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摘要
目標本研究旨在確定接受胰島素治療的2型糖尿病(T2DM)患者的血糖控製水平和相關因素。
設計本研究采用基於機構的多中心橫斷麵研究設計。
設置埃塞俄比亞西北部選定醫院的糖尿病隨訪診所。
參與者在選定的醫院接受胰島素基礎治療的成年2型糖尿病患者符合資格標準，為研究參與者。
主要指標良好的血糖控製;當空腹血糖(FBG)水平在70 ~ 130 mg/dL之間，且FBG <70， >為130 mg/dL時，認為血糖控製不良。使用邏輯回歸模型來確定血糖控製不良的決定因素。在95% CI時p<0.05有統計學意義。
結果403名研究參與者中，54.8%為男性，平均年齡為55.03±10.8歲。雖然T2DM患者接受了基於胰島素的治療，但大多數參與者(72.5%)無法達到目標FBG。總體平均FBG為177.1±54.3，與目標血糖水平相距甚遠。與進行血糖自我監測的患者相比，無法進行血糖自我監測的患者血糖控製較差的可能性更大(p<0.001)。然而，體重指數正常(p=0.011)和接受預混胰島素治療(p=0.04)的患者與肥胖患者和接受NPH胰島素治療方案的患者相比，血糖控製較差的可能性較小。
結論這項研究表明，相當一部分研究樣本無法達到血糖目標，平均血糖遠高於推薦的血糖目標水平。考慮到血糖控製的決定因素，可以推薦胰島素起始和滴定以達到目標血糖水平。
- 一般糖尿病
- 一般的內分泌學
- 糖尿病和內分泌學
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
這一發現表明，在資源有限的環境下，接受胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控製水平及其預測因素需要幹預和進一步調查。
使用糖化血紅蛋白(HbA1c)確定血糖控製可能比空腹血糖(FBG)更有價值，因為它估計了過去幾個月的血糖水平。
但是糖化血紅蛋白並沒有被用於確定血糖水平，因為在研究環境和研究對象中沒有糖化血紅蛋白。
FBG顯示短期血糖指數被用於確定血糖控製，可能有其自身的局限性，但在資源有限的情況下，它可能值得擱置。
從患者醫療記錄中提取的一些變量，如宏觀並發症和微觀並發症，在整個記錄中可能不一致。
簡介
糖尿病(DM)是一種最常見的以血糖水平升高為特征的慢性疾病。1 2雖然糖尿病有幾種類型，但2型糖尿病(T2DM)是最常見的糖尿病類型，其特征是胰腺β細胞功能進行性和漸進性惡化，導致胰島素水平下降，胰島素抵抗增加，最終導致慢性高血糖。3 - 5不受控製的高血糖是導致大血管和微血管並發症和過早死亡的直接原因。2據報道，糖尿病是非洲的主要公共健康威脅，2021年為2400萬，2045年估計為5500萬，占比超過5%。6在埃塞俄比亞，大約有250多萬成年人患有糖尿病7這使得埃塞俄比亞成為撒哈拉以南非洲糖尿病人口最多的國家之一。據估計，這種疾病的患病率已從3.8%急劇上升到5.2%。8而在基於機構的研究中，T2DM估計高於這一數字，合並患病率為8%。9高齡一般在40歲以上，有家族史，體重指數(BMI)≥25 kg/m2在埃塞俄比亞人群中，高血壓、缺乏運動、飲酒和吸煙是2型糖尿病最顯著的風險。9
治療糖尿病患者的首要目標是達到和維持血糖水平的治療目標。美國糖尿病協會建議血糖目標水平，如糖化血紅蛋白(HbA1c)低於7%，空腹血糖(FBG)水平在70至130 mg/dL之間。10這可以令人滿意地預防糖尿病並發症和治療相關的費用。因此，T2DM患者可以采用不同的治療方案，例如，他們可以最初使用非藥物治療，然後使用口服抗糖尿病藥(OADs)。在治療開始時，許多患者可能會達到預期的目標;然而，隨著時間的推移，包括胰島素在內的多藥療法變得重要起來。11在治療方案中加入胰島素對於降低糖尿病並發症的長期風險至關重要。12同時，當HbA1c超過10%和/或FBG >250 mg/dL時，初始管理方案無論是單獨還是聯合形式都不太可能實現目標血糖目標;因此，在這一階段必須啟動胰島素治療。13
從廣義上講，在發達國家已有多項研究表明，胰島素治療對T2DM患者具有積極的臨床影響。14 - 16此外，決定較差的血糖控製水平的因素已被調查。與上述證據相反的是，在低收入和中等收入國家，接受胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控製率和血糖狀態不佳的因素沒有足夠的文獻和數據支持。根據作者的最佳搜索，在埃塞俄比亞隻有一項研究確定了新胰島素啟動的2型糖尿病患者的血糖控製水平。17然而，本研究在研究設計和設置方麵與以往的研究不同，本研究是一項多中心前瞻性橫斷麵研究，納入了影響血糖控製的重要臨床和社會人口學變量。這些變量包括BMI、患者的血糖自我監測(Self-monitoring of blood glucose, SMBG)實踐以及其他與飲食、工作和體育鍛煉相關的因素，這些因素在早期研究中由於其回顧性研究性質而未被考慮。識別這些與血糖控製相關的不同患者相關和臨床因素並確定血糖水平是應用適當幹預來改善血糖控製和預防糖尿病長期並發症的重要問題。因此，本研究旨在評估在埃塞俄比亞西北部選定的醫院接受胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控製水平和決定因素。該研究將有助於了解在資源有限的環境中，在撒哈拉以南非洲最大的糖尿病人群之一中，胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控製程度和預測變量對血糖控製的影響。
材料與方法
研究設計與設置
2021年10月至12月在埃塞俄比亞西北部的選定醫院進行了基於機構的多中心橫斷麵研究。研究醫院是從該地區的幾家公立和大學醫院中隨機選擇的。貢達爾大學綜合專科醫院(UoGCSH)、費利格-希沃特綜合專科醫院(FHCSH)、Tibebe-Ghion綜合專科醫院(TGCSH)和德布雷-塔博爾綜合專科醫院(DTCSH)是收集研究樣本的地方。這些醫院位於貢達爾、巴希爾-達爾和德伯雷-塔博爾市，為其集水區的2500多萬人提供服務。
研究人群和選擇標準
本研究適用於能夠接受訪談且有完整醫療記錄的2型糖尿病患者。這些病人曾在醫院的慢性病門診接受治療。符合以下標準的患者被納入研究:(1)診斷為T2DM且年齡≥18歲的患者;(2)曾接受以胰島素為基礎的治療方案;(3)已接受至少3個月的治療。而孕婦、拒絕參與的患者、無法溝通或病情嚴重的患者以及相關數據的醫療記錄不完整的患者則被排除在研究之外。
樣本量的確定和抽樣技術
樣本量計算是按照單一總體比例公式進行的。考慮在接受胰島素治療的T2DM患者中血糖控製水平不佳的患病率為50%，以獲得最大代表性樣本量。我們還假設雙尾i型誤差為5% (Zα=1.96);雙側95%置信水平，結果約385個樣本。最後，在假設有10%的患者可能對訪談無反應或/和丟失數據後，總共有424例患者被納入研究。最終樣本量根據先前估計的2型糖尿病患者數量按比例分配到選定的醫院。因此;在UoGCSH、FHCSH、DTCSH和TGCSH醫院分別接觸了175、125、68和56名符合條件的參與者。
來自選定醫院的研究參與者采用連續抽樣技術;在數據收集期間，所有接受胰島素治療且符合納入標準並即將進行隨訪的2型糖尿病患者都被納入研究，直到所需樣本保持不變。
結果測量
血糖控製
在本研究中，血糖控製良好是指FBG水平在70 - 130 mg/dL之間，FBG <70和>為130 mg/dL的血糖水平較差。
操作定義
身體質量指數
測量方法為患者體重(公斤)除以患者身高(米)的平方(公斤/米)2)．根據WHO BMI分類，BMI分類解釋為<18.5 kg/m2(體重過輕)，18.5-24.9 kg/m2(正常體重)，25-29.5 kg/m2(超重)和≥30 kg/m2(肥胖)。
自我監測血糖
表明患者是否有在家中測量血清血糖水平的經驗。
Macrovascular並發症
並發症如;中風，缺血性心髒病，心力衰竭，冠狀動脈疾病，周圍血管疾病。
微血管並發症
並發症如;糖尿病腎病，周圍神經病變和糖尿病視網膜病變。
低血糖
患者病曆上記錄的臨床低血糖和/或FBG <70 mg/dL被視為低血糖。
健康保險
這是一種預付係統，個人或家庭支付少量費用，他們的繳款集中在一起，以便在生病時獲得醫療服務，並保護他們免受災難性的醫療支出。在埃塞俄比亞，政府致力於實施兩種類型的健康保險製度。18第一個是基於社區的健康保險，該保險通過埃塞俄比亞聯邦衛生部麵向農村和非正規部門的雇主，19它還改善了人口的健康狀況，改善了醫療保健的融資結構。第二種健康保險製度是社會健康保險(SHI)，包括在正規經濟部門工作的人口。最近，埃塞俄比亞健康保險機構正在努力改善不同人群之間的風險統籌;比如貧富之間，健康與疾病之間。20 21埃塞俄比亞的綜合保健方案包括所有必要的家庭保健服務和疾病治療，這些是初級保健方案的一部分，不包括牙科服務、光學服務和出國轉診。18日20
數據收集工具和程序，質量控製管理
數據收集直接患者訪談和提取患者的醫療記錄使用結構化問卷。數據抽象格式是在查閱了相似主題的不同相關臨床文獻後製定的，並結合當地臨床情況做了一些修改。然後，對其中一個研究區域的5%的受試者進行預測，以確保抽象格式的完整性，並將其排除在最終分析之外。然後，采用了適當的修正。數據收集工具有三個部分(在線補充文件1(1)社會人口學特征和患者的自我護理行為，如SMBG狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、體育活動狀況;(2)臨床病史及特點;(3)用藥史及特點。臨床特征包括自診斷和開始治療的持續時間、血壓(BP)、空腹血糖水平、血脂譜、血清肌酐、共病和並發症，用藥史部分包括用於治療T2DM和其他共病和並發症的藥物。采用數字體重計和體重計作為體檢部分，測量受試者體重和身高。根據ADA(美國糖尿病協會)的建議進行強化治療，格列本脲和/或二甲雙胍與胰島素聯合使用(NPH(中性魚精蛋白hagedorn)或預混)。從三個不同記錄的平均值計算平均FBG水平，至少間隔1個月，用於確定血糖控製水平。數據由有經驗的護士在培訓2天後收集。導師明確明確了研究目的和數據抽象工具;並密切監視著收集過程。 Once the medical record identification numbers were entered to the Microsoft excel 2013 and checked for repetition, the data were extracted and the patients were interviewed.
數據輸入處理和分析
在進行進一步分析之前，檢查數據的入口、質量、完整性、一致性和清晰度。然後輸入Epi Info V.8，用SPSS V.22進行傳輸和分析。用Q-Q圖和直方圖判斷數據的正態性。采用描述性統計方法描述樣本特征。對於連續變量，也使用±SDs的均值來顯示結果。采用單因素方差分析(ANOVA)及事後檢驗比較各組間平均血糖水平差異。Logistic回歸用於評估血糖控製與預測變量的關係。考慮雙變量分析中p值≤0.2的變量進行進一步的多變量分析，以確定與血糖控製狀況不佳相關的潛在因素。在95% CI時p<0.05有統計學意義。
患者和公眾參與
研究設計和方法中沒有患者和公眾參與。
結果
研究參與者的社會人口學特征
最初對424名患者進行了研究，403名患者完成了問卷調查，應答率為95%。男性受訪者占54.8%，平均年齡(±標準差)為55.0±10.8歲。隻有不到60%的參與者BMI在正常範圍內(18.5-24.5 kg/m)2)．較高比例的受訪者(37.2%)完成了中學教育水平，其中近60%的人(58.8%)從未吸煙。少於三分之一(31%)的人在家中練習SMBG (表1)．
參與者的臨床特征和用藥模式
大約四分之三(72%)的研究參與者被診斷患有高血壓。同樣，近60%的患者伴有血脂異常，大血管並發症占16.9%，高於T2DM。大多數參與者(65.5%和56.3%)分別為收縮壓<140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg (圖1)．近60%的T2DM患者(59.8%)接受了胰島素+二甲雙胍的雙重聯合治療，然後是胰島素+二甲雙胍+格列本脲的三重聯合治療(34.5%)。在胰島素類型中，NPH所占比例較高(77.7%)。依那普利(70%)和阿托伐他汀(35.5%)分別是處方最多的降壓藥和降脂藥(表2)．
2021年埃塞俄比亞西北部醫院接受胰島素治療的T2DM患者共病和並發症的分布(N=403)。別人;支氣管哮喘，糖尿病酮症酸中毒，瘧疾，皮膚病，貧血，營養不良。BP，血壓;2型糖尿病。
胰島素治療2型糖尿病患者的血糖控製水平
計算了研究參與者的總體血糖水平，估計FBG水平(以mg/dL為單位)為177.1(±54.3)(範圍:62-406 mg/dL)。但是使用胰島素+二甲雙胍+格列本脲三聯抗糖尿病藥物治療的患者FBG水平(Mn=189.7)比使用胰島素+二甲雙胍(Mn=170.1)和胰島素(Mn=174.3)治療的患者更差。單因素方差分析也證明了治療組之間FBG水平的差異具有統計學意義，F2= 5.94, p=0.003。Tukey HSD的事後檢測顯示，胰島素+二甲雙胍+格列本脲(Mn=189.7)與胰島素+二甲雙胍(Mn=170.1)治療組FBG水平有統計學差異(p=0.002)。但三聯治療的低血糖發生率(15.8%)高於雙聯治療(11.2%)和胰島素治療(13%)。低血糖的總發生率為12.9%。
較高比例的研究個體(72.5%)被發現血糖控製水平較差，隻有27.5%的研究參與者達到了目標空腹血糖水平(圖2)．在胰島素類型中，超過一半(52.2%)接受預混胰島素方案治療的患者達到了目標FBG水平。但與NPH胰島素治療組(5.4%)相比，預混胰島素治療組(38.9%)的低血糖頻繁發作率也更高;p < 0.001。
胰島素治療T2DM患者的血糖控製率(N=403)。2型糖尿病。
研究樣本中血糖控製水平差的決定因素
采用Logistic回歸分析檢驗主要結局與預測變量之間的關係。在此之後，多變量logistic回歸顯示存在獨立因素決定胰島素治療的2型糖尿病患者的血糖控製水平。因此，在保持所有其他預測變量不變的情況下，與進行SMBG的患者相比，未在家中進行SMBG的患者更容易出現血糖控製不良的情況(調整後OR, AOR=7.572, 95% CI(3.117至18.394);p < 0.001)。相比之下，BMI正常的患者與肥胖患者相比，血糖控製不良的可能性更小(AOR=0.450, 95% CI(0.062至3.226):p=0.011)。此外，與NPH胰島素方案治療的患者相比，采用預混胰島素方案治療的患者血糖控製較差的可能性更小(AOR=0.356, 95% CI (0.127 - 0.959);p = 0.04) (表3)．
討論
這項基於機構的多中心橫斷麵研究強調了2型糖尿病患者的血糖控製水平和相關因素，這些患者在資源有限的環境中接受胰島素為基礎的方案，使用FBG治療，無法用HbA1C常規監測血糖控製。本研究參與者的臨床特征與國內既往研究具有可比性，既往研究參與者多患有高血壓、糖尿病相關大血管並發症等心血管疾病，且多接受二甲雙胍+胰島素聯合治療方案。17本研究可以反映我國T2DM患者的特點和管理實踐。
事實上，這項研究表明，大多數2型糖尿病患者即使接受胰島素治療，也不能達到理想的血清血糖水平。這項研究還確定了潛在決定血糖控製水平的重要因素。這項研究表明，平均血糖水平遠遠高於建議的目標血糖水平。此外，不實施SMBG與血糖控製不良顯著相關。另一方麵，BMI正常和接受預混胰島素治療方案的患者，血糖控製較差的可能性低於分別接受NPH胰島素治療方案的肥胖患者和參與者。
本研究的證據表明，盡管T2DM患者已經接受了以胰島素為基礎的治療方案，但與之前的研究一致，14 15 17 22 23隻有大約四分之一的患者達到了目標血糖水平。在最初首選OAD藥物治療無法達到推薦血糖水平的T2DM患者中，胰島素常被用作口服降糖藥的輔助治療。但很有可能是參與者錯誤地服用了不足的每日劑量和不正確的胰島素滴定，這可能會導致葡萄糖水平的不良變化。正如之前的研究所提出的，24胰島素劑量滴定不足可能導致這些影響。例如，在本研究中，胰島素的平均每日劑量為16.9 mg(範圍:6-40 mg)，盡管預混胰島素通過控製餐後血糖對血糖控製有很好的效果，但大多數患者仍采用以NPH胰島素為基礎的治療方案。因此，研究結果表明，在劑量和方案類型方麵需要胰島素滴定是值得推薦的。不堅持推薦的胰島素滴定可能是由於臨床醫生和患者之間的溝通不足25關於餐後血糖水平的家庭測量，由於擔心低血糖等不良反應，醫療保健提供者可能不願關閉隨訪。因此，為了獲得最大的臨床效益，可以將胰島素滴定到每日推薦劑量和方案，並密切監測隨訪，以防止血糖水平低於目標。相反，目前的發現與以往文獻報道的結果有顯著差異。16 26 27差異的來源可能是由於每日胰島素推薦劑量滴定的差異。此外，研究國家在醫療保健和社會人口、營養習慣、生活水平和預防和治療策略知識方麵的差異可能是胰島素治療糖尿病患者目標血糖水平實現差異的原因。
這項研究還檢查了治療組之間葡萄糖水平的差異。結果顯示，胰島素+二甲雙胍+格列本脲三聯治療的患者血糖水平明顯低於胰島素+二甲雙胍和胰島素雙聯治療的患者(p=0.002)。這一發現可能意味著那些血糖水平較低的患者可能需要除胰島素外的其他抗糖尿病藥物。但與胰島素加二甲雙胍和胰島素單獨治療的患者相比，三聯治療組的低血糖發生率更高。這可能是由於胰島素和格列本脲的雙重低血糖負擔。因此，胰島素加格列本脲治療的患者應高度警惕並積極意識和管理低血糖風險。
這項研究表明，與在家進行SMBG的患者相比，那些沒有在家進行SMBG的患者更有可能出現血糖控製不良的情況，這與之前的研究得到了證實。28 29這可能是因為家裏沒有SMBG設備。這一發現表明，可以鼓勵加強自我監測血糖的實踐，以增加糖尿病患者用於控製血糖水平的SMBG的依從性。目前的研究還表明，BMI正常水平的患者(p=0.011)比肥胖患者更不容易出現血糖控製不良的情況。以往的研究一致表明，BMI較高的患者血糖控製較差。30 -這種關係可以證明那些BMI較高或肥胖導致胰島素抵抗的患者，從而導致長期無法達到血糖目標。因此，可以建議糖尿病患者通過不同的每日推薦體育活動和改變飲食來將超重減少到正常水平。
此外，這一發現表明，與接受NPH胰島素治療方案的患者相比，接受預混胰島素治療方案的患者血糖控製較差的可能性較小。這可能是因為預混胰島素方案有兩種類型的胰島素製劑(短效和中效)，這可能包括餐前和餐後的葡萄糖釋放，並且與先前的研究相匹配。17 33此外，采用預混胰島素治療方案的患者餐後血糖水平處於舒適水平。然而，與之前的研究一致，34采用預混胰島素治療方案的患者出現頻繁的臨床低血糖。給藥後不久低血糖發作更頻繁，有時在參加體育活動的患者中也存在。因此，當推薦給患者使用預混胰島素時，應仔細觀察低血糖發作，患者需要意識到症狀並自我管理。
的確，糖尿病患者的血糖控製不佳可能不僅受本研究中討論的因素影響，還可能是多因素因素造成的，包括疾病自身的進行性、首選和聯合用藥方案的類型、患者對藥物的堅持程度以及患者對生活方式改變的堅持程度。因此，醫療保健提供者和患者本身都可以提高警惕，通過達到目標血糖水平來延緩疾病的進展。此外，胰島素起始和滴定將根據個別患者血糖控製不良的因素進行個體化。一般來說，本研究檢查了在資源有限的環境中，HbA1c不能常規用於監測血糖水平的情況下，基於ADA推薦的FBG的血糖控製率。它被用作臨床醫生和未來研究人員的基準，以檢查接受胰島素治療的T2DM患者的血糖控製和預測因子。
結論
這項基於多中心機構的研究表明，相當一部分T2DM患者無法達到目標血糖水平，平均FBG水平遠高於推薦血糖水平。研究發現，不使用SMBG與血糖控製不良顯著相關。BMI正常的患者和以胰島素為基礎的預混治療方案的患者相比，血糖控製較差的可能性較小。因此，T2DM患者的胰島素起始和滴定可以個體化，並考慮血糖控製的潛在因素。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
該研究得到了貢達爾大學倫理審查委員會的倫理批準，參考編號為Sop/037/2021。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
致謝
作者要感謝貢達爾大學為研究提供倫理批準，並感謝所選醫院在研究期間的積極合作。我們也想向數據收集者和研究參與者表示感謝。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者AKS在概念、數據管理、形式分析、調查、方法、項目管理、資源、原稿的撰寫、審查和編輯方麵做出了貢獻。EAB和EMD對最終手稿的數據整理、形式分析、方法論、審查和編輯做出了貢獻。AKN對最終手稿的數據管理、形式分析、方法論、監督、驗證、審查和編輯做出了貢獻。這篇手稿的所有作者都已閱讀並批準了這篇手稿的最終版本。AKS作為本文的擔保人，對全文內容負責。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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