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摘要
客觀的根據最近國家健康和臨床優化研究所的指南，檢查運動心電圖的功能，該指南建議不應用於診斷或排除穩定型心絞痛。
設計基於訪談和臨床實踐觀察的定性民族誌研究。
設置在英格蘭有3個快速獲取胸痛的診所。
參與者觀察89例胸痛門診會診，18例患者訪談和12例臨床醫生訪談。
主要結果測量胸痛門診會診的記錄與觀察。
結果運動心電圖被觀察到具有超出診斷範圍的功能。它被用來澄清病人的故事和修改最初的描述。在跑步機上行走的行為為臨床醫生和患者之間的對話創造了額外的機會，通過症狀的沉澱和症狀的進一步闡述，使患者參與診斷過程。運動心電圖促進了運動能力和耐受性的保證，為行為建議提供了平台，特別是當臨床醫生提倡運動時。
結論許多圍繞使用運動心電圖建立起來的實踐對患者有潛在的益處，需要在沒有這種測試的情況下重新設計服務時加以考慮。通過它對患者病史的貢獻和對患者隨後的建議，運動心電圖繼續為新發穩定型胸痛患者的專家評估和管理提供信息，而不僅僅是它現在在診斷中的邊緣化作用。
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文章總結
文章重點
鑒於運動心電圖在穩定性胸痛患者的評估中被廣泛使用，本文試圖根據其作為診斷測試的不良表現的新證據來了解其作用。
這篇文章報道了運動心電圖在英國胸痛診所的功能，強調了那些超出其診斷功能的用途。
本文是國際上關於新發穩定型胸痛患者適當的初始檢查的辯論的一部分。
關鍵信息
運動心電圖的附加功能超出了它在診斷方麵的技術貢獻:它可以幫助澄清症狀和臨床病史的其他方麵，讓患者參與診斷過程，提供關於可逆心血管危險因素的指導背景，用於更好地讓患者參與和安心，並有可能用於量身定製的生活方式建議。
通過它對患者病史的貢獻和對患者隨後的建議，運動心電圖繼續為新發穩定型胸痛患者的專家評估和管理提供信息，而不僅僅是它現在在診斷中的邊緣化作用。
許多圍繞使用運動心電圖建立起來的實踐對患者是潛在的有益的。根據英國國家(國家健康和臨床優化研究所(NICE))的指導方針，隨著胸痛臨床服務在沒有檢測的情況下重新配置，這些實踐需要整合到新的診斷途徑中。
本研究的優勢和局限性
我們研究的一個優點是它的民族誌設計，結合了對患者-臨床谘詢的觀察，並將這些數據與訪談相結合:我們知道參與者說了什麼，做了什麼。
該實地工作是在英國2010年NICE指南推出之前的關鍵時刻進行的，因此提供了對當前實踐的理解，可以為其實施提供信息。
我們研究的一個局限性是，數據主要來自兩家胸痛診所，這可能限製了研究結果的可轉移性，盡管研究團隊的臨床醫生認為，與他們經曆過的其他診所相比，這些診所並不是非典型的。
簡介
在國際上，運動心電圖是評價穩定性胸痛最常用的初始檢查，已廣泛使用了近半個世紀。1在英國，運動心電圖是一項常規檢查，是大多數胸痛診所患者評估的核心部分，也是最初專家轉診的主要地點。2
2010年英國國家健康和臨床優化研究所(NICE)指南建議，運動心電圖不應再用於診斷或排除患者的穩定型心絞痛。3.4這一建議是基於係統的審查，表明其他調查具有更高的診斷準確性5 - 8而且在檢測後來被發現患有冠狀動脈疾病的人時可能更劃算。9NICE建議心絞痛的診斷應基於單獨的臨床評估或臨床評估加上解剖成像(如冠狀動脈造影)或功能測試(如壓力超聲心動圖)。
醫療技術可以有許多超出其明確目的的功能。10盡管技術可能使臨床醫生與患者保持距離，但在某些臨床環境中，它們可能促進更密切的關係。11包括診斷測試在內的技術不是中性的;它們體現了特定的文化價值和一係列的隱性和顯性功能。12 - 14民族誌15和社會學16對醫療診斷的調查表明，這是一個複雜且往往有問題的過程，在這個過程中，臨床醫生將診斷測試結果與患者的敘述(以臨床病史為結構)結合起來，含蓄或明確地形成、權衡和檢驗假設。17臨床評估和診斷發生在特定的背景下，在臨床醫生和患者之間的一種散漫的，通常是身體的關係。對臨床醫生的指導需要了解這種關係和患者評估的臨床工作，以及症狀、體征和檢查的診斷準確性。
客觀的
鑒於運動心電圖在穩定性胸痛患者的評估中被廣泛使用，本文試圖根據其作為診斷測試的不良表現的新證據來了解其作用。這篇文章報道了運動心電圖在英國胸痛診所的功能，強調了那些超出其診斷功能的用途。
方法
參與者、程序和設置
這項人種學研究是一項旨在改善胸痛診斷和治療的幹預的隨機對照試驗試點的一部分。18參與者是三家英國胸痛診所的工作人員和患者:一家省級城市中心醫院(a)，一家郊區城市醫院(B)和一家倫敦醫院(C)。這三家醫院被選為對比地點，包括診所的結構、周圍人口的種族多樣性和參與研究的程度。
觀察
從2009年7月到2010年6月，共觀察了89例臨床醫生和新發穩定型胸痛患者的會診(由HC和ME)。最大變異的抽樣策略被用來采訪一係列的臨床醫生(見表1)，了解他們現時的工作方法、決策過程及不同測試的作用。在谘詢結束後，對一部分患者進行了采訪，以檢查他們對診所的經曆、他們對醫生建議的理解以及他們在谘詢後計劃做出的行為改變。
一半的臨床谘詢和訪談是錄音和逐字轉錄，一半是詳細的實地記錄。為了在文本中區分不同類型的數據收集技術和數據記錄方法，使用以下約定:所有通過訪談收集的數據用(I)表示;通過觀察收集的所有數據由(O)負責;錄音用(R)表示，錄音文本用引號括起;書麵記錄的數據用(N)表示，書麵記錄的文本用斜體表示。數據分析是專題性的，基於恒定比較法19在數據管理方案ATLAS ti的協助下。20.HC和ME在分析過程中定期會麵，以支持編碼的一致性;團隊的其他成員(GF, KF和RJ)參與了進一步的分析。觀察數據的分析由來自工作人員和患者訪談的數據進行補充和三角測量。
結果
在三家診所中的兩家(A和B)，所有能夠這樣做的患者都在記錄其初始病史的臨床醫生的監督下進行了運動心電圖。在C診所，隻要求對選定的患者進行運動心電圖檢查，並由心髒技術人員監督。
連接時檢測患者病史
在跑步機上行走通常會刺激患者最初向臨床醫生描述的症狀，並有助於澄清病史(箱1，引用1和2)。臨床醫生進一步詢問問題，患者詳細說明細節，通常使他們能夠區分不同類型的胸痛。在某些情況下，在跑步機上出現心悸等症狀可排除心絞痛(箱1練習的表現也被用來詢問或質疑曆史的其他方麵。例如，一名62歲的男子(P401, S214醫院a (ON)護士)稱自己“經常步行”，然而，即使在跑步機上以最慢的速度和坡度行走也有困難箱1" 4)。
連接時檢測患者病史
病人P404，醫生S117在A醫院觀察(ON):
一名50多歲的男子有五種危險因素，描述了頭暈，胸部、手臂和肩膀的非運動性疼痛。開始在跑步機上行走後不久，患者報告胸痛:
病人:有點胸痛．
醫生:就像家裏的那個?
病人:相似的。
醫生:就在中間嗎?變得更糟嗎?
病人:是的。
跑步機停止後，醫生又問了幾個問題:
醫生:令人眼花繚亂的法術嗎?去年9個月?
病人:我坐下來臉色發白。
醫生:冷汗?
病人:是的。
醫生:這是重要的信息。
在後來的討論中，醫生說，如果沒有使用運動心電圖獲得的額外症狀和信息，就不會要求做血管造影。
護士S232，病人P123在B醫院(或)觀察:
護士:“當然，在我們讓你上跑步機之前和你交談，這些聽起來都很可能是心髒的問題……這個(運動心電圖)告訴我們有問題……我們今天看到的呼吸急促和緊張，說明心髒沒有正常工作，所以心髒痕跡上的變化(咳嗽)表明某種叫做缺血的東西。”
病人P102，護士S214在A醫院(或)觀察:
一名54歲的婦女被診斷為左臂非勞力性不適和心悸。
護士:“幹得好(嗶聲)，你的心率已經升到170左右了。現在感覺怎麼樣?
病人:嗯……
護士:你有和你一樣的感覺嗎?
病人:是的。
護士:以前有過嗎?
病人:是的，真的不像……這種情況更糟。
護士:好的[嗶聲]我可以很肯定地說，你看，這是標準的竇性心動過速，這絕對是你運動時應該發生的。”
A醫院S117醫生(IR):
“跑步機測試很好，它能讓你大致知道病人說的是真話。所以讓我們看看你在跑步機上的表現，這讓我們對他的鍛煉有一個很好的了解。有時他們不能很清楚地表達。我的意思是，他們不是醫生，所以你問他們，他們實際上說，我不能說，我的疼痛怎麼像醫生一樣。”所以，在那種情況下很難，你沒有很好的病史，但好吧，讓我們看看跑步機測試顯示了什麼，這是我的想法，我認為跑步機測試確實提供了額外的信息。”
信賴運動心電圖作為診斷輔助
臨床醫生在向患者介紹運動心電圖時，使用的語言多為證據、確定性和診斷。例如,可能是心絞痛跑步機測試可以量化(護士S214, P401醫院A (ON))和看起來很正常，你的心率加快了沒有心髒跳動的跡象(護士S232, P130醫院B (ON))對運動心電圖診斷價值的信任進一步體現在全科醫生出院信中對測試結果的強調，例如，“結果:這代表一個積極的運動壓力測試。”這個結果是對冠心病的診斷(醫院A)。通常，運動心電圖被視為一個有用的初步調查:“作為第一個測試，你不能打敗它”(醫生S117醫院A (IR))。大多數臨床醫生還評論了運動心電圖的局限性(框2然而，盡管普遍承認病史在診斷中的核心作用，當運動心電圖的結果與患者的典型心絞痛病史相矛盾而不是證實患者的典型心絞痛病史時，臨床醫生表示不確定和不適(框2" 2)。
信賴運動心電圖作為診斷輔助
A醫院S215護士(急診室):
“我認為這個決定取決於你一開始和病人在一起的時候，以及你是像我說的那樣，讓他們在跑步機上跑步以排除冠狀動脈病變，還是讓病人放心……但同時……有研究表明，這樣做是沒有用的，因為這不是一個非常敏感的測試。”
C醫院S107醫生(IR):
“要看病史才能決定……病史占90%……我來決定聽起來是不是心絞痛……唯一真正的困難是，如果運動耐受力測試是陰性的，那是陰性時唯一的困難。”如果結果不明確，那就不是問題，因為他們仍然會繼續進行血管造影，或鉈或其他檢查。”
病人參與診斷過程
在許多情況下，當臨床醫生認為他們已經排除了心絞痛的診斷時，運動心電圖在安慰患者方麵發揮了重要作用。盒3引用1)。在這種情況下，測試的實施促進了立即的安慰，並向患者強化了這樣的信息:他們所經曆的疼痛不是潛在的心髒問題的症狀，對他們來說鍛煉是安全的(盒3在被診斷為心絞痛的患者中，使用運動心電圖有助於解釋診斷。這是基於測試期間症狀的經驗和臨床醫生對測試輸出的反應(盒3" 4)。
病人參與診斷過程
A醫院(IR)生理學家S213:
“我認為這是在受控的環境中能夠鍛煉與某人有誰真的會把它們有點超過他們會感到舒服做外麵,能夠采取一些錄音是否為他們的心電圖和血壓控製環境中他們知道他們是安全的…是的,然後能夠告訴他們你知道你做得很好,所以不要害怕做水平運動外,你知道er一切都很好，所以這是關於信心的問題，是關於讓他們感覺到那些界限，也許他們可以再推動自己一點。”
病人P402，護士S214在A醫院觀察(ON):
在會診開始時，這位病人哭了。走完運動心電圖後，護士給她看了一個“完美的軌跡”你應該感到非常自豪!你想聽好消息還是好消息?你做得很好，心電圖也正常。然後護士繼續和病人討論飲食和鍛煉，鼓勵她更有規律地散步，並檢查是否有可能阻止她這樣做的焦慮。
病人P331，護士S214在A醫院觀察(ON):
一名婦女被認為是單次發作的胸痛在努力沒有額外的危險因素。史帶護士說根據你的描述，如果有什麼發現我會很驚訝的。在病人進行心電圖測試時，護士一直在病人身邊，並與她交談。當他還在跑步機上行走時，經過常規的血壓檢查，護士說太棒了，課本，心跳也開始加快。隨著信心的增強，烏雲漸漸散去。她說，由於這個病人離開會診，診斷為非心絞痛謝謝，這讓我安心。
醫生S122，病人P208在A醫院(或)觀察:
“你在跑步機上做得相當不錯。心電圖沒有顯示出什麼變化。我們尋找的是那裏的症狀和變化，但心電圖部分並不壞。你那裏有一點緊所以那裏可能還有一點問題，我們需要找出答案。最好的方法是通過血管造影檢查。”
A醫院S117醫生(IR):
“他們也能感覺到……如果他們不能跑，他們就會喘氣，他們會看到他們的心率，看到他們沒有做什麼……這是視覺上的，是的，是的，這是視覺上的[嗯]，他們明白一切。”我的意思是，沒有什麼是隱藏的，他們，他們看到了一切，心率上升和下降。我認為，呃，這確實是一個以病人為中心的問題，這是最好的說法。.．.I mean they themselves can sort of interpret as well, ‘I didn't do well [did I] doctor’?”
運動心電圖使患者直接參與體育活動，同時由臨床醫生和心電圖監測。病人通過表達和澄清其症狀的這種身體接觸，以及他們在觀察其表現時觀察臨床醫生的表情的能力，促成了進一步的對話(盒3引用5)，並在評估結束時告知保證的形式和內容。
促進行為的建議
運動心電圖的表現為臨床醫生提供了一個建議增加鍛煉、改變飲食和戒煙的背景。糟糕的運動表現是與減肥相關的運動和飲食建議的基礎。運動心電圖表現也被用於加強健康行為和冠狀動脈疾病的一級預防(4盒引用1、2和3)。診斷為非心髒疾病的患者往往會得到鍛煉、飲食和吸煙的建議，而有可能被診斷為心絞痛的患者的重點是下一步的檢查。
促進行為的建議
病人P340，護士S215和S214在A醫院觀察(ON):
在跑步機上走完後，一位護士建議說我們可以排除不是因為你的心髒，而是因為你的血壓超出了正常範圍。(你的)體重增加了一些，我知道(你的)膝蓋有問題，跟你的全科醫生跟進一下。我們不想記錄風險因素，建議你減肥，這會影響膽固醇和血壓。酒精?[病人點頭]暗示這是空卡路裏。
病人P338，護士S214在A醫院觀察(ON):
一位有強烈家族史的患者表示，她擔心自己患心髒病的風險更大。在跑步機上行走後，她被告知她患心髒病的風險確實更大，但她正在做正確的事情來降低風險保持苗條，活躍，不抽煙，不喝酒。
A醫院S117醫生(IR):
“不，我不想沒有它(運動心電圖)，因為它真的給了我們很多信息，不僅是關於心電圖的變化，它還告訴我們運動時的心率反應，運動時的血壓反應，以及一般的運動能力，病人的健康……這給了我們一個機會告訴生活方式的改變……我的意思是，這是一個重要的信息，要讓病人明白。”
病人P402，護士S214在A醫院觀察(ON):
護士:正常步行速度?
病人:是的
護士:……聰明的做得好。這是不是像趕著去學校?
病人:是的
護士:就當是練習吧。你可以做這樣的運動，你需要30分鍾來做任何有益的運動，需要加快你的心率並保持下去。
病人P418，護士S214在A醫院觀察(ON):
護士:像你的正常速度嗎?(一級)
病人:沒有它更快
護士:你走得太慢了!應該更接近II級嗎.．.(在谘詢結束時)規律步行的重要性，你可以推動自己，這是安全的。是不是像二級或三級，所以你有點喘不過氣來.．.鍛煉沒有錯。你的心裏沒有什麼邪惡的東西。
病人P332，護士S214在A醫院觀察(ON):
在會診過程中，護士最初說從你的身材我可以看出你超重了。後來在跑步機上散步時，護士說我能感覺到你上氣不接下氣，你的胸部怎麼樣了?當病人回答說他後背疼時，護士建議他把腹肌收起來。會診結束時，在診斷為非心絞痛後，護士說你需要多做運動，戒煙.．.沒有心絞痛的跡象。讓我們保持這種狀態。
病人P125, B醫院(住院):
在一次會診後的采訪中，一位病人說，他理解運動心電圖測試的邏輯，因為它可能會帶來胸痛我想不出其他產生同樣問題的方法。然後他說，在某種程度上，他希望在運動心電圖中經曆更多的疼痛，這樣他就可以明確地對臨床醫生說這就是發生的事情，這就是我在這裏的原因。
A醫院S215護士(急診室):
“我認為，有時人們來到這裏，你會看到不同，實際上大多數時候它擊中了要害，他們認為，哦，這是相當可怕的，因為這是一個不同的環境。你知道，當你去全科醫生那裏是一個熟悉的環境，它更加舒適，不要誤會我，我不是某種程度上排斥全科醫生診所，但我認為當他們來到這裏，就我目前所見，大多數人會認真聽你說，因為它有點擊中家庭……”
C醫院S107醫生(IR):
“那家夥都40歲了，他不應該走路10分鍾去上班，10分鍾回來，對吧?”我是說他應該去鍛煉。“你讓他們在跑步機上走四分鍾，這是他們走得最多的一次……這很令人憤怒，因為你可以看到他們有風險……如果他們繼續這樣走，十年後他們就會出現心肌梗死……但在診所裏，你不能坐在那裏，研究他們所有的風險因素和東西。”
與診斷和安慰一樣，進行運動測試為討論提供了機會:“這是直播，我可以在發生時解釋”(護士S214, A醫院(IR))。一個醫生的建議目前心率穩定，顯示良好的基礎水平健康.．.停止吸煙(護士S214, p101醫院A (ON))和我看到的是:心率迅速上升，說明她身體不適，所以需要談談耐力訓練(p337 -通過翻譯做出的評論)。當患者在跑步機上時，臨床醫生還可以參考他們的步行情況來證明他們應該進行的運動強度(4盒引用4)並向他們保證鍛煉是安全的(4盒" 5)。
運動心電圖需要脫去上半身的衣服，在臨床醫生麵前進行運動似乎能提示有關運動和減肥的具體建議(4盒引用6)。幾名在運動心電圖上行走的患者表示，在測試過程中引起的跑步機體驗或症狀以及與臨床醫生的討論對他們很重要(4盒引用7)。醫院環境的陌生感也可能意味著，運動心電圖對患者接受行為改變建議的可能性有更大的潛在影響(4盒然而，盡管一些患者在事後的采訪中表示，他們完全打算在飲食和鍛煉方麵做出改變，但另一些患者明確表示，他們並沒有這樣做的打算。
並不是所有的臨床醫生都使用運動心電圖的表現來提供教育建議。在接受采訪時，一些臨床醫生表示，他們認為生活方式建議很重要，但在實踐中並沒有始終如一地提供這種建議。在C診所，並不是所有患者都例行進行運動心電圖檢查(C醫院)，也沒有接受記錄患者病史的臨床醫生的監督，一位臨床醫生對缺乏提供生活方式建議的機會表示失望(4盒" 9)。
討論
我們已經證明，在新發作的穩定型胸痛患者中，運動心電圖可以通過刺激症狀(如胸痛和呼吸困難)來明確其臨床病史，並提示有關其症狀的額外敘述細節。對於心絞痛不太在意的患者，在跑步機上行走可以讓他們確信自己的症狀不是由心髒引起的，鍛煉是安全的。在診斷過程中，進行心電圖練習使患者在身體上發揮積極作用。在運動期間和之後，心電圖提供了一個上下文，在其中，臨床醫生可以給出具體的建議，運動，減肥，飲食和戒煙。如果臨床醫生充分利用運動心電圖的潛力，他們也可以利用患者在跑步機上行走的經驗來證明適當的運動水平和他們應該經曆的呼吸量，以提高他們的健康水平。這些具體的好處來自於在臨床醫生麵前鍛煉，而不是與患者一起花費額外時間的功能。
通過練習心電圖，患者和臨床醫生都有機會參與體驗，超越測試的診斷功能，特別是當臨床醫生在場並能夠監督測試。這種參與通常不會出現在冠狀動脈疾病的功能測試中，如放射性同位素掃描、壓力超聲或MRI，這些測試具有更好的診斷準確性，因為即使當運動是壓力源時，測試幾乎總是會從臨床設置中及時和地點移除。盡管一些臨床醫生談到了運動心電圖的附加功能，但其中許多功能是隱式的，是通過我們的觀察得出的。我們觀察的大多數臨床醫生都認為，運動心電圖確實有助於他們的診斷決策，21所以諷刺的是，正當我們在觀察心電圖練習的時候，它顯示出了專業的權威和專業知識，而NICE卻取消了該工具的合法性。大多數臨床醫生在訪談中也承認運動心電圖的預後價值，但這並沒有反映在我們對他們臨床實踐的觀察中。
在這項針對胸痛臨床的民族誌研究中，我們已經表明，運動心電圖被用於一係列臨床、社會心理和教育目的，這些目的可能使患者受益。一旦根據英國NICE胸痛指南，運動心電圖被淘汰出新發穩定型胸痛患者的評估，如果不通過其他方式實現運動心電圖更廣泛的功能，這些好處就會喪失。然而，如果找到一種方法，將在更現代的功能測試中使用的運動壓力與胸痛臨床患者的評估結合起來，那麼它更廣泛的功能的喪失就不是不可避免的。
無論是單獨進行臨床評估還是使用其他診斷技術進行評估，患者可能會發現自己在缺乏監督臨床醫生的情況下處於被動和身體靜止的角色。例如，患者將沒有機會在跑步機上輕快地行走，刺激症狀，患者也沒有機會利用他們走路時的經驗進行問題對話和澄清。這將削弱肉體2223和胸痛診斷的表現方麵24這不僅僅是口頭交流。16疼痛的交流通常是困難的25而且由於性別差異而複雜化26和種族。交流胸痛與額外的焦慮有關。2728正如其他研究表明的那樣，29成功的安慰取決於臨床醫生是否能夠表明他們已經了解患者的當前情況，並能在會診中與患者溝通。我們的研究表明，通過身體接觸，運動心電圖可以促進患者和臨床醫生之間的溝通，即使不能提高診斷準確性，也能增強後續的信心。
在我們觀察的兩家診所中，運動測試的另一個重要特征是有臨床醫生進行評估，通常是高級執業護士或員工級心髒病專家。這通常不是其他心絞痛功能測試的情況，這些測試是由技術人員在不同的空間進行的，而不是由臨床醫生進行臨床評估。從更廣泛的臨床評估中分離診斷測試可能會影響潛在的關係深度30.以及通過參與測試來澄清臨床病史的潛力，特別是如果這涉及到運動。
本研究的優勢和局限性
我們研究的一個優點是它的民族誌設計，結合了對患者-臨床谘詢的觀察，並將這些數據與訪談相結合:我們知道參與者說了什麼，做了什麼。觀察人們所說的和他們實際做的之間的差距，在探索技術的修辭使用以及它們在日常實踐中如何被使用的背後隱藏著什麼時尤為重要。實地工作是在NICE準則出台之前的關鍵時刻進行的，因此提供了對現行做法的了解，可以為其實施提供信息。另一個優勢是，該研究結合了心髒病學家、社會科學家、衛生服務研究人員和流行病學家等更廣泛的研究團隊的多個視角。我們研究的一個局限性是，數據主要來自兩家胸痛診所，這可能限製了研究結果的可轉移性，盡管研究團隊的臨床醫生認為，與其他診所相比，這些診所並不是非典型的。另一個限製，由於在診所的時間限製，是幾乎不可能讓臨床醫生討論他們對每個病人的決策，這將加深我們對運動心電圖在這一過程中的作用的理解。
結論
隨著政府和專業機構修訂指南，運動心電圖在心絞痛診斷中的作用將越來越小。然而，許多圍繞使用運動心電圖建立起來的實踐對患者有潛在的好處，需要在重新設計胸痛評估服務時考慮到沒有這種測試。特別是，患者的監督鍛煉，即使這沒有明確地告知診斷決定或預後判斷，也應該成為評估過程的一部分。
致謝
我們感謝所有付出時間並與我們分享經驗和意見的患者和臨床醫生。我們要特別感謝珍妮·塔格尼對這個項目的支持和熱情。
參考文獻
補充材料
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補充數據
這個網絡僅文件已由BMJ出版集團從作者提供的電子文件生產(s)，並沒有編輯的內容。
腳注
引用:Cramer H, Evans M, Featherstone K，等．謹慎行事:一項關於運動心電圖在評估穩定性胸痛方麵的臨床、社會和教育用途的定性民族誌研究。beplay体育官方手机版2012;2: e000508。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000508
貢獻者GF, HH和ADT設計了本研究嵌入的研究方案。GF和KF對研究的定性成分有想法。HC和ME進行了訪談、觀察、分析和解釋數據，並與KF和GF進行了討論。HC寫了初稿。GF、KF、HH、MJSZ、ADT和RJ對文章的重要知識內容進行了修改。團隊的所有成員都對發布的版本進行了最終批準。GF和HC是保證人。所有參與者都可以訪問研究中的所有數據，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
資金這項工作得到了國家衛生研究所(NIHR)項目資助參考資料RP-PG-0407-10314 (NIHR, 79 Whitehall，倫敦SW1A 2NS Richmond House, 132室)的支持。NIHR沒有參與這篇文章的研究過程和撰寫。
相互競爭的利益所有作者已填寫統一競爭利益表http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可根據通訊作者的要求提供)並聲明(1)除其雇主外，沒有任何人為提交的工作提供經濟支持，但ADT之前曾獲得NICE的指導方針開發工作支持;(2)與可能與所提交作品有利益關係的商業實體無財務關係;(3)不得有可能與所提交作品有利益關係的商業實體的配偶、夥伴或子女;(4)不得有可能與所提交作品相關的非經濟利益。
病人的同意我們使用了我們自己的道德認可的同意書。
倫理批準該研究獲得了西倫敦NHS多中心研究倫理委員會的批準(08/H0709/85)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據。