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協議
低危發熱嬰兒管理中的差異和隱性偏見:混合方法研究方案
  1. 科琳·K·古特曼12
  2. K Casey Lion3.4
  3. 保羅阿倫森5
  4. 卡拉·費雪67
  5. 卡瑪Bylund7
  6. Antionette麥克法蘭1
  7. 向陽路8
  8. 瑪麗·D·帕特森19
  9. 艾哈邁德Lababidi2
  10. Rosemarie費爾南德斯19
  1. 1急診科佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  2. 2兒科佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  3. 3.兒科華盛頓大學西雅圖華盛頓美國
  4. 4兒童健康行為與發展中心西雅圖兒童研究所西雅圖華盛頓美國
  5. 5急診和兒科耶魯大學紐黑文康涅狄格美國
  6. 6新聞與傳播學院佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  7. 7健康結果和生物醫學信息係佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  8. 8生物統計係佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  9. 9體驗學習與模擬中心“,佛羅裏達大學蓋恩斯維爾佛羅裏達美國
  1. 對應到科琳·K·古特曼博士;ckays21在}{ufl.edu

摘要

簡介低風險發熱嬰兒的管理為探索隱性種族偏見如何促進對屬於種族、民族和語言少數群體的兒童的不公平緊急護理提供了一個模型人群。雖然廣泛使用的臨床標準指導發熱嬰兒的臨床護理,但在管理策略上仍然存在很大的差異。醫生對家庭價值觀、風險承受能力和獲得支持性資源的評估可能會提示偏離建議的護理。然而,在快節奏的緊急情況下,這種評估可能受到隱性種族偏見的影響。盡管有重要的研究為發熱嬰兒的臨床護理提供信息,但缺乏關於健康差異和臨床指南實施的知識。提出的混合方法將(1)量化種族、民族和語言熟練程度的差異程度,(2)探討在照顧這一人群時,內隱偏見在醫患溝通中的作用。

方法與分析來自兒科急診醫學合作研究委員會的42個參與點,我們將對在急診科(ED)治療的低風險發熱嬰兒進行一項多中心、橫斷麵研究,並應用多變量logistic回歸評估(1)種族和民族(2)有限的英語水平與主要結局之間的關係,無需腰椎穿刺或抗生素即可出院回家。我們將同時進行一項解釋性研究,使用目的抽樣對(1)發熱嬰兒的少數父母和(2)兒科急診科醫生進行個別半結構化訪談。我們將三角化或比較觀點,以更好地闡明溝通和醫療決策中的差異和偏見。

倫理與傳播這項研究已經得到了佛羅裏達大學機構審查委員會的批準。所有參與多中心分析的站點都將獲得當地機構審查委員會的批準。這項研究的結果將在學術會議和同行評審的出版物上發表。

  • 事故急救醫學
  • 兒科
  • 兒科急診和門診護理
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本研究的優勢和局限性

  • 我們龐大的、地理上不同的隊列將使我們能夠在廣泛使用的護理標準和實踐中已知的差異的常見兒科緊急情況下調查健康差異。

  • 混合方法突出了家長的聲音,使我們能夠收集豐富、深入的定性數據,以評估內隱偏見在醫生-家長溝通和醫療決策中的作用。

  • 手動圖表複查收集定量數據克服了管理數據集的局限性,包括確保排除患病嬰兒和收集數據進行專業解釋的能力。

  • 我們的回顧性定量數據受信息和選擇偏差的影響,並依賴於病曆中記錄的人口統計數據的準確性。

簡介

年齡小於60天的嬰兒經常因發燒而出現在急診科(ED),並需要評估侵入性細菌感染(菌血症和/或細菌性腦膜炎)。侵入性細菌感染的風險在出生後的最初幾周內下降,循證臨床預測規則使用尿液和血液檢測結果對22-60天的嬰兒進行風險分層。1 - 4在這個年齡段,尿檢和血檢正常的嬰兒發生侵入性細菌感染的風險大大降低。因此,這些嬰兒可能能夠避免腰椎穿刺、經驗性抗生素和/或住院(“額外幹預”)。1 3然而,雖然大大減少了,侵入性細菌感染的風險並沒有完全消除。1 - 4

尋求標準化護理和減少醫療過度使用的臨床指南建議,不要對29-60天發熱且血尿篩查正常的嬰兒進行常規的額外幹預。4 - 7臨床指南的使用與減少潛在的不必要的額外幹預有關。5 - 9然而,在實踐中仍有很大的差異,重要的是,這與遺漏感染的差異無關。10 11結果中性變化表明醫療過度使用,這與更高的成本和患者傷害有關。12基於患者種族、民族和語言的衛生不平等在兒科急診醫學中普遍存在,但尚未對這種常見的、管理各異的兒科疾病進行研究。

在客觀地確定一個發熱的嬰兒在降低侵入性細菌感染的風險後,急診科醫生麵臨著一個決定,包括風險承受能力,家庭價值觀和社會評估。在診斷不確定的情況下,急診醫生可能單方麵采取額外的幹預措施,以防止罕見的不良結果。13 - 15內隱偏見是一種無意識的態度和偏見,通過感知到的群體特征對個人形成刻板印象,可能會在不知不覺中影響讓家庭參與醫療決策的決定。16日17此外,許多機構指南要求醫生評估安全出院的社會障礙,然後才能確定嬰兒可以在沒有額外幹預的情況下進行管理。5 6 18 19在評估家庭可靠性時存在隱性偏見的風險,這可能會加劇差異,同時無法準確識別安全排放的威脅。17日20

低危發熱嬰兒的管理為探索隱性偏見在兒科急診護理中的作用提供了一個模型人群。這項混合方法研究旨在(1)評估29-60天低風險發熱嬰兒的患者人口統計學(種族和民族,父母語言熟練程度)和額外幹預措施(腰椎穿刺,經驗抗生素和/或住院)之間的關係;(2)探索醫生-父母溝通,醫療決策和發熱嬰兒管理決策中的隱性偏見。本研究的結果將定義內隱偏見在醫療決策過程中對這一人群的影響(圖1),該計劃將支持製定未來的幹預措施,以促進兒科緊急護理中的衛生公平。

圖1

混合方法研究設計。急診科;兒童急診醫學合作研究委員會。

方法與分析

種族、民族和語言水平差異的多中心橫斷麵分析

研究設計與概述

我們將對年齡29-60天的嬰兒進行多中心橫斷麵研究,這些嬰兒在兩年的時間內(2018年1月1日至2019年12月31日;圖2).之所以選擇這段時間,是因為有幾種類似的臨床預測工具可用,並廣泛用於對29-60天的發熱嬰兒進行風險分層。1 - 3機構指南通常,但不統一,到位,沒有國家認可的指南或護理建議。5此外,這段時間在COVID-19大流行之前,導致了發燒評估的不確定性,以及全國兒科急診科就診人數的減少。研討會

圖2

低危發熱嬰兒管理差異多中心橫斷麵分析的隊列識別策略。急診科。

研究人群

研究地點(圖3)已經通過兒科急診醫學合作研究委員會網絡確定,這是一個由美國兒科急診醫學會支持的國家多中心誌願者研究網絡。所有參與的地點都將完成一份問卷調查,內容涉及發熱嬰兒護理的機構指導方針和實踐,在電子記錄中收集和記錄患者種族、民族和語言的過程,以及專業口譯的可用性。

圖3

兒科急診醫學合作研究委員會網絡成員站點,意圖參與種族、民族和語言熟練程度在低風險發熱嬰兒管理中的差異的橫斷麵隊列分析。參與需要完成所有當地和研究範圍內的監管要求。

入選標準
  • 出現ED時29-60天的嬰兒。

  • ED體溫≥38°C或ED出現前24小時內報告。

  • 符合機構定義的低風險標準。

如沒有機構指引,我們會采用低風險的標準化定義(箱1).1 2為了納入研究數據庫,標準化定義將僅使用研究期間所有機構和國家指南中一致的實驗室值。這是故意廣泛的,以便在ED評估中最大限度地識別所有可能被認為是低風險的嬰兒。

箱1

將“低風險”納入多中心研究數據庫的標準化定義

尿白細胞酯酶陰性

尿亞硝酸鹽陰性

尿白細胞<10/hpf

白細胞計數>5000細胞/µL, <15 000細胞/µL

排除標準
  • 生病的外觀。24

  • 複雜的慢性疾病25日26日

  • 早產(胎齡未滿37周出生)。

  • 在急診科確診為局灶性細菌感染。

  • 急診科診斷為毛細支氣管炎。

  • 出現急症前48小時內接受全身抗生素治療。

  • 從其他急診科或醫院轉過來。

根據低風險的標準化定義納入初始隊列的嬰兒將接受所有其他可能表明侵入性細菌感染風險升高的實驗室值(C反應蛋白、降鈣素原、總條帶計數、絕對中性粒細胞計數、未成熟中性粒細胞與總中性粒細胞比率)的二次複查。在這些風險增加的潛在標誌之一中,如果嬰兒出現異常,將被排除在外。1 - 3 27

數據收集

每個站點將按年齡識別嬰兒,並采用多管齊下的方法來確定是否存在發燒:(1)在急診室發燒(≥38°C)的符合年齡的嬰兒,(2)發燒編碼為ICD-10的符合年齡的嬰兒28(3)在急診科就診期間進行了尿檢、全血細胞計數和/或血液培養,但尚未確定符合年齡的嬰兒。多管齊下的方法旨在最大限度地提高識別所有可能符合條件的發燒嬰兒的敏感性。納入和排除標準將通過電子數據提取和手動圖表審查來應用。為了確保高質量的數據抽象,我們將應用最佳實踐方法策略進行圖表審查。29現場調查人員將接受培訓,並提供詳細的操作手冊,其中對所有變量進行嚴格的關鍵詞和定義,隨後通過全麵的圖表審查進行評估和收集。我們將對從提供者文檔中獲得的數據使用分級方法,這樣,在任何衝突的情況下,我們將包括來自最資深提供者文檔的信息(按順序:主治醫生、研究員、住院醫師、高級實踐提供者(如醫生助理、執業護士))。現場調查人員將在佛羅裏達大學(UF)托管的REDCap中將未識別的數據輸入標準化數據收集表格。30 31

預測

預測變量將是(1)種族和民族的四級預測器(非西班牙裔白人,非西班牙裔黑人,西班牙裔,其他)尺碼(2)父母英語水平有限(定義為非英語語言偏好和/或使用電子健康記錄中的專業口譯)。35 36種族和民族將使用美國人口普查局的分類來收集。37關於種族、族裔和語言數據收集的建議最佳做法沒有得到常規使用,這阻礙了查明和解決健康差異的努力。38-40為了解決種族、民族和語言文件的局限性,將要求所有參與網站報告收集和記錄患者人口統計數據的機構做法。

結果和協變量

主要結局為從急診科出院回家,不進行腰椎穿刺,也不使用抗生素。次要結果將包括侵入性細菌感染的流行程度,定義為血液和/或腦脊液培養中病原微生物的分離。其他次要結局包括尿路感染和72小時內再入院。先驗定義的潛在混雜因素包括患者水平(嬰兒性別和年齡、既定的初級保健提供者、保險類型、急診科就診日期和時間)和急診科水平(發熱嬰兒的當地臨床指南、地理區域、有限英語熟練的急診科患者比例(≥20%,<20%)、非西班牙裔白人急診科患者比例(≥30%,<30%)。33

數據的可靠性

為了確保數據的可靠性,我們將測試每個主要站點調查員和第二個獨立審查員之間的評級協議。在主審稿人完成10 - 15名納入嬰兒的人工圖表審查後,次審稿人將對10名納入嬰兒和5名排除嬰兒的圖表進行人工圖表審查。第二審查員將對第一審查員收集的初始數據進行盲法,並將評估疾病外觀、毛細支氣管炎的急診科診斷、主要/首選語言、專業口譯的使用、共同決策的急診科文件和安全出院的潛在障礙。科恩的kappa將計算每個變量。差異將由主要研究研究者和主要現場審稿人進行評審和討論,以確定共識。我們將為可靠性中等或較低的站點提供額外的培訓。41

缺失的數據

如果(1)族裔缺失或(2)非西班牙裔或族裔缺失,我們將認為種族和族裔缺失。缺少種族和西班牙裔的科目將被視為“西班牙裔”。對於所有缺失的數據,我們將首先檢查研究日誌和參與者記錄是否有任何更正。然後,我們將檢查缺失的數量,以診斷潛在的缺失機製。假設感興趣的結果被完全觀察到,我們將執行完整的案例分析,這將提供有效的推斷。42-44如果有必要(例如,缺失數據的比例高於5%,且隨機缺失的假設是合理的),我們將采用包含結果、參與位點、協變量和其他潛在輔助變量的多重imputation來提高估計精度,並評估缺失數據對模型估計的影響。

樣本大小

假設非西班牙裔白人人群中70%的低風險嬰兒(英語水平有限)接受了主要結果,10為了達到80%的功率和5%的1型誤差,需要納入1000名嬰兒,以檢測接受不必要幹預的適度差異(OR<0.8或>1.2)。

數據分析

將計算描述性統計數據,包括比例、均值和標準差、中位數和iqr,以描述參與地點和樣本人口的特征。卡方檢驗將用於未經調整的主要和次要結果的初步分析,這些結果按(1)種族和民族以及(2)有限的英語水平分層。未調整or和調整or將采用雙變量和多變量邏輯回歸計算,以評估(1)種族和民族(2)對29-60天低風險嬰兒進行額外幹預的有限英語水平之間的關係,控製先驗確定的潛在混雜因素。我們將使用隨機效應建模來解釋醫院級別的聚類。

為了解決種族和民族(預測變量)四級分類的局限性,我們將對個別種族和民族類別進行二次分析37他們至少占總人口的2%。我們還將對個別可能不必要的幹預措施(腰椎穿刺、經驗性抗生素、住院)進行二次分析。

父母和醫生的觀點:內隱偏見,溝通和決策

研究設計、環境和人群

我們將進行定性解釋研究,使用有目的的抽樣訪問:(1)發熱嬰兒的父母和(2)兒科急診醫學醫生。通過這種探索性的方法,我們將對數據進行三角測量,並比較每個組的觀點,以確定關鍵主題,並形成一個概念框架,使我們能夠更好地理解健康差異和可能出現在父母-醫生溝通和醫療決策中的隱性偏見(圖1).

我們將招募在2022年7月至2023年6月期間在佛羅裏達大學兒科ED接受護理的發熱嬰兒的父母。佛羅裏達大學兒科急診科是一所學術兒科急診科,設有附屬的學術兒童醫院。佛羅裏達大學兒科急診科每年有25,000名患者就診,其中人口統計數據約為:60%為白人,25%為黑人,15%為其他種族,10%為西班牙裔,3%為英語水平有限的人。佛羅裏達大學兒科急診科每年對大約100名≤60天的嬰兒進行發燒評估。如果父母(1)年齡在18歲或以上,(2)年齡≤60天的健康嬰兒的父母或合法監護人在兒科急診科進行了發燒評估(定義為24小時內或急診科就診期間家中溫度≥38°C),將有資格納入研究。被描述為病狀嬰兒的父母24被急診科醫生排除在外。通過每天的電子病曆查詢和治療團隊的直接通知,通過嬰兒主訴、ED體溫、ICD-10診斷來確定父母。45 46通過這種方式,家長可以在急診科、住院期間、急診科或出院後通過電話聯係他們。參與的家長將獲得少量的金錢獎勵。我們將使用有目的的抽樣來招募少數民族和/或民族嬰兒的父母,以探索溝通和醫療決策中的差異和偏見。數據收集和分析將同時進行,以確定主題飽和度,47預計將在招募15-25名家長後進行。45為了對由於種族/民族差異而引起的不同觀點保持敏感,可能需要進行額外的麵試,以確保捕捉到這些差異。

兒科急診醫學醫生將在2022年7月至9月期間從佛羅裏達大學醫學院招聘。在佛羅裏達大學醫學院,有兩組兒科急診醫學醫生(蓋恩斯維爾和傑克遜維爾校區),共有27名執業主治和兒科急診醫學醫生。由於數據收集和分析將同時進行,以確定主題飽和度,47估計將招聘15至20名醫生。13

數據收集

在參加之前,所有參與者將被要求完成一份簡短的人口統計問卷,以描述每個樣本的特征。一個多學科的專家團隊將製定深入的、半結構化的訪談腳本。我們將試點測試訪談方法的內容和交付方式,並在開始數據收集之前根據需要修改腳本。

我們將對所有參與者進行單獨的半結構化訪談(每次約30分鍾)。考慮到這個話題的潛在敏感性,以及為了最大限度地安慰和披露,與父母的訪談將由團隊中具有類似種族和民族背景,並具有社會學和定性訪談方法的專業知識的成員進行。48針對家長的訪談腳本將探討家長對以患者為中心的溝通的六個核心功能(交換信息、回應情緒、管理不確定性、做出決定、使患者能夠自我管理和培養治愈關係)的看法。49家長訪談腳本還將探討父母對種族和民族的影響的觀點,如果適用,語言能力,對他們與急診科醫生溝通的經驗。50與醫生的訪談將由一名在健康溝通方麵具有專業知識的訓練有素的定性研究人員進行。對於英語水平有限的家長,我們將使用專業翻譯進行麵試。醫生的訪談腳本將試圖引出以患者為中心的溝通的六個功能的觀點,49影響決定參與共同決策和/或對低風險發熱嬰兒進行額外幹預的因素,以及種族、民族和語言熟練程度對父母-醫生溝通的影響。訪談將錄音並轉錄。

數據分析

數據將使用ATLAS.ti進行管理。我們將在收集數據的同時對成績單進行專題分析,以確保數據和專題的飽和。專題分析將采用恒定比例法進行,該方法包括開放編碼的多個係統步驟:(1)發現概念和分配代碼,(2)通過分組概念確定類別(即主題),(3)通過軸向編碼確定主題屬性47(4)識別參與者的範例節選,豐富主題描述。分析將由小組(父母,醫生)分開,以三角測量結果,以確保可以識別角度的差異。多個編碼員將分析數據以驗證結果。51為了確保整個研究過程的嚴謹性,我們將從事采訪者自反性、備忘錄保存、有目的的抽樣、方法一致性、並發數據收集和分析、數據三角化和分析驗證。52我們將根據調查結果製定一個概念框架。

患者和公眾參與

這項研究沒有患者、家長或公眾參與。然而,在本議定書定性部分收集的家長意見將是解釋我們的研究結果和開展未來工作的核心。

倫理與傳播

這項研究已被佛羅裏達大學機構審查委員會批準。此外,在開始數據收集之前,所有參與多中心橫斷麵分析的站點都必須獲得當地機構審查委員會的批準。研究結果將在國家兒科、急診醫學和健康交流學術會議上發表,並將發表在同行評議的期刊上。在傳播本研究結果時,我們將使用加強流行病學觀察性研究報告和定性研究報告報告綜合標準指南。

討論

的優勢

盡管有重要的研究為發熱嬰兒的臨床護理提供信息,但缺乏關於健康差異和臨床指南實施的知識。管理戰略仍然有很大的差異10 11而且很有可能出現不公平的照顧。提出的混合方法將(1)量化種族、民族和語言熟練程度的差異程度,(2)探討在照顧這一人群時,內隱偏見在醫患溝通中的作用。我們將組建一個大型的多中心數據庫,預計2500個低風險發熱嬰兒。在參與研究的機構中,60%在研究期間使用了發熱嬰兒的臨床指南,這將使我們能夠評估臨床護理指南在這一人群的不同護理中的作用。我們的數據庫依賴於人工圖表審查,它的好處是確保排除患病嬰兒,並提供在管理數據集中無法獲得的解釋器使用數據。我們還將收集深入的定性數據,以評估內隱偏見在這一人群的溝通和醫療決策中的作用,這是一個知之甚少的話題,特別是在兒科。

這項研究在最近發表的美國兒科學會評估和管理860天的發熱嬰兒指南的背景下特別重要。4這是第一套國家認可的指導發燒幼兒護理的建議。這些指南在權衡未診斷的侵入性細菌感染與侵入性、痛苦、昂貴和可能有害的額外幹預的風險時,強調了以患者為中心的方法,邁出了重要一步。7 53美國兒科學會指南提供了多種新的機會來考慮最小化腰椎穿刺、經驗性抗生素和住院治療,並且不包括在局部迭代中經常出現的社會風險評估。重要的是,美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)的指南強調了通過共同決策納入家庭價值觀和風險承受能力的重要性。我們的研究將為今後在實施這一指導方針時確保公平的努力奠定基礎。

限製

我們的多中心橫斷麵研究將依賴於病曆中記錄的人口統計數據的準確性。我們將通過要求所有網站詳細說明其收集和記錄患者人口統計數據(自我報告或分配)的機構程序來解決這一潛在的限製。38為了最大化權力,我們的主要分析將使用種族和民族的四級預測器(非西班牙裔白人,非西班牙裔黑人,西班牙裔,其他種族/民族)。為了解決種族和民族四級分類的局限性,我們將對個別種族和民族類別進行二次分析37至少占研究總人數的2%。額外的二次分析將探索種族和民族的交集,以確定類別之間的重疊。本研究設計的回顧性性質引入了額外的局限性,包括提供者文檔中的信息和選擇偏差。為了解決這一問題,我們將使用先前在兒科急診醫學合作研究委員會對幼兒的研究中建立和使用的變量定義。3 54如果患者出院後到不同的機構就診,有可能會錯過不良結果。為了嚐試捕捉這些,我們將審查在指數急診就診後72小時以上發生的第一個提供者記錄,以記錄出院後發生的任何可能的不良結果,並且在初級醫院係統中沒有其他記錄。54

本研究的定性部分將依賴於招募適當大小的少數發熱嬰兒父母樣本。如果我們遇到困難,招聘一個適當大小的樣本,我們將擴大我們的招聘,包括佛羅裏達大學兒科ED,傑克遜維爾。所有麵試將通過電話或在線視頻會議遠程進行,以最大限度地招聘和減輕參與者負擔。

最後,在沒有種族、民族和語言熟練程度差異的意外情況下,這項研究將為未來確定保護因素的努力奠定基礎,使這一人群獲得公平的護理。

倫理語句

患者發表同意書

致謝

作者要感謝蓋恩斯維爾和傑克遜維爾的佛羅裏達大學兒科急診醫學部,以及指導委員會和美國兒科學會急診醫學兒科急診醫學合作研究委員會的參與成員機構。

參考文獻

腳注

  • 貢獻者CG負責研究的概念化和設計,起草最初的手稿,並實施了手稿的所有關鍵修訂。KCL、PA、CF、CB、MDP和RF監督並參與了研究設計。AM參與設計定性數據收集和分析方案。XL參與了定量統計分析方案的設計。AL參與了定量研究設計。所有作者都批判性地修改了手稿中重要的知識內容。

  • 資金這項工作得到了NCATS 1KL2TR001429(給CG)和AHRQ K08HS026006(給PA)的部分支持。

  • 地圖免責聲明包含任何地圖(包括其中任何邊界的描述),或任何地理或位置參考,並不意味著BMJ就任何國家、領土、司法管轄區或地區或其當局的法律地位表達任何意見。任何該等表述僅為有關來源的表述,不受BMJ.地圖的提供沒有任何形式的保證,無論是明示的還是暗示的。

  • 相互競爭的利益沒有宣布。

  • 患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。

  • 出處和同行評審不是委托;外部同行評審。