條文本
PDF
摘要
目標我們旨在研究日本低價值護理的使用和相關因素。
設計多中心觀察研究。
設置定期收集索賠數據，包括242家大型急症護理醫院(約占日本所有急症住院人數的11%)的所有住院和門診病人。
參與者345 564例患者(中位年齡(IQR): 62(40-75)歲;在2019財年，182 938名(52.9%)婦女至少在醫院就醫一次。
主要和次要結果測量我們根據臨床證據確定了33種低價值服務，並開發了兩種不同敏感性和特異性(廣義和狹義定義)的基於聲明的低價值服務度量版本。我們調查了2019年低價值服務的數量、接受這些服務的患者比例以及這些服務在總醫療支出中所占的比例。我們還評估了2015-2019年低價值服務數量的趨勢。
結果7.5%的患者接受了更廣泛的低價值護理定義所確定的服務，占全年總體醫療支出的0.5%。由狹義低價值護理定義確定的服務在4.9%的患者中出現，占年度總體衛生保健支出的0.2%。總體而言，2015年至2019年期間，低價值服務的普及沒有明顯趨勢。當關注占已確定的所有低價值服務(狹義定義)99%以上的17種服務中的每一種時，2015 - 2019年有6種服務呈現下降趨勢，4種服務呈現上升趨勢。醫院規模、患者年齡、性別和共病與獲得低價值服務的概率相關。
結論大量患者在日本接受了低價值的治療。一些高頻率的低價值服務，特別是有增加趨勢的服務，需要進一步調查和政策幹預，以便更好地分配資源。
- 保健質量
- 衛生政策
- 健康&安全
- 衛生經濟學
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。我們從醫療數據視覺有限公司(MDV)獲得了這些數據，我們不允許與其他方共享這些數據。然而，符合訪問標準的研究人員可以從MDV (https://en.mdv.co.jp)．
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是第一個調查日本低價值護理的頻率、醫療成本和趨勢的研究。
基於嚴格的文獻檢索，我們確定並檢查了33種低價值服務。
我們使用了從多達242家急症醫院(約占日本所有出院人數的11%)定期收集的索賠數據。
我們沒有考慮其他可能不適當的護理;還需要進一步研究更多基於證據的低價值護理。
我們沒有檢查急症護理醫院以外的醫療設施，如門診、非急症護理醫院和療養院。
簡介
低價值的護理或沒有為患者提供淨臨床效益的保健1這仍然是困擾全球衛生保健係統的一個挑戰。2 3低價值護理有助於增加衛生支出，可能與與過度診斷和過度治療有關的醫源性損害有關，並往往妨礙提供高質量的護理。自從美國內科醫學委員會在2012年發起“明智選擇”倡議，以確定醫療實踐中常用的低價值護理以來，4在20多個國家引入了類似的臨床主導行動。5為了盡量減少低價值的護理，必須確定並直接衡量它，更重要的是，了解與提供低價值護理相關的因素。
盡管人們越來越意識到在全球範圍內識別低價值護理的重要性，但大多數研究都集中在北美的這些做法的規模上。6 - 10在北美之外，澳大利亞也進行了相關研究11 - 13和奧地利,14但這些研究隻關注醫院提供的住院服務。還有一項來自荷蘭的研究，15但這項研究隻評估了三種診斷服務。在包括日本在內的其他國家，在住院和門診環境中使用低價值護理的程度在很大程度上仍不清楚。在日本，醫療保健服務的提供一直受到社會保險製度下政府的嚴格控製(例如，醫療保險報銷的醫療保健服務範圍及其單價由政府集中製定的收費表確定)。16因此，與美國相比，低價值護理的使用在日本可能不太常見。日本的這類醫療保健社會保險計劃包括德國、法國、韓國和台灣等幾個州。16由於關於全球範圍內過度使用的信息有限，在日本等衛生保健環境中測量低價值護理可以擴展我們對與使用低價值護理相關因素的知識，並為近期解決臨床護理浪費問題的國際合作提供信息。5 17
在此背景下，我們旨在通過使用大規模的醫院索賠數據來檢驗日本急症護理醫院住院和門診環境中的低價值護理。我們首先根據以前的研究和一組專家根據獨立文獻綜述提出的建議，確定了一個可測量的低價值護理清單。然後，我們根據算法測量低價值護理的數量及其相關的醫療保健支出，以確定可以合理準確地應用於醫院索賠數據的低價值護理。最後，我們評估了與低價值護理使用相關的因素。
方法
設置
首先簡要介紹了日本的健康保險和支付製度。日本於1961年實現了全民健康覆蓋。18日本居民在法律上有義務購買一種健康保險方案，其中包括以就業為基礎的健康保險、以居民為基礎的健康保險(針對非老年個體經營者和失業者)或以年齡為基礎的健康保險方案(針對75歲或以上的個人)。這些健康保險方案所涵蓋的福利範圍由政府在保險公司之間進行標準化，包括住院和門診護理、牙科護理、身體康複、家庭保健和處方。無論提供何種醫療服務，所有保險公司的共同保險費率都是相同的(例如，70歲以下的成年人支付30%)，不包括免賠額，並包括災難性保險條款。19保險公司向急症護理醫院支付門診和住院護理費用的方式不同。門診是按服務收費(FFS)製度報銷的。在住院治療的費用中，住院費用(病床費用)由保險公司按日報銷(根據診斷類別，在一種稱為診斷程序組合的機製下，每個住院病人每天支付固定金額)支付，盡管昂貴的手術和治療或診斷程序的費用通過FFS係統豁免和支付。
數據
我們使用了一個來自日本急症護理醫院的去識別醫院索賠數據庫，這些醫院同意使用數據，該數據庫由醫療數據視覺公司(東京，日本)建立。20.現有的索賠數據庫包括住院、門診、急診和醫生處方索賠，涵蓋所有醫生和醫院費用以及醫院開出或使用的藥物的保健支出。簡單地說，該數據庫包括患者人口統計信息、提供的醫療保健服務的報銷代碼、診斷和住院路徑。21數據庫已經進行了適當的質量控製(參見在線補充方式一)，並已在以前的研究中使用。21 - 25日從2015財年至2019財年(2015年4月1日至2020年3月31日)，我們獲得了242家連續觀察的醫院的索賠數據，這些醫院同意使用數據。我們的初步調查發現，這些醫院在2017年9月有13820例出院，占日本急症護理醫院同月所有出院人數的11% (n= 127萬)，根據患者調查(一項使用分層隨機抽樣選擇的全國醫院的患者三年一次的調查)，患者的年齡、性別和主要診斷的分布與全國估計數相當(在線補充圖1)．26我們隨機抽取了5%的患者樣本進行分析。
低價值護理措施
首先，我們進行了文獻回顧，以確定低價值服務(在線補充方法二)．在此過程中，我們列出了68種低價值服務，這些服務是在美國之前進行的研究中發現的，9在加拿大10在澳大利亞,11根據包括“明智選擇”在內的多個來源的衡量，4 -美國預防服務工作小組的“C”或“D”建議30.和澳大利亞皇家內科學院的evolution計劃。31我們還確定了45種低價值服務，這些服務由基於預定文獻搜索方法的可靠臨床證據定義。為此，一個選定的專科醫師委員會的成員(其專長在在線補充表1)提出了候選的低價值服務和臨床證據，然後幾位作者對證據進行了複查。在排除了22個重複服務(包括將類似服務合並為單一度量)和58個無法使用索賠數據可靠度量的服務之後，我們確定了33個低價值服務的最終列表，這些服務可以合理地應用於醫院索賠數據(在線補充圖2而且在線補充表2)．該服務在索賠數據中是否“可衡量”由三位在索賠數據分析方麵具有足夠經驗的作者(AM、RI和YTo)決定。為了讓低價值服務可以衡量，我們采用了以下兩個標準:
它必須在醫院索賠數據中被識別(不被日本公共健康保險係統報銷的醫療保健服務(如預防醫學服務、懷孕檢查和定期分娩)沒有記錄)。
必須能夠利用數據中的變量合理地確定具有高特異性的低價值服務(例如，除非在日本公共健康保險索賠中另有規定，通常不記錄成像檢查的目標區域)。
基於這些標準，我們沒有將所有癌症篩查服務(例如，對年齡≥75歲的男性進行前列腺特異性抗原檢測以篩查前列腺癌)和一些影像學檢查(例如，暈厥的頭部成像和不複雜的頭痛和腰痛的背部成像)作為可測量的低價值服務。
對於33種選定的服務，我們使用《國際疾病分類第十版》(ICD-10)診斷代碼為低價值服務製定了操作定義32以及服務報銷代碼、護理時間、護理地點(門診vs住院)、入院途徑和人口統計信息(在線補充表3)．在使用ICD-10診斷代碼時，我們沒有區分主要診斷和次要診斷，因為日本索賠數據中的主要診斷標誌不可靠。應當指出的是，使用行政索賠數據識別低價值服務存在固有的不確定性，因為診斷和服務報銷代碼不一定映射患者所經曆的實際情況和診斷/治療程序。為了解釋這種不確定性，根據之前的研究，7日11我們指定了每個度量的兩個版本:一個更廣的定義和一個更窄的定義。首先，我們創建了更廣泛的定義，以包括所有低價值的護理，風險是對適當的護理進行錯誤分類。通過在這個更寬泛的定義中添加一些標準，我們接下來創建了一個更狹義的定義，以盡量減少適當護理的錯誤分類，而不是忽略一些低價值的護理。雖然本研究中沒有低價值護理的金標準，但如果有這樣的金標準，較窄的定義將顯示出較低的敏感性和較高的特異性。操作定義遵循了以前研究中使用的定義，最終由多位作者確定，他們都是習慣使用索賠數據進行數據分析的醫生(AM、RI和YTo)。
分析
我們根據住院治療、門診治療或處方治療(在線補充表2)．例如，我們將住院期間幾天內進行的一係列靜脈治療計算為一個插曲。關注2019財年的數據，我們確定了每種服務提供的時段(無論它們是低價值的還是非低價值的)，並計算了低價值服務的數量和百分比。我們還計算了每1000名至少看過一次醫生的患者中低價值護理發作的次數，以及2019財年患者至少接受33種低價值服務中的一種的百分比。33
其次，我們計算了與低價值劇集相關的醫療支出。為此，我們使用了2019財年保健時間的公共健康保險(跨地區或保險類型不變)下的官方價格。盡管在日本住院服務是按日捆綁支付的，但我們根據中央社會保險局的《醫療保健支出-有效性評估指南》，基於FFS支付計算醫療保健支出。34我們包括計算醫療保健支出的相關服務(例如，成像研究的造影劑使用或手術當天所有住院患者服務)(在線補充表3)．當在一次住院治療中提供多種低價值服務時，我們將這些服務的成本加起來。將總醫療保健支出估計數乘以20，以近似5%樣本中尋求治療的整個患者群體的醫療保健支出。我們還計算了公共健康保險所涵蓋的服務在總醫療支出中所占的比例。醫療保健支出以日元計算(2019年平均110日元=1美元，140日元=1英鎊)。
第三，我們研究了2015財年至2019財年每1000名尋求治療的患者中低價值發作次數的總體趨勢。該綜合分析評估了33個確定的低價值服務中31個在整個期間可測量的總數量(骨礦物檢測在2017財年可測量，乳腺MRI在2016財年可測量)。我們估計了低價值劇集數量的年平均百分比變化。此外，對於2019財年涉及低價值護理(基於更窄的定義)的發作次數最多的17家服務機構中的每一家，我們分別評估了2015財年至2019財年每1000名求醫患者的低價值護理發作次數的趨勢。我們分析了最早一年的骨礦物測試和乳房MRI數據，在這些數據中，發作變得可測量。
最後，我們使用Huber-White穩健標準誤差的邏輯回歸，對患者是否在2019財年接受了33種低價值服務中的至少一種的指標進行回歸(患者的年齡(連續)、性別和共病(2019財年首次就診時的Charlson共病評分，0-1、2-4和≥5)和治療醫院的規模(小(醫院床位數量<200)、中(200 - 499)和大(≥500))。我們關注的是18歲以上的成年人，因為大多數低價值的護理措施都是針對成年人的。6 9 11我們還重複了重點分析至少一次獲得個別低價值服務的概率，而不是全部33種低價值醫療服務的概率。在此過程中，我們分析了涉及低價值護理(狹義定義)事件最多的兩項服務和占2019財年醫療支出最大的兩項服務。我們認為p值小於0.05具有統計學意義。所有分析均使用Stata, V.15.1 (Stata Corp)進行。
病人參與
患者和公眾沒有直接參與這項研究。然而，在各種國際“明智選擇”運動中，患者的觀點已經被大量涉及，其中的建議是本研究的重要輸入。
結果
低價值護理的頻率
在2019財年至少看過一次醫生的345 564名患者中，根據低價值護理的狹義定義，我們確定了39 657次發作(每1000名患者115次)為低價值護理(表1)．在涉及上述服務的243 722集劇集中，這些劇集占16.3%。我們還發現4.9%的求診患者(n= 16863)至少接受了一種狹義定義下的低價值服務。四項服務(無其他心理障礙兒童的三環抗抑鬱藥處方、無症狀患者的頸動脈內膜切除術、嬰兒的鼻淚探頭和兒童的電休克治療)在我們的數據中沒有低值發作。根據更狹義的定義，33種服務中有17種占了所有低價值劇集的99%以上。其中脊髓注射(86.3%)、口服仿倍他酮處方(100%)、靜脈仿倍他酮(78.7%)和靜脈西維司他(100%)被認為低值(定義較窄)。同時，更廣泛的定義將75 638次發作(每1000名患者219次)確定為低值，占涉及任何這些服務的所有發作的31.0%。此外，7.5%的尋求治療的患者(n= 25815)經曆了至少一次這種低價值發作。
低價值護理導致的醫療保健支出
2019財年，這33項服務在低價值時段的醫療保健支出總額在57億日元(狹義定義)至129億日元(廣義定義)之間(表2)．這占分析的242家醫院2019財年公共健康保險涵蓋的所有醫療服務的2.5萬億日元醫療保健支出總額的0.23%(窄)至0.51%(寬)。根據狹義定義，腰痛脊柱注射占低價值護理總醫療支出的最大比例(17億日元)，其次是腰椎管狹窄症脊柱融合術(10億日元)、腰痛普瑞巴林處方(6億日元)和骨質疏鬆性椎體骨折椎體成形術(5億日元)。
低價值護理趨勢
總體而言，2015年至2019年期間，低價值服務的普及沒有明顯趨勢。當使用更窄的定義時，每1000名患者低值發作的總次數略有下降(年平均百分比變化，−2.0%;95% CI，−3.4% ~−0.6%;p = 0.02) (圖1而且在線補充表4)．然而，使用廣義定義時，沒有明顯的趨勢(年平均百分比變化，+0.6%;95% CI，−1.6% ~ +2.8%;p = 0.45)。
2015-2019財年:每1000名患者低價值發作總數量。在33個確定的低價值服務中，我們評估了31個在整個期間可測量的低價值服務的總數，除了骨礦物檢測(可從2017財年測量)和乳腺MRI(可從2016財年測量)。
在占所有低價值發作數99%以上的17項服務中，6項服務在2015財年至2019財年期間，每名尋求治療的患者的低價值發作數呈現下降趨勢，而4項服務呈現上升趨勢(在線補充表5)．根據更狹義的定義(圖2)，例如，低價值抗生素處方每年平均減少11.5% (p=0.001);低值脊髓注射減少了7.0% (p=0.001)，低值口服倍他胺類藥物處方減少了6.4% (p=0.03)。相比之下，低值血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)檢測水平平均每年增加2.0% (p=0.02);低值普瑞巴林處方增加17.4% (p=0.01);超聲心動圖低值增加4.0% (p=0.002)，高凝試驗低值增加4.9% (p=0.01)。這些模式在使用更廣泛的定義(在線補充圖3)．
2015-2019財年，17種常見低價值服務每1000名患者的低價值發作次數。我們重點關注了17項醫療保健服務，其中大多數涉及2019財年的低價值護理(更狹義的定義)。甲狀旁腺素、甲狀旁腺激素;三碘甲狀腺氨酸T3。
與接受低價值護理相關的因素
在排除42 344名年齡<18歲的患者和10 945名缺少共病資料的患者後，我們分析了292275名年齡≥18歲的患者。在線補充表6表示在2019財年獲得33種低價值服務中至少一種的粗略概率。我們的多元回歸模型(表3)發現，老年人在2019財年獲得33種低價值服務中至少一種的概率較低，而患者年齡的額外10年增長與調整後OR (aOR) 0.90相關(95% CI, 0.90至0.91;p < 0.001)。接受低價值護理的概率與女性相關(女性vs男性;優勢比,1.37;95% CI, 1.32 ~ 1.41;p<0.001)，並有更多的共病(Charlson評分≥5 vs Chalson評分0-1;優勢比,2.45;95% CI, 2.29 ~ 2.63;p < 0.001)。在規模較大的醫院接受治療的患者獲得低價值護理的概率較低(大醫院vs小醫院; aOR, 0.73; 95% CI, 0.69 to 0.77; p<0.001). When focusing on individual low-value services, patient and hospital characteristics were associated with the probability of receiving low-value care. However, the direction of the association varied by service. For example, a low-value antibiotic prescription was more common among younger adults, while low-value serum T3 testing, spinal injection and spinal fusion were performed more frequently among older adults. Patients treated in larger hospitals had a smaller probability of receiving low-value antibiotics prescriptions but a higher probability of receiving low-value serum T3 testing. Furthermore, the association with Charlson’s comorbidity scores was inconsistent across services.
討論
通過使用大規模的醫院索賠數據，我們發現在日本尋求治療的患者通常接受低價值的治療，在2019財年，每20名患者中就有1名(16 863/345 564)使用至少一項低價值服務，即使適用的定義更窄，隻有33項低價值服務。考慮到我們的分析樣本是5%的樣本，我們的分析醫院約占日本急症護理醫院所有出院人數的11%，簡單的外推表明，在給定的一年裏，所有日本急症護理醫院中有超過300萬患者接受了低價值護理。研究還發現，每年每100名患者中至少發生11起低價值發作。低價值醫療保健支出占各分析醫院年度醫療保健支出總額的比例至少為0.23%。簡單推斷一下，2019年日本的醫療總支出為44萬億日元35表明每年至少有1000億日元(約10億美元)的醫療過度使用，這表明低價值醫療消耗了日本全民醫療係統的大量資源。
總體而言，我們的發現是，在醫院尋求治療的所有患者中有4.9%接受了低價值的治療，這與加拿大阿爾伯塔省報告的5%的數字相當108%在美國，6盡管進行直接比較很困難，因為並非所有被測量的低價值服務都是重疊的。我們的研究結果擴展了之前的研究，證明低價值護理在日本也是一個重要的政策問題，並表明即使在全民社會保險製度下，也有減少低價值護理負擔的空間。
總體而言，2015年至2019年期間，沒有證據表明日本急症護理醫院低價值服務的流行率明顯下降，盡管日本對低價值護理及其相關危害的認識日益提高。36 37這與美國的研究結果相似，美國的研究結果顯示，即使在“明智選擇”運動之後，低價值護理的使用仍保持相似或僅隨時間略微下降，38-40雖然測量方法、時間和目標人群不同。
與先前的研究一致，低價值護理的流行趨勢因個別服務而異。11 38應優先考慮5種頻率高且有增長趨勢的服務(如血清T3水平檢測和普瑞巴林處方)，以進一步調查了解這些增長背後的驅動因素以及減少其低價值護理使用的可能解決方案。對於16項低值服務(如腎血管成形術和膝關節骨關節炎的關節鏡手術)和6項下降趨勢的服務，背景監測將有助於早期識別趨勢的變化。口服/靜脈倍他胺類藥物使用和牽引療法治療頸/背部疼痛的減少趨勢可能反映了2014年日本婦產科學會指南中建議的變化41和2012年日本骨科協會指南。42此外，考慮到全球和國家對抗生素管理和適當的抗生素處方的日益關注，用於普通感冒的低價值抗生素處方的減少是令人鼓舞的。這與日本2004年至2016年抗生素消費的穩定趨勢形成了鮮明對比。43為了應對這一趨勢，日本政府在2016年出台了一項政策目標，到2020年將抗生素的使用減少三分之二。為了實現這一目標，日本成功地促進了醫生的教育，為不給兒童開抗生素處方提供經濟激勵，並利用海報開展了公眾意識運動。44此前的一項研究表明，抗生素處方的趨勢是如何受到這項全國性政策的影響的，45我們的研究結果表明，支持和結合這種供應方和需求方幹預措施可能有助於減少低價值護理。然而，我們的發現與美國的研究形成對比，美國的研究顯示，不適當的抗生素處方最近趨於穩定或呈上升趨勢，38 46這意味著需要進行進一步的調查，以了解減少低價值護理的全球舉措的效果如何以及為什麼會因國家而異。
患者的年齡、性別和Charlson評分等特征與接受低價值護理的風險相關。例如，在使用抗生素治療普通感冒的情況下，醫生可能對有更多並發症的患者更有戒心，結果可能更有可能開出不必要的抗生素。然而，與之前在加拿大進行的一項研究類似，年齡和查爾森得分之間的關聯在不同服務中並不一致。我們還發現，接受低價值護理的概率因醫院特點而異。各服務與醫院規模的關聯方向不一致，這表明在醫院一級對特定低價值服務進行測量和報告的重要性。47在美國之前的研究中也報告了醫療保健機構中低價值護理頻率的變化。8 47 48我們的研究擴展了這些發現，表明即使在政府嚴格監管的日本醫療保險體係中，提供者級別的駕駛員也會影響個人低價值護理的過度使用。由於缺乏數據，目前的研究沒有評估其他提供者級別的特征，包括醫院所有權、位置和教學狀況。需要進行進一步的研究，以評價與提供低價值護理相關的結構性醫院特征。例如，占日本醫院總數約80%的私立醫院，49可能有更強的動機提供有利可圖的保健服務，包括低價值服務。
我們的研究有幾個局限性。首先，盡管我們調查了多達33種基於可靠臨床證據的低價值護理措施，但我們沒有考慮其他可能的不當護理。例如，我們無法捕捉日本醫療保險係統覆蓋範圍以外的服務。進一步研究更多種類的循證低價值護理將有助於提高對日本低價值護理提供的理解。此外，我們沒有捕捉到不適當的護理所造成的下遊影響，如與低價值護理相關的不良事件和並發症的醫療支出。盡管有這些限製，我們的估計表明，日本的低價值服務是可觀的。第二，與任何直接的低價值護理測量研究一樣，我們的估計受到索賠數據的限製。索賠數據可以準確地說明是否提供了治療，但不包括通常需要確定治療是否適當的那種詳細的臨床信息，這與醫療記錄數據相反。在選擇低價值護理建議時，我們強調了可以識別過度使用的特異性，以解決這種不確定性。我們還報道了具有不同敏感性和特異性的狹義和廣義定義，遵循以往研究使用的方法。7盡管有這些限製，基於索賠的低價值護理測量可以比醫療記錄數據的成本更低，並有助於持續監測和支付政策。需要驗證使用醫療記錄作為金標準的基於索賠的低價值護理測量方法，以闡明基於索賠的測量方法的相對優缺點。最後，雖然患者群體包括急症護理醫院，但它沒有檢查其他醫療設施，如門診診所、非急症護理醫院和養老院。在這些設施中接受治療的患者在接受低價值護理方麵可能有不同的模式，因此值得進一步調查。
結論
我們以索賠為基礎的低價值護理測量顯示，在日本有大量患者接受了低價值護理。盡管日本越來越意識到醫療保健支出的浪費，但低價值護理的使用總體趨勢保持相似或僅隨時間略微下降。識別和測量低價值護理是減少低價值護理的重要步驟，希望與臨床醫生和政策製定者密切合作，改進本研究中開發的低價值護理指標或添加新的指標。
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。我們從醫療數據視覺有限公司(MDV)獲得了這些數據，我們不允許與其他方共享這些數據。然而，符合訪問標準的研究人員可以從MDV (https://en.mdv.co.jp)．
倫理語句
病人同意發表
致謝
作者想要感謝以下專家醫生團隊的貢獻，他們通過基於同行評審的醫學文獻審查和評估臨床證據，努力開發了低價值服務的候選清單。團隊成員如下:呼吸內科:Ken Saraya博士;消化病學:Susumu Shinoura博士;心髒病學:Atsushi Mizuno博士;腎髒學:Takuhiro Moromizato醫生;初級保健:Yuki Kaji博士;傳染病:Hitoshi Honda博士;血液學:Shotaro Hagiwara博士;腫瘤學:Noriyuki Katsumata博士;內分泌紊亂:Hiroshi Noto博士; psychiatry: Dr Takao Kanai; preventive medicine: Dr Makito Yaegashi; digestive surgery: Dr Kazuhiro Hiyama; breast surgery: Dr Yasuaki Sagara; urology: Dr Masayoshi Zaitsu; orthopaedics: Dr Masashi Nagao; ophthalmology: Dr Masahiro Miyake; otolaryngology: Dr Takashi Fujiwara; Anesthesiology: Dr Yasuko Nagasaka and Dr Aya Sakano; intensive care: Dr Ysuhiro Norisue; emergency medicine: Dr Takashi Shiga; Paediatric surgery: Dr Keigo Yada; obstetrics and gynaecology: Dr Ayako Shibata; rehabilitation: Dr Hidetaka Wakabayashi; radiology: Dr Kanako Kumamaru; pathology: Dr Ken Kuriki; dermatology: Dr Hideki Koketsu. We would also like to thank other specialty physicians (Dr Jun Gotoh, Dr Toshihiro Tanaka and Dr Madoka Nakajima) for taking the time to evaluate clinical evidence.
參考文獻
補充材料
-
補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
推特@AMiyawaki38， @IkesuRyo， @yasuharutokuda， @ytsugawa1
貢獻者AM在概念化、形式分析、資金獲取、方法論、可視化、項目管理、資源、撰寫原始草案方麵做出了貢獻。國際扶輪貢獻了方法論、軟件、寫作評論和編輯。圓通在概念、方法、項目管理、資源、寫作和編輯方麵做出了貢獻。RG在概念化、方法論、項目管理、資源、寫作審查和編輯方麵做出了貢獻。YK參與了監督、審稿和編輯工作。KS在方法論、軟件、寫作評論和編輯方麵做出了貢獻。青年教師在概念、方法、項目管理、資源、監督、寫作審查和編輯方麵做出了貢獻。AM是這項工作的擔保人，因此，可以充分訪問研究中的所有數據，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
資金AM主要由社會科學研究理事會管理的安倍獎學金項目資助，該項目與日本基金會全球夥伴關係中心提供的資金合作(資助金額不適用)。另外，日本科學促進會(20K18956)也提供了部分支持。本文的研究結果和結論僅由作者負責，不代表研究資助方的官方觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。