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摘要
目標許多英國初級保健信托機構最近引入了資格標準，限製對術前牛津膝關節評分(OKS)較低的患者進行全膝關節置換術(TKR)，以削減開支。從NHS的角度來看，我們通過評估TKR與不進行膝關節置換術的患者的不同基線特征的成本效益來評估這些標準。
設計TKR在不同患者亞組中的成本-效果通過膝關節置換術試驗(一個比較膝關節假體的大型、實用的隨機試驗)患者水平數據的回歸分析進行評估。
設置34家英國醫院。
參與者2131例骨關節炎患者接受TKR治療。
幹預措施和結果措施在膝關節置換術試驗中，TKR術後5年內觀察到的成本和質量調整生命年(qaly)與不進行TKR手術的成本和結果的保守假設進行了比較。
結果平均而言，初級TKR和5年後續護理的費用為每位患者7458英鎊(標準標準:4058英鎊)，患者平均獲得1.33個qaly(標準標準:1.43)。因此，TKR成本為5623英鎊/QALY。盡管TKR的成本和健康結果隨年齡和性別而不同，但對於基線OKS <40的美國麻醉學會1-2級患者和基線OKS <35的美國麻醉學會3級患者，TKR的成本< 20,000英鎊/QALY，即使對不使用TKR的成本和結果進行高度保守的假設。體重指數對治療費用和治療結果沒有顯著影響。將TKR限製在術前OKS <27的患者將不恰當地剝奪每年>萬名患者的高成本效益治療。
結論如果NHS願意支付2萬- 3萬英鎊/QALY，那麼TKR對大多數當前患者來說是非常劃算的。在英格蘭，至少97%的TKR患者的症狀比我們確定的閾值更嚴重，這表明OKS進一步定量配給可能是不合理的。
試驗注冊號ISRCTN 45837371。
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統計數據來自Altmetric.com
文章總結
文章重點
我們從NHS的角度評估了全膝關節置換術(TKR)與不進行膝關節置換術的成本-效果，這些患者具有不同的基線特征。
特別是，我們評估了最近由許多英國初級保健信托引入的資格標準的適當性，該標準將TKR限製在術前牛津膝關節評分(OKS)較低(即較差)的患者，以削減支出。
關鍵信息
我們發現TKR具有很高的成本效益，對普通患者來說，每獲得質量調整生命年的成本為5623英鎊。
對於OKS <40的健康患者或有其他限製其日常活動的疾病的患者，TKR每獲得質量調整生命年的費用< 20 000英鎊。
我們沒有發現證據支持一些初級保健信托機構提出的限製使用TKR的標準，並計算得出，將TKR限製在術前OKS為26或以下的患者，將否定每年>萬名患者的高成本效益治療。
本研究的優勢和局限性
這是第一項評估TKR的成本效益如何隨OKS而變化的研究，也是第一項評估新引入的配給標準的臨床/經濟影響的研究。
分析基於一項大型實用試驗的患者水平數據，該試驗詳細收集了效用、基線特征和所有與膝關節相關的主要NHS資源使用，包括修訂和門診護理。
我們的研究做了幾個高度保守的假設:特別是假設患者在沒有TKR的情況下不會產生與膝關節相關的費用，並保持基線效用。此外，膝關節置換術試驗樣本僅包括37例術前OKS >35的患者。因此，對於一些OKS大於39的患者，TKR也可能是劃算的。
簡介
全膝關節置換術(TKR)是一種非常有效的治療方法，用於治療骨對骨關節炎和明顯的膝關節症狀，可顯著減輕症狀(特別是疼痛)。183%-94%的病例至少持續15年。2然而，約18%的患者認為他們的手術結果隻是一般或較差，1還有一小部分人出現了並發症。3 - 5先前的經濟評估發現TKR具有很高的成本效益，對普通患者來說，每獲得質量調整生命年(QALY)的成本-效果比在1276歐元到18300美元之間6 - 10:遠遠低於國家健康和臨床優化研究所(NICE)認為具有成本效益的20 000 - 30 000英鎊/QALY範圍。11然而，研究表明TKR的成本和收益在患者亞群之間有所不同，在年輕患者中TKR更具有成本效益，9參加高容量中心的學生7以及那些根據年齡、合並症和貧困標準被視為低風險的人。7還有證據表明，年齡越大12和肥胖13患者的醫療費用更高，盡管其他研究表明，對非90歲的人來說，膝關節置換術也是劃算的14並在益處如何隨身體質量指數(BMI)變化方麵得出了相互矛盾的結論。15 - 17日
在當前的經濟環境下，削減NHS支出的壓力很大，許多初級保健信托基金(PCTs)都提議通過限製聯合置換來削減成本年齡在18歲至25歲之間或者將這些程序歸類為有限的價值。24 - 26日由於英格蘭和威爾士每年進行約6萬例初級TKR手術，27節省開支幾乎不會損失病人的福利如果基於明確的循證標準，可以可靠地預測哪些患者從TKR中獲益很少或沒有。盡管廣泛使用的牛津膝關節評分(OKS)是用來評估試驗人群的膝關節置換術結果的，28一些pct已經設置了最大的OKS閾值(從18到32)，超過這個閾值的患者就沒有資格進行TKR。18 - 24然而，我們不知道這些閾值的任何臨床或成本效益理由。此外，許多OKS較高的患者有明顯的症狀或日常活動受限，可以通過手術改善。如果要采取配給政策，成本效益分析是設計配給政策的唯一公平基礎，因為它確保國民保健製度的資源被分配到從現有資源中獲得的健康效益最大化。由於治療通常被認為是劃算的，如果每獲得一個QALY的成本低於20 000 - 30 000英鎊，11將TKR限製在那些手術費用低於2萬- 3萬英鎊/QALY的患者將是一個合理的方法，可能實現節省，可以投資於其他更大的健康收益的治療。然而，我們知道沒有公開的證據評估TKR的成本效益如何隨okks而變化。
因此，我們使用膝關節置換術試驗(KAT)的數據2930.通過計算TKR在不同患者亞組中的成本-效果，以OKS、年齡、BMI和臨床特征來評估定量膝關節置換術的適宜性。與以往評估TKR成本效益的研究相比，這些研究依賴於短時間隨訪的小規模隊列數據，6 - 1014KAT試驗數據集提供了關於基線特征、治療、並發症、費用和生活質量的詳細的前瞻性個體患者數據，目前已對2352名患者進行了>5年的隨訪。
方法
對於具有不同基線特征的患者，我們評估了初級TKR與非膝關節置換術的成本-效果。我們的分析從NHS的角度出發，並從分析中排除了個人和社會服務，盡管TKR可能會推遲住院護理的接收，14減少個人護理費用，幫助受助人繼續有薪就業。進行了成本效用分析，評估了成本效益，即獲得的每個QALY的成本，以獲取與TKR相關的生活質量收益。
TKR治療的費用和生活質量數據來自KAT試驗(ISRCTN 45837371):一項實用主義的、部分析因的非盲法隨機對照試驗，在該試驗中，2352名來自英國34個中心的參與者被隨機分配接受帶/不帶金屬支撐脛骨組件的TKR、帶/不帶髕骨表麵置換和/或帶/不帶移動軸承的TKR。2930.5年的試驗結果表明，患者的生活質量和功能狀態在膝關節置換術後保持了5年的顯著改善30.；進一步的後續工作正在進行中。我們的分析時間跨度為5年，與迄今為止發表的結果一致30.；保守地排除了初級TKR 5年後>發生的費用和健康效益。
KAT參與者在TKR前、TKR後3個月及之後每年完成ok和EQ-5D問卷。OKS是一份經過驗證的12個項目的問卷，用於評估與膝關節置換術有關的健康狀況和結果，給出了一個不加權的總分，從0(所有項目都有嚴重問題)到48(任何項目都沒有問題)。28EQ-5D是一種通用的健康狀態偏好測量31；EQ-5D檔案的健康狀態偏好值(“效用”)基於英國普通公眾成員的時間權衡估值。31EQ-5D實用程序的範圍從- 0.594(所有五個領域的極端問題)到1(完美健康狀況)，並表示對不同健康水平的重視程度。用效用曲線下的麵積計算每個患者在TKR後累積的qaly的數量，效用測量之間采用線性插值;那些死亡的病人被假設保持在最後觀察到的效用直到死亡。
前瞻性收集了所有KAT參與者的醫療資源使用數據(包括與膝關節相關的門診、全科和物理治療谘詢和住院時間、住院天數、並發症和在TKR首次住院期間使用的膝關節組件以及在任何與膝關節相關的再入院或修訂期間使用的膝關節組件)，並按2007-2008年的價格估值，如前所述。30.第一年之後發生的費用按現行英國建議每年3.5%折現。32
從TKR獲得的qaly數量計算為觀察到的qaly數量減去不使用TKR預期的qaly數量。由於所有的KAT參與者都接受了TKR治療，因此需要假設如果在5年的時間範圍內沒有進行TKR治療，將會產生的成本和qaly。我們假設如下:
如果沒有TKR，患者的EQ-5D效用基線將維持5年或直至死亡(如果更早)。在實踐中，由於關節炎的惡化，患者的症狀和生活質量可能會惡化1733隨著年齡的增長;34
在沒有TKR的情況下，7名在出院前死亡的KAT參與者在基線效用下可以存活5年，但TKR對其他患者的死亡日期沒有影響。這一假設是高度保守的，因為關節置換術後不久死亡的患者往往年齡較大535並有可能導致沒有TKR的死亡的共病。5
如果患者沒有接受TKR，他們就不會因為膝蓋問題而使用任何醫療資源。這一假設是高度保守的，因為骨關節炎患者將在沒有TKR的情況下接受醫療管理，而且最近加拿大的一項病例對照研究表明，TKR接受者在手術後6-18個月累積的費用比沒有TKR的關節炎對照者低。33
由於這些假設可能低估了TKR的好處，高估了額外的成本，我們在敏感性分析中評估了放鬆這些假設的效果。
缺失的7%的基線特征、資源使用和生活質量數據采用多重歸責法冰命令36-38(V.1.3.0)，從而避免與完整案例分析相關的偏見和低效。38-40為避免偏差，將後續回歸分析中納入的治療指標和協變量納入歸責模型。38生成50個計算數據集，並將結果進行組合。
使用回歸模型來估計TKR獲得的成本和qaly如何隨基線特征而變化，並在不將試驗人群細分為小患者亞組的情況下預測不同患者組的結果。由於成本和qaly高度傾斜，使用伽瑪族分布的廣義線性模型來預測總成本和有或沒有TKR累積的qaly;在回歸之前，累積的QALY數量從5年試驗期間可能累積的QALY的最大數量中減去，以確保所有QALY數據都是正的。我們評估了有/沒有TKR的6個基線特征對成本和qaly的影響:
男,
手術時的年齡，
基線ok(使用新的0-48計分係統41)，
美國麻醉師協會(ASA)的3級(有症狀的疾病，對日常生活的限製最小)而不是1級(健康和健康)或2級(無症狀的疾病，對日常生活沒有限製)，
BMI(公斤/米2)，
單膝關節炎，而非雙膝關節炎或一般關節炎。
由於生物療法的引入改變了類風濕關節炎的管理，而且類風濕關節炎患者和嚴重共病患者的成本和結果可能與大多數患者有很大不同，因此108例類風濕關節炎患者和13例ASA 4級患者被排除在分析之外。100名隨機分為全膝關節置換術與單室膝關節置換術、死亡或術前退出試驗的患者也被排除在分析之外，最終樣本量為2131。
所有回歸分析均在Stata V.11中進行。使用自舉法來捕捉增量成本-效果比(ICERs)的不確定性，以及有/沒有TKR的成本和質量支持年之間的相關性;成本和結果的回歸模型分別從每個估算的KAT數據集和使用魯賓規則結合的結果中提取125個bootstrap樣本。39通過回歸係數計算不同患者組在使用和不使用TKR時累積的預測費用和qaly的預測數量，並用於估計ICERs。Bootstrap結果用於計算成本-效果可接受性曲線，42它將具有成本效益的治療概率與上限比率(即社會願意或能夠為獲得的每一個質量aly支付的最大值)進行對比。
我們還計算了英格蘭和威爾士在不同配給政策下符合TKR條件的患者數量，基於每年接受初級TKR的61651名患者。27在不同配給標準下符合TKR的患者比例是基於對患者級患者報告結果指標的提取分析1截至2010年12月31日的膝關節置換術入院數據，必要時補充KAT樣本的基線特征。
結果
在2131名患有骨關節炎、ASA 1-3級並作為試驗的一部分進行TKR的KAT參與者中，平均基線OKS為18 (SD: 7.5)，平均年齡為71 (SD: 8.0)，平均BMI為30 (SD: 5.5)， 45%(956/2131)為男性(圖1）;試驗人群的進一步基線特征已在以前報道過。29
EQ-5D效用按子組劃分。ASA，美國麻醉師協會分類(1=完全健康，2=一些疾病，但對日常活動沒有影響，3=有症狀的疾病，對生活有最小限製);ok，牛津膝蓋評分(新的評分係統從0(所有功能都有嚴重問題)到48(沒有問題))41；全膝關節置換術。誤差條顯示95% ci。EQ-5D效用的測量範圍從1(完美健康)到−0.594，其中0相當於死亡。
平均EQ-5D效用在TKR後的3個月內大幅上升，從基線時的0.39上升到1年後的0.71，之後逐漸下降(圖1，表1)．然而，與TKR相關的基線效用和生活質量增益在患者亞組之間有所不同。特別是，低OKS(即，膝功能差)、ASA等級較高或基線時肥胖的婦女和患者在所有時間點的生活質量都較低(圖1)，盡管okks最低的五分之一人群從TKR中獲得的健康收益明顯高於最高的五分之一人群(p<0.001;采用線性回歸計算，結合計算得到的數據集假正經的命令)。
平均而言，初級TKR的每張門票費用為6363英鎊(SD: 1702英鎊)。在接下來的5年裏，與研究膝關節相關的再入院、修訂程序和全科醫生、門診和理療谘詢費用為每位患者1095英鎊(標準標準:3579英鎊)，每位患者的總費用為7458英鎊(標準標準:4058英鎊)。TKR在基線OKS較低的患者中成本更高，但更大的QALY增益意味著TKR在該患者組中比在中度症狀患者中更物有所值(表1)．亞組分析表明，在所有的OKS十分位數上，TKR的成本< 11 000英鎊/QALY的增加:遠遠低於NICE目前認為物有所值的2萬- 3萬英鎊/QALY的增加範圍。11
然而，在每個OKS十分位數內的患者之間，成本效益也有很大差異。因此，我們使用回歸模型在控製多個基線特征的同時，在廣泛的患者亞組中估計TKR的成本、QALY收益和成本效益。我們的研究結果表明，四個因素對成本效益有顯著影響:年齡、性別、基線OKS和ASA等級(表2)．除研究膝關節外，BMI和其他關節是否存在關節炎對TKR相關的成本或QALY收益均無顯著影響(p>0.05)。
圖2使用與廣泛使用的心血管風險表設計相似的圖表，展示了TKR對每個多變量組的成本效益。43圖表顯示，TKR在廣泛的患者群體中顯然具有成本效益。例如，對於沒有症狀疾病的71歲婦女，TKR的費用< 20 000英鎊/QALY，除非基線OKS超過40(相當於在OKS中提到的12個活動中有8個有非常輕微的問題，或僅在運動時有中度到重度疼痛)。對於老年患者、男性和有症狀疾病的患者，TKR成為成本-無效的OKS閾值較低，但對於OKS低於32的所有患者，無論年齡、性別或ASA分級，TKR仍是成本-有效的。一項僅控製OKS和ASA分級的簡化分析表明，對於所有基線OKS <40的ASA 1級或2級患者，以及所有基線OKS <35的ASA 3級患者，TKR是劃算的。
基於回歸模型預測估計的成本-效果預測圖。ASA，美國麻醉師協會分類(1=完全健康，2=一些疾病，但對日常活動沒有影響，3=有症狀的疾病，對生活有最小限製);ok，牛津膝蓋評分(新的評分係統從0(所有功能都有嚴重問題)到48(沒有問題))41；QALY:質量調整生命年;全膝關節置換術。
基線OKS非常高的患者的成本-效果比存在很大的不確定性，因為隻有37名試驗參與者的基線OKS高於35。然而，我們估計，對於基線OKS為35的ASA 1-2級患者，TKR有99%的概率是劃算的(以20 000英鎊/QALY的上限比率)，而對於ASA 3級患者，TKR有53%的概率(圖3)．
不同患者亞組在不同基線牛津膝關節評分(OKS)下的成本-效果可接受曲線。(A)美國麻醉師協會(ASA) 1級和2級患者。(B) ASA 3級患者。
由於每個額外的基線特征增加了資格標準的複雜性，也可能引起倫理或公平問題，我們估計了在不同資格標準下接受TKR的患者數量。該分析表明，根據簡化模型(隻考慮ASA級和OKS級)，將TKR限製在那些手術預計成本低於20 000英鎊/QALY的患者，將導致英格蘭和威爾士每年減少2000例TKR手術(比2009/2010年進行的61651例少3%)27)．如果進一步簡化決策規則，向所有基線OKS <39的患者提供TKR，那麼2009/2010年英格蘭和威爾士661 651名患者中除1700名外的所有患者都接受了TKR27才有資格。考慮到其他基線特征，對患者數量或預期成本或收益的影響極小，這表明可以僅根據OKS來決定TKR是否適合。
我們進行了敏感性分析，以評估將我們的分析時間範圍延長至10年的影響，並假設在沒有TKR的情況下，EQ-5D的效用將每年下降0.5%，34如果沒有TKR，所有膝關節相關的門診會診就會發生，平均住院時間下降了41%(5.9天27vs 10.0)，因為KAT操作發生在1999-2003年期間。改變這些假設中的任何一個都比基礎病例分析產生了更低的ICERs，證實了當前的分析是高度保守的，並表明TKR對於基線OKS高達43的ASA 1-2級患者可能是劃算的。排除數據不完整的患者對結論沒有影響。盡管統計學意義顯著，但在回歸模型中添加年齡平方項對結論沒有影響，而添加ok平方項的敏感性分析表明，TKR對所有ASA 1級或2級患者可能是劃算的。將BMI重新編碼為指示患者是否肥胖(BMI≥30)的啞變量並不會改變結論，而且肥胖對成本或qaly沒有顯著影響。
討論
我們發現，對於普通患者來說，TKR的成本為5623英鎊/QALY(與之前研究的估計相似)6 - 10)，因此與NHS決策中通常使用的2萬- 3萬英鎊/QALY門檻相比，這是非常劃算的。11我們的研究也證實了之前的發現7917成本和收益隨年齡和共病不同而不同，但在多變量分析中評估這些特征和術前膝關節功能，這是以前(據我們所知)沒有做過的。我們發現術前OKS是術後成本、結果和成本效益的最佳預測指標。
我們的分析基於一項大型試驗的患者水平數據，詳細的前瞻性收集成本、效用和基線特征，允許廣泛的亞組分析。KAT采用了實用的設計，有廣泛的納入標準，除了隨機的組件設計外，沒有對手術前後護理的限製2930.；因此，該試驗隊列與國家患者報告結果測量隊列相似，成本和收益可能與常規臨床實踐中相似。此外，與之前的一些經濟評估不同，我們的研究充分考慮了不確定性，並包括了TKR後前5年累積的所有與膝關節相關的NHS成本。我們分析的主要局限性是OKS高的患者數量較少。由於KAT隻招募了37例oks>35患者，因此需要進一步研究來評估該患者亞組中的TKR。分析也基於TKR前後結果的事後比較，而不是隨機分配的治療組之間的比較。因此，我們的研究並不能提供TKR對QALY增益的無偏估計，而向平均值回歸可能導致我們的研究高估了TKR可導致的生活質量改善和/或術前OKS對QALY增益的影響。
我們做了幾個高度保守的假設，特別是假設患者在沒有TKR的情況下不會產生與膝關節相關的費用，並將保持基線效用，而之前的研究發現，患者在沒有TKR的情況下會產生大量的費用並表現出臨床惡化。33我們還假設那些在出院前死亡的患者如果沒有TKR，可以存活5年;事實上，TKR治療後不久死亡的患者往往年齡較大535和虛弱5一些研究表明，接受髖關節置換術的患者比一般人群有更高的長期生存率4445(雖然這可能是由於患者的選擇3544)．當這些假設被放鬆時，TKR對於基線OKS <44的ASA 1-2級患者是劃算的。由於患者人口統計、成分價格、住院時間和手術時間的不同，TKR的成本和效益可能在不同的中心之間和隨著時間的推移而不同;敏感性分析表明，自從1999-2003年期間實施了KAT程序以來，由於住院時間的縮短，TKR可能變得更具有成本效益。
我們的分析表明，如果基於成本效益來分配TKR，那麼OKS將是一個合理的工具來設置閾值，盡管使用患者報告的測量方法來確定治療資格可能存在實際困難:特別是如果患者知道他們的問卷回答將如何被使用，或者如果測試-再測試的可靠性在這種設置下很低。手術的決定還必須考慮其他因素，如影像學檢查結果和患者的選擇。基於回歸和亞組分析，我們可以確信，對於基線OKS <40的ASA 1-2級患者和基線OKS <35的ASA 3級患者，TKR的成本< 20 000英鎊/QALY。使用這些閾值來確定接受治療的人群，可以在英格蘭和威爾士每年避免約2000次TKR治療，每年節省約1180萬英鎊。然而，使用不太保守的假設進行的敏感性分析顯示，TKR的更高閾值表明，除了100名患者/年外，TKR對所有患者都是具有成本效益的，這不太可能實現足夠的節省來保證TKR的配給。雖然膝關節置換術的成本效益也受到性別和年齡的影響，但考慮到這些因素以及OKS和ASA等級將增加資格標準的複雜性，減少獲得醫療保健的平等機會，對NHS預算的影響極小。
結果還表明，一些PCTs提出的閾值18 - 24都是不恰當的，而且會使成千上萬的嚴重關節炎患者無法獲得高性價比的治療。目前的情況還引入了使用不同資格標準的不同pct的郵編抽簽。我們估計將膝關節置換術限製在OKS≤26的患者中可防止>1萬人接受TKR。這將是不公平的，因為對於這一群體，TKR的費用為10697英鎊/QALY，而NICE常規建議ICERs的治療費用為20000 - 30000英鎊/QALY114647並且願意為臨終關懷支付更多的錢。48此外，研究發現，對於低OKS患者，TKR和隨後的監測成本更高，這表明推遲TKR直到症狀惡化可能是一種錯誤的節約。盡管一些pct考慮進一步限製肥胖患者的TKR，18212549我們發現BMI對成本(p=0.442)、QALY增益(p=0.098)或術中或術後並發症的發生率(p>0.26)沒有顯著影響。盡管即使在回歸分析中忽略ASA分級，BMI仍然不顯著，但很難將肥胖的影響與其他相關變量(如共病)隔離開來;因此，對肥胖的進一步研究可能是有必要的，特別是因為之前的一項研究觀察到了BMI和成本之間的顯著相關性。13
類風濕關節炎患者和ASA 4級患者的資格標準尚不明確，盡管ASA 4級患者通常被認為不適合手術，對這類患者進行手術的決定將基於對益處是否大於風險的逐案考慮。雖然我們的研究關注的是TKR的成本和收益，但基線OKS高的患者通常接受單室膝關節置換術;需要進一步的研究來評估單隔室置換的成本效益如何隨OKS的變化而變化。
總之，對於目前在英國接受TKR手術的絕大多數患者來說，TKR是非常劃算的。盡管成本和健康效益因可接受限度基線的不同而不同，但一些PCTs提出的配給閾值不同18 - 24沒有關於健康結果或成本效益的證據支持。
致謝
作者要感謝所有參與KAT試驗的人員，感謝他們在運行試驗和收集本研究中使用的數據方麵所發揮的作用，特別是KAT項目管理小組的其他成員:Suzanne Breeman、Marion Campbell、Jackie Ellington、Nick Fiddian、Adrian Grant、Linda Johnston和Richard Morris。患者報告的結果測量數據經衛生和社會護理信息中心許可重用，版權為2011年，保留一切權利。其中所表達的觀點和意見僅為作者個人觀點，不一定反映HTA方案、國家人力資源研究所、NHS、信息中心或衛生部的觀點和意見。
參考文獻
腳注
引用:Dakin H, Gray A, Fitzpatrick R，等．全膝關節置換術的定量配給:對大量試驗數據集的成本-效果分析。beplay体育官方手机版2012;2: e000332。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000332
資金膝關節置換術試驗由國家衛生研究所衛生技術評估方案(項目編號95/10/01)資助。臨床中心研究支持的額外資金由Howmedica Osteonics提供;齊默;強生公司DePuy;Corin醫療;史密斯和侄子醫療保健公司;Biomet Merck和Wright Cremascoli。衛生經濟學研究中心得到國家衛生研究所的支持。保健服務研究股的核心是由蘇格蘭政府衛生局首席科學家辦公室供資。納菲爾德骨科、風濕病和肌肉骨骼科學係的生物醫學研究單位由國家衛生研究所資助。 The authors conducted the research independently of all funding organisations. The funders had no role in the collection, analysis or interpretation of data, writing of the manuscript or the decision to publish. The authors had full access to all the data (including statistical reports and tables) in the study and take responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis.
相互競爭的利益所有作者已填寫統一競爭利益表格http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可向通訊作者索取)，並聲明除資助聲明中聲明的外，任何組織均不支持所提交的作品。AG、RF和GM聲明，在過去3年裏，它們與可能與提交的工作有利害關係的任何組織沒有財務關係，也沒有其他可能影響提交的工作的關係或活動。DM收到了Biomet付給他的版稅，但兩家公司都聲明，在過去3年裏，他們與任何可能對提交的作品有興趣的組織沒有其他財務關係，也沒有其他可能影響提交的作品的關係或活動。
倫理批準KAT試驗於1998年11月獲得了蘇格蘭多中心研究倫理委員會的批準(研究方案MREC/98/0/100)，並獲得了每個招募試驗參與者的研究中心的地方研究倫理委員會的批準。進一步詳情可按要求索取。
貢獻者HD、AG和DM構想並發展了支撐當前分析的原則和方法。GM負責初級數據的收集和數據庫管理，HD在AG的監督和DM、GM和RF的指導下進行分析。HD根據所有其他作者的意見起草了手稿;所有作者都批準了最終稿，並參與了結果的解釋。KAT試驗是由KAT試驗小組構思、設計和運行的，該小組由Suzanne Breeman、Marion Campbell、HD、Jackie Ellington、Nick Fiddian、RF、Adrian Grant、AG、Linda Johnston、GM、Richard Morris和DM組成。
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