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摘要
簡介醫療技術和術後護理的進步提高了患有醫療複雜性(CMC)的兒童的生存率。CMC的父母培養了豐富的護理專業知識，熟悉兒科重症監護病房(PICU)的工作人員和治療程序，這可能會導致各自的角色、護理偏好、治療目標和預期結果方麵的緊張關係。通過強有力的夥伴關係建立的治療聯盟是以患者和家庭為中心的護理(PFCC)的基礎，有助於改善經驗和結果。然而，急症護理機構仍在努力將PFCC納入實踐。本研究旨在利用一種創新的整合知識轉換方法，提高PICU中CMC的PFCC。
方法混合方法並發三角測量設計將用於開發、實施和評估PICU中CMC的PFCC實踐變化。定性數據將使用基於體驗的聯合設計(EBCD)方法收集。家長、CMC和工作人員將反思他們的PICU護理經驗(第一和第二階段)，確定改進的優先事項(第三階段)，製定實施變化的策略(第四階段)，評估實踐變化和學習過程，並傳播發現(第五階段)。與對照現場相比，定量部分將包括實踐前和實踐後變化評估。定性和定量數據的分析將為PICU實踐變化對PFCC的影響提供見解。
倫理與傳播麥吉爾大學衛生中心研究倫理委員會(Ref. #2019-5021)和患兒醫院研究倫理委員會(Ref. #1000063801)批準了該研究。根據我們的參與式方法，知識使用者和研究人員將作為合作夥伴參與整個研究。知識產品將包括一個短片，內容包括訪談主題和視頻/音頻剪輯，改善護理的建議，以及為醫療保健領導者和臨床團隊提供的演示文稿，此外還有會議演示文稿和出版物等傳統學術產出。
- 兒科重症監護
- 醫學教育與培訓
- 兒科重症監護
- 教育與培訓(見醫學教育與培訓)
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
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本研究的優勢和局限性
本研究旨在使用基於經驗的聯合設計(EBCD)，一種集成知識轉換的創新方法，加強兒科重症監護病房(PICU)中醫療複雜性兒童的患者和家庭護理。
這將是第一個使用EBCD來改善PICU中病情複雜的兒童、父母和醫療保健專業人員的患者和以家庭為中心的護理體驗的研究。
知識使用者(兒童、家長、醫療保健專業人員)將作為合作夥伴參與識別、共同設計和實施實踐變革，以加強對患有複雜疾病的兒童的患者和以家庭為中心的護理，PICU工作人員可能不太熟悉這些兒童，因為他們可能通過培訓、經驗或專業知識。
調查結果將為針對這一不斷增長的PICU人口的醫療保健專業培訓和醫學/健康科學教育提供信息。
在PICU環境中實施實踐變革可能會帶來挑戰;然而，為了優化機構的參與，研究團隊聘請了機構和單位的主要代表作為成員。
簡介
醫療複雜性兒童(CMC)的日益流行對兒科醫療保健具有重要意義，並對兒科重症監護病房(PICU)的父母照顧者和醫療保健專業人員(HCPs)之間的互動產生深遠影響。1 - 4醫療技術和術後護理的進步提高了CMC的生存率，他們有四個共同的定義特征:(1)存在一種或多種複雜的嚴重慢性疾病，預計會終身;(2)主要依賴於醫療技術的重大功能限製;(3)醫療保健利用率高;(4)醫療保健服務需求高。5個6CMC患兒發生計劃外PICU入院的可能性是正常兒童的三倍，7住院時間延長的風險也更高，1 8頻繁的重新接納,8 - 10不良事件11和PICU死亡率。1在加拿大，他們約占PICU入院總人數的15%，但估計在任何給定時間占用PICU 25%-50%的床位。12護理的複雜性需要高度的服務協調和護理人員的專業知識，這已被視為衛生服務的優先事項。13通常，由於其基本護理需求的強度，在家中提供的護理超過了普通病房可能提供的護理水平，CMC可能在所有住院期間都需要重症監護環境。
國際上越來越認識到，在設計和改進以家庭為中心的保健服務時，納入患者經驗的研究所帶來的好處。14 - 16盡管北美各地的兒科機構都致力於支持以患者和家庭為中心的護理(PFCC)，但與這些目標和方法相一致的PICU實踐變化有限。一項研究發現，PICU護士嚴格遵守隱性和顯性的單位規則和政策，以保護高效的工作方式，這與提供PFCC背道而馳。17盡管十多年前，美國重症監護醫學學院工作組呼籲將家庭作為ICU團隊的一個組成部分，因為有證據表明，PFCC有助於及時恢複健康，促進患者和家庭應對，改善患者護理，更好的患者和家庭醫療體驗，減少與家庭互動相關的工作人員壓力，並優化死亡過程。18事實上，忽視為CMC提供PFCC可能會對兒童和家庭健康結果產生負麵影響。
CMC的父母成為技術精湛的專業照顧者，他們非常了解孩子的醫療狀況，能夠發現細微的變化和對醫療幹預的反應。2 19 20他們挑戰了傳統的PICU照顧模式，即父母承擔相對被動的角色，嚴重依賴臨床醫生的專業知識來拯救他們的孩子。4促進父母在床邊參與的幹預措施傳統上基於PICU護理模型，該模型假設父母缺乏提供高技術護理所需的知識和專業知識。研討會在這種模式下工作的衛生服務提供者往往沒有考慮到家庭的專業知識，盡管有證據表明，父母期望與工作人員建立一種基於持續協商和相互信任的合作關係。24日25日當父母和HCP對醫療選擇、護理優先事項和方法的看法不同時，可能會出現關於護理實踐和治療目標的不確定性、緊張和衝突。2 - 4在兒童和家庭特別脆弱的時候，這種專業知識的衝突可能會妨礙在患者、父母和衛生保健服務提供者之間建立互利的夥伴關係，從而損害患者護理，而這種夥伴關係是PFCC的核心。
需要一種新的方法來護理CMC，其中有一個現有的範式向重症護理團隊和家庭護理人員之間更大的共享專業知識模型的轉變。旨在實施這種護理模式的教育和實踐改變幹預措施應植根於患者和家庭經驗。這項研究的重點是嚴格確定在護理、教育和實踐變革中這種範式轉變的關鍵要素應該是什麼。
了解醫療經驗可以為醫療過程提供重要的見解。雖然患者的醫療體驗已經成為醫療質量的核心指標，但研究很少包括具體的數據來指導實踐的變化，導致在急性護理環境中很少有係統的工作來改善這些體驗。26在整個研究過程中，讓兒童和父母作為知識使用者和平等的合作夥伴是綜合知識轉化的核心前提，這種方法可以增強研究的相關性，並最大限度地提高研究結果對知識使用者(包括患者、家庭和衛生服務提供者)有用的可能性。27 28這項研究將促進我們對PFCC經驗的理解，確定加強這些經驗的優先事項，並將知識使用者聚集在一起，建立和實施實踐變革，以加強PICU護理。
研究目的
本研究旨在為CMC製定和評估PICU實踐變更的實施。具體目標包括:
為了在PICU中捕捉和理解知識用戶(CMC、父母和HCPs)如何沿著其四個核心維度(參見概念框架部分)體驗PFCC。
讓知識使用者作為合作夥伴，共同確定加強PFCC的優先事項。
讓知識使用者作為合作夥伴參與設計和實施PFCC實踐變革。
評估(A) PFCC的四個核心維度的實踐變化和(B)基於經驗的協同設計(EBCD)過程。
概念框架
本研究以以患者為中心和以家庭為中心的護理研究所開發的PFCC概念框架為指導。27這一框架基於衛生保健服務提供者、患者和家庭之間的互利夥伴關係，並將其納入衛生保健的規劃、提供和評估。四個核心維度包括:尊嚴和尊重、信息共享、參與護理和決策以及協作。PFCC的好處包括改善醫療體驗、改善健康結果、改善護理協調、增強患者安全性、合理分配資源和改善HCP參與。29-32盡管在原則上被廣泛接受，但急症護理機構仍然難以將PFCC納入實踐，而且對建立有效的護理夥伴關係知之甚少。這是由於護理模式的延續，將父母定位為孩子床邊的訪客，而不是醫療保健團隊的不可或缺的成員。33本研究將PFCC的四個核心維度整合到我們的數據收集方法中，並在我們尋求加強親子hcp夥伴關係時，使用它們來指導我們的協同設計活動和實踐變革實施過程。
方法與分析
將采用混合方法、同時進行的三角測量設計(圖1)．34 35在定性方麵，將使用EBCD方法在研究現場收集數據。26日36通過協同設計過程，參與知識使用者(即CMC、家長和HCPs)將反思他們的PICU護理經驗(第一和第二階段)，共同努力確定改善PFCC的優先事項(第三階段)，設計解決這些優先事項的策略並實施相關的實踐變革(第四階段)，反思和評估實踐變革和EBCD流程(第五階段)。將在研究地點和對照地點測量標準化pfcc相關結果，以便在EBCD暴露前後進行時間比較，並使用差異中的差異方法進行分析。37定性部門關於參與者對EBCD過程的看法以及由此產生的實踐變化的調查結果將與定量部門的調查結果一起解釋。定性和定量數據的互補性將提供對實踐變化對PFCC影響的全麵理解。
混合方法，並發三角測量設計:基於經驗的聯合設計(EBCD:定性臂)和差異中的差異方法(定量臂)。CMC，患有複雜疾病的兒童;HCP，醫療保健專業人員;PICU，兒科重症監護室。
招聘
設置
定性部分的所有階段將在研究地點進行，而定量部分將在研究地點和對照地點進行。參與這項研究的兩個加拿大picu位於不同的省份，都位於大學附屬的兒科醫院內，為CMC提供複雜的護理服務。在定性方麵，兒童和父母訪談將在家庭家中進行，以優化舒適度(或首選地點)，而HCPs將在醫院(或首選地點)進行訪談。為最大限度地降低COVID-19大流行期間的風險，麵試將通過安全視頻會議進行。合作設計活動、工作組和項目小組會議將根據當時的公共衛生大流行建議在研究現場或通過安全視頻會議舉行。在定量部分，家長和HCPs將在家中或醫院完成問卷調查。
參加者及資格準則
年齡<18歲且會說英語或法語的CMC將被包括在:(1)一種或多種嚴重、複雜的慢性疾病，預計會終身;(2)嚴重依賴醫療技術的功能限製;(3)與醫院護理相似的家庭日常護理需求;(4)高醫療保健服務利用率，包括上一年一次或多次PICU就診。5在PICU為CMC提供直接病人護理的CMC和HCPs的父母將包括能說、讀和寫英語或法語的人。
定量樣本
父母
實踐前改變(時間1)，在實踐改變活動開始前10-12個月內入住PICU的所有CMC的家長將被邀請完成問卷調查。實踐轉變後(時間2)，我們將采用連續抽樣的方式，邀請所有在實踐轉變後10-12個月期間前瞻性錄取的CMC家長填寫問卷。時間範圍以兩個地點之前的CMC PICU錄取號碼為基礎。為了檢驗家長對PFCC的感知變化，在每個時間點的樣本量為50個家庭/組(n=100)，在0.05的顯著性水平下可達到80%的冪值，以檢測0.6的中等效應量38使用雙樣本t檢驗。我們預計護理過程測量(mpc -20)(我們的主要結果測量)的效應量至少為中等，類似於父母使用它來評估加拿大殘疾兒童醫療保健方案中PFCC服務的差異所報告的效應量(見測量部分)。30.樣本量被誇大了10%，因為一些兒童將重新入院，問卷將不是獨立的(基於50%的再入院率和較大的聚類效應，組內相關係數=0.15，39方差膨脹因子=1.08)。
醫療專業人員
在兩個地點的PICU工作的所有PICU和綜合護理工作人員將被邀請參加時間1和時間2。
定性樣本
CMC和家長
采用最大變異抽樣法選擇12-15名CMC及其父母(1名父母/子女;N = 24-30)來自時間1個定量樣本，他們表示有興趣(根據之前的同意)被聯係進行潛在的麵試。我們的目標是兒童和家庭特征(例如，兒童年齡、家庭結構、種族和社會經濟地位)以及醫療條件(例如，發病年齡、家庭護理需求、PICU入院情況)的變化。分析和數據收集將同時進行，招聘將繼續進行，直到達到數據飽和為止。40 41
數據收集與分析
定性的手臂
第一階段:收集CMC和家長經驗
對於同意接受采訪的家長和9歲以上的孩子，我們將獲得家長的書麵知情同意和孩子的同意，並在家庭方便的時候安排采訪。定性研究人員將使用半結構化的敘事方法進行視頻采訪。40 43在訪談敘述中，我們將尋求確定個人接觸點，或PICU住院期間塑造參與者PFCC體驗的關鍵時刻。36 44參與者將被鼓勵描述他們的護理經驗，包括從他們自己的角度和基於他們自己的護理優先事項與hcp的互動。經驗將沿著PFCC的四個核心維度進行探索(在線補充附錄1)．為了確保分析的嚴謹性，研究團隊的兩名成員將獨立審查視頻數據，並分析專業轉錄的訪談，通過不斷的比較分析確定新興主題。40他們將在可能的情況下分別分析父母和孩子的數據。NVivo分析軟件(V.12)將用於支持編碼框架、數據解釋和專題分析的開發，增強數據的可信度。40多參考資料(文字記錄、視頻數據)將提高可信度和可證實性。
從錄像采訪中引用的範例，代表通過不斷比較分析確定的關鍵接觸點，將包括在一個合成的30分鍾觸發影片中。參與者將回顧他們自己的采訪，並提供書麵同意和同意選擇的片段用於觸發電影。然後，他們將被邀請與其他家庭參與者一起驗證觸發影片，並在其在共同設計活動(第三階段)上展示之前確定護理優先事項，在那裏它將被用於引發討論並確定改善PFCC體驗的聯合家庭- hcp優先事項。觸發膜是成功的EBCD方法的關鍵要素，為工作人員提供了對患者醫療體驗的有力理解。36
第二階段:收集HCP經驗和參與性觀察
同意參與的健康護理人士將獲得書麵知情同意，並在他們方便的時候安排麵談。定性研究人員將進行半結構化的錄音訪談，探討在PICU照顧CMC的HCPs的經驗，重點關注PFCC的核心維度(在線補充附錄1)．為了確保分析的嚴謹性，研究團隊的兩名成員將獨立審查和分析逐字逐句的匿名文本，通過不斷的比較分析來確定新興主題。40NVivo分析軟件(V.12)將用於開發編碼框架，支持數據解釋和專題分析，增強數據的可信度。40多參考文獻(文字記錄、觀察性現場記錄)將提高可信度和可證實性。在隨後的合作設計活動中提交數據摘要之前，將邀請衛生保健專家(每組最多10名衛生保健專家)與一名有經驗的非工作人員一起審查和驗證調查結果，並確定護理優先事項。
參與者觀察將通過揭示可能影響PICU護理體驗的關係和社會過程，提供上下文數據，以補充參與者的敘述和後續協同設計工作。45接受過定性方法培訓的研究人員將觀察PICU護理的具體方麵，包括功能(例如，技術護理程序)和關係方麵(例如，在困難的手術後安置兒童)。將獲得同意參與的家長和衛生保健服務提供者的書麵知情同意;在可能的情況下獲得孩子的同意。為了了解PICU的活動和護理過程，並深入了解醫療保健體驗中的重要接觸點，將觀察CMC、父母和HCPs之間的相互作用。36觀察筆記將由研究團隊的兩名成員閱讀，並通過不斷的比較分析確定緊急主題。40專題摘要將在共同設計活動中提出，以了解護理實踐和PFCC優先事項的討論。
階段3:協同設計事件
參與研究早期階段並表示有興趣(根據之前的同意)的家長、兒童和HCPs將被邀請參與一項聯合設計活動。如果有人決定不參與，將在保持最大樣本變異的前提下確定潛在參與者，並獲得書麵知情同意或同意。共同設計活動將在不同的時間提供，以適應參與者。CMC、家長和HCPs將一起觀看觸發影片，然後由一位經驗豐富的協調人領導討論影片，並提出家庭和HCPs在早期訪談中確定的PFCC優先事項。規模較小的混合分組將利用這些信息作為跳板，確定加強PFCC的聯合優先事項，重點關注護理人員關係、信息共享、護理協調和協作。小組將交換優先事項，確定重疊領域，並為CMC確定護理優先事項。如果在共同設計活動中缺乏共識，將召集每個小組的代表進行最後的活動，以審查差異，並確定向工作組提出哪些優先事項。26 36 44 46
第四階段:工作組
工作組參與者將從共同設計活動中挑選，在這些活動中，他們將表示有興趣並同意作為合作夥伴為加強CMC PFCC的確定優先事項作出貢獻。小組將設計和實施臨床實踐的變化。雖然在研究開始時不可能確定護理優先級的精確數量，但預計將有2-4個工作組(1組/優先級)。每組由2-3名HCPs、2-3名父母和2-3名CMC(9歲以上)組成。研究團隊將提供有關步驟和過程的指導，經驗豐富的促進者將根據護理優先級領導一個小組計劃更改(計劃)，協調實施更改(做)的行動，觀察並從更改(研究)中學習，並根據醫療保健改進研究所的“計劃-做-研究-行動”周期確定對更改(行動)所需的修改。47 48行動和進展將由分配到每個小組的研究小組成員記錄，以支持該過程。我們預計每組大約需要三個周期來實現所期望的實踐變化。
第五階段:評估
有重點的，由調解人領導的小組討論將進行，以評估參與者在多大程度上認為(1)改善CMC PFCC核心組成部分的聯合優先事項已經建立，(2)工作組能夠共同設計和實施實踐變化，以解決確定的護理優先事項。我們將確定在EBCD過程中什麼起作用，什麼不起作用，並探索在PICU中設計和實施實踐變更的促成因素和障礙。討論將被記錄、專業轉錄並使用持續比較分析進行分析。數據分析中確定的關鍵主題將由共同設計活動和工作組中確定的參與者子小組進行審查，以確保分析反映他們的經驗。40在第三和第四階段之後，將使用公眾和患者參與評估工具收集有關家長和HCPs對EBCD過程參與程度的看法的補充數據。該工具旨在幫助評估衛生係統組織內公眾和患者參與活動的質量和影響，並經過了廣泛的可用性測試。49數據將使用描述性統計進行總結，結合焦點小組數據生成的主題進行審查，並使用並行數據分析方法進行組合50鞏固和促進數據解釋。
定量的手臂
PFCC的變化將被評估，並采用差異中的差異方法來比較父母和HCPs在兩個地點、實踐前和實踐後變化對PFCC的看法(圖1)．37PICU護士經理和醫療主任將通過電子郵件向潛在參與者發送一封描述該研究的信，以及REDCap安全網絡平台的個人鏈接，該平台將提供研究信息、同意書和在線問卷。普通郵件將用於向那些沒有電子郵件地址的人發送材料。
措施
參與者的人口統計和醫院基線數據將從醫療圖表(在線補充附錄2)．家長將使用精煉量表(mpc -20，主要結果測量)評估PFCC，這是一項20項自我報告測量，用於評估護理人員對醫療機構中殘疾兒童所接受的以家庭為中心的護理程度的看法。30.mpc -20由五個分量表組成，反映PFCC的核心維度。HCPs將使用27項服務提供商MPOC (mpc - sp)評估PFCC。51兩種測量方法均具有良好的信度和效度，並已在CMC的父母和HCP照顧者中應用。
分析
每個時間點的人口統計和醫院基線數據將使用描述性統計進行總結。初步分析將基於mpc -20，並將使用以下混合效應線性回歸模型比較時間1至2點之間的評分變化:mpc -20=部位+時間+部位*時間[+隨機效應]，考慮再入院患者的患者內部差異。對於二次分析，將使用混合效應線性回歸模型，比較時間1至2期間各站點間mpc -20評分的變化，同時進一步調整患者/父母特征(兒童年齡、先前PICU入院情況、住院時間、死亡風險、父母教育程度)。52mpc - sp數據將進行類似的分析，並根據HCP特征(PICU經驗年限、專業角色、教育程度)進行調整。
患者和公眾參與
本研究基於參與式行動研究設計，將知識轉化貫穿於研究設計和實施的各個階段。家庭參與了這項研究的發展，並將繼續參與所有EBCD活動。知識使用者和研究人員將在整個研究過程中合作。42 53CMC和他們的父母將被邀請參與本研究定性部分的所有EBCD階段，並提供他們對PFCC的獨特觀點以及如何在PICU中培養PFCC。研究小組將與醫院的家庭谘詢委員會合作，促進知識的吸收和傳播(如下)。
道德與知識傳播
麥吉爾大學衛生中心研究倫理委員會(Ref. #2019-5021)和患兒醫院研究倫理委員會(Ref. #1000063801)批準了該項研究。參與者將收到有關研究的口頭和書麵信息，並被鼓勵提出問題和討論他們參與的決定。參與者將被告知，他們可以在任何時候退出研究，而不影響他們的醫院護理，或者對HCPs來說，他們的就業。同意和同意將在研究的每個階段進行複查和重申。在放映包含兒童和家長訪談視頻片段的觸發影片之前，參與者將有機會觀看他們各自的片段，並被要求提供使用這些片段的書麵正式同意。預計沒有健康或安全風險;然而，參與者將被告知，如果他們在分享他們的經曆時遇到情緒困擾，並希望休息一下或退出研究，這將得到尊重。如果他們在參與後遇到持續的困難或擔憂，並希望與某人交談，將被轉介給醫院的支持人員。數據收集方法尊重聯邦和省關於COVID-19限製的公共衛生法規，以確保參與者的安全。
知識傳播活動將貫穿整個學習過程。研究進展將在研究簡報中總結，並分發給參與者、PICU和複雜護理服務人員、臨床和機構領導。研究結束後，所有參與者將被邀請參加慶祝活動，討論EBCD過程中的發現和經驗教訓。PICU的優先事項和關於在CMC中推廣PFCC的建議的最終報告將記錄可在醫院和社區護理環境中轉移的主要經驗教訓、共同解決方案和EBCD進程的核心屬性。通過定期與兩個地點的醫院家庭谘詢委員會分享進展和調查結果，將在地方、省和患者支持團體之間促進調查結果的傳播;這也將為探索獲取知識的其他途徑提供機會。觸發膜將用於醫院和大學的醫療和護理教育。演講、講習班和出版物將進一步確保通過專業和學術網絡傳播研究成果。
CMC的日益流行，以及讓患者和家庭參與服務提供和重新設計的益處，為兒科危重症護理帶來了機遇和挑戰。CMC呈現出複雜的疾病軌跡，專家父母照顧者密切了解孩子的醫療狀況，改變了hcp -家庭關係的動態和既定特征。由此產生的緊張關係可能會在PICU最需要的時候對護理夥伴關係產生負麵影響。這項研究將促進我們對家庭和HCPs的PFCC經驗的理解，建立加強護理的共同優先事項，並將CMC、父母和HCPs一起建立和實施實踐變革，以加強對這一弱勢人群的PICU護理。
倫理語句
患者發表同意書
參考文獻
腳注
推特@janet_rennick, @dryden_palmer
貢獻者JR是TOPIC CMC研究的主要研究者。JR、FB、EC、FC、KD-P、PF、HP、SR、IS-S和SL對研究的概念化和設計做出了重大貢獻。JR和SL起草了初版手稿。JR, FB, EC, FC, KD-P, PF, HP, SR, IS-S和SL審核了稿件的智力內容，批準了最終版本的出版，並同意對所有方麵的工作負責。
資金這項工作得到了加拿大衛生研究所的支持，資助號為399884。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
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