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摘要
客觀的2007年至2008年進行的一項隨機對照研究顯示，作為一種簡單的健康狀況工具，複合臨床藥劑師服務具有有益的效果。本研究旨在評估在決策理論模型中評估幹預是否具有成本效益。
設計從醫療保健的角度進行成本-效果分析。
設置Sahlgrenska大學醫院的兩個內科病房，Göteborg，瑞典。
參與者345例患者中(61%為女性;中位年齡:82歲;181例對照組和164例幹預組)，240例(62%女性，82歲;124名對照組患者和116名幹預組患者)在基線和6個月隨訪時有EuroQol-5維度(EQ-5D)效用評分。
結果測量所有患者6個月隨訪期間的成本和EQ-5D效用評分患者每質量調整生命年(QALY)的增量成本-效果比。從VEGA數據庫中提取住院和門診護理。藥品費用是從瑞典處方藥登記中提取的。進行了概率分析以表征成本-效益模型中的不確定性。
結果隨機分組之間的成本沒有顯著差異;包括幹預費用在內的每個體±SD的平均總費用為10 748±13 799歐元(幹預患者)和10 344±14 728歐元(對照組患者)(p=0.79)。在成本-效果分析的患者中，相應的成本分別為€10 912±13 999和€9290±12 885。幹預患者獲得了額外的0.0051個qaly(未經調整)和0.0035個qaly(根據基線EQ-5D效用評分調整)。這些數字導致每個未經調整的質量aly的增量成本效益比為316 243歐元，每個調整質量aly的增量成本效益比為463 371歐元。概率不確定性分析顯示，在願意支付5萬歐元/QALY的情況下，幹預措施具有成本效益的概率約為0.2。
結論目前的研究表明，像這樣設計的幹預措施可能是不劃算的。因此，這項研究表明，醫療保健的複雜性需要全麵的衛生經濟學評估，而不是對數據的簡單解釋。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
臨床藥師服務已被證明有利於患者的健康和醫療保健費用，盡管結果不一致。在目前的文章中，我們提出了一個複合臨床藥師服務的成本和健康結果的組合數據。
關鍵信息
盡管我們的複合臨床藥師服務以前被證明是一種簡單的健康狀況工具，但每個QALY的增量成本-效果比很高，在基本病例中超過46萬歐元，在大多數敏感性分析中超過10萬歐元。
本研究的優勢與局限性
本研究首次提供了旨在改善藥物治療的院內幹預措施的每一個質量生命周期成本的數據。一個重要的限製可能是，藥劑師扮演的是外部顧問的角色，而不是醫療保健的一個完整部分，可能需要進一步研究藥劑師服務的成本效益。
介紹
高達50%的住院患者與毒品相關問題有關，1因此，大量的資源都花在了這些問題上。當涉及到藥物不良反應時，所有drp中的一個子集占住院人數的5%，23.隻有20%-30%可以預防。3.4其他drp包括處方不當，例如未能根據患者的病史和伴隨用藥情況選擇適當的藥物、給藥途徑、劑量或治療時間。這些drp應該能夠進行幹預和預防，例如通過教育，5盡管改變處方行為可能是一項艱巨的任務。另一個應該預防的常見DRP的例子是患者在護理過渡期間的用藥信息錯誤。6 - 8總的來說，為了合理使用藥物和有效利用衛生保健資源，需要預防DRPs。
實現合理用藥的一個途徑可能是通過使用臨床藥師服務。這樣的服務可能會減少drp9提高患者與健康相關的生活質量。10它們也可能影響再入院率，盡管結果並不一致。1112
我們的研究小組進行了一項隨機對照研究(http://clinicaltrials.gov標識符:NCT01016301)，13我們報告了一種綜合的醫院臨床藥劑師服務(藥物審查、出院時與患者的藥物治療討論和藥物治療報告)對自我評估健康狀況的積極影響，通過簡單的問題來衡量“在您看來，您的健康狀況如何?”它是非常好，相當好，既不好也不壞，相當差還是非常差?因此，健康狀況被記錄為一個從1(非常差)到5(非常好)的整數，在6個月的隨訪中，通過這個問題測量，幹預患者比對照組患者自我報告的健康狀況更好(平均值±標準差:3.14±0.87 vs 2.77±0.94,p=0.020)。13因此，臨床藥師服務似乎有利於患者的健康。此外，它們可能不會花費太多，甚至有人建議它們可以降低成本，11盡管大多數經濟評價受到方法上的限製。14
綜上所述，上述研究結果可以直觀地得出結論:醫院臨床藥師服務具有成本效益。然而，據我們所知，此前沒有研究試圖將成本和健康結果測量數據與通用結果測量方法質量調整生命年(QALYs)相結合，以計算獲得的每個質量調整生命年的成本。這些數據應該對衛生保健決策者有價值，因為它們允許對幹預措施進行比較，從而促進對幹預措施進行優先排序。因此，本研究的目的是分析在我們之前的研究中綜合醫院臨床藥師服務是否13是劃算的。
方法
該研究是一種自下而上的“背負式”設計，在一項主要旨在調查療效的隨機對照研究的背景下測量資源使用。該研究是在位於瑞典Västra Götaland地區的Sahlgrenska大學醫院/Mölndal的兩個內科病房進行的，詳細情況已在其他地方報道。13綜合幹預包括(1)藥物評審，包括對醫生處方的反饋;(2)出院時與患者進行藥物治療討論;(3)給患者一份藥物治療報告，包括住院期間藥物治療變化的摘要和藥物清單，並在出院時發給患者的全科醫生。藥物審查旨在識別潛在的drp，而不是專注於降低成本。對照組患者接受正常治療。這項研究符合《赫爾辛基宣言》，並獲得了區域倫理審查委員會的批準。所有患者在納入前均獲得書麵知情同意。
成本
對納入隨機對照研究的所有患者在6個月隨訪期間的費用進行分析。在分析中，應用了醫療保健的視角。因此，所有直接成本都包括在分析中，即幹預、住院和門診護理和報銷藥物的成本。
幹預的成本是根據住院藥師的工作時間成本估算的，幹預的每個部分的時間消耗分別計算。
6個月隨訪期間的所有醫療谘詢都是從一個區域數據庫(VEGA數據庫)中提取的，該數據庫包含該區域Västra Götaland的所有住院和門診護理信息。提取了在醫院病房的住院天數，以及在全科醫生、專科醫生(包括急診)、護士和其他包括所有其他專業人員的類別中門診谘詢的次數。隨訪結束於出院後6個月，僅在此期間的臥床天數和門診護理納入分析。所有直接成本都是通過結合瑞典從公共來源獲得的資源使用數據和單位成本(住院護理:777歐元/床位日;門診:全科醫生每次144歐元，專科醫生每次518歐元，護士每次55歐元，其他專業人員每次58歐元)。
在瑞典，大部分藥品費用由社會報銷。藥品的費用是從瑞典處方藥登記中提取的，該登記包含所有處方藥和配藥的個體化數據，包括費用。在隨訪6個月期間，對每個患者發放的所有藥物的報銷費用進行彙總。
有效性
幹預措施的有效性被評估為qaly的增加。健康相關生活質量數據通過EuroQol-5維度(EQ-5D)自報告問卷收集，15在納入時和隨訪6個月時填寫。死亡患者在6個月時被分配為EQ-5D效用評分為“0”，這是該儀器中健康狀態“死亡”的預定義生活質量權重。
對於每個個體，QALY的計算采用已建立的曲線下麵積法，也就是說，QALY權重的變化假設在測量之間線性發生。16因此，隨機分組之間qaly的未調整的差異被計算為EQ-5D效用評分(6個月值減去基線值)之間的平均差異，乘以年的時間(即0.5)，並除以2(得到三角形區域的曲線下麵積)。此外，還計算了qaly的調整差異，因為未來效用分數與基線效用分數相關，這可能是偏見的來源。事實上，即使在大樣本量的試驗中，在基線效用評分方麵，通常也會出現不平衡。17為了獲得隨機組間調整後的qaly差異，采用線性回歸分析計算經基線EQ-5D效用評分調整後6個月隨訪時EQ-5D效用評分之間的差異。17然後這個數字乘以0.5，除以2，如上所述。
成本效益分析
成本-效果(或者更恰當地說，成本-效用)分析應用於基線和6個月隨訪時EQ-5D效用評分可用的患者子集。這些患者的所有直接費用都包括在分析中，即幹預費用、住院和門診護理費用以及報銷藥物費用。
概率的不確定性分析
用蒙特卡羅模擬進行了概率分析，以表征成本-效益模型中的不確定性。18在每次模擬中，參數值從定義的概率分布中隨機抽取。γ-分配用於費用和(dis)公用事業。然後對假設的個體隊列進行模型運行，計算幹預和控製策略的平均成本和健康結果。這個過程重複了5000次，產生了平均成本和平均效果的5000個估計。結果以成本-效果可接受度曲線的形式呈現，它顯示了在不同的支付意願水平下，幹預措施具有成本-效益的概率。模型運行在TreeAge Pro軟件(TreeAge software Inc.)。美國馬薩諸塞州威廉姆斯)。
敏感性分析
患者在生命末期的費用通常較高，因此我們分別對6個月時存活和死亡的患者進行了成本-效果的敏感性分析。此外，在6個月的隨訪中，EQ-5D缺失了許多觀察結果。在上述成本-效果分析中，這些患者被排除在外。這是有問題的，因為這意味著大量的信息會丟失，結果可能因此有偏差。19因此，我們對缺失數據進行了敏感性分析，即對所有345例患者進行成本-效果分析。這些值在回歸模型中計算，其中我們包括變量隨機分組、年齡、性別、基線和6個月隨訪時的EQ-5D效用評分和總成本。創建了五組數據(多重imputation)，並將EQ-5D效用評分的合並結果用於估計qaly的未調整增益和調整增益。
統計數據
采用SPSS V.17.0進行統計學分析。所有費用以歐元計算(1歐元=8.94瑞典克朗，1歐元=1.43美元)(2011年4月19日)。組間比較采用學生t檢驗;這種方法被認為最適合於衛生經濟學分析，盡管可能會出現傾斜分布。20.在適當的情況下，用平均值±SD和中位數(IQR)來表示偏態分布。這項研究的時間跨度很短，因此費用沒有打折扣。
結果
成本
共345例患者(60.9%為女性，81.5歲(73-85歲)納入成本分析:幹預組181例，對照組164例(圖1)．隨機組間基線特征無顯著差異(表1)．
研究人群的流程圖。EQ-5D, EuroQol-5維度。
藥劑師的每小時工作成本估計為66.3歐元，假設每年有1250個臨床藥學工作小時，每月工資為3915歐元，外加雇主費用(工資的45%)和20%的間接成本。實施幹預的3名藥師估計幹預的每部分時間分別為0.5 h(用藥回顧)、0.25 h(向醫師反饋)、0.20 h(患者討論)和1.5 h(用藥報告)。這些估計數包括收集醫療記錄中缺失信息的時間以及與負責的醫生討論和確認的時間。總共，164名幹預患者中有162人收到了藥物評論，其中92人反饋給了醫生，97人在出院時接受了藥物治療討論，137人收到了藥物治療報告。根據這些估計和結果，每位幹預患者的成本為133±41歐元(146(133 - 163))。
6個月隨訪期間的住院和門診護理表2．兩組之間沒有發現顯著差異。每個病人的費用分布說明在圖2．在6個月的隨訪中，171例患者共獲得354次住院護理:幹預組173例(82例)，對照組181例(89例)。隨訪6個月，327例患者共4038次門診就診:幹預組1788例(156例)，對照組2250例(171例)。
每個病人的費用分配。
6個月隨訪期間，每位患者的醫療保健消費和藥物費用見表3．隨機分組之間的成本沒有顯著差異;每個患者的總費用(包括幹預費用)，幹預患者為10 748±13 799歐元(4898(1990-14 308))，對照組為10 344±14 728歐元(1589 (4146-14 110))(p=0.79)。
敏感性分析顯示，幹預組6個月存活患者的總成本為9623±12093歐元(4491(1810-12 548))，對照組為9364±13596歐元(3455(1515-10 626))。幹預組6個月內死亡患者的相應數字為20 789±4432歐元(11 162(4482-26 206))，對照組為21 504±5376歐元(13 186(7941-27 622))。
成本效益分析
共240例患者(62.1%為女性，82(75-86)歲)納入成本-效果分析(圖1)．出院後6個月死亡38例，幹預組22例，對照組16例。隨機組間基線特征無顯著差異(表1)．
基線和6個月隨訪時EQ-5D效用評分見表4．有了這些數據，與對照組患者相比，幹預組患者獲得了額外的0.0051個未經調整的qaly。當對基線EQ-5D進行調整時，相應的數字為0.0035個調整後的qaly。
隨機分組的住院和門診護理以及直接費用在表2而且3.．每個患者的總費用(包括幹預費用)分別為10 912±13 999歐元(4995(2102-13 974))和9290±12 885歐元(3514(1437-12 098))。這些數字導致每個未經調整的質量aly的增量成本效益比為316 243歐元，每個調整質量aly的增量成本效益比為463 371歐元。
在低於通常閾值(例如5萬歐元/QALY)時，幹預措施具有成本效益的概率約為0.2，如圖所示圖3．
成本效益曲線可接受性。
敏感性分析顯示，在隨訪6個月時，幹預患者中獲得0.0063個未調整和0.0091個調整後的額外qaly。幹預和對照患者的每個患者總成本分別為9250±11 402歐元(4529(2051-11 449))和7637±10 229歐元(2914(1417-9928))，導致每個QALY為254 415歐元和每個調整後的QALY為178 137歐元。死亡患者的相應數字為幹預組獲得0.030個未調整的QALY，幹預組獲得18 014±20 789歐元(11 162(4482-26 206))和20 448±21 504歐元(13 186(7941-27 622))，對照組獲得20 448±21 504歐元(13 186(7941-27 622))，因此幹預組每個QALY節省80 601歐元。
對所有患者進行敏感性分析，對缺失數據進行多重歸因，結果顯示，在幹預患者中獲得0.0024個未經調整的額外QALY和0.0035個經過調整的額外QALY，導致每個未經調整的QALY成本為166566歐元，每個調整的QALY成本為115181歐元。
討論
目前的研究表明，像這樣設計的複合臨床藥師幹預可能是不劃算的。這是令人驚訝的，因為幹預措施本身並不特別昂貴，而且被證明是一種簡單易懂的健康狀況工具，是有益的。13此外，我們對我們的研究結果感到驚訝，因為我們預期幹預會像之前報道的那樣減少醫院就診次數。11相反，我們的幹預似乎導致了醫療成本的增加。這再加上EQ-5D對健康結果的測量結果有適度的不顯著影響(與簡單的健康狀況問題相比，EQ-5D可能是一種不太敏感的健康狀況工具)，導致獲得的每一個質量aly的成本很高。因此，該研究表明，醫療保健的複雜性需要對成本和效果差異的聯合分布進行全麵的衛生經濟學評估，而不是對數據進行簡單的解釋，結果度量的選擇可能會影響結果。
我們的發現可能有幾種解釋。首先，我們的研究是在一個相對缺乏經驗的藥劑師的初級環境中進行的。該研究設置的優勢在於，它提供了一個現實的畫麵，說明在醫院病房中引入藥劑師作為外部顧問時應該期待什麼，這些信息應該對醫療保健決策者有價值。它還使對照組能夠接受正常治療;在已經提供臨床藥師服務的環境中，這可能更加困難。另一方麵，研究環境不允許新的職業融入醫療保健，這可能會對結果產生負麵影響。因此，我們的研究結果並不一定適用於已建立的臨床藥師服務，我們鼓勵進一步研究，以調查此類服務在醫療保健中的成本效益。
第二，臨床藥師服務的內容可能會影響效果。在一端，它可能包括對處方藥物的被動審查，使用標準決策支持係統來確定可能的藥物-藥物和藥物-患者相互作用，而在另一端，它可能包括積極參與藥物調節和藥物管理決策。事實上，單獨的藥物審查並不影響進一步住院的比率(RR (95% CI) 0.99 (0.87 - 1.14))，12而複合臨床藥師服務則相反。11在我們的研究中，我們評估了在方法部分描述的複合臨床藥師幹預。然而，與吉萊斯皮的研究相反，藥劑師們並沒有參加查房等，11報告了複合臨床藥師幹預的良好效果。在設計我們的幹預措施時，我們認為參加查房對藥劑師來說太耗時了，因此我們選擇不這樣做。然而，我們認為這一決定可能對結果產生了負麵影響，因為它可能推遲了醫療保健中新職業的整合，因此可能需要進一步研究與我們不同的藥師服務設計。此外，我們的幹預的獨立部分的實施程度是不同的，進一步探索藥劑師幹預的特定部分是否具有成本效益將是有價值的。事實上，最近Cochrane的一篇評論指出，研究比較組、結果和測量方法的異質性使得很難對藥劑師幹預的效果得出普遍的結論。21
第三，對成本的估計可能會影響結果。在我們的研究中，按照通常的建議，在現實條件下衡量了醫療保健資源的使用情況22；費用不受方案驅動，隻包括出院後的費用，即幹預結束後的費用。此外，還從保健角度對成本進行了綜合評估;我們包括了住院費、門診谘詢費和報銷藥費。如Gillespie的研究中所述，當僅將一家醫院的就診次數納入分析時等，11成本可能被低估了。事實上，我們發現，在6個月的隨訪期間，幹預患者在醫院的住院天數更多，這可能影響了結果，因為住院護理比門診護理更昂貴。人們可以推測，像我們這樣旨在提高患者和衛生專業人員對藥物治療和不良反應等健康問題的認識的幹預措施，可能會增加醫療保健的消費。
第四，隨訪時間的長短可能會影響結果。例如，醫療保健利用的短期增加可能導致長期利用率的降低。我們選擇了6個月的隨訪，因為我們相信幹預的好處會在這段時間內積累。處方藥的變化經常發生在醫療顧問，我們預計患者群體有很多醫療顧問。因此，幹預的效果會隨著時間的推移而減弱，我們認為6個月的隨訪時間是合適的。然而，不能排除這種選擇可能會影響結果，例如，通過影響長期的QALY增益，我們鼓勵進行更長隨訪期的進一步研究。
幹預組患者在隨訪6個月前死亡較多。我們無法對這些出乎意料的數字給出合理的解釋，因為人們會認為，提高處方藥的質量、提高患者對藥物的認識以及改善醫院和初級保健機構之間的藥物治療交流將是有利的。然而，人們可能會推測，藥劑師的幹預導致患者要麼停止服用他們可以從中受益的藥物，要麼將劑量降低到臨床最佳水平以下，以努力減少有害的副作用或藥物相互作用。然而，由於幹預的第一部分，也就是藥劑師對藥物治療的修改建議，處方藥的變化很少，13我們認為這些不太可能對病人的健康產生重大影響。可能，觀察到的死亡差異是偶然發生的，但無論死亡的因果關係如何，這些負麵影響了幹預組獲得的qaly的數量。
敏感性分析顯示，藥師幹預可能為晚期患者節省成本。這些結果提出了一種假設，即臨床藥師幹預對患者亞群來說可能是劃算的，例如，那些花費最多的患者。事實上，針對這類患者的幹預措施可能會對醫療成本產生重大影響;大部分醫療資源都花在了一小部分患者身上，23本研究中成本分布的偏斜也說明了這一事實。
本研究的一個重要局限性是原始論文中所描述的高度排斥患者;由於本研究的設計要求患者有能力討論藥物治療並評估自己的健康狀況，66%的住院患者被病房醫生或護士認為不符合納入的條件。13這可能使結果不太適用於一般患者人群。另一方麵，這種排除標準可能使結果更加自然;在藥劑師接近病人之前，詢問病房工作人員病人是否適合進行幹預似乎是很自然的。此外，EQ-5D值並不適用於所有患者，僅對數據完整的患者進行分析可能會引入偏倚。19然而，當對這些患者進行敏感性分析時，獲得的每個QALY的成本仍然很高。
此外，由於大多數處方決策發生在門診環境，我們的幹預措施在醫院的設置可能會受到質疑。然而，我們選擇的環境是基於以下幾個假設:(1)在瑞典，患者隻有在真正生病時才住院，因此我們認為這類患者具有DRPs的高風險，可能從幹預中受益;(2)我們認為從住院患者到門診環境的過渡是一個主要的關注領域，(3)醫院環境比門診環境提供了實施幹預更實際的手段。事實上，在門診環境中進行藥物審查的成本效益概率很低。24
本研究的另一個局限性是沒有發現成本的顯著差異。然而，由於成本分布是傾斜的，需要非常大的樣本量才能得到p值<0.05。因此，衛生經濟學家主張，應該評估幹預是否具有成本效益，22如本研究所做的，在成本-效益可接受曲線中顯示。
另一個限製是，從醫療保健角度進行的成本-效果分析不包括生產力損失的成本。事實上，17名幹預組患者和24名對照組患者的年齡均<65歲，13因此，從社會角度對成本效益的分析可能與目前的結果有所不同。然而，我們相信，醫療保健的視角與這種以醫院為基礎的幹預最為相關。此外，這一觀點可能包括了與幹預相關的大部分成本和收益，我們相信社會觀點會導致相當類似的結果，特別是因為大多數患者非常老，因此沒有任何生產力損失。
結論
目前的研究表明，像這樣設計的複合臨床藥師幹預，當應用於一個相對異質性的人口，主要是老年患者，可能是不劃算的。這是令人驚訝的，因為幹預並不昂貴，而且被證明是一種簡單易懂的健康狀況工具，是有益的，我們甚至期望從醫療保健的角度來看，幹預可以節省成本。因此，這項研究表明，醫療保健的複雜性需要全麵的衛生經濟學評估，而不是對數據的簡單解釋。醫療保健決策者在考慮是否以及如何引入藥劑師服務時可能會發現有趣的結果。
致謝
作者感謝Ellinor Ottosson, John Karlsson和Lars Klintberg，他們參與了最初的研究，以及參與病房的人員。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
引用:張曉燕，張曉燕，張曉燕，等。醫院臨床藥師服務的成本-效果分析。beplay体育官方手机版2012;2: e000329。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000329
資金這項研究得到了國家衛生和福利委員會的支持。資助者在研究設計、數據的收集、分析和解釋、文章的撰寫和提交發表的決定中沒有發揮作用。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準倫理批準由位於瑞典Göteborg的區域倫理審查委員會提供。
貢獻者所有作者都構思了這項研究。LB進行了患者數據的采集。SMW提取寄存器數據。SMW和JR設計了衛生經濟學分析，所有作者都對結果進行了解釋。SMW起草了手稿。所有作者修改了稿件的知識內容，並閱讀和批準了最終稿件。研究人員可以訪問所有的數據。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據。