項基本服務的婦女的比例來估計的;測量她們的血壓，收集尿液和血液樣本，給她們服用鐵片或糖漿，並建議她們注意懷孕期間可能出現的並發症。設施分娩的有效覆蓋率定義為在健康設施分娩並報告出院前有人對其進行檢查或詢問健康問題的婦女所占比例。
2005年至2014年柬埔寨孕產婦健康有效覆蓋率的公平性:(1)財富五分位數(2)居住麵積(城市vs農村)(3)婦女教育(無教育、小學、中學和高等教育)。
生病的孩子照顧
圖3顯示了患病兒童護理粗略和有效覆蓋的趨勢。總體而言，2005年至2014年期間，對患病兒童護理的粗略和有效覆蓋沒有產婦護理改善得多。2010年至2014年期間，接受口服補液鹽治療的腹瀉兒童和接受瘧疾檢測的發燒兒童的比例幾乎保持不變(圖3)．在最貧窮的群體中，因腹瀉而接受口服補液鹽治療的兒童比例更高。
2005年至2014年柬埔寨兒童保健粗略和有效覆蓋率。(A)腹瀉(B)肺炎(C)發燒。2005年肺炎的有效數據缺失。對腹瀉的有效覆蓋範圍定義為在衛生機構尋求腹瀉治療和接受特殊包裝、預先包裝或自製液體口服體液補充療法(ORT)的兒童的比例。肺炎的有效覆蓋率定義為前往衛生機構治療肺炎和接受抗生素(藥丸、糖漿或注射)的兒童的比例。有效的發燒覆蓋率定義為在衛生設施就醫並接受疑似瘧疾血檢的兒童。
2014年，與最貧窮家庭的兒童(圖4而且表2)．同樣，與未受正規教育的母親相比，大多數受教育母親的子女因腹瀉而接受口服補液鹽治療的可能性低0.5倍(RR=0.5, 95% CI 0.3 - 0.8) (表2)．
2005年至2014年柬埔寨兒童健康有效覆蓋率的公平性:(1)財富五分位數(2)居住麵積(城市vs農村)(3)婦女教育(無教育、小學、中學和高等教育)。2005年肺炎有效覆蓋率的數據缺失。
討論
在本研究中，我們估計了五種婦幼保健服務的粗略覆蓋率、有效覆蓋率和有效覆蓋率的不平等程度，以評估2005年至2014年柬埔寨在改善保健質量方麵的進展。我們發現，孕產婦衛生服務(產前和設施提供)有效覆蓋率的改善大於患病兒童(腹瀉、肺炎和發燒)治療服務的改善。弱勢婦女，包括窮人、農村居民和受教育程度較低的婦女，在設施提供的有效覆蓋率方麵比非洲國民大會取得了更大的改善。隨著時間的推移，在腹瀉和肺炎方麵的不平等差距似乎已經逆轉，農村和較貧困家庭的兒童比城市家庭的兒童獲得了更高質量的護理。
患病兒童護理的有效覆蓋率沒有產婦保健服務的改善大。我們還發現患病兒童護理的貧困比例分布——來自最貧窮、受教育程度較低家庭和農村地區的兒童，似乎比來自富裕、受教育程度較高家庭和城市地區的兒童更有可能接受治療腹瀉的口服補液鹽和治療肺炎的抗生素。這可能是因為貧困兒童的病情相對較重，但也可能表明所使用的提供者類型在質量上存在差異。柬埔寨的大多數治療護理是由管理鬆散的私營保健提供者組成的廣泛網絡提供的，而公共部門是預防保健和健康促進活動的主要提供者。14日31日根據2014年人口和健康調查，65%的兒童腹瀉、發燒或咳嗽護理是在私營部門進行的。15在城市地區，私人醫療提供者——大多是小型診所、藥房或單人執業者——也更為普遍。14在柬埔寨，對私營醫療機構的監管仍然是一個挑戰，因為許多私營醫療機構沒有得到政府的認證。14《柬埔寨2017-2020年國家戰略計劃》顯示，衛生專業人員教育不足是改善衛生服務質量的一個重要障礙。32由於我們的研究結果可能指向私營部門的巨大質量差距，柬埔寨政府應該規範私營醫療保健提供者的治療性臨床實踐，以確保患者獲得高質量的護理。
較貧窮家庭求醫人數的增加也可能受到保健平等基金的影響。2000年啟動的HEF是柬埔寨最大的金融保護計劃，覆蓋全國最貧窮的五分之一人口，目的是增加利用政府保健設施的機會。33自那時以來，在hef支持的患者中，婦幼保健服務的使用率顯著增加，特別是設施交付。15 34然而，隻有1 / 2的兒童在醫療機構接受了適當的治療。隻有一半的婦女在非洲國民大會訪問期間獲得了所有五項基本保健服務。
從2005年到2014年，在衛生設施分娩的婦女比例翻了兩番。在千年發展目標時代，若幹方案側重於改善孕產婦和新生兒健康，包括由國家政府和國際援助機構領導的方案，包括韓國國際保健基金會(KOFIH)。自2013年以來，KOFIH實施了一項婦幼保健綜合方案，通過培訓保健工作者——提高新助產士的技能和對分娩進行培訓——來提高馬德望省孕產婦和兒童保健服務的質量。35政府助產獎勵計劃於2006年啟動，目的是根據助產士和其他受過培訓的保健人員在公共衛生設施接生的活產數量，向他們支付現金獎勵，以增加設施分娩。36這些方案在提高分娩護理的利用和質量方麵可能是有效的。根據2014年人口與健康調查報告，69%的分娩發生在公共部門，85.8%的分娩由助產士或醫生接生。15盡管如此，我們發現出院前後的產後護理存在很大差距，這凸顯了高質量分娩護理的錯失(在線補充表3和圖1)．一項meta分析發現，接受產前到產後護理可將新生兒、圍產期和產婦的綜合死亡率降低15%。37《2017-2020年國家生殖和性健康戰略》建議進行四次產後檢查，一次是在出院前，三次是在出院後。26盡管有這些建議，母親在出院後很少返回設施。交通不便和距離衛生設施較遠可能使婦女在出院後不願返回衛生設施。需要開展更多的外聯工作，如家訪、促進產前和分娩期間的產後護理，以確保母親和新生兒得到持續的分娩護理。
我們發現2010年發熱兒童的粗略覆蓋率和有效覆蓋率之間的差異最大(65.1%)。從2010年到2014年，有效覆蓋率(對疑似瘧疾的血檢)僅提高了1.1%。這一覆蓋麵的微小增加本可使柬埔寨與瘧疾有關的死亡人數大幅度減少。2018年，該國曆史上首次沒有瘧疾相關死亡報告。38瘧疾病例的百分比從2015年的61%顯著下降到2018年的27%。38這一大有希望的改進本可以減少對瘧疾疑似病例的血液檢測次數。
柬埔寨的有效覆蓋率落後於粗略覆蓋率，這表明需要改善婦幼保健的質量。在其他國家也發現了類似甚至更低的有效覆蓋率水平。在91個低收入和中等收入國家中，ANC的有效覆蓋率從低收入國家的平均53.8%到中上收入國家的93.3%不等。7在盧旺達，2015年在醫院分娩的婦女中隻有40.2%在出院前接受了檢查，而在柬埔寨，這一估計幾乎是兩倍(80.1%)。6在緬甸，經質量調整的ANC(至少4次ANC訪問並接受至少11項質量重點幹預項目的婦女)覆蓋率約為一半(14.6%)，而柬埔寨為32.8%。392013年，海地治愈性疾病托兒服務的平均有效覆蓋率(包括病史、檢測和護理管理)為11.8%，而柬埔寨的這一估計覆蓋率幾乎增加了兩倍(29.7%)。11萊斯利等發現在2007年至2015年期間，8個低收入中國家的患病托兒服務有效覆蓋率(提供者對循證護理指南的遵守程度)為37%。402014年，在越南(30.0%)和柬埔寨(26.0%)，每10名兒童中約有3名接受口服補液鹽治療。41
這項研究有幾個局限性。首先，質量措施不具有包容性，因為它們隻包括在婦幼保健服務期間應完成的有限的建議項目。例如，有效的生育保險隻包括一項:出院前檢查。高質量的分娩護理需要許多其他護理成分，包括積極的用戶體驗(尊重患者，以患者為中心的分娩護理)和高質量的分娩技術護理。此外，衡量患病兒童護理質量的標準是兒童是否接受了適當的治療(腹瀉的口服補液鹽治療、疑似肺炎的抗生素治療和疑似瘧疾的血檢)，但調查沒有詢問保健提供者是否向照料者解釋了適當的治療說明或傳達了診斷。鑒於這些有限的措施，我們的質量估計應該被視為質量的上限，是估計質量調整覆蓋率的起點，而不是一個明確的估計。因此，需要更好的質量措施——用戶體驗、稱職的護理和護理的及時性。更多的研究需要超越保健的利用，並調查衛生係統的質量。
其次，盡管我們包含了最新的CDHS調查，但我們最新的數據點來自2014年。人口與健康調查中心宣布了即將進行的2020-2021年調查。42全球融資基金估計，COVID-19大流行期間的服務中斷可能導致313 900名兒童無法獲得肺炎口服抗生素，7.76萬名婦女無法獲得設施分娩。43在老撾，在宣布大流行之後，產前護理和產後護理估計分別下降了10%和9%。44未來的研究應估計COVID-19大流行對柬埔寨有效覆蓋率的影響。
第三，DHS數據是由護理人員自我報告的，這受到回憶偏差的影響。女性往往不太準確地報告與肺炎等更複雜疾病相關的護理，45但在血液測試等侵入性更強的程序中，他們的報告更好。46為了解決報告偏差問題，其他關於護理質量的研究將住戶調查與設施評估聯係起來。472008年，柬埔寨實施了服務提供和準備情況評估，這是一項國家衛生設施評估。48未來的研究應嚐試將不同類型的調查聯係起來，以提供柬埔寨衛生係統質量的更全麵情況。第四，研究結果僅適用於研究國家。
結論
盡管柬埔寨在過去幾十年裏在孕產婦和兒童結果方麵取得了重大改善，但仍需要努力提高護理質量。在柬埔寨努力到2030年實現與衛生有關的可持續發展目標之際，注重有效覆蓋將比以往任何時候都更加重要，以解決孕產婦和兒童剩餘死亡率問題。此外，需要解決社會經濟地位之間的不平等問題，以實現公平的高質量醫療保健。我們的研究建議政策，以改善監管和改善私營部門的質量努力，那裏經常為生病的兒童保育提供治療服務。據我們所知，這是第一項為柬埔寨長期以來的護理質量提供可靠證據的研究。加強衛生係統的努力需要超越僅僅改善護理的利用，並開始關注護理的內容和患者的體驗。COVID-19大流行表明，比以往任何時候都更需要有韌性的高質量衛生係統。因此，柬埔寨需要抓住這一時刻，將其注意力和資金轉向建設高質量的衛生係統。
數據可用性聲明
數據可在一個公共的、開放訪問的存儲庫中獲得。數據可根據要求從www.measuredhs.com在線獲得。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這是《人口健康調查》的二次數據分析，是公開數據。因此，IRB的批準是豁免的。參與者在參與研究前給予知情同意。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
MkK和SAK是共同第一作者。
推特@mk_globalhealth
貢獻者MK和SAK是共同擔保人，共同主導整個出版過程。MK, SAK, CA參與了研究結果的概念化和解釋，並幫助起草了手稿。MK和SAK進行了數據分析。JO和CEK幫助起草了手稿。
資金這項研究得到了韓國國際保健基金會的支持。獎/授予數量:N / A
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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