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文摘
客觀的評估是否肥胖悖論堅持長期和研究最佳治療的影響這一現象。
設計一個回顧性隊列研究。
設置鹿特丹的三級護理中心。
參與者從2000年1月至2005年12月,6332名患者接受經皮冠狀動脈介入對冠狀動脈疾病分為體重(體重指數(BMI) < 18.5),正常(18.5 - -24.9)、超重(25 - 29.9)和肥胖(> 30)。
主要結果測量死亡率。
二次結果的措施心髒死亡,非致命性心肌梗死。
結果最佳治療肥胖病人中更為普遍比正常體重患者(85% vs 76%;p < 0.001)。在平均6.1年,超重和肥胖的患者降低全因死亡率的風險(人力資源:0.75,95% CI 0.66到0.86,人力資源:0.72,95%可信區間0.60到0.87,分別)。在調整了OMT在多變量分析中,BMI並沒有保持長期死亡率的獨立預測因子(人力資源:0.90,95% CI 0.72到1.12,人力資源:1.07,95%置信區間CI: 0.80 - 1.43,分別)。
結論BMI是逆相關長期死亡率與經皮冠狀動脈介入治療的患者。患者正常BMI在次優醫療相比,那些有高BMI。肥胖的一個更優的醫療集團可以解釋觀察到的改善這些患者的結果。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
是否肥胖悖論長期持續。
優化醫療(OMT)的影響這一現象。
關鍵信息
身體質量指數(BMI)是逆相關長期死亡率與經皮冠狀動脈介入治療的患者。
患者正常BMI在次優醫療相比,那些有高BMI。
肥胖的一個更優的醫療集團可以解釋觀察到的改善這些患者的結果。
本研究的優點和局限性
本研究的優勢是我們檢查身體質量指數的長期影響的結果,我們試圖探索肥胖悖論的機製。研究的限製,我們無法證明機製的觀察研究OMT的細節,如時間的治療和藥物治療依從性,是缺乏。
肥胖的增加發病率在工業化國家中是一個重要的公共衛生問題。增加身體質量指數(BMI)與更高的死亡率在普通人群中,和肥胖也被稱為一個獨立的心血管疾病危險因素的發展。12然而,一些研究表明,心血管病人超重或肥胖患者有一個更好的結果比正常體重。34實際上,最偉大的死亡率是觀察患者的體重指數很低(< 18.5公斤/米2),這種現象被稱為“肥胖矛盾”。3 - 5
大多數研究BMI對死亡率的作用與經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者集中在短期效應,6 - 10雖然隻有少數研究檢查了BMI對長期死亡率的影響。11 - 14號雖然許多研究已經調查了肥胖悖論,隻有少數研究這一現象的機製進行了探討。41516更積極的生活方式修改和優化醫療可能是一個合理的增強生存在人肥胖的原因時冠狀血管形成。
因此,本研究的目的是(1)評估BMI長期死亡率的影響在一係列連續的患者接受PCI和(2),以確定不同的使用之間的最佳藥物後續不同BMI組肥胖悖論是一個因素。
方法
研究人群
2000年1月1日至2005年12月31日,共有7217個PCI的進行我們的機構。裸金屬支架主要被用於2681年PCI 2000年1月至2002年4月15日之間進行。隨後,1035年幹預進行了2002年4月16日至2003年2月23日,使用析支架(數碼®;心髒的公司,強生公司,沃倫,新澤西,美國),作為研究的一部分,注冊表。17以下3339年幹預從2003年2月23日到2005年12月31日進行使用紫杉醇洗脫支架(水鬆Express2或自由;美國馬薩諸塞州波士頓科學,納蒂克),作為T-SEARCH注冊表的一部分。18隻有患者(n = 6332)基線體重和身高都有資格注冊包含在當前的研究中。這項研究是符合道德準則執行符合赫爾辛基宣言。
基線數據
人口統計學變量包括性別、年齡、身高和體重。臨床信息變量(即dyslipidaemia、高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病(CAD)的家族史,指示PCI,先前的心肌梗死(MI),以前的冠狀動脈搭橋手術,以前的PCI,多血管疾病和左心室射血分數(LVEF)當時前瞻性收集的過程和記錄在機構數據庫。Dyslipidaemia被定義為總膽固醇水平≥240 mg / dl(6.21更易/ l)或者如果患者降脂藥物。高血壓被定義為血壓> 140/90毫米汞柱,或者一個病人正在接受抗高血壓藥物。糖尿病患者中定義被口頭antiglycaemic代理或胰島素治療。
身體質量指數
體重指數被定義為用體重(公斤)除以身高的平方在米。在我們的機構中,自報的身高和體重,除非病人不知道在這種情況下,這是在谘詢診所。采用分類的BMI來自世衛組織和美國國立衛生研究院19和定義為體重(體重指數< 18.5公斤/米2),正常體重(18.5 - -24.9公斤/米2)、超重(25 - 29.9公斤/ m2)和肥胖(≥30公斤/米2)。
結果
終點是全因死亡率,心髒死亡,非致命性心肌梗死和主要心髒事件(複合心髒死亡或非致命性心肌梗死)。心髒死亡定義為從任何心髒死亡原因包括心髒性猝死、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常和死亡有證據的主要心髒原因不能歸類為上麵提到的。心髒性猝死定義為意想不到的自然死亡是由於心髒原因1 h內出現急性症狀。心肌梗死的診斷標準包括兩個或更多的下列:(1)典型胸痛持續超過20分鍾,(2)開發典型的心電圖變化(新Q波> 1毫米或> 30 ms在兩個連續的心電圖線索),(3)水平升高的血清標記心肌壞死(肌酸激酶(CK) > 2或水平水平>正常上限的3倍)。
住院信息結果是獲得電子臨床數據庫維護我們的機構和醫院的評審記錄的轉移到其他醫院。住院的結果中包括6年的結果。出院後的生存狀態是獲得市民事登記。問卷調查與心絞痛的狀態信息,重複住院,血管形成過程和藥物的使用被送到所有活著的病人每年。醫院的記錄,醫生和機構谘詢,隨時附加信息。事件是由兩個獨立的心髒病專家裁決根據上麵定義的標準。
最佳的醫療
我們定義最佳藥物使用三個或更多(因為有些病人可能不能容忍藥物之一)的四種類型的藥物(阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物,血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素ⅱ受體阻滯劑),改善患者的預後CAD根據ACC / AHA指南。20.
統計分析
用χ分類變量進行比較2與方差分析測試和連續變量。單變量和多變量Cox比例風險回歸分析被用來檢查體重指數之間的關係,並定義的端點。BMI類都輸入到模型中,與正常體重的患者(體重指數18.5 - -24.9公斤/米2)作為參考。多變量分析調整基線特征,是對所有患者納入研究可用。最佳治療是添加到模型中來評估它的重要性作為一個獨立的預測。生成的kaplan - meier曲線圖形呈現時間不同BMI組病人的死亡。另外單變量和多變量Cox回歸分析與BMI作為連續變量確定的關係增加1公斤/ m2主要終點。引入最佳治療的效果(OMT)模型進行了測試與BMI作為分類變量的模型。地標Cox回歸分析評估的變化在2年隨訪終點的預測死亡率和確定OMT對後期的影響結果。
患者失訪被認為風險直到最後接觸的日子,此時他們審查。生存率較被用來確定組之間的差異具有統計學意義。所有測試都是正反的概率值< 0.05被認為是具有統計學意義。Cox比例風險回歸分析、小時和相應的獨聯體被報道的95%。所有數據用SPSS分析V.17.0 Windows (SPSS Inc .)。
結果
後續的生存狀態是用於98%的病人。平均隨訪時間為6.1年(範圍3-11年)。總共有1059人死亡(17%)454(43%)是心髒。
小號的體重組的(n = 35)排除了任何可靠的分析和該集團因此排除在外。患者基線特征和臨床數據顯示三個BMI類別所示表1。肥胖病人傾向於更年輕,雖然總體人口主要由男性,性別更同樣肥胖組的代表。Dyslipidaemia、高血壓和糖尿病肥胖組更常見,雖然目前的吸煙是正常體重組的更普遍。
不同類型的藥物用於後續根據三BMI類別所示表2。肥胖病人傾向於使用更多的β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑製劑與體重正常組相比,導致在後續更優的醫療肥胖組。
單變量和多變量之間的關聯BMI和長期結果給出表3。臨床特征有一個重要的協會在多變量分析年齡、性別、糖尿病、多血管疾病和LVEF。在單變量分析中,超重和肥胖患者更有利的長期結果的全因死亡(人力資源:0.72,95% CI 0.63到0.82,人力資源:0.61,95%可信區間0.51到0.74,分別)和心髒猝死(人力資源:0.77,95% CI 0.63到0.94,人力資源:0.73,95%可信區間0.56到0.95,分別)。(表3,圖1)超重患者還顯示風險較低的複合終點心髒死亡,非致命性心肌梗死(人力資源:0.84,95%可信區間0.71到0.99)。最多元的調整後,這些差異依然顯著的基線特征。然而,降低肥胖病人心髒死亡的發生率仍沒有顯著的多變量分析。此外,當調整基線特征和最佳藥物治療隨訪,超重和肥胖的患者有一個平等的長期生存(人力資源:0.90,95% CI 0.72到1.12,人力資源:1.07,95%可信區間0.80到1.43)較正常體重組。
kaplan meier存活曲線為全因死亡率在正常體重,超重和肥胖患者在6年的隨訪。
與BMI作為連續變量模型,增加一個單位體重指數顯示人力資源0.95 (95% CI 0.93 - 0.97), p < 0.001,調整人力資源0.96 (95% CI 0.95 - 0.98), p < 0.001。OMT模型中引入時,仍沒有顯著的關係:人力資源1.00 (95% CI 0.98 - 1.03), p = 0.81。
整個人口,OMT人力資源0.63,0.60為正常的人口,0.69 0.64超重和肥胖。
在2年一項具有裏程碑意義的分析,多變量預測的結果包括性別、體重指數、年齡、血膽甾醇過多、糖尿病、CAD的家族史,先前的冠狀動脈搭橋手術和LVEF。
OMT的引入在2年期地標Cox回歸模型也改變的意義從超重與BMI正常(人力資源:0.806,95% CI 0.678到0.960,p = 0.015)和肥胖與正常(人力資源:0.840,95% CI 0.661到1.067,p = 0.152)在模型中沒有OMT超重與正常(人力資源:0.911,95% CI 0.722到1.149,p = 0.429)和肥胖與正常(人力資源:1.122,95% CI 0.819到1.537,p = 0.472)和OMT在模型中。
個人藥物分析應用他汀類藥物顯示在一個單獨的Cox回歸模型和獨立的保護作用最強的長期死亡率、他汀類藥物人力資源0.60 (95% CI 0.46 - 0.78), p < 0.0001。其他三個藥物也顯示出獨立的保護作用如下:阿司匹林人力資源0.75 (95% CI 0.60 - 0.95), p = 0.014,β阻滯劑人力資源0.83 (95% CI 0.66 - 1.04), p = 0.109,和血管緊張素轉換酶抑製劑人力資源0.84 (95% CI 0.69 - 1.03), p = 0.093。
討論
這項研究證實了“肥胖矛盾”的有效性與逆關係全因死亡率和BMI的患者接受經皮血管形成長期的6年。高BMI患者在基線有更優的醫療,這或許可以解釋死亡率的減少這些患者中觀察到這個時間點。
在目前的研究中,我們發現,體重指數和死亡率之間的相反關係持續期間PCI患者的長期隨訪。超重和肥胖組顯示幾乎30%的死亡率低於患者正常BMI。
在這個人口,粗死亡率17%平均隨訪6年。心髒死亡負責所有死亡的43%。正如預期的那樣,並存狀況(如dyslipidaemia、高血壓和糖尿病)是在肥胖人群中更為突出。
其他研究顯示一個矛盾的PCI後中度肥胖對結果的影響。6 - 12他們還發現明顯惡化的結果患者的體重指數> 30或< 20公斤/米2。這些結果被Romero-Corral回蕩在大型薈萃分析等21包括研究共有250 152名患者接受PCI或冠狀動脈旁路移植。事實上,超重和肥胖的患者冠心病有較低的總風險和心血管死亡率相比體重和體重正常的冠心病患者。我們的研究結果是符合這些發現;然而,盡管隨訪期間的持續時間在大多數這些研究僅限於1年,這段時間被延長到6年在當前的研究中。
的原因paradoxic U -或j BMI和不良結果之間的關係尚不清楚。有幾個原因可以解釋這一現象。外圍肥胖所帶來的心血管益處由於脂聯素的分泌,下蛋白質抗炎,耐受性和antiatherogenic效果。此外,這些病人似乎全身脂肪含量較低,這意味著皮下脂肪相對“惰性”代謝和炎症/中介。22此外,它已經表明,雞蛋和高水平的血清低密度脂蛋白與肥胖相關服務清除行動的循環脂多糖與順向抗炎反應,改善長期的結果。23
BMI-mortality關係的研究可能遭受幾個來源的偏見和混淆這可以解釋或U - j關係在其中的一些研究。反向因果關係可以存在如果薄人不成比例的更容易受到疾病和痛苦更糟糕的健康狀況比BMI較高水平。調整的另一個重要的考慮因素是潛在的過度控製心血管危險因素與體重增加有關。2425如果BMI有助於一個風險因素的發展,統計調整等風險因素可能誤導對BMI的貢獻。除了這些方法和概念問題,有幾種潛在BMI-mortality協會的修飾符。這種聯係可能會有所不同根據變量,如性別、種族、年齡和身體脂肪分布。體重指數的另一個主要問題是,它是一個代理,測量體重。一種解釋為一個u型的體重指數和死亡率之間的關係,計算體重指數措施不區分脂肪和無脂質量,這對健康和長壽有相反的影響。26
在這項研究中,不同的最佳藥物治療的影響,肥胖悖論的牽連機製之一,是探索。引人注目的是,我們注意到最佳醫療高BMI組更常見,可能反映了風險因素在這些子組的發病率就越高。我們的研究支持了假設的一部分肥胖悖論可能由早期的和更完整的二級預防治療高BMI組目前的血管形成在一個年輕的年齡。
阿司匹林、他汀類、β阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑使用都顯示在先前的研究顯著減少死亡率。27在我們的研究人群,高BMI患者經常在β阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑製劑治療相比,與體重正常的受試者。積極的影響在此類藥物治療的長期生存是一個重要的貢獻者患者中觀察到的明顯的生存優勢高BMI。因此,至少在某種程度上,OMT解釋了肥胖悖論。此外,我們的研究強調了優化治療的重要性,並鼓勵合規患者即使在良好的症狀控製後經皮血管形成CAD。
OMT的有益作用在較高的BMI組可能是受到生活方式的變化。體重指數的變化隨著時間的推移和措施等其他比OMT鍛煉和節食可能導致改善這些患者的長期預後。
基線患者臨床特征的高體重指數表明,這些患者有更高的風險比那些正常或低體重指數。顯然,高BMI接受PCI患者有更優的治療。是否更積極的篩選與肥胖和心血管疾病的風險因素是導致更及時、積極的藥理和/或機械幹涉這個群體還有待建立。
在支架植入的時代主流治療CAD, stent-related因素也可能影響體重指數對臨床結果的影響。雖然在我們的研究中我們沒有興趣stent-related結果如支架血栓形成和支架與靶病變血管再狹窄,這兩個可能發揮作用在硬終點特別是從長遠來看。高BMI患者已被證明有更高的利率目標船的血管形成可能反映更激進的支架血管內膜增生,進步的疾病治療船或兩者的結合。14共存的心血管危險因素(高血壓、dyslipidaemia特別是糖尿病)患者被認為發揮重要作用在這些機製的目標船的失敗。支架血栓形成有一個更直接影響硬終點,因為它導致MI,有時甚至心髒性猝死前演講。高BMI患者被認為是在更高的風險可能是由於非最優雙重抗血小板治療的劑量。14因此,盡管stent-related因素可能影響體重指數和結果的關係,涉及的機製不支持我們觀察肥胖悖論。
目前的研究存在許多局限性,需要突出顯示。數據對腰圍、腰圍/臀圍測量腹部肥胖並不經常可用。更準確的區分外圍肥胖和中央室肥胖會支持建議假設解釋了高BMI在延長生存在我們的患者人群。關於我們的端點檢測,非致命性和/或無症狀或沉默的MIs可能尚未報道,尤其是如果這些發生在醫院外。指出有禁忌症的病人治療的選擇(如β受體阻滯劑),缺乏受益於這種治療不是醫生誘導,而是取決於病人的病情,可能本身把後者在更高的風險類別。這將在未來需要解決的前瞻性研究。臨床測量,而不是自報的身高和體重,會提供一個更準確的體重指數數據,消除任何可能的偏見。OMT的定義根據病人藥物治療的第一次接觸,但沒有時間或合規的治療信息。生活方式的客觀參數修改和危險因素控製不僅有助於闡明這樣一個幹預對臨床結果的重要性。
總之,目前的研究結果表明,BMI是逆相關長期PCI患者死亡率。次優治療的患者低BMI相比,那些高BMI。然而,一個更優的治療肥胖組可以解釋這些患者的改善結果。
引用
腳注
引用:Schenkeveld L, Magro M, Oemrawsingh RM,等。最佳治療的影響“肥胖矛盾”,身體質量指數和長期死亡率與經皮冠狀動脈介入治療的患者:前瞻性隊列研究。beplay体育官方手机版2012;2:e000535。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000535
貢獻者LS,毫米,RMO毫升、PdJ R-JvG、規模和RTvD參加了解釋結果和起草手稿。LS做了統計分析。LS, MM、PdJ R-JvG、規模和RTvD導致了數據收集。LS, MM和RTvD主要責任概念和設計和編寫的手稿。規模試驗的主要研究者。所有作者的最終批準出版的版本。
資金這項研究沒有得到具體授予任何資助機構,商業或非營利部門。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這項研究是符合道德準則執行符合赫爾辛基宣言。數據是在聚合和不披露個人健康信息。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明進一步的信息和細節在未來的經皮冠狀動脈介入注冊表數據,本研究可在請求來自伊拉斯姆斯大學醫學中心,鹿特丹,荷蘭。