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摘要
目標作者使用來自台灣所有醫生注冊的隊列數據，以確定在控製不同專業的不同職業暴露的潛在混雜後，健康差異的影響是否存在。
設計回顧性隊列研究，1990-2006。
設置台灣醫學會。
參與者共有37 545名醫生從注冊醫師檔案中保存，由台灣醫學會保管。政府法規要求注冊中心對所有執業醫生的資格證書進行核查。
主要結果測量外科醫生和麻醉師的病因特異性標準化死亡率與內科醫生的死亡率進行比較。構建Cox比例風險模型，以探索死亡率的多個風險因素，包括專科、年齡、性別、執業的地理區域、區域衛生資源、開始執業的年齡和開始執業的年限。
結果外科醫生和麻醉師的全病因特異性標準化死亡率分別略微上升至1.15 (95% CI 0.98至1.34)和1.62 (95% CI 0.93至2.64)。Cox回歸模型顯示，麻醉師HR最高，為1.97，其次為外科醫師，為1.23。醫生與人口比低於1:50 00的地區與醫生死亡率增加有關。
結論醫生人口比和執業區域可能影響醫生死亡率。增加醫生數量和/或改善執業環境可能有助於減少資源匱乏地區的衛生差距。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
確定在控製不同專業不同職業暴露的潛在混雜後，健康差異的影響是否存在。
關鍵信息
導致健康差異的所有因素也影響保健提供者的死亡率，包括在當地執業的醫生。
增加醫生的數量和/或改善執業環境可能有助於減少在資源匱乏地區的普通公眾和醫生之間的健康差距。
本研究的優勢和局限性
隊列數據包括台灣所有執業醫生。
我們使用內科醫生作為標準化死亡率計算的參考人群，以盡量減少不同社會經濟狀態的潛在混淆。
在比較不同專業之間的死亡率時，可能存在對自稱專業的錯誤分類。
關於醫院級別和執業地點的信息有限，即對執業區域進行錯誤分類，沒有區分初級/轉診醫院和城市/農村環境。
在實踐中，已經注意到醫療保健提供者遭受某些特定的潛在危險，如壓力、輻射、麻醉氣體或製劑以及具有生物危害性的血液或體液，這在放射科醫生、病理學家、精神病學家、牙醫和麻醉師之前的許多研究中都有記錄。1 - 6
從1995年開始，台灣啟動了國民健康保險方案，並試圖縮小生活在不同地理區域的一般人口之間的健康差距。全民醫療保險的提供增加了醫療保健需求。78例如，人均門診次數從1995年的10.56次增加到2008年的14.88次，住院病人和每位醫生的門診次數也增加了。910因此，所有的醫療保健專業人員，包括醫生，都麵臨著比以前更重的工作量和更大的社會心理需求。然而，一項以普通人群為參照的標準化死亡率(SMR)研究並沒有發現台灣醫生死亡率有任何增加。11
從另一個角度來看，保健人力資源的人口特征與所服務人口的健康之間的聯係受到了相當大的關注。1213越來越多的證據表明，衛生人力的密度與其所服務人口的積極健康結果直接相關，如孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和預期壽命。14其他因素，如地理位置、社會經濟狀況和當前醫療資源的分布也可能影響健康結果，並傾向於相互關聯。
由於導致健康差異的所有因素都在影響各自地區的人，15我們假設，它們也影響醫療保健提供者的死亡率，包括在該地區執業的醫生。在本研究中，我們使用台灣醫學會醫師檔案注冊的隊列數據和招募的最大群體內科醫生作為參照，以確定在控製不同專業的不同職業暴露的潛在混雜後，健康差異的影響是否存在。
方法
研究對象和數據收集
回顧性隊列建立於由台灣醫學會保存的醫生檔案注冊。政府法規要求注冊中心對所有執業醫生的資格證書進行核查。其中包括每個人的姓名、出生日期和地點、性別、國民身份證號碼、就讀醫學院、畢業日期、自選專業、11執業地點、生命狀況、被繼承人死亡日期和退出會員的日期。該組別於1990年1月開始設立，跟進至2006年12月。執業時間累積至2006年或會員去世或終止之日。有29名死者的死亡日期或月份信息不完全，本研究假設這些死亡日期或月份的第一天。由於所有執業醫生都必須按照台灣的《醫生法》注冊，因此數據集非常全麵和準確。
統計分析
從1998年、2002年和2006年預算、會計和統計總局(台灣)的全國統計數據中收集和分析了每1萬人中醫生人數、人均可支配收入(美元)、教育、嬰兒死亡率(每1000個活產)和出生時預期壽命的地理數據。根據國家統計局各分支機構的命名，將地理區域分為北部、中部、南部和東部。教育程度指的是15歲以上的人獲得大學或以上教育水平的百分比。
采用個人計算機版本的生命表分析係統(LTAS.NET)獲得全因和因特異性smr。LTAS最初是由國家職業安全和健康研究所在20世紀70年代開發的，後來被轉換為在Windows 98/NT/2000/ xp兼容的pc上使用。該方案列出了死亡的基本原因以及按年齡、性別和種族分層的人年隨訪情況，並允許用戶使用內部控製作為參考，以取代人口統計中的一般人口。以台灣內科醫生119種基本死因的死亡率作為參照組，計算smr和95% ci。我們使用SAS V.9.1 (SAS Institute)對數據進行編輯和分析。在本研究中，我們將顯著性水平設為p=0.05。
通過Cox回歸分析確定以下危險因素的hr:年齡、性別、專業、執業地理區域、開始執業年齡、開始執業曆年(國家健康保險製度建立的1995年之前或之後)和醫生/人口比。醫生與人口的比例被分為四個級別:>1:500、1:500至1:700、1:700至1:900和<1:900。由於台灣北部地區在近半個世紀的發展中處於領先地位，因此在統計模型中選擇台灣北部地區作為參考。回歸分析中考慮的協變量為性別、專業、執業地理區域、開始執業年齡、開始執業曆年和醫生人口比。在台灣，我們的一些醫生是在第二次世界大戰期間執行特別醫療任務的老兵，沒有接受過學術醫學教育。他們開始行醫的年齡通常比大多數其他醫生都要大，因此值得本研究作為潛在混雜因素加以控製。我們采用逐步策略進行變量選擇，將進入的顯著性水平和停留的顯著性水平設置為0.15。同時進行回歸診斷，包括比例風險假設檢驗、殘差分析、影響案例檢測和多重線性檢驗，以保證分析質量和模型擬合優度。
結果
以1:500以上的醫生人口比為參考水平，我們發現較低的醫生死亡率顯著提高了醫生死亡率的HR;南部和東部地區的高人力資源的區域差異也有獨立的影響，總結在表4．各地區的差異似乎與台灣較高的平均收入和教育水平、較低的嬰兒死亡率和較長的預期壽命密切相關。這種差距在過去十年中似乎沒有改變。表1)．
在1990年1月至2006年12月期間，共有37545名醫生入選。在上述期間，32 713名男醫生中有1642人死亡，4822名女醫生中有44人死亡。總體平均死亡年齡為69.88±14.28歲，男性為70.06±14.04歲，女性為62.96±20.21歲(表2)．約一半(49.7%)的學員曾是內科醫生，48.1%在北區執業。在所有醫生中，有30.8%在醫生人口比低的地區工作。大約三分之二的人在1995年之前開始執業，超過90%的人在40歲以下開始執業。
至於在分析中對社會經濟地位的控製，我們使用內科醫生作為參考人群，發現外科醫生和麻醉師的全原因特異性SMR均略高，分別為1.15 (95% CI 0.98至1.34)和1.62 (95% CI 0.93至2.64)(表3)．在外科醫生中，“淋巴和造血組織腫瘤”的SMR增加，但無統計學意義(SMR =2.17, 95% CI 0.94 ~ 4.28)。消化器官和腹膜惡性腫瘤死亡觀察數明顯低於相應的預期值(SMR =0.54, p<0.05, 95% CI 0.29 ~ 0.92)。在麻醉師中，“其他和未指明部位惡性腫瘤”的SMR顯著增加(SMR =8.73, p<0.05, 95% CI 1.06 - 31.53)，盡管在觀察數量上隻有2例。
為了進一步調整其他風險因素，構建Cox回歸模型，結果總結在表4．麻醉師的HR最高，為1.97 (95% CI 1.20 ~ 3.25)，其次是外科醫生的HR為1.23 (95% CI 1.04 ~ 1.46)。眼科醫師的HR顯著低於其他專科醫師，HR為0.72 (95% CI 0.53 ~ 0.98)。此外，生活在北部地區和中部地區的醫生的hr值較低。在醫生與人口比低於1:500的地區工作的醫生死亡率或HR更高。
年齡較大者的HR較高，每增加一年，HR為1.12 (95% CI 1.12 ~ 1.13)。總體而言，在國家健康保險計劃實施後(即1995年)開始執業的醫生，其HR較高，為6.17 (95% CI 4.27 ~ 8.92)。
討論
基於Cox模型分析，我們發現在台灣南部和東部執業的醫生過早死亡率有統計學意義(表4)，而這種地域差異似乎與台灣較低的預期壽命和較高的嬰兒死亡率相對應(表1)．根據我們有限的知識，本研究首次表明，在醫生與人口比例低的地區或資源不足的地區執業的醫生，在調整性別、開始執業年齡和專業(表4)．由於台灣醫生的收入一般高於所有其他專業人員，而且沒有退休年齡上限，我們決定在具有相同社會經濟地位、專業相關知識和健康相關行為的醫生中選擇“內部比較”，以防止混淆，並將死亡率的影響留給其他兩個主要因素，即職業工作量或執業環境。除了內科醫生外，我們還嚐試將外科醫生作為一個可能更為同質的參照組，除了專科外，所有協變量的hr都是相同的，證明了我們推斷的一個穩健結果。
台灣東部地區的平均收入、教育水平和預期壽命最低，嬰兒死亡率最高(表1)．傳統上，這一山區極大地阻礙了交通，並在降低人們(包括醫療保健提供者本身)獲得醫療保健的機會方麵發揮了重要作用。雖然自1986年頒布《醫療保健法》和1995年實施全民健康保險以來，醫生與人口的比例有所改善，但該地區的醫生仍然麵臨較高的人力資源問題。這可能表明健康差距仍然存在。此外，在分析平均收入和教育水平相似的中部和南部地區時，發現隻有南部地區的人力資源顯著增加。正如表1在香港，南部地區的醫生占人口比例一直低於北部和中部地區。這些研究結果表明，台灣不同地區的健康狀況存在持續的差異，並表明由於醫生死亡率的增加，職業工作量可能起一定作用。
在先前的一項研究中，我們發現台灣地區醫生在不同專業的整體及因專性SMRs均<0.34，11用一般人群作為參照來進行比較可能會混淆這一結論。16在本研究中，我們使用內科醫生作為SMR計算的參考人群，以盡量減少不同社會經濟狀態(表3)．盡管沒有發現其他國家報告的放射科醫生、病理學家和精神科醫生死亡率增加，2 - 4我們發現外科醫生和麻醉師的hr顯著增加(表4)．進一步分析僅發現外科醫生中淋巴和造血組織惡性腫瘤的SMR略有升高，這似乎證實了其他人報道的手術室的危害。17然而，由於麻醉師的樣本量小，這一趨勢不太明顯。由於台灣目前的死亡率數據隻允許對單一的基本死亡原因進行編碼，它可能進一步削弱對與職業有關的疾病的檢測能力。
我們的研究還表明，自1995年實施全民健康保險製度以來，開始實踐的人群死亡率HR較高。這一群體屬於年輕一代的醫生，他們在行醫過程中可能會承受高度的工作壓力。18這種壓力可能來自其臨床培訓方案或新執行的衛生政策。然而，該隊列是在1990-2006年期間建立的，因此可能不得不從醫生中挑選健康的幸存者。與1995年以後進入職場的人相比，他們是在1995年以前開始工作的。因此，需要更多的研究來探索上述假設。
應該注意到這項研究的幾個局限性。首先，在比較不同專業之間的死亡率時，可能存在對自稱專業的錯誤分類，這可能是偏見的來源。例如，從醫療中心退休後轉到全科的外科醫生可能會高估其執業時間，並可能低估專科的效果。因此，外科醫生和麻醉師中較高的HR值可能需要進一步研究以澄清。第二，有關醫生執業的醫院級別和地點的信息有限，也就是說，對執業區域進行了錯誤的分類，沒有區分初級/轉診醫院和城市/農村環境。因此，我們不得不假設它可能是一個隨機效應，隻會導致無效或低估。
總之，醫生執業的地理區域差異和醫生占人口比例的區域差異是醫生死亡率的主要決定因素。因此，我們建議增加醫生的數量，改善台灣東部和南部地區的執業環境，或許可以緩解醫生和民眾之間的健康差異。此外，還需要更多的研究來探討和減少台灣麻醉師和外科醫生工作場所的潛在危害。
關於這個話題我們已經知道了什麼
導致健康差異的所有因素都影響著當地的人民。
這項研究補充了什麼
導致健康差異的所有因素也影響保健提供者的死亡率，包括在當地執業的醫生。增加醫生的數量和/或改善執業環境可能有助於減少在資源匱乏地區的普通公眾和醫生之間的健康差距。
致謝
作者對台灣醫學會維護相關數據庫表示衷心感謝。我們也感謝Hu Fu-Chang博士在SAS數據分析方麵的幫助。
參考文獻
補充材料
腳注
引用:尚鐵峰，陳培昌，王建東。台灣醫生死亡率的差異:一項對37545名醫生的17年隨訪研究。beplay体育官方手机版2012;2: e000382。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000382
貢獻者T-FS獲得了數據集，與通訊作者J-DW一起設計了研究，在P-CC和J-DW的全麵監督和討論下進行了分析，撰寫了初稿，三人共同參與了後幾稿的修改，直到最終定稿。T-FS有權訪問研究中的所有數據，並對數據的完整性負責。與所有共同作者一起，我們將對數據分析和結果解釋的準確性負責。
資金本研究得到台灣行政院國家科學委員會(No. 1)的部分資助。NSC b 99 - 2628 - 006 - 036 - my3)。讚助者在研究設計、數據收集、數據分析、數據解釋、報告撰寫或決定是否將文章提交發表方麵沒有任何作用。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準本研究開始前，我們研究所(台灣國立台灣大學公共衛生學院職業醫學與工業衛生研究所)的倫理審查委員會批準了該方案。
數據共享聲明我們願意在一個開放的存儲庫中共享我們的數據。