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摘要
目標消化性潰瘍患者在外科醫生麵前繼續表現出出血或穿孔的並發症，並在手術治療中死亡。本研究旨在探討改善谘詢師投入、及時幹預和圍手術期護理是否能降低消化性潰瘍的死亡率。
設計使用蘇格蘭外科死亡率審計方法前瞻性收集同行評議死亡率數據(http://www.SASM.org)並用SPSS進行分析。
設置二級護理;英國蘇格蘭的所有醫院，在13年以上(1994-2006年)收治外科病人。
參與者收治消化性潰瘍42 736例(手術38 782例，非手術3954例);1952例患者因消化性潰瘍死亡(1338例手術死亡，614例非手術死亡)。
主要和次要結果測量不良事件;谘詢師在場，2小時內完成手術，使用高依賴性/強化治療單元(HDU/ITU)。
結果每年的死亡率從1994年的251人下降到2006年的83人，比例大於消化性潰瘍住院人數的減少。不良事件隨著時間的推移而減少，在非手術患者中很少見。外科顧問醫生在手術中的使用率從1994年的40.0%上升到2006年的73.4%，手術在入院後2小時內進行，從1994年的10.3%上升到2006年的28.1%，HDU/ITU使用率從1994年的52.7%上升到2006年的84.4%。顧問參與(p=0.005)和HDU/ITU護理(p=0.026)與手術死亡的減少顯著相關。
結論在外科治療下入院的消化性潰瘍並發症患者應接受外科谘詢、及時手術和HDU/ITU護理。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
消化性潰瘍患者在外科醫生麵前繼續表現出出血或穿孔的並發症，並在手術治療中死亡。
關鍵信息
消化性潰瘍的死亡率在一般人群中下降，但在外科醫院患者中下降更多。
在外科治療下入院的消化性潰瘍並發症患者應提供:外科顧問醫生輸入、及時手術和HDU/ITU護理。
本研究的優勢和局限性
13年死亡率的連續前瞻性同行評議審計數據。
人口數據。
缺乏幸存者的數據;醫學界對消化性潰瘍的認識和治療的變化性質;數據遺漏或錯誤編碼中的選擇偏差效應和患者管理中特定變化的潛在可能性。
簡介
雖然消化性潰瘍的選擇性手術曾經是外科實踐的主流，但組胺2型(H2)受體拮抗劑、質子泵抑製劑和幽門螺杆菌根除導致消化性潰瘍的手術治療限於並發症，如穿孔和出血。1這種並發症，特別是穿孔的頻率在老年女性人群中增加，可能與使用處方藥物有關。1 - 3然而，消化性潰瘍在一般人群中的發病率很難評估:個體可能無症狀，直到出現需要手術幹預的並發症的緊急情況;抗酸劑、H2拮抗劑和質子泵抑製劑的自我用藥很難量化。處方藥的攝入也是一個非特異性指標，因為最廣泛使用的藥物，質子泵抑製劑，也有非潰瘍適應症。此外，改善預防消化性潰瘍通過根除H幽門更明智地使用非甾體類抗炎藥物(包括伴隨藥物)可能正在改變消化性潰瘍的流行病學。
消化性潰瘍並發症的死亡率在4%到30%之間，4 - 7據報道，25%-89%的患者需要手術幹預。4延遲治療、年齡增加、入院時出現休克、相關疾病和美國麻醉醫師身份記錄的慢性健康狀況被認為是與致命結果相關的重要因素。5 - 7延誤治療超過24小時已證明死亡率可增加8倍，並發症增加3倍。4
我們認為，隨著時間的推移，隨著谘詢師投入的增加、及時幹預和圍手術期護理的改善，消化性潰瘍的死亡人數會減少，臨床管理中的不良事件也會減少。我們檢查了蘇格蘭外科死亡率審計(SASM)每SMR01手術患者的手術死亡率隨時間的趨勢，診斷為消化性潰瘍疾病的患者。然後我們觀察了這與手術死亡、不良事件、外科顧問介入、使用高依賴性/強化治療單元(HDU/ITU)和2小時內手術的關係。
方法
SASM (www.sasm.org.uk)旨在對所有在手術治療中死亡的患者進行同行評審。在13年期間(1994-2006年)，使用之前詳細介紹的既定方法(8 - 10，http://www.sasm.org.uk)．隨後的編碼更改(2007年和2008年)和2009年對SASM的進一步修改，以及2010年SASM的中斷，等待轉移到基於網絡的電子格式，這些都不允許在2006年之後對數據進行直接比較。按照以前的慣例，使用審計數據不需要倫理許可。8
簡單地說，數據是通過在患者最後住院期間負責治療的外科醫生提供的完整形式表收集的。在手術形式方麵，從“外科醫生的手術級別”和“外科醫生的輔助級別”中獲得的問題與外科醫生是否出現在手術室有關;手術時間從“2小時內手術”開始，以及患者是否“接受了HDU/ITU護理或治療”。這些形式由外科評估員評估(如果給了麻醉劑，則由麻醉評估員評估)。基於這一匿名同行評議，對所提供的護理進行評估，突出任何不良事件並反饋給外科顧問醫生和麻醉師。不良事件被定義為“本應更好的護理，並促成或導致患者死亡”。如果需要進一步的細節，或者一線評估員提出了對患者管理的關注，則檢索病例記錄並將其發送給在該特定領域有經驗的第二評估員。評估完成後，每位外科醫生和麻醉師都會收到個別的反饋。約10%的病例接受完整的病例記錄審查。8 - 10廣泛流傳的年度報告確保了數據的概覽被公布給外科和麻醉界。
確診為胃潰瘍(ICD9 531至1996年4月)的入院患者(記錄在蘇格蘭發病率記錄smr01episode中);ICD10K25從1996年4月至今)，十二指腸潰瘍(ICD9 532;ICD10K26)，消化性潰瘍，部位不明(ICD9 533;ICD10K27)或胃空腸潰瘍(ICD9 534;ICD10K28)被確定。這些住院患者都是接受SASM審計所涵蓋的相同外科專業(除心髒外科、心胸外科和產科外的所有外科專業)的患者。
類似的Read code被用於SASM分析:胃潰瘍(J11)，十二指腸潰瘍(J12)，消化性潰瘍，部位不明(J13)或胃空腸潰瘍(J14)。
統計分析
SASM數據在自定義MS Access數據庫中進行管理。所有數據(SASM和SMR01)使用SPSS version 19 (SPSS Inc)進行分析。線性回歸用於評估分類數據差異的顯著性。在文獻綜述的基礎上，對谘詢師的投入、HDU/ITU設施的使用、手術時機和不良事件分析進行了研究。p <0.05為顯著值。
結果
在13年期間(1994-2006年)，有1952名患者因診斷為消化性潰瘍死亡(1338例手術死亡，614例非手術死亡)。在這1952例死亡病例中，1029例(52.7%)為女性，中位年齡隨著時間的推移從77歲下降到76歲(範圍27-102歲)。每年的死亡人數從1994年的251人下降到2006年的83人，其中包括手術後死亡的人和沒有接受手術的人。隨著時間的推移，美國麻醉學會對死亡患者的評分沒有明顯變化。
與手術治療下死亡率的下降同時，從1994年到2006年，在SASM審計涵蓋的外科專業中，有42 736名診斷為消化性潰瘍的患者住院。每年入院的病人數目由一九九四年的3872人下降至二零零六年的2481人，占一九九四年入院人數的64.1% (表1)．
顧問投入(手術室操作或協助)從1994年的40.0%顯著增加到2006年的73.4%。在1995年7.7%的手術病例中，有顧問協助進行手術(11例)，而2006年為28.1%(18例);然而，1994年43.0%(66例)的患者由顧問外科醫生進行手術，而2006年為50.0%(31例)。此外，在入院後2小時內進行手術的比例由1994年的10.3%上升至2006年的28.1% (表2)．隨後死亡的手術病人使用HDU/ITU服務的比率由1994年的52.7%(87/165)上升至2006年的84.4% (54/64)(表1)．線性回歸分析證實，術後手術死亡率下降，谘詢師介入增加(p=0.005) (圖1)， HDU/ITU使用增加(p=0.026) (圖2)， 2小時內手術次數增加(p=0.088) (圖3)．會診醫師參與的增加和HDU/ITU在手術死亡中使用的增加是手術死亡率下降的重要因素(每SMR01手術患者中診斷為消化性潰瘍的SASM手術死亡人數)。
顧問參與1994-2006年業務。
1994-2006年在手術治療中死亡的患者中使用高依賴性/強化治療單元(HDU/ITU)服務。
1994-2006年2小時內做過手術的病人的手術死亡。
在同行評議中，接受手術的226/1338例(16.9%)和死亡的非手術患者27/614例(4.4%)中，至少發現了一種導致或導致死亡的不良事件。對於每個有不良事件的SASM病例，至少識別出一個不良事件代碼。每個病例可以有多個不良事件代碼;因此，不良事件代碼的數量大於發生不良事件的病例數量。
手術死亡最常見的不良事件是延遲:醫生轉移到外科醫生的延遲(23/384個不良事件確定;6.0%)，延遲手術(4.4%)和延遲轉移到外科單元(2.9%);然而，外科醫生資曆過淺(4.9%)和複蘇不足(3.4%)也存在(表3)．最常見的死亡原因是十二指腸潰瘍穿孔或出血、敗血症、腹膜炎、支氣管肺炎、心髒事件或多器官衰竭。
對於非手術死亡，記錄了不良事件，如醫生延遲轉診給外科醫生、延遲手術、醫療單位漏診或認為應該進行手術。
討論
這項研究確定了1952例在13年手術治療中死亡的患者，主要診斷為“良性”條件，消化性潰瘍。到2006年，手術治療下因消化性潰瘍和不良事件而死亡的人數大幅下降到1994年的三分之一。這與消化性潰瘍住院率36%的下降平行，但在比例上要大得多。與手術死亡率不成比例的降低相關(但不一定是因果關係)的是，通過HDU/ITU，手術室谘詢師投入、及時手術和強化圍手術期護理顯著增加。這提供了間接證據，表明保健提供的改善可能會影響結果，並建議對住院幸存者的這些保健領域進行進一步調查。
226例(16.9%)手術死亡病例中發現不良事件，但僅在27例(4.4%)未手術死亡病例中有不良事件;隨著時間的推移，不良事件確實減少了。在發現此類事件的情況下，本研究證實大多數不良事件是處理問題(主要是延遲)。8 - 10而不是技術上的困難。盡管SASM過程強調手術時間是一個不良事件，但到審計期結束時，在2小時內進行手術的患者是3倍。延遲治療對消化性潰瘍的並發症和死亡率仍然很重要，使並發症發生率增加3倍，使死亡率增加8倍。5
此類不良事件反映過程應服從基於指南或病例分析的方案開發。11在SASM的前4年，未使用HDU/ITU被認為是一個常見的不良事件，並在SASM的年度報告中向個別外科醫生、醫院信托機構和公眾強調。在媒體的高度關注下，蘇格蘭醫院加強了HDU/ITU設施的提供，這與未將HDU/ITU作為不良事件的情況下降有關。9在當前的研究中得到確認，並得到指南開發的支持。11因此，采用循證措施來改善護理過程可能會對臨床實踐產生相當大的影響。
通過加強醫院員工之間的團隊整合，可以進一步減少與流程和員工資曆相關的不良事件12同時采用風險分層和適當的風險分組管理。13在護理過程中仍有改進的潛力，8 - 10由於谘詢人員對急診手術和醫療入院進行早期分診，有可能減少轉移到適當護理和手術的延誤(表3)．
該分析利用個人反饋、年度報告(http://www.SASM.org)，以及最近的外科醫生、麻醉師和醫院信托基金的個人年度報告，以觀察實踐的重大變化。SASM展示了一個大型的、前瞻性的、基於人群的、經過驗證的高質量數據集的好處。在西澳大利亞使用類似方法的證據表明，手術死亡率審計確實有直接影響:73%的外科醫生至少以一種方式改變了他們的做法，24%注意到醫院做法的變化，11%注意到同事做法的變化。14
然而，這項研究的潛在弱點包括缺乏幸存者的數據;醫學界對消化性潰瘍的認識和治療的變化性質;數據遺漏或錯誤編碼中的選擇偏差效應和患者管理中特定變化的潛在可能性。
這一死亡率審計是否反映了消化性潰瘍住院後未死亡患者的護理改善，仍不確定。然而，在外科治療下死亡人數的下降不成比例地大於消化性潰瘍住院人數的下降。通過隊列效應，包括患者行為的改變、疾病本身的改變、治療方法的改變和SASM過程的改變，存在混淆的可能性。然而，隨著死亡患者不良事件的減少，顧問投入的增加、更迅速的操作和HDU/ITU的加強使用已被確認。
致謝
作者感謝Gillian McPhillips和Garry Hecht對論文的貢獻。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
報告:2009年5月在格拉斯哥向大不列顛和愛爾蘭外科醫生協會做口頭報告。
引用:Aga H, Readhead D, MacColl G，等．消化性潰瘍死亡率的下降與增加谘詢師投入、及時手術和通過同行評審審計確定的高依賴性護理的使用有關。beplay体育官方手机版2012;2: e000271。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000271
貢獻者本研究由AT設計的HA進行，DR和GM進行分析;所有作者都對手稿的分析、寫作和最終審稿做出了貢獻。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得具體的資助。
相互競爭的利益作者聲明他們沒有利益衝突;具體來說，沒有任何組織對提交的工作提供支持;在過去3年裏，沒有與任何可能對提交的工作有興趣的組織有財務關係，沒有其他可能影響提交的工作的關係或活動。
倫理批準不需要倫理批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明為本出版物分析的死亡率和審計數據可以共享，以供進一步分析;如有興趣，請與通訊作者聯係。