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文摘
客觀的為了更好地理解醫生的意見影響因素處方的抗生素和抗生素耐藥性在柏林地區,德國。
設計定性研究焦點小組。
設置門診醫療和醫院護理實踐在柏林地區,德國。
參與者7全科醫生,兩個泌尿科醫師,一個兒科醫生門診醫療和八個內科醫生,兩個兒科醫生,兩個耳朵,鼻子和喉嚨專家和兩個泌尿科醫生從醫院護理。
結果醫生顯示微分興趣主題與抗生素處方和抗生素耐藥性有關。門診醫療醫生感興趣的話題圍繞自己的處方,如能夠準確地診斷和處方,並對患者需求和不符合主題。醫院護理醫生感興趣的衛生挑戰,有限的谘詢時間和多藥耐藥病原體。
結論醫生考慮阻力的發展更加的領域比病人的臨床治療。主要挑戰與抗生素耐藥性這群醫生訪問和清晰的治療建議,實施衛生措施,以及增加實驗室的外包服務。會議結果提出質疑醫生的期望應該是集中在開發幹預,旨在影響抗生素耐藥性和其他領域的德國。
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文章總結
文章重點
過度使用抗生素在許多專業和一些最常見的診斷仍是抗生素耐藥性的驅動力。
雖然大部分注意力都集中在限製使用和解決臨床問題,改善醫療點診斷測試、文獻在很大程度上排除socio-behavioural因素的考慮影響醫生開抗生素的決定。
焦點小組討論是用來顯示的因素,影響他們的處方醫生的意見抗生素和抗生素耐藥性。
關鍵信息
柏林地區醫生感興趣收到有助於做出明智的決定的適當措施減輕病人不適和風險。
在這個組,消息靈通的處方實踐似乎受到non-patient-oriented因素的影響,都是結構(如擁擠在醫院)以及非結構性在本質上(例如,訪問來自微生物學家的反饋或者時間允許病人谘詢)。
醫生希望幹預活動,解決自己的技能,如評估病人的需求,時間管理醫藥谘詢的谘詢和導航。
本研究的優點和局限性
現代的焦點小組方法數據分析,包括一個全麵的計劃,以確保有效性data-making和減少數據被用於這項研究。
提出了研究方法允許複製其他研究小組。
參與醫生的數量是有限的。然而,他們招募了來自不同背景對年齡、性別、大小的實踐,護理和在實踐中數年。
介紹
抗菌素的使用仍然是一個主要問題在醫學和流行病學在過去幾年。監測計劃已經實現以監測抗菌消費和使用模式和耐藥性病原體的數據,以目前的趨勢隨著時間的推移,國家和地區之間的比較。12結果提供的證據表明,抗菌素耐藥性繼續堅持在所有專業和一些最常見的診斷。努力對抗阻力主要集中在限製抗生素使用,提供病人教育關於合理使用和開發更好的即時測試。還有其他socio-behavioural抗生素使用和阻力因素,這也應該是活動的核心部分,試圖監視耐藥性在醫院和門診醫療設置。3 - 6
2007年,羅伯特•科赫研究所,在德國聯邦公共衛生機構,啟動了許多不同的研究調查因素時要考慮設計一個國家戰略,以防止抗菌素耐藥性的傳播。目的是使用不同的方法論的方法來描述因素影響抗生素處方和抗生素耐藥性在德國。進行了初步研究,文獻綜述找出以前的工作對抗菌處方因素的影響並指導進一步的研究。本研究使用焦點小組的目的是引起醫生的意見的因素影響他們的處方的抗生素和抗生素耐藥性。作為一個混合方法研究方法可以幫助更詳細地探討研究成果,78進一步的目標是生成勘探信息為基礎製定全國代表性的橫斷麵調查在同一主題,在2008年進行。9
方法
焦點小組概念結構
創建一個概念結構作為焦點小組討論的基礎。五個概念領域包含以下影響因素:(1)抗生素耐藥性的總體印象(如病人感知的發展是怎樣的?通常是如何相關的主題是抗生素耐藥性上升?),(2)在門診醫療處方(例如,哪些影響因素相關的處方抗生素?哪些因素相關的門診醫療處方嗎?),(3)處方在醫院護理(例如,哪些影響因素相關的處方抗生素?哪些因素相關的處方在醫院護理?),(4)信息和知識對抗生素治療(如抗生素知識的來源是什麼?醫生通常是如何了解醫療領域相關抗生素?)和(5)印象問題關注的領域(例如,在抗生素和抗生素耐藥性問題如何解決?哪些因素應該解決潛在的幹預措施對抗抗生素耐藥性嗎?)。
焦點小組參與者
我們從柏林地區招募了醫生,德國,與不同背景對年齡、性別、專業、實踐類型,病人看到季度的數量和位置的練習。醫生提供貨幣補償€200。我們進行了四個焦點小組會議的五到七個醫生:(1)門診,更少的經驗;(2)門診,更多的經驗,(3)醫院設置,更少的經驗;(4)醫院設置,更多的經驗(表1和2)。定性研究機構把醫生的樣本,並主持和轉錄焦點小組討論會議。10
麵試方法
4和6之間的焦點小組舉行了2007年12月在柏林和促進在四個交易日,每2 h。所有會話單獨舉行,由一個訓練有素的主持人。主持人用一種框架,被發現一個方法,使參與者分享和證實自己的觀點,或構建新的視圖基於交互在對等上下文中,一起和構建知識。11對於每一個討論,該框架是基於五個概念領域的主題但允許參與者在每組探索主題不同。訪談轉錄實時,每個會話被視頻記錄為以後深入的審查。檢查每個轉錄文本的準確性,六個隨機抽樣5 - 7分鍾的選擇從每個焦點小組的視頻片段,然後與相應的文本。視頻也是後來回顧更詳細地為了探索團體動態。
數據分析
一種半定量的方法被用來分析焦點小組討論的結果。第一個由調查數據基於五個概念領域和相應的研究問題。我們可以畫關鍵概念領域之間的關係,所謂的“code-categories”下被分配單獨的主題因焦點小組討論的內容。由此產生的框架被用來指導所有後續data-making和分析任務。
事前分析代碼映射的開發框架,從五個代碼顯示層次類別每個主題和副主題。(在線補充數據表)的代碼地圖創建,後來用於常數比較analysis-an迭代法的內容分析,每個類別進行搜索,並不斷修訂,普遍用於允許所謂的“緊急規範”在各方麵的應用分析。1213之前的分析,我們驗證代碼映射通過執行代碼檢查,尋找重複的和比較規範上述框架內的話題。修正了地圖和生成的代碼是用於後續data-making (圖1)。
data-making計劃,減少數據和分析。
所有文本,從文本不斷地受到了比較分析,和代碼被使用的頻率測量的意義。所有data-making和內容分析是通過使用tam分析器為mac OS X(版本4.13),一個開源的計算機輔助定性研究工具。14
我們引用所有記錄中提取特定的主題涉及多個句子,當提供的評論被觀察到的挑釁和/或當它超過兩個人之間產生了熱烈的討論。我們提取有關引用每個焦點團體訪談為了進一步建立深入研究每個主題。流行病學家誰是流利的德語和本地說英語的人完成德國英語翻譯。我們每個參與者引用標識符分配基於他們所屬的焦點小組和他們的人口統計信息(所示表1和2)。在結果部分提供的標識符是兩個數字(焦點小組number-ID編號)。
結果
表3最高的國家提供了一個詳細的概述事件緊急代碼和代碼分類所有焦點小組結合常數的比較分析。緊急代碼作為方法進一步批判分析的主要觀點反映在這組醫生,我們在以下每個焦點小組段分層。更多深入的反應在幾個因素的抗生素處方抗生素耐藥性,跨越所有的焦點小組,如正常因素而言,cs方法、衛生、製藥行業和抗生素的成本也呈現(表4)。
焦點小組1:門診醫療醫生多年的實踐經驗較少
醫生關注的主題相關的門診醫療處方的設置(頻率:146)。討論集中在一般印象上升的阻力(115)、抗生素(64)上的信息來源和physician-oriented幹預(17)。他們擔心困難處理複雜的病人記錄(12),病人的依從性(9)和病人治療(8)的看法。參與者經常討論抗生素物質(11)的發展,關於責任在自己的實踐中(4)。與會者還專注於特定的診斷被認為是驅動電阻,主要討論發生在簡單的尿路感染的主題(尿)(5),成本還討論了作為一個因素影響抗菌藥物處方,具體地說,衛生條例的可訪問性的影響的藥物。
會議(9)和製藥公司(4)討論時最常見的信息來源在抗生素。大量的時間都花在討論醫藥代表,誰參與者發現是持久的和侵略性的:“他們經常來,總是有抗生素。你每天都得到一袋。和高劑量的藥物。這一切在內閣。對我來說每天有4到5代表”(參與者1 - 3:表1和2)。
”我注意到他們的方法。但是我不接受他們。我估計,大約有5 - 7每一天,和他們把整個袋子(贈品)。”(1 - 2)
“代表來到我的實踐。和你聽他們的。你甚至把他們提供的信息,即使以批判的眼光。但你學到一些東西。”(1 - 5)
“製藥行業是咄咄逼人。”(1 - 3)
“對泌尿外科近幾個月我不記得在這個問題上接受訪問。但這是非常不同於在初級保健部門。”(1 - 4)
沒有單一的參與者的討論,和評論容易來自每個;然而,兒科醫生提到減少製藥在她練習。這組最常看到反饋電阻的情況與合作實驗室(5)不斷增加的抗生素耐藥性的方法解決這一問題。
焦點小組2:門診護理醫師有多年的實踐經驗
與第一門診組,這組轉向遠離主要關注outpatient-specific主題和最常討論這些話題類別內的一般印象上升阻力(150)。集團也關心有適當的信息來源抗生素(126),outpatient-specific影響處方(105)和其他physician-oriented幹預(28)。
醫生經常討論抗生素物質和藥物開發的有效性(6),在前麵的門診醫療集團成本被視為一個因素對抗菌藥物處方的影響。在這個群體中,參與者認為他們不太謹慎的抗生素,因為成本的主要短期治療的本質使其可負擔得起的和長期治療相比,高血壓的類似規定。這組也談到了社會因素,可能開車的情況下,增加國外旅行(6)、非處方藥物在國外(4)和遷移(4)。尿起來作為一個特定的主題關注行駛阻力。
這個小組討論的範疇hospital-specific影響處方(8)和多藥耐藥病原體(6)。醫院衛生的話題出現的兩個門診焦點小組,並一致認為,抗生素耐藥性主要是醫院的設置問題,“在醫院抵抗發揮更大的作用,因為一個發現醫院特定細菌。”(1 - 4)順便說一句,電阻的主題通常是迅速避免長大時,被評價為一個問題而不是具體到醫院護理:“我認為阻力的發展更為臨床治療的領域,而不是病人。”(2 - 5)
“沒錯。”(2 - 3)
“是的,尤其是重症監護。”(2 - 4)
參與者討論最頻繁,病人需求(11)是一個主要的司機在門診處方,其次是醫生的經驗(9)和特定的診斷(6)。病人的角色,包括病人的違規行為和自我藥療,也出現了。醫生討論兩種類型的患者:那些關心抗生素和那些關心避免他們認為是有害的:“病人的壓力不是微不足道的…最嚴重的是孩子們的母親非常生病,母親說:我不希望任何化療。淋巴結是厚的濃汁,幾乎閑逛,然後媽媽說不,沒有抗生素了。這是不好的。”(2 - 1)
醫生在這個組有價值的信息,簡潔和可用的方式補充他們的工作而不需要占用太多的時間:“還有一個新的抗生素?電阻是什麼情況?生物被影響?有什麼跡象,副作用是什麼?與其他藥物的相互作用?有替代品嗎?如果這些信息可以給我們一份簡單明了的方式,那麼我們就會很高興。我們目前沒有這樣的東西。”(2 - 1)
焦點小組參與者2發現治療指南(8),pharmaceutical-based材料(5)和會議(4)是主要的信息來源的抗生素。這個小組發現藥品是簡潔和容易獲得的信息:“有一個巨大的變化從代表的專業知識。這些都是醫生,他們不給不好的印象。雖然他們給我很多信息,當然,你必須把所有的都弄懂。但我承認,我覺得我好谘詢。因為我沒有時間做我自己的研究也每天晚上在互聯網上坐下來。我非常感謝他們給我的具體信息。”(2 - 2)
上麵就是明證,大多數其他評論製藥行業也在這群保持積極。有評論說,病人不需要外展在德國(2),這在很大程度上集中相信病人人口是見多識廣,,如果,不是抗生素,有時選擇替代療法。
他們討論了需要更多的訪問當地的耐藥性的監測情況:“我認為我們需要在前東德,短的,獨立的信息表,顯示當前的國家或地區的流行病學狀況我住的地方。”(2 - 5)集團似乎已經同意因為他們主要討論感興趣以下幹預選擇:增加監測(9),包括區域電阻的信息情況(5),限製他們的病人谘詢時間(3)和谘詢(2)。
焦點小組3:醫院醫生多年的經驗較少
醫生最常討論增加阻力的總體印象(70),hospital-specific影響處方(40)、抗生素(15)上的信息來源和physician-oriented幹預(12)。病人不符合(8),正確處方抗生素劑量(5),醫院護理(3)和衛生(3)是最常討論的話題。
互聯網(3),藥品廣告(2)和會議(2)被列為最常見physician-oriented幹預提到了這個群體。藥品廣告的能見度也討論了,和這群發現很容易訪問和對學習有用。參與者在協議關於藥品廣告更容易比其他傳統的信息傳播形式,如醫學期刊。
參與者絕大多數住在醫院工作關注的話題,如患者谘詢衛生(7)和時間(4)最需要幹預對抗阻力的設置。他們討論了非結構性要求醫院,如先進的治療可能更複雜的跡象,這可能需要更多的抗生素消費在醫院,這可能反過來為電阻本身是一個驅動程序。
醫院本身被視為在結構方麵,可能導致增加抗生素的使用和阻力(7)。這樣的一個方麵,保持衛生,病人感知的相關問題的危險增加的負載(3)、patient-patient聯係(1)和傳染性(2),一個醫生指出,治療更多的病人的壓力導致了一個相關的需要一個更快的谘詢時間,這可能會把壓力放在醫院衛生措施的徹底性。醫院的醫生還指出,他們寧願追求通過新的項目衛生幹預,盡管他們也承認這是一個具有挑戰性的改進方法。參與者還討論了抗生素消費透明度和反饋的好處,成本和趨勢在醫院設置。
焦點小組4:醫院醫生有多年的經驗
參與者最常討論的一般印象上升阻力(66),其次是hospital-specific影響處方(29),抗生素(27)上的信息來源和physician-oriented幹預(21)。最常見的主題由這組診斷可能性(5),病人曆史/流行病學(保健日益嚴峻的情況下)(4)和社會老齡化等因素(4)。在談到影響處方在醫院護理,下列主題是最常見:指示和疾病(2),(2)風險評估在急性病例,特異性的指南(2)和時間約束在病人谘詢(2)。這群醫生相對較長的評論在一個更高層次的細節觀察其他參與者在焦點小組會議。集團說在這樣的細節正常因素而言,cs方法的抗生素處方抗生素耐藥性,包括病人呆在為醫院的病房增加風險和最小化衛生習慣在醫院由於病人增加攝入量。
醫生經常谘詢專業期刊(9)、臨床手冊(3)和網絡(3)抗生素的信息來源。討論點醫院反饋電阻的情況(5)和繼續教育(2),尤其是在衛生領域(2)和傳染病(2)在討論關於幹預出現最頻繁的抗生素耐藥性。
社團的交流與微生物學家/實驗室(5)成為最常見的主題的類別下hospital-specific影響處方,焦點小組3中也觀察到的東西。這組醫生談到與實驗室和微生物學家密切合作的機會,他們認為有助於導航抗生素治療:我們的微生物學家是最高的。我們主要通過醫生報告要求我們在任何發表內部網。然後還討論了,病人有什麼潛在疾病,抗生素,和臨時結果將先溝通。短,快速方法;你必須善於與人溝通。(4 - 1)
外包實驗室的主題出現在整個討論。醫生認為這是禁止密切溝通和生產太多的官僚機構,“對我們來說,這是不幸的是並非如此。實驗室已被外包。服務提供者是城鎮的另一端;他們不能和我們交流。”(4 - 5)其他新興主題是醫院的藥劑師的作用影響處方的選擇(4),其次是頻率和適當的內部/醫院抗生素治療指南(4)更新,隨後由多重耐藥病原體(3)。
討論
過去的研究已經強調的重要性patient-oriented處方因素的影響,主要是關注病人的需求和行為。15 - 17日這符合主題的曆史數據顯示,更可能是抗生素當病人希望,他們可能更可能規定當醫生可能察覺到病人想要一個處方,而實際上的要求病人尚不清楚。18醫生在這些組織的反應表示不同的東西:壓倒性的興趣正常因素而言,cs方法影響抗生素處方和阻力。
兩組的主要話題參與醫生的門診醫療是他們的經驗越來越難診斷抵抗複雜的模式。一個很好的例子是越來越流行的耐抗生素尿。許多參與者參與管理的尿,發現橫斷麵研究支持的組件的研究(調查)。9事實上,許多歐洲抗菌素耐藥性的研究趨勢表明尿是負責大量的抗生素消費。1許多常見的病原體導致尿路,等大腸杆菌,變形杆菌和肺炎克雷伯菌耐,越來越成為標準治療,影響抗生素治療選擇1920.;然而,醫生表示微分興趣主題相關的抗生素處方和阻力,根據他們的護理。
門診護理醫師發現阻力主要醫院的護理問題,與不同的多藥耐藥病原體的存在與衛生挑戰。這也是一個主要話題討論醫院醫生。患病率的增加抗多種抗菌素的病原體是特別關注的,尤其是考慮到病房的觀點正日益麵臨著更多的病人在任何一個時間,其中patients-many攜帶更複雜的跡象也看到在更短的谘詢時間。2122事實上,數據調查發現,作為醫院的醫生是一個預示決定開始抗菌治療病人。9這可能歸因於這樣一個事實:一般來說,醫院醫生參加比門診醫療同行急性病例。
醫院護理醫師習慣於普通和簡單的協作與微生物學家討論治療的適應症和可能性。這是還發現,在研究樣本的調查中,這表明,醫院醫生發現它重要或非常重要,他們接收數據在規定區域抗菌素耐藥性和適當的反饋。9這個觀點也是共享的焦點小組討論醫生,他們希望實驗室為醫院提供反饋電阻的情況。參與者表示失望和擔憂的外包實驗室。這是少接觸的問題有用的微生物學家和描述了一種需要:即使在醫院設置與外包實驗室服務,重要的是要提供與微生物學家對話的機會。雖然這個發現似乎匹配視圖的全國性調查顯示,更多的定性研究其他組織可以幫助顯示是否有必要加強訪問當地阻力情況在醫院設置在其他領域的德國。
有微分討論治療指南,也可能是一個重要的影響因素對醫師處方的做法。門診護理的參與者發現臨床建議很難快速訪問和使用。對於醫院的設置,這是明顯不同的。有更多討論是否最新的指導方針和相關性、特異性和可用性在臨床實踐中。有很多指導與不同程度的質量提供給醫生。醫院護理醫生有一個數組的自身的發展方針,不同考慮當地阻力數據。23但是,其他的研究也證明了這一點,可用性是微分和可能保證解決這個問題單獨為每個實踐設置。424
製藥行業往往是一個主要討論話題,但目前尚不清楚大如何當前製藥業的影響是在德國醫生。醫生表示,製藥業在門診醫療實踐中起著很大的作用。訪問醫生的辦公室抗生素工業和免費樣品的無處不在;他們的信息材料通常被視為有吸引力。這可能與事實的信息產業展示信息的方式更方便比科學文獻相同的主題。25這些重要的發現對製藥行業的存在也出現在調查的參與者:盡管一些謹慎的持久性行業,大部分門診護理醫師歡迎他們的援助,並把它們作為另一個資源以及其他的信息來源的抗生素。結果從這些焦點小組和調查表明,製藥行業在德國醫生擁有大量業務。
結論
我們的研究表明,在柏林醫生感興趣的主題圍繞自己的處方,就像醫生對病人需要,時間管理患者谘詢,指導方針和製藥行業的感知。這些正常因素而言,cs方法,再加上為醫院護理幹預的想法(例如,改善衛生措施,寬鬆與實驗室診斷與合作),不同於抗生素處方因素和阻力之前觀察到相似的背景:他們是麵向醫生的。此外,焦點小組討論提供更多細節的一些因素被醫生參與調查還發現相關組件的研究。在一起,這些研究組件質疑是否針對其他醫生可能是一個更好的方法幹預,旨在影響抗生素耐藥性和其他領域的德國。德國這可能是一個驚人的發現:在其他國家,幹預減少抗菌素耐藥性經常被直接針對病人,但更多的定性研究和類似德國的焦點小組在其他領域可能會顯示出這種趨勢是否全國相關。
研究的局限性
參與者都來自柏林地區,包括醫生來自不同背景對年齡、性別、大小的實踐、護理和在實踐中數年。此外,我們招募前東部和西部地區的醫生從外城市柏林和特定於更大的多樣性,以反映該設置在德國。我們使用相對較小,立意便利樣本的醫生專業已知最常開;因此,有某種程度的表征的偏見。盡管許多研究的焦點小組一致與我們的全國代表性調查結果,進行了進一步探索影響因素對這個話題,其他焦點小組在其他地區或大都市在德國可以加強這些結果和之前確定國家至關重要的相關性。
相同的主持人進行了所有的焦點小組討論基於一個概念性的框架畫在會議之前,所以可能有可靠性的問題由於其應用於四個不同組的醫生。但是,由於我們用於主持人允許參與者在每組探索主題圍繞這個框架不同,因此,任何新的或以前不曾預料到的話題上來,我們相信,這提供了一種力量,這種定性的方法是獨一無二的。
確認
我們感謝以下個人合作研究工作:Werner Espelage,克裏斯汀•Heckenbach,尤爾根•霍夫曼,邁克爾·克雷默和伊諾爾。
引用
腳注
數據訪問所有作者都完全訪問所有數據(包括統計報表和表)在這項研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。
作者保證所有作者包括本文作者的完成標準。此外,我們保證沒有一個人滿足的標準,但並沒有被作為一個作家。
引用:Velasco E, Ziegelmann Eckmanns T,等。引起意見抗生素處方和阻力在醫院和門診護理醫師在柏林,德國:定性研究的結果。beplay体育官方手机版2012;2:e000398。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000398
資金這項研究是由一個部門從聯邦衛生部授予。研究讚助商沒有參與研究設計或收集、分析和解釋數據,在寫報告的或決定提交出版的文章。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意獲得的。
倫理批準本研究機構數據保護委員會批準的羅伯特·科赫研究所。之前所有的參與者給予知情同意參加焦點小組討論。
貢獻者電動車完成所有分析和起草了手稿。AZ, TE和GK研究的構想,並獲得資助。所有作者的研究設計,研究的開展,提供了重要的反饋手稿。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。