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摘要
客觀的主要目標是評估坦桑尼亞第一轉診保健設施進行基本外科手術的能力。其目的是協助規劃普遍獲得拯救生命和預防殘疾的外科手術服務的戰略。
設計橫斷麵調查。
設置坦桑尼亞聯合共和國的第一個轉診保健設施。
參與者48衛生設施。
措施通過調查基礎設施、人力資源、現有幹預措施和設備這四類數據，利用世衛組織評估緊急和基本外科護理的情景分析工具來了解衛生機構實施基本外科(包括產科和創傷)和麻醉幹預措施的能力。該工具查詢了8種類型的護理提供者、35種手術幹預措施和67項設備的可用性。
結果接受調查的48家設施為1860萬居民(占總人口的46%)提供服務。基本氣道管理的供應不一致。隻有42%的人能夠持續獲得氧氣，在所有被調查的設施中隻有6個功能正常的脈搏血氧儀。37.5%的設施報告自來水和電力供應一致。雖然幾乎所有醫院都提供非常基本的幹預措施(縫合、傷口清創、切口和引流)，但更先進的挽救生命的手術，包括胸管胸廓造口術(30/48)、開放性骨折管理(29/48)和剖腹產(32/48)並沒有一直有效。
結論根據世衛組織國家調查的結果，坦桑尼亞在緊急和基本外科服務能力方麵存在重大差距，包括人力資源、基本設備和基礎設施方麵的不足。這項調查中的信息將為國家一級關於資源分配和提供緊急和基本外科服務的循證決策提供基礎。
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文章總結
文章重點
對發展中國家的初級保健中心進行現場訪問。
評估提供緊急和外科護理的能力——確定設備、技能和人員方麵的差距。
關鍵信息
幾乎所有保健中心都在進行基本的外科手術。
人力資源、基本設備和基礎設施嚴重不足。
脈搏血氧測定很少可用。
本研究的優勢與局限性
對發展中國家外科手術能力的最全麵評估。
基於公認的分析工具。
依賴於主觀的衡量和估計。
簡介
第一轉診一級的外科服務是全麵初級保健的重要組成部分。可通過手術治療的疾病估計占世界殘疾調整生命年的11%。1盡管最近的數據估計，全球每年的外科手術量為2.34億例，而且在高收入國家和低收入國家進行的手術之間存在巨大差異，但全球公共衛生倡議傳統上忽視了提供外科手術服務的必要性。2由於難以獲得外科手術服務，特別是在農村設施，導致各種可治療的外科疾病發病率和死亡率過高，包括受傷、妊娠並發症、傳染病後遺症、急性腹部疾病和先天性畸形。改善低收入國家獲得外科手術服務的機會，需要以係統為基礎的方法解決基礎設施、訓練有素/熟練人員、適當設備和藥物方麵的差距。
坦桑尼亞與其他撒哈拉以南非洲國家一樣，在提供保健服務方麵麵臨重大挑戰。嬰兒死亡率為千分之68，產婦死亡率為十萬分之578。3.孕產婦死亡的主要原因(出血、不安全墮胎、子癇和難產)都可以通過適當的產科急診加以解決，這往往需要手術和/或麻醉幹預。在1999年的坦桑尼亞衛生和社會福利部(MoHSW)普查中，保健設施有4714個，其中有280家醫院、479個保健中心和3955個醫務室，總共有32 000張床位(人數為896人)。外科醫生110名(1/3在城市，1/3在管理和1/3移民)，麻醉師16名。衛生人力資源嚴重缺乏，初級醫院的員額不足三分之一。4
由於資助者和公共衛生專家采取擴大初級保健服務的措施，在第一轉診一級納入外科服務至關重要。這項調查的目的是收集從對坦桑尼亞等撒哈拉以南非洲國家外科手術能力的全麵定量評估中獲得的知識，以協助規劃普遍獲得拯救生命和預防殘疾的外科手術服務的戰略。
材料和方法
開發了世衛組織評估緊急和基本外科護理的情景分析工具，作為一份綜合問卷，以量化各種衛生設施的外科能力。5這一在線工具通過調查基礎設施、人力資源、現有幹預措施和設備這四類數據，了解衛生機構實施基本外科(包括產科和創傷)和麻醉幹預措施的能力。該工具可查詢8種類型的護理提供者、35種手術幹預措施和67種設備的可用性。
用於評估緊急和基本外科護理的世衛組織情況分析工具在坦桑尼亞26個區域中的16個48個衛生設施完成。2009年3月至2010年10月，坦桑尼亞衛生部、世衛組織國家辦事處和全球緊急和基本外科護理倡議(GIEESC)成員的代表在現場訪問期間獲得了衛生設施數據。世界衛生組織緊急和基本外科護理全球數據數據庫(表1)．一些結果，如入院前的平均旅行距離，被表示為加權平均值，以更好地反映在該國尋求外科治療的患者的平均旅行距離。為了計算加權平均值，我們將每年入院人數和每個設施的平均旅行距離的乘積相加，然後除以所有設施的每年入院人數的總和。
按照當地的慣例，受過普通外科訓練的醫生被認為是外科專家。進一步的專科化，如泌尿外科、骨科或心胸外科，被稱為超級專科。設施被問及“服務人口”的規模，打算量化生活在集水區的人口。因此，該值表示將該設施作為其第一轉診衛生設施的住院醫生人數，而不是就診的病人人數。
結果
48家機構代表26個地區中的16個，服務於1860萬居民(46%的人口)，完成了世衛組織緊急和基本外科護理綜合管理(IMEESC)情景分析研究工具。每個設施的平均服務人口為42.5萬人，雖然有5個設施為1萬或以下的居民服務。共報告了9085張醫院床位，平均每個設施189張床位(15-350張床位範圍)。確定了118間手術室。
入院前的加權平均行程為119公裏(74英裏)。圖1顯示設施的位置與標記大小的人口服務。這張地圖顯示了服務最多人口的六個設施位於南部和北部邊緣。中部地區以農村地區的衛生設施為主，為少數人口提供服務。
設備評估。環的大小與服務的人口成正比。
每家機構的年平均入院人數為2001人(範圍為350-5000人)。平均而言，34%的入院患者需要進行輕微或重大的手術幹預。
據報告，在48個設施中共有4965名保健提供者。確定了64名外科專家(即受過專門外科培訓的醫生)，其中56名(88%)受雇於6家最大的醫院。絕大多數麻醉提供者(176/203=87%)是非醫生，隻有11名經過正式培訓的麻醉醫師被確定。在這些設施中提供外科和麻醉服務的其他醫務人員包括4017名助理醫務幹事(非醫生醫務幹事、輔助醫務人員和助產士)。
在該工具列出的35種基本幹預措施中，隻有縫合在所有設施中可用。此外，切口引流術、男性包皮環切術和傷口清創術廣泛提供，分別在98%、98%和92%的醫療機構提供。67%的醫院提供剖腹產手術。
設備在很大程度上是不足的，包括在可用的麻醉機器方麵有很大的差距。到處都有自來水和電力供應，隻有兩個設施既沒有水也沒有電。然而，隻有37.5%的設施報告有穩定的自來水和電力。超過一半的機構報告稱從未使用過眼睛防護設備，46%報告稱從未接觸過這種關鍵的個人防護設備。6個設施擁有始終可用的所有基本設備:Bombo地區醫院、Dodoma地區醫院、聖弗朗西斯地區醫院、伊倫布拉醫院、貝沙保健中心和Muhimbili國立醫院。許多設施的氧氣供應不一致。20個設施(42%)可以不間斷地獲得氧氣，其中大多數依靠氧氣濃縮器。15家機構(32%)沒有使用任何類型的麻醉機。在所有被調查的設施中，隻找到了6個脈搏血氧儀。在坦桑尼亞，區域血庫係統獨立於任何醫院設施，77%的設施報告有血庫。 The x-ray was fully functional in 33% of facilities and interrupted in 44%, leaving 23% of facilities with no radiographic capacity. All facilities have access to haemoglobin and urine analysis testing.
評估的完整結果顯示在表1．信息被歸入四個相互排斥而又全麵的醫學領域之一。的簡化,表1設備項下包括實驗室檢測和其他基礎設施(即血庫、電力)。
討論
每年有500多萬人因傷死亡，更多人終身殘疾。高收入國家和低收入國家對可手術治療患者的護理存在顯著差異。對全球外科手術負擔的估計顯示，盡管低收入國家占全球人口的70%，但估計隻有26%的外科手術在這些國家進行。2在2005年估計的536 000例孕產婦死亡中，發展中國家占99%6；如果能及時獲得急診和基本外科服務，這類死亡大多是可以避免的。
在公共衛生方案中，外科手術服務的提供曆來受到忽視。7人們常常認為手術和麻醉措施費用昂貴，技術要求高，隻能在大醫院和由專家提供。然而，在發展中國家，將手術治療限製在大型設施，使得分散地區的大部分人口無法獲得手術治療。經驗表明，即使在資源有限的環境中，基本的外科服務也可以具有成本效益和安全提供。8
兩項研究審查了在資源匱乏的環境中進行基本外科手術的小型醫院的成本效益。910在每項研究中，所有患者避免的DALY成本分別為10.93美元和32.78美元。雖然這些研究在計算成本/DALY時沒有將手術和非手術患者分開，但兩家醫院都有很大比例(29%-67%)的手術診斷參與了計算。這些費用與發展中國家的其他初級保健幹預措施相比是有利的。1
世衛組織開發了IMEESC工具包，該工具包已於2007年1月在包括坦桑尼亞在內的37個國家實施。5提高外科手術能力的有針對性的活動包括在坦桑尼亞MoHSW成立一個正式的“外科手術工作隊”、培訓課程、坦桑尼亞外科協會采用IMEESC工具包以及在坦桑尼亞達累斯薩拉姆舉辦兩年一次的世衛組織GIEESC會議。
世衛組織GIEESC成立於2005年，是地方和國際組織、學術界、衛生當局和世衛組織合作建立的，以回應外科手術是人口健康的一個關鍵組成部分的認識。5世衛組織GIEESC研究部門開發了世衛組織情況分析工具，提供外科護理能力方麵的數據，以協助低收入和中等收入國家的衛生部進行循證改進。
這項研究概述了坦桑尼亞16個地區的外科護理能力，並表明了在基礎設施、人力資源、救生和預防殘疾的外科幹預措施以及基本設備方麵的重大差距。
盡管2007年在坦桑尼亞實施了世衛組織緊急和基本外科護理方案，坦桑尼亞衛生和福利部努力培訓非醫生提供剖腹產等選定外科服務，但在該國相當大的地區，提供外科服務的熟練衛生人員仍然不足。這一缺陷在農村地區最為明顯，那裏的病人要走很遠的路才能到達衛生設施，因此麵臨護理嚴重延誤的問題。
雖然大多數設施都有一個運轉正常的手術室，但隻有不到一半的設施可以不間斷地獲得氧氣，三分之一的設施沒有麻醉機，這與許多撒哈拉以南非洲國家的情況類似。11發達國家外科手術死亡率的顯著改善是由於安全麻醉提供的改善。在坦桑尼亞，安全麻醉服務方麵的現有差距可能限製了救命手術的提供，或在沒有麻醉的情況下導致嚴重的並發症和不必要的病人痛苦。
在35種基本手術幹預措施中，許多醫院沒有能力提供所有基本服務。證明了在圖2調查顯示，中部和南部地區的醫療機構提供基本手術服務的能力較弱。此外，持續缺乏氧管、脈搏血氧儀和兒科氣道設備是研究區域提供救生服務的一個重大障礙。
戒指大小的比例(服務人口:每年的程序)。大的戒指是不夠的。
外科手術服務的提供取決於能否提供正常運轉的衛生係統所固有的所有組成部分。有係統地改變人力資源、用品/設備和基礎設施是提高手術治療疾病死亡率的必要條件。這些變化帶來的好處將顯著影響產科急診和創傷患者的死亡率，特別是婦女和兒童。然而，改善針對特定疾病的手術幹預措施的努力不會對可手術治療的疾病產生孤立的影響，也不會實現千年發展目標4、5和6。對氧氣和相關設備的投資以及經過適當培訓的外科工作人員等係統性改變也將有利於患有敗血症、肺炎、艾滋病毒相關疾病和其他傳染病等一係列疾病的患者。
這項調查有幾個限製。第一，它隻提供外科護理能力的簡要概覽，不能用於詳細的方案規劃。第二，一名獨立觀察員沒有核實保健提供者或保健設施主任在調查中提供的答案。第三，它沒有從該國的每一個首次轉診保健設施收集數據。
這項調查提供了坦桑尼亞使用世衛組織情況分析工具評估緊急和基本外科護理的救生外科服務的初步概況。這一概略觀點進一步證明，需要對人力資源、基本設備和基礎設施進行投資，以加強坦桑尼亞的地區外科服務，使農村人口受益。在現有的相關國家婦幼保健方案中解決外科(包括麻醉、產科和創傷)服務未得到滿足的需求將加強衛生係統，特別是在地區一級。12這些投資將對改善整個醫療保健係統和許多非手術疾病的治療產生次要影響。需要進行進一步的研究，以量化坦桑尼亞外科疾病的真實負擔以及改善外科服務的具體幹預措施的成本效益。
致謝
坦桑尼亞GIEESC的下列成員在獲得報告數據方麵發揮了重要作用:Neboth Mbembati教授、Victor Mwafongo教授、Paul Mareale博士、Jasper Mbwambo博士、Amani Malima博士、Mtumwa Ibrahim博士和Rashid Mayoka博士。
腳注
引用:Penoyar T, Cohen H, Kibatala P，等．坦桑尼亞聯合共和國初級醫院的急診和外科服務。beplay体育官方手机版2012;2: e000369。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000369
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