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摘要
目標開發和驗證基於人口統計和注射風險行為的評分工具，通過評估個人風險，確定那些需要額外的、非常規的丙型肝炎病毒血清學篩查的人。
設計橫斷麵和前瞻性隊列。
設置在1998年到2008年期間，在澳大利亞注射毒品(PWID)和參加針頭和注射器項目(NSP)的人。
參與者橫斷麵數據包括16127名在澳大利亞參加NSP的PWID。前瞻性數據包括215名hcv陰性PWID，他們是通過澳大利亞的街頭外聯和美沙酮診所招募的。
主要和次要結果測量橫斷麵的HCV血清流行率和前瞻性數據集的HCV血清轉換。
結果目前的研究包括16127名在澳大利亞參加NSP的PWID。在所有年齡組中，最後一次注射藥物類型、注射頻率和時間、共用針頭和注射器或其他注射設備以及監禁史與HCV感染相關。觀察到個人的“HCV評分”和他們檢測出HCV抗體陽性的風險之間存在很強的關係。在整個年齡組(<25歲、25 - 29歲、30-39歲和≥40歲)中，如果HCV得分前4個五分位數的參與者落入最低五分位數，估計可以避免78% (95% CI 75%至81%)、82% (95% CI 80%至84%)、80% (95% CI 78%至82%)和80% (95% CI 77%至82%)的HCV感染。
結論了解丙型肝炎病毒狀況對公共衛生和護理和治療具有重要意義。風險評估策略可能有助於提醒那些HCV感染風險增加的PWID進行檢測。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
雖然偶然感染的危險因素已經確定，但文獻表明，一些障礙可能會阻止PWID進行篩查。
該研究開發了一種基於人口統計和注射風險行為的評分工具，通過評估個人風險來確定那些需要額外的、非常規的HCV血清學篩查的人。
關鍵信息
目前的臨床實踐指南建議對有注射藥物史的個人進行HCV篩查。
然而，這一建議側重於單一風險因素(即注射吸毒)，而考慮多重風險因素在PWID中的累積效應可以更精確地識別出需要額外非常規篩查的人群。
本研究的優勢和局限性
我們的預測方程是基於11年的數據和16 000名參與者。理想的風險評估方法或預測模型應該來自大的代表性樣本。
研究人群僅限於那些參加過澳大利亞針頭和注射器項目調查的人，這可能會導致選擇偏差。
我們無法區分急性、近期和慢性感染。
簡介
在世界範圍內，丙型肝炎病毒(HCV)感染在注射吸毒者中很常見。1據估計，70%的丙型肝炎感染新病例與注射吸毒有關。23.流行病學研究已經確定了HCV感染的獨立危險因素，包括共用受汙染的針頭和注射器4 - 7和其他注射設備，89女性性別,610注射時間11靜脈注射可卡因。1213盡管偶然感染的危險因素已經確定，但文獻表明，一些障礙可能會阻止PWID進行篩查，許多PWID麵臨著不可避免的HCV感染的可能性，這是由風險規避的結構性障礙所助長的。14PWID是澳大利亞的優先人群，因為這一群體的HCV患病率仍然很高。在hcv感染者中，晚期肝病(肝衰竭和肝細胞癌)的負擔繼續增加。15據估計，5300名澳大利亞人患有hcv相關肝硬化，如果不增加治療幹預，預計到2020年這一數字將翻一番。16盡管疾病負擔日益加重，抗病毒治療也取得了最新進展，但PWID患者接受丙型肝炎治療的比例仍然非常低(占慢性丙型肝炎病例的1%-2%)。16一項重大的公共衛生挑戰是在出現重大臨床後果之前更有效地識別HCV患者。
我們的研究旨在開發一種評分工具，可用於PWID和初級保健提供者識別HCV感染風險增加的個人。隨著人們越來越認識到早期診斷和治療的臨床益處，17日至19日一個簡單的自我管理工具可以為PWID提供一種手段，以確定個人風險和修改風險行為和/或尋求醫療保健/進一步評估。
一個大型數據庫的連續橫斷麵樣本參加了澳大利亞針和注射器項目(NSP)(1998-2008年)的PWID開發了一個支持該工具的統計模型。對HCV風險評估算法進行了橫斷麵(內部)和前瞻性(外部)驗證研究。
在開發新的預測算法時，以下特征被認為是必不可少的:(1)使用常規可用的和最小侵入性變量(2)估計並發危險因素對HCV流行可能性的累積影響。迄今為止，我們還沒有任何研究量化了PWID中並發危險因素對獲得HCV感染的累積影響。
研究人群
澳大利亞針頭和注射器項目調查(ANSPS)是一項連續的橫斷麵研究，自1995年以來每年進行1 - 2周。每年有50多個NSP站點參與，根據地理覆蓋範圍、參與意願和招募至少20名調查應答者的能力選擇站點。調查方法在別處有詳細的描述。20簡而言之，我們邀請所有在指定調查期內到“安培計劃”參與地點的殘疾人士參與。參加是匿名和自願的，而且沒有經濟補償。在提供參與的口頭知情同意後，受訪者被要求完成一份簡短的自我填寫問卷，內容涉及人口特征、注射和性風險行為(http://www.med.unsw.edu.au/NCHECRweb.nsf/resources/2011/)及提供毛細管血液樣本作愛滋病病毒及丙型肝炎病毒抗體測試。目前的研究使用了1998-2008年期間的數據，涉及16 000人。在研究期間，回複率從38%到50%不等。先前的研究已經證明了ANSPS樣本在更廣泛的NSP客戶群體中的代表性。20.
用一次性一次性噴槍和棉纖維吸墨紙手指刺取毛細血管血液。標本在調查地點在室溫下保存，然後運送到一個中心收集點，然後再送往實驗室。改良的第三代酶免疫分析法(Abbott丙型肝炎3.0;用於檢測HCV抗體。計算光密度的修正截斷值，以捕獲95%血清陰性人群的>。如果在初始和後續檢測中光密度與截止比≤1，則認為標本HCV抗體陽性。
該研究獲得了新南威爾士大學人類研究倫理委員會(HREC)以及相關司法管轄區和特定地點的HRECs的倫理批準。
統計分析
采用分離樣本方法開發並驗證了風險方程和評分係統。參與者被隨機分配到開發(n= 10662;67%)或內部驗證(n=5331;33%)樣本數據集。
我們選擇了一係列人口統計學和注射行為變量作為HCV感染的潛在決定因素。這些因素包括性別、土著身份、入獄史、出生國、在家裏說的語言、最後注射的藥物、注射頻率和時間、共用針頭和注射器及其他注射設備(如水、過濾器、勺子、止血帶)、公共注射和藥物治療史。所有分析均按年齡分組(<25、25 - 29、30-39和≥40歲)進行分層。
我們使用描述性統計來根據抗體HCV血清狀態來描述組:連續變量為平均值和標準差，分類變量為百分比。基於開發數據集，利用邏輯回歸建立預測模型。我們使用了相關分析中所有非缺失的觀測數據，因為隻有一小部分觀測數據存在缺失(除了可變的“監禁史”)。使用Cox回歸分析驗證外部驗證集的HCV血清轉換評分工具。所有分析均采用SAS統計軟件V.9.2 (SAS Institute Inc)和STATA V.10.0進行。
篩選分數的推導
使用發展數據集(n= 10662)，我們在初始模型中包含了已知與HCV抗體血清陽性相關的預測因子的綜合列表。具體地說，我們包括了所有變量的主要影響表1以及它們的相互作用。我們首先分析了自變量與HCV血清陽性之間的單變量關聯。采用逆向消元法得到最終的多元模型，其中p值最大的因子被依次刪除，直到隻剩下顯著的預測因子。然後我們創建了一個加權評分係統，將所有回歸係數四舍五入到最接近的整數(即大於估計值的最小整數)。該方法基於β-係數(或ORs的對數)而不是ORs，因為ORs隻受少數幾個因素的影響過大。24 - 26日一旦定義了最終的模型，我們就為每個變量創建了整數權重。我們通過將模型係數乘以10來計算這些權重。使用風險函數中的四舍五入權重，我們估計了參與者特有的HCV血清陽性概率，並基於概率分布的分界點描述了風險程度。
代表性的內部驗證
我們使用內部驗證數據集(n=5331)檢驗了評分係統的預測有效性。我們還利用從多次訪問ANSPS站點並在第一次訪問時檢測為HCV血清陰性的個體收集的前瞻性數據，評估了該評分係統對HCV抗體血清轉換後續風險的預測有效性。
我們使用橫斷麵數據集來檢驗新篩選評分的敏感性和穩健性。計算標準驗證指標:抗體HCV血清陽性標本占比、敏感性、特異性、陽性似然比、陰性似然比和受試者工作特征曲線下麵積作為判別統計量。我們還基於開發和驗證數據集的總得分評估了不同切點的診斷特征。這項分析的目的是評估所考慮的風險因素的組合是否能夠以可接受的準確性預測風險增加的人。
潛在的外部驗證
我們還進行了一項前瞻性的外部驗證研究，以評估新的PWID中HCV血清轉換評分係統的性能。研究人群的細節已經在其他地方描述過。11簡單地說，作為1999年至2002年期間的一項多地點研究的一部分，我們通過悉尼西南地區的街頭外聯、美沙酮診所招募了215名丙型肝炎血清陰性PWID患者，並每3 - 6個月隨訪一次。利用風險函數中的Cox回歸係數，估計了參與者特異性HIV血清轉化概率。根據概率分布的分界點，建立了一種描述不同程度風險的規則。我們還評估了診斷特征，並基於概率分布的分界點描述了不同程度的風險。
人口歸因危險度
在我們計算和驗證了HCV篩查評分後，我們估計了人群歸因風險，這估計了如果所有參與者都被分配到HCV篩查評分的“最低風險”(第一個五分位數)類別，就不會發生的HCV感染的百分比。我們使用先前描述的方法計算了人群歸因風險27適用於本研究設計，適用於多變量調整的rr。
結果
我們的研究人口包括10,662人的發展數據集。表1根據HCV抗體血清狀態總結參與者的特征。HCV的總體患病率為51%。HCV血清陽性的參與者往往年齡較大，更有可能報告較長的注射時間，最後注射毒品為海洛因，有監禁史，每日或更頻繁地注射，公共注射和共用針頭、注射器和其他注射設備。
表2提出了最後的多變量邏輯回歸模型派生的發展數據集的年齡組別。監禁史、注射時間(5-9年、10年以上)、最後一次注射毒品(海洛因、可卡因、美沙酮、嗎啡、丁丙諾啡等)、共用針頭和注射器以及共用輔助設備均與所有年齡組HCV抗體血清陽性風險的增加顯著相關。注射頻率(每天或更多)被確定為30歲以下人群的顯著危險因素。在年齡小於40歲的人群中，女性與HCV血清陽性風險增加相關。土著身份是30-39歲人群中HCV感染的重要預測因子。最後一次注射藥物和注射時間都需要多個分類來獲取風險梯度，而其他風險因素是二元的。對於年齡<25歲、25 - 29歲、30-39歲及≥40歲(數據未顯示)的人群，危險因素綜合得出的受試者工作特征曲線下麵積分別為0.73 (95% CI 0.70 ~ 0.76)、0.72 (95% CI 0.70 ~ 0.75)、0.73 (95% CI 0.70 ~ 0.76)和0.66 (95% CI 0.64 ~ 0.71)。注射危險行為和性別之間沒有顯著的交互作用，跨年齡組(數據未顯示)。
表3顯示了來自logistic回歸模型的or值和HCV感染的人群歸因風險在開發和驗證數據集中按年齡組劃分的風險評分的五分位數。在兩組數據中，隨著評分的增加，HCV感染呈線性趨勢(趨勢，p值<0.001)。使用發展數據集，我們估計了得分的前四分位數的人群歸因風險(95% CI)。結果顯示，如果HCV得分前4個五分位數的參與者落入最低五分位數，則可避免78% (95% CI 75%至81%)、82% (95% CI 80%至84%)和80% (95% CI 77%至82%)的年齡組HCV感染。驗證數據集的結果與開發數據集的結果一致(表3)．我們還評估了診斷特征的切點(根據總體人群中的第一、第二、第三和第四五分位數)在發展的總分以及驗證數據集(表4)．HCV風險的增加與得分的增加明顯相關。例如，臨界值為10分或更高的人屬於“風險增加”組，敏感度為96%或更高;同樣，20或更高的切點在發展數據集中的所有年齡組中產生了至少92%的敏感性;在橫斷麵驗證中，對10/15或以上的切點，各年齡組的敏感性估計至少為94%，對20或以上的切點，估計至少為76%。圖1說明了PWID為HCV血清陽性的風險是總分的連續函數。在所有年齡組中，得分增加與HCV抗體陽性風險增加明顯相關。
交叉驗證數據集中丙型肝炎病毒(HCV)感染風險與總得分的比較
隨訪期間共觀察到61例HCV血清轉化，在我們的外部前瞻性驗證數據集中，總發生率為45.8 / 100人-年(95% CI 35.6 ~ 58.8)。我們的預測模型的結果與先前的結果一致，具有可接受的效度(表5)．與2個或更少的危險因素相比，與HCV血清陽性風險增加相關的危險因素數量較多(參考文獻)(HR 1.10, 95% CI 0.74 ~ 1.60, HR 1.15, 95% CI 0.78 ~ 1.65, HR 2.17, 95% CI 1.45 ~ 3.17和HR 3.19, 95% CI 2.30 ~ 5.51，分別為3、4、5和6個及以上危險因素)。評分工具的總體敏感度為73%，特異度為33% (圖2)．
前瞻性驗證數據集的敏感性/特異性。ROC，接收器工作特性。
討論
在這項研究中，我們開發了一個基於1998年至2008年間參加ANSPS站點的約16000名PWID的數據的評分工具。該工具經過驗證，可以更準確地識別出感染HCV風險增加的人群。目前澳大利亞的指南建議對所有具有感染危險因素的個體進行HCV抗體篩查，無論患者的特征和環境如何。28提高丙型肝炎的診出率，特別是急性感染的診出率，並提供有效的抗病毒治療，有可能提高個人的生活質量，減少丙型肝炎感染的負擔。不知道自己的丙型肝炎血清狀態已被確定為增加丙型肝炎治療吸收的主要障礙，包括在PWID中。2930.盡管在ANSPS中有較高比例(64%)的參與者報告了最近的HCV檢測，但HCV抗體陰性的受訪者比HCV抗體陽性的受訪者更不可能進行檢測(60% vs 67%)。五分之一(20%)HCV抗體陰性的參與者在過去12個月內沒有進行HCV檢測，另有20%從未進行過檢測(http://hiv.cms.med.unsw.edu.au/(2011年8月)訪問)。這表明檢測的吸收和頻率都可以提高。
雖然我們的評分工具是為預測當前的HCV診斷而開發的，而不是未來的HCV事件，但在該工具的前瞻性驗證中顯示了預測HCV事件的風險因素的強烈一致性。因此，我們期望我們模型中的同一組風險因素在預測未來HCV血清轉換中發揮重要作用。
本研究的目的不是為了確定一個獨特的、特定的風險臨界值，在臨界值之上進行針對性篩查，而是為了評估所考慮的風險因素是否能夠準確預測那些風險增加的人，以便考慮該工具在促進增加篩查方麵的使用。在澳大利亞PWID中HCV患病率高達70%，所有PWID都應該進行HCV篩查。然而，僅僅識別出我們列出的風險因素中的一個就大大增加了感染的可能性。盡管澳大利亞有丙型肝炎篩查指南，但目前的指南沒有針對特定屬性或注射危險行為。28通過關注特定的特征和特定的高危行為，像本研究中開發的工具可以更有針對性地識別感染風險增加的個人。如果作為一份自我管理的問卷，受訪者很可能會回答得更準確。31由於澳大利亞絕大多數新確診的丙型肝炎患者都是有注射吸毒史的人，20.這一工具提供了寶貴的資源，可為製定更有重點的國家篩查準則提供參考。
此外，盡管目前的臨床實踐指南建議對有注射毒品史的個體進行HCV篩查，但該建議隻關注單一的危險因素(即注射毒品使用)，而考慮多種危險因素的累積效應可以更精確地識別出需要額外的非常規篩查的人群。這在資源受限的環境中尤其重要(包括時間受限的臨床環境)。我們的方法使用了一係列通過嚴格的統計方法確定的共存風險因素，以便準確地確定與HCV感染最相關的因素。
風險計算方法已廣泛用於有關公共衛生和臨床護理的決策，甚至有人提議將其作為某些疾病診斷的替代方法。32我們的風險計算是基於一種統計方法，該方法為精心選擇的預測因素產生了一個係統評分係統，不僅以數值和科學證據為指導，還以可行性觀點為指導。我們選擇了強調重要風險因素的分類變量，以激勵高危人群進行篩查或改變行為。這些因素的結合可以解釋我們評分工具的增強特性。
我們的研究有幾個優勢，包括第一個通過內部橫斷麵和前瞻性數據集驗證預測模型。我們的預測方程是基於11年的數據和16 000名參與者。理想的風險評估方法或預測模型應該來自大的代表性樣本。目前的研究有幾個局限性。首先，研究人群僅限於參與ANSPS的人群，這可能會導致選擇偏差。然而，ANSPS已被證明廣泛代表參加NSPs的PWID。20.其次，我們無法區分急性、近期和慢性感染。
風險因素篩選和識別可使患者了解注射吸毒和共用針頭的風險。適當的丙型肝炎病毒檢測和診斷可使患者接受治療評估和接受有關丙型肝炎病毒預防的谘詢。除了醫生教育之外，還必須開展患者教育活動，以提高患者對醫生提出的檢測建議的依從性。
總之，我們相信這裏描述的篩查工具將提供一種簡單且經濟有效的方法來識別和提醒那些需要額外的非常規HCV篩查的PWID，並具有顯著的預測有效性。一種自我評估方法幫助PWID個體了解其感染風險的相對增加，為這一人群中增加篩查、診斷和抗病毒治療提供了基礎。
總之，這裏描述的工具有可能使當前的PWID參與及時和準確的風險分析，有可能改變風險行為，並增加該人群對HCV篩查和抗病毒治療的接受程度。
參考文獻
腳注
引用:王德華，艾佛森J，威爾遜D，等．開發和驗證一個評分工具，以確定注射毒品的丙型肝炎病毒感染風險增加的人。beplay体育官方手机版2012;2: e000387。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000387
資金國家艾滋病毒流行病學和臨床研究中心由澳大利亞政府衛生和老齡部供資，並附屬於新南威爾士大學醫學院。本出版物的內容完全是作者的責任，並不一定代表上述任何機構的官方觀點。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準該研究獲得了新南威爾士大學人類研究倫理委員會(HREC)以及相關司法管轄區和特定地點的HRECs的倫理批準。
貢獻者HW和LM實施了研究，分析了數據並寫了第一稿。LM, JI, LT和DW幫助起草，解釋數據和最終定稿。所有作者都看到並認可了最終提交的稿件版本。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據。
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