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文摘
客觀的檢查臨床推理和決策在一個小時(哦)的初級保健設置獲得深入了解全科醫生(GPs)進行臨床決策和管理風險的環境。
設計半結構化麵試使用開放式的問題。
設置英國牛津郡的一兩個月的定性訪談研究。
參與者21個GPs在哦初級保健工作。
結果最強大的主題出現相關處理緊急潛在高風險的情況下,讓病人安全響應他們的需求,同時努力保持病人的醫院和“消防”的概念。有許多明確的特征,GPs報道容易演示文稿或難以處理。重症患者簡單,老年人,和複雜的多係統疾病,常常是困難的。GPs停止收集臨床資料,臨床決策當高危疾病和嚴重疾病需要醫院的注意力已經被排除在外;他們直接反應病人的需要有一個可靠的安全網。學習點GPs確定為重要的學員哦設置包括發展關係的重要性,盡管時間壓力,學會處理不確定性和學習常見的演講重點關鍵線索來排除嚴重疾病。
結論研究結果支持建議,改善初級保健哦可以通過包括自動化和定期及時反饋係統對GPs和個人同行和專家醫生支持GPs與定期會議討論最近的情況。此外,培訓支持和指導關注臨床技能,知識和風險管理問題具體到目前需要哦。調查用於診斷的停止規則關閉可能提供新的見解臨床錯誤的根源在這樣一個高風險的設置。
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文章總結
文章重點
臨床推理和決策在一個小時(哦)的初級保健設置。
其目的是獲得深入了解全科醫生(GPs)進行臨床決策和管理風險在這種環境下。
對係統的變更和培訓。
關鍵信息
臨床決策哦主要是排除策略嚴重疾病或潛在的高危疾病。
關閉GPs使用三個主要標準來確定診斷:全球健康rule-outs,應對病人的需求,存在一個可靠的安全網。
改進臨床決策可以通過提供常規反饋臨床工作人員哦,建築係統支持反思臨床病例和定製的全科醫生培訓。
本研究的優點和局限性
研究的設計是基於一個強有力的理論框架提供的雙重認知理論。
通過使用表麵有效性最近看到這樣的情況。
局限性主要涉及抽樣,參與者組成的自我選擇的個體。
介紹
提供初級保健在英國期間周末,晚上和一夜之間通過各種類型的小時(哦)服務,這已經成為一個核心組件的24小時在許多國家初級護理。可訪問的和高質量的哦服務提供了一個重要的機製來減少壓力和相關成本的不當使用急診服務。1大多數哦照顧在英國是由全科醫生(GPs),通常與緊急醫療和護理人員,和由私人提供者或初級保健信托組織。病人通常通過一個電話開始接觸分類係統。那些需要麵對麵的協商,但不緊急轉診醫院,被醫生在當地診所或在病人的家。
患者接觸哦服務更有可能比那些有嚴重的問題出現在白天的初級保健。因此,GPs在哦工作可能遇到的嚴重病人數量高於常規練習。主要是這些“新”的病人,是向全球定位係統(GPs)不太可能知道他們與很少或沒有訪問他們的醫生或醫院記錄。的結合,缺乏連續性和急性疾病高發的實踐提供了一個有潛在危險的環境中,會發生錯誤。2盡管發病率的顯著臨床錯誤是未知的,高調的不良事件得到了大量媒體的關注3,並促使哦服務提供在英國的基本評估。4建議關注臨床治理,更有效的績效管理,更好的團隊合作,使病人的記錄更容易。此外,他們強調了員工發展等問題可能使用檢查表,定期的反饋,提高全科醫生培訓的具體要求哦和個性化的審計。
然而,GPs的方式使臨床決策哦卻沒有得到足夠關注。然而,如何在這種情況下做出臨床決策目前未知,和鮮為人知的影響安全的因素和轉診模式。因此我們檢查臨床推理(CR)和決策在一個哦,目的是獲得深入了解GPs管理風險,同時保持患者安全的在這個環境和關注因素可以提高服務的交付。
方法
CR描述中使用的推理過程的研究谘詢。5我們以前發表的CR模型基於我們與全球定位係統(GPs)的工作。6背後的假設模型,了解推理過程是富有成果的反思臨床實踐的必要條件。知識的模型強調關鍵領域和關鍵用於臨床遇到的價值判斷。我們使用這個模型,這是源於認知的雙重理論,7作為定性研究框架的哦。8我們不知道的其他研究測試類似的基於理論模型的適用性,現實生活中的磋商,雖然提出了通用的理論模型。9
對偶理論假定兩個係統相互作用。non-analytic係統1提供了快速響應,而反射係統2是緩慢的,可能會覆蓋原來的響應。快速識別有顯著特征的情況下,10這可能源於提供的上下文已經知道什麼病人,外表或關鍵線索具體演示。這個鏈接已存在的心理表征,基於理論和經驗建立的多重曝光類似病例。雖然有些方麵的顯著特征可以描述的臨床醫生,其他人可能出現不超過報警或安慰,Stolper描述為“直覺”等,11這對GPs的推理和決策過程的影響。這種識別和直覺的結合導致了有限的尋找更多的線索。係統2代表通過初始響應與規則推理理論所提供的職業,可能會導致糾正或覆蓋係統1。在這種情況下,沒有特征認為,係統2接管的快速響應缺席。7最初的判斷提供了框架的方向搜尋更多的信息。司機優先搜索,一般針對風險規避的著重點是執政的診斷或選項,通過尋找一些批判線索支持或否定原來的框架。這種推理的一個必要方麵是數據收集的停止規則,但我們沒能找到任何研究,描述他們在臨床設置。12
設置和隊列
我們進行了兩個月的研究在牛津郡,英國,哦保健提供了不同的服務的組合。大多數周末,晚上和假日保健是由GPs受雇於初級保健信托。一夜之間私人提供者提供的服務。最初,我們邀請所有62個GPs那些經常在哦工作服務組織的初級保健信托。我們要求他們參加30分鍾麵試大約兩個最近見過哦。我們選擇了30分鍾的壓力降到最低繁忙的工作時間表。從過去的經驗,大多數GPs會谘詢之前或之後接受采訪,常常在他們短暫的午休時間。時間分配被認為足以捕捉數據我們都關注的問題。這項研究是信息被保持到最低限度減少偏見。我們獲得積極響應來自29個(47%)采訪的GPs和21例(34%)GPs,提供共42例。 Four GPs had been in practice <5 years, nine for 5–20 years and eight for >20 years (range <1–37 years). In our experience and in reports in the literature, busy professionals are relatively difficult to persuade to find time for an interview. Therefore, one is generally unlikely to find random cohorts, the participants coming through word of mouth and professional contacts. The only variable we would expect to have an impact for this study was length of experience, and in this respect, our cohort was relatively well represented.
設計和數據收集
為我們的研究提供表麵有效性,我們使用最近看到這樣的情況,而不是小插曲在實驗室環境。參與者被要求描述的兩個新病人谘詢與他們在他們最近哦會話和采訪在48 h的會話。他們被要求討論一個簡單的案例和一個要求更高。後最初幾個采訪,很明顯所有簡單情況下提供兒童腹瀉或提高溫度。隨後采訪排除這組演示。大多數GPs指計算機打印輸出的情況下在采訪。所有的采訪中,一個研究(JB),是分析、錄音和轉錄。GPs被要求描述病人的陳述和告知會有中斷澄清在谘詢的時候在他們心裏是怎麼想的。半結構化麵試使用開放式的問題和關注每一個步驟的模型(附錄1)。6
文獻表明,最大的對決策的影響發生在框架流程的方向的第一步和最後一步的診斷時關閉即時數據采集站和可能發生的錯誤。1314我們第一步是關注的全球定位係統(GPs)在多大程度上可以描述的突出功能,會導致識別情況。我們特別沒有試圖深入或尋找直覺,同時承認他們在診斷過程中格外引人注目。另一方麵,我們研究了這些本能方麵關閉階段。這與我們在這一步特別感興趣。研究的範圍不允許我們一個完整的勘探方麵的每一個步驟。
數據分析
錄音帶是用於開發簡單類型總結每種情況下獲得的過程;這些被用來建立一個結構分析。這是與NVivo軟件進行。兩位研究者在文本獨立搜尋潛在的主題與我們的概念框架。分類編碼根據新興主題和添加或更改為新概念出現。15任何解釋的差異進行了討論,並達成了共識集群共同的主題。
我們將結果分為五個方麵:(1)參與者的看法哦環境及其對實踐的影響,(2)一個案例的特點使它簡單或要求,(3)推理的過程,在這種情況下,(4)診斷關閉和先決條件(5)醫生學員的學習分哦磋商。在每一個領域,我們共同的主題報告提出的參與者。
結果
所有的參與者表示,我們的問題是容易理解和許多說,這是一個他們反思實踐的好方法。分析符合之前的研究的雙重推理的過程,即時識別,其次是推理和價值判斷導致搜索數量有限的線索診斷之前關閉。(直接引用采訪出現在斜體)。
關鍵的看法哦環境及其對實踐的影響
最強大的主題出現相關處理緊急潛在高風險的情況下,試圖讓病人遠離醫院,“消防”的概念,時間壓力和工作在一個陌生的環境(表1)。這個具有挑戰性的環境影響實踐在很多方麵。往往是很難解決的議程來處理,有關病人或家屬或護理人員服務聯係了哦。病人他們的方法是立即處理問題,而不是通常的整體方法,被描述為一個醫生:基本上你得決定是否這家夥是安全的。缺乏反饋和後續的規則:你真的不傾向於得到任何反饋,除非了可怕地錯誤(表2)。
什麼是簡單或者要求?
有許多明確的特征thath演示簡單或難以處理。非常關注疾病嚴重程度,嚴重患者被認為是簡單的,他們隻是要求醫院轉移:很容易當有人非常不適…要承認他們醫院。Oldery病人通常是困難的,因為多個預先存在的疾病的複雜性在缺乏背景信息。兒童和年輕人被視為簡單明確的單一條件:簡單情況下往往是年輕人用更少的複雜的病史和嚴肅的事情已經不那麼常見了。熟悉情況了,落在兩個極端之間往往會導致缺乏信心(表3)。
CR的過程
在大多數情況下,瞬時配方,例如,在看到一個兩歲的孩子兩天發燒,流鼻涕,咳嗽,拖著她的左耳朵:可能是它可能是上呼吸道感染和中耳炎…。的突出特性,將這些思想普遍認可:都灰熊蹣跚學步的跡象在左耳牽引,對排除了中耳炎。無法做出這樣瞬間判斷提出困難和必需的數據澄清,這並不總是實現。一旦演示問題澄清,早期的配方與簡短的列表,通常由最高危臨床條件。這把搜索一個或兩個關鍵線索來排除這些。有一個特別關注紅旗這可能表示嚴重疾病:她很幹…氧飽和度有點低…我真的思考,這是夫人妥協,因為她的腹瀉嗎?(表4)。
先決條件診斷關閉
診斷關閉發生在臨床醫生立即停止數據收集和管理決策基於可用的信息。一個經驗法則定義了一個醫生使用問題:把人分成兩組…的基礎上一個問題:這是嚴重的或潛在的嚴重嗎?信心停下來做決定然後評估使用的標準表5。
信心已經達到適當的閾值由參與者很少表示數值,當要求評估這種方式,一般都超過90%,但一些不願意超越一個描述性的評估。是閉包的一個先決條件,結合GPs取決於三個條件得到滿足:(1)信心排除疾病的列表,明確疾病嚴重程度:我走到了盡頭我能做什麼。(2)滿足病人的需求:我寬慰病人的焦慮主要問題岌岌可危。(3)建立一個良好的安全保障的能力:在這種情況下黃金明星安全網。這是描述為特別重要的緊急設置診斷的不確定性在哪裏著名的意外和病人的病情可能惡化。16期間一直強調我們的采訪:媽媽是…支持…安全網很主要因此,GPs,竭盡全力在必要時設置一個。
討論
據我們所知,這是第一個研究顯示的背景下哦實踐對初級保健的CR進程的影響。參與者意識到他們的行為和決定都受到環境的影響。符合目的的哦,目標是保證病人的安全,醫院回應他們的需求和減少不必要的上座率。他們的期望是處理緊急和潛在的高風險問題,除非患者在入院的患者避免不可接受的風險。
GPs發現實踐哦獎勵但鑒定了大量的問題,使這一個高風險的臨床環境。其中最著名的包括缺乏背景信息形式的醫療記錄和複雜的多係統慢性疾病報告,很難定義相關的問題。成功取決於臨床技能開發與病人關係和承認他們的擔憂。臨床表現缺乏定期的反饋不斷長大。
我們的研究結果與認知的雙重理論一致。符合係統1,即時識別尋找特色的演講。甚至在GPs知道提出投訴,他們總是在尋找嚴重疾病(表1和3),使用紅旗(表4)和係統性疾病的標記(表5)。列表和標記來自個人經驗,新手會在他們的缺席(表6)。這些早期的線索將幀直接尋找更多的線索。主要驅動力是排除嚴重的疾病和嚴重疾病(表4)。排除在日常實踐中,常用17但它實際上是統一的哦。令人驚訝的是這通常被視為“向前向後的工作而不是”。2代表糾正或覆蓋係統1是用在許多但不是所有的情況下。例如,執政黨在最初隻是偶爾使用,簡單熟悉的演講,然後排除在大多數情況下,緊隨其後。一旦嚴重疾病,嚴重疾病或突然惡化的風險被排除在外,精確的診斷變得不那麼重要,可以留給另一天。這樣的決定,因為他們經常需要反思,代表係統2。診斷關閉後發生臨床醫生考慮了所有的選項,需要選擇一個特定的行動方針,除了最明確的表示需要這樣的反射(表5)。這是臨床錯誤使具體化的地步,因此,理解規則和閾值停止提供洞察診斷錯誤的原因。知之甚少如何診斷關閉發生在大多數臨床專業和設置,包括初級護理。哦設置提供了一個獨特的機會來獲得洞察診斷關閉,作為臨床護理與明確的終點,不常出現在其他實踐設置。GPs使用的停止規則涉及三個標準:第一,高風險條件和嚴重的疾病,醫院需要緊急關注被排除在外?第二,我直接回答病人的需要嗎?第三,有一個可靠的安全網,鑒於高危環境中誤差比在一個熟悉的情況下更有可能嗎?
個性化的基礎上判斷接受的信心水平的停止規則是很難定義和一個醫生所說的感覺自己像一個模糊的東西”。這與之前的研究一致,使用了一個終點的變異在醫院轉診率和得出結論,從經驗中學習的個體性質導致的變化方法風險容忍度和相關決策的信心水平。18我們相信,我們的研究結果是一致的Gabbay和可能的工作,19建議多重曝光臨床經驗,嵌入在社會背景導致一組集體的內化,加強和經常隱性指南…的可塑性都應對個別病人的需求和決策時進入清算的多方麵的因素。
這項研究的優勢和局限性
這是第一個研究,我們意識到,已經明確了診斷推理,發生在哦初級保健和可能與其他國家類似係統的初級保健。研究的設計是基於一個強有力的理論框架提供的雙重認知理論。這已被證明有generalisability人類推理無關的領域。7也有很好的理論模型表明臨床思維可以在這個框架模型。9這項研究還麵臨有效性使用最近看到的情況下,參與者不知道麵試的內容和目的。
限製與大量的問題。(1)取樣:參與者而不是隨機抽取的是自我選擇的個體由一群我們接近的三分之一。這幾乎是一個普遍問題的研究涉及到繁忙和高級臨床醫師。我們要求被試選擇兩個最近看到病人滿足選擇條件。我們不能確定如果總是應用這些規則。我們沒有執行類似的基於研究在英國或其他設置在不同的國家衛生係統,這個階段,研究沒有包括其他專業團體。(2)有人擔心自言自語協議的有效性,但他們被認為是適合研究的認知在自然環境使用。20.(3)我們設計的研究讓我們專注於指定的CR過程的步驟,例如,關閉。這意味著一些措施不可能完全覆蓋的問題,比如一些至關重要的直觀的方麵的早期診斷。這將需要進一步的定性工作。(4)另一個問題涉及到三角測量。這些定性研究導致庫存的發展適合三角通過定量研究。
我們認為認知是最接近的雙重理論模型,人們真的認為在真實的場景中,這是一個適當的學習方法在臨床推理。13的強有力的理論基礎,我們發現,盡管不同的重點,可能會有某種程度的generalisability其他專業和衛生係統。
對實踐
高質量哦保健衛生服務的功能是很重要的,尤其是初級保健之間的接口,緊急護理和急性住院治療。而我們的調查的結果提供了一個獨特的洞察的臨床決策,出現在哦,我們有一些實用的建議基於我們的研究,可以實現以最小的額外資源。
識別的局限性我們的研究,我們也發現我們的結論與文獻一致性能和反饋的重要性設置卓有成效的反思經驗。我們認為,鑒於這種一致性之間的相關文獻和我們的建議,我們的建議值得謹慎的驗收和評估。
首先,在組織層麵上,一個自動、定期和及時的反饋係統的GPs和其他臨床人員練習哦設置是至關重要的。提供臨床護理環境中幾乎沒有臨床反饋(除了當有投訴或嚴重事件)與GPs的實踐類型是培訓工作。初級護理實踐的支柱之一是縱向與患者的關係,以便信息采集和臨床決策發生幾次相遇。的哦,這個過程成為壓縮和加劇了高病人流。以來絕大多數哦保健是由當地的GPs和其他工作人員,提供一個初始步驟將是提供日常反饋他們的臨床決策的結果。因為大多數哦現在計算機服務,這可以實現幾乎沒有額外的資源。這些係統需要實現與靈敏度,承認可能產生焦慮和不喜歡的監控。反饋需要被視為評判,隻供收件人和信任的同事。定期的反饋對性能的重要性,以獲得專業知識廣泛接受的文學。21
第二,對個人,符合原則的富有成效的學習體驗,我們建議同行和專家醫生支持定期會議和反饋最近的情況下應該實現。教育文獻提供了很好的證據,實踐和反饋提高深度學習,這與提高對主題的理解。22GPs將能夠反映,校準他們的決策和更新他們的心智結構,所有必要的良好的實踐。一些全球定位係統(GPs)指出,他們以前使用非正式的喝咖啡,但現在越來越多的病人參加哦杜絕這個問題。然而,這樣的非正式係統可能是不夠的,我們建議哦練習應與正式實驗反映在一個安全的和支持性環境的機會。
第三,訓練我們的研究對GPs的要求哦培訓和經驗相當溫和。個別輔導和小組討論需要關注(1)如何與新發展關係和焦慮的患者;(2)如何處理不確定性和(3)常見的演講重點關鍵線索排除嚴重疾病和高危疾病相對較少。我們相信,刻意練習的模型,描述了愛立信,23可能是一個合適的模型進行訓練。臨床醫生尋找病例感知領域的弱點,和實踐與即時反饋和小組討論。這個階段,優秀的改進在介入專業但不是在初級保健。然而,在視圖融合的刻意練習和深度學習方法的原則,我們建議為學員刻意練習訓練的評價模型。
我們也注意到正在進行的困難設置訪問醫生或醫院記錄哦;這種情況我們承認不太可能改變沒有持續顯著NHS IT基礎設施的投資。
對未來的研究
我們認識到,我們的研究在這一領域開展進一步研究的一個起點。探索我們的發現和其他的generalisability哦或替代緊急設置,我們的研究將需要複製與適當的群GPs和其他臨床醫生在這樣的環境下工作。我們也打算開發一個定量問卷基於我們的定性研究和領導,我們發現在文獻中。這些研究,擴展超出了我們的群,可以提供數據,允許更大的generalisability的結果。我們不知道實踐的變化,我們建議將導致更好的臨床護理,這就需要單獨評估。最後,調查診斷規則臨床醫生使用的關閉可能給我們洞察臨床錯誤的根源。我們正處於這個階段的過程中,開發一個定性研究中,一般檢查診斷錯誤實踐。
結論
這項研究提供了第一個證據的工作在一個哦環境如何影響CR和決策。GPs確定哦作為潛在的高危臨床環境和適應他們的實踐這個設置方法。缺乏全科醫生或醫院記錄是一個大問題。我們的研究提供了進一步支持文學反思實踐和教育項目在臨床的設置。我們建議改進的反饋對他們的臨床決策和GPs提供機會反思哦實踐可能有價值的臨床實踐的持續的審查和改進。研究結果指導全科醫生培訓項目的發展的具體需求哦。探索進一步診斷的規則和標準,臨床醫生使用閉包可能給我們洞察臨床錯誤的根源。
引用
腳注
引用:湯普森Balla J, Heneghan C、M,等。臨床決策一個高風險的初級保健環境:定性研究在英國。beplay体育官方手机版2012;2:e000414。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000414
貢獻者簡森-巴頓設計的研究,進行了訪談,分析產生的數據和最後文件的初稿。CH和太構思項目,並參與設計和編寫草稿的所有階段和最終的文檔。MB參與了訪談和分析以及評估草稿和最後文件。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這是一個質量改進研究涉及誌願全科醫生不能確定。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明原始記錄是可用的。
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