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摘要
客觀的評估急性冠脈綜合征(ACS)患者早期介入治療和血管重建策略中年齡增加對預後的影響。
設計對全國急性冠狀動脈綜合征登記(ACACIA)的回顧性分析。
設置多個澳大利亞中心(n=39個);25%在農村，52%在現場做心髒手術。
病人未選擇的連續確診ACS患者，總n=2559，中位數每中心99。
幹預措施治療由主治醫生自行決定。基於年齡>75歲的結果分析采用Cox比例風險和傾向模型進行比較，以調整基線協變量。
主要結果測量主要結局為全因死亡率。次要結局是出血和任何血管事件或意外再入院的複合。
結果老年患者更有可能出現高危特征，但不太可能接受循證醫學治療或接受診斷性冠狀動脈造影(75% vs 49%， p<0.0001)和早期血管重建(50% vs 30%， p<0.0001)。多因素分析發現，在老年隊列中早期血運重建與較低的12個月死亡率風險(0.4(0.2-0.7))和綜合結局(0.6(0.5-0.8))相關。傾向模型顯示老年患者的絕對獲益大於其他患者。
結論在出現ACS後，老年患者不太可能接受循證醫學治療，考慮早期侵入策略和血管重建。年齡的增加是醫生考慮早期血運重建的一個重要障礙。早期侵入性策略與血管重建術的實施與可觀的收益相關，在老年患者中，絕對累積收益似乎更高。
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來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
評估年齡增加對急性冠脈綜合征患者有創治療和血管重建的影響。
關鍵信息
年齡是治療的障礙，因為老年患者不太可能接受循證醫學治療和侵入性管理。
進行侵入性治療時，患者獲益顯著;與年輕患者相比，老年患者的絕對獲益更大。
本研究的優勢和局限性
本研究的優勢在於數據量大，包含了當代現實世界的實踐。
本研究的局限性在於，提供或不提供侵入性管理或循證治療的原因和決定沒有完全記錄。
在這個注冊表中沒有隨機化過程。
簡介
急性冠狀動脈綜合征(ACS)的管理隨著臨床試驗中測試的新療法和幹預措施不斷發展。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的早期風險非常高，及時的再灌注治療溶栓或原發性血管成形術大大降低了死亡率。12對於非st段抬高綜合征(NSTEMI)患者，在適當的情況下采用早期侵入性策略進行血管重建是國際社會推薦的，並得到了一些前瞻性試驗的支持。3 - 5這種策略對高危患者尤其有效，特別是那些心髒生物標誌物升高或動態心電圖改變的患者。6隔離年齡被認為是ACS患者的一個危險因素，但存在一個悖論，即75歲以下的老年患者在臨床試驗中往往代表性不足，而在臨床實踐中，他們在患者人群中占很大比例。78
老年人群預後差可能與更複雜的冠狀動脈疾病、增加的共病和血管重建術並發症的更高風險有關。9 - 11盡管如此，最近的研究和大型國際注冊已經表明，老年人群通過早期侵入性治療顯著改善了結果，但與年輕患者相比，介入策略不太可能被提供。512 - 17
本研究的目的是評估老年人口中ACS的管理，使用的數據來自國家登記處。具體地說，我們計劃測試一個假設，即單獨的年齡不會對采用早期介入策略和冠狀動脈血管重建治療的ACS患者的預後產生不利影響。我們還探討了一些老年患者不適合早期侵入策略的原因。
方法
急性冠狀動脈綜合征前瞻性審計(ACACIA，協議號為PM_L_0051)是2005年11月1日至2007年7月31日期間收集的澳大利亞實踐登記，涉及澳大利亞所有州和地區的39家醫院。選擇這些地點是為了代表農村(25%)和都市(75%)中心，介入性(83%)和非介入性(17%)中心，52%的地點報告了現場心髒手術。每個站點都尋求連續登記100到150名從當地急救服務收治的疑似ACS患者(中位數為99)。被認為是繼發於重大創傷或手術的ACS患者被排除在外。轉移到研究中心的患者如果自初次就診後超過12小時，則被排除在外，以便對即時護理進行更準確的評估。
從所有站點獲得倫理批準，並從所有意識清醒的患者獲得書麵知情同意。允許查閱醫療記錄。
ACS的定義和數據收集
疑似STEMI或NSTEMI的患者有資格參加報名。主要的排放診斷由每個地點的調查人員確定，但由中央裁決程序確認。數據收集診斷的分層也由中央裁決，以確保每個中心登記的一致性。當排除ACS或作出積極的替代診斷時，將非心源性胸痛分配給患者，來自這些患者的數據不包括在原則分析中。記錄標準臨床資料，包括所有調查和用藥的類型和結果。早期介入策略定義為急性入院期間的任何時刻進行血管造影，包括STEMI的急診原發性經皮介入治療(PCI)，但不包括門診血管造影。記錄血管成形術(PCI)或手術(冠狀動脈搭橋手術，CABG)血管重建的使用、時間和範圍。所有數據由訓練有素的研究協調員整理。在指數住院期間和12個月時測定全因死亡率。任何未能隨訪的病人都可向澳大利亞衛生和福利研究所全國死亡登記冊查詢，以確認其狀況和死亡原因。 Data on non-fatal vascular events further revascularisation and unplanned hospital readmissions were recorded from hospital records and discharge codes.
統計數據
主要結局是12個月時的全因死亡率。次要結局為30天心肌梗死(TIMI)出血溶栓，以及12個月時非計劃再入院的繼發心肌梗死、中風、死亡和心血管原因的綜合結果。我們將老年人群定義為年齡大於75歲的患者，之所以選擇這個值，是因為這個年齡及以上的患者經常被排除在前瞻性臨床試驗之外。用χ對分類結果和參數進行分析2分析或費雪的精確測試2×2比較。采用Cox比例危險度對無事件生存率和總生存率進行多變量分析。繪製生存曲線，以檢查老年隊列中早期侵入策略的效果。采用二元邏輯回歸評估時間無關的結果。為了評估早期有創策略對>75歲患者12個月死亡率的影響，並控製與年齡增加相關的大量混雜臨床因素，采用非簡化logistic回歸模型進行傾傾性分析，包括年齡>75歲、性別、本地狀況、Killip分級、GRACE評分、心髒驟停、心電圖正常、ST段壓低或抬高、休克、肺水腫或心律失常;有腎髒替代療法、血脂異常、高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病、周圍血管疾病、惡性腫瘤或心房顫動;冠狀動脈疾病、心肌梗死、PCI、CABG或卒中史(c指數:0.89)。采用logistic回歸模型分析患者12個月前的生存情況，包括年齡、傾向評分和早期侵襲處理。該模型用於預測各年齡組上升層的預期死亡率。這些數據通過使用早期有創治療進一步分層顯示。 All data were analysed using commercially available software STATA V.13. Significance was sought at the 5% level.
結果
基線特征
共納入3402例患者，其中3393例患者在1年內可獲得生命狀態。在2559個研究人群中，記錄了717例STEMI患者、1027例非STEMI患者和815例不穩定型心絞痛患者的出院診斷。被排除在分析之外的患者(843例)被分配到各種非acs診斷(包括但不排除:肌肉骨骼胸痛、心包炎、呼吸道感染和肺栓塞)。75歲的老年患者占研究人群的27% (n=683)，基線變量見表1．年輕組更有可能是活躍的吸煙者，並出現心髒驟停。老年組多並發血流動力學障礙及其他共病。
在醫院管理
在住院治療期間，老年組不太可能接受循證醫學療法的治療，也不太經常轉去做血管造影(79% vs 49%， p=0.0001) (表2)．因此，在老年隊列中，血管重建作為一個整體較少進行。血管重建的差異主要是由較少的診斷性血管造影轉診所致。如果進行了血管造影，那麼血管重建的比率更具可比性(61% vs 66%， p=0.04)。整個隊列的Logistic回歸確定了13個獨立影響12個月死亡率的變量(圖1)．在這些變量中，年齡為>的75歲增加死亡風險(OR 1.7 (95% CI 1.2-2.6))，早期血運重建降低風險(OR 0.4 (95% CI 0.2-0.7))。將數據劃分為年齡大於75歲的受試者，發現早期血運重建在全因死亡風險(OR 0.4 (95% CI 0.2-0.7))和綜合轉歸(OR 0.6 (95% CI 0.5-0.8))方麵仍然具有高度保護作用(圖2而且3.)．基於傾向模型的預測死亡率表明，早期血運重建會帶來進一步的好處，而在較高的年齡層中，預期會有更大的好處(圖4)．我們探討了與不轉診進行血管造影和不進行血管重建相關的因素。不轉診血管造影的獨立變量包括年齡超過75歲、女性、有糖尿病和心肌梗死史(圖5)．一旦進行了血管造影，很少有變量影響進行血管重建的決定，性別和年齡>75歲都不是影響因素。
多變量分析顯示急性冠狀動脈綜合征隊列中HR對1年全因死亡率有貢獻的箱線圖。血管緊張素轉換酶抑製劑;ARA:血管緊張素受體拮抗劑;CHF，慢性心力衰竭;eREVASC，指入院後早期血運重建;PCI, per-cutaneous幹預。
老年急性冠脈綜合征隊列患者與早期血運重建相關的生存曲線。
老年急性冠狀動脈綜合征隊列中關於早期血運重建的複合結局的自由。CVA，腦血管意外(中風);心肌梗死,心肌梗死。
由傾向模型計算的1年預測絕對死亡率(誤差條為SD)。
在急性冠脈綜合征隊列中，HR有助於轉診冠脈造影診斷的可能性的箱形圖。心房顫動、心房纖維性顫動;CHF，慢性心力衰竭;慢性阻塞性肺疾病;心肌梗死,心肌梗塞;PCI, per-cutaneous幹預;STEMI, ST抬高心肌梗死。
TIMI出血
在指數出現後30天內，研究隊列中發生了123次TIMI出血。總的來說，75歲不是出血的危險因素(HR 1.3(0.86-1.9))，老年組與年輕組之間也沒有過多出血(5% vs 4%， p=0.6)。在年輕隊列(10.5(5.1-21))和老年隊列(14.9(5.6-40))中，早期血運重建與顯著較高的出血風險相關，且這種關係與出現時使用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝劑無關。比較局限於接受早期血運重建的患者(n=1134)，與年輕組相比，老年組出血過多(13.2% vs 7.6%， p=0.01)。
討論
ACACIA數據集為ACS從不同類型醫院采購數據的管理提供了出色的見解。這些數據與其他研究一致表明，老年患者通常采用保守治療，一個特殊的障礙似乎是在轉診診斷性血管造影水平上，75歲以下的患者中不到一半接受了這項調查。這並不是一個新的發現1218並提供了一些轉診偏倚的證據;大多數年輕患者接受血管造影檢查，而大多數老年患者則沒有。不幸的是，我們的數據並沒有記錄這種差異的原因，因為我們沒有關於普遍的極度虛弱、患者選擇或基於廣泛共病對患者進行姑息治療的積極決定的數據。毫無疑問，虛弱可能會影響對個別病人進行保守治療的決定，19但是，僅僅是這些因素不太可能解釋早期侵入策略的老年患者數量較少。臨床醫生明顯不願意為一些老年患者提供侵入性治療的原因尚不清楚。一個明顯的觀察結果是，年齡增加與死亡率相關，但年齡>75歲對死亡風險的影響小於存在糖尿病、心力衰竭和血流動力學障礙對發病的影響。另一種可能是出血的感知風險，我們確實觀察到老年隊列中30天TIMI出血率較高，盡管這種影響沒有轉化為12個月時死亡率或綜合結局的變化。此外，在我們調整後的分析中，早期血運重建的絕對益處與年齡分層的增加呈正相關。這一分析並不令人驚訝，因為那些風險最高的患者(如老年人)從早期侵入策略中獲益最多，這一事實與年齡對風險評分的實質影響是一致的，如GRACE評分。20.在TACTICS TIMI 18試驗的亞組分析中，老年患者比年輕患者獲得更大的絕對益處的現象已被報道過16從十字軍的名冊上。17來自ACACIA注冊的數據強化了這些試驗的信息和其他數據，表明年齡不是與侵入性治療相關的好處的障礙，年齡增加不應成為考慮ACS住院後治療的主要因素。在現實世界中，一些患者選擇不進行早期侵入性治療，這種選擇可能更多地發生在老年患者身上，他們可能擔心自己的虛弱和長期發病率。醫生也可能判斷患者有如此嚴重的共病，應該采取姑息或有限的方法。21盡管有這些針對具體病例的管理決定，但從我們的數據中可以清楚地看到，老年ACS人群的調查和治療不足，這可能會使這些患者無法在12個月內看到實質性的療效。我們鼓勵所有治療ACS患者的醫生避免以高齡作為對某些患者進行保守治療的理由。
結論
老年患者在ACS人群中占很大比例。盡管有較高的基線風險，但他們不太可能得到循證醫學治療，也不太可能為早期血運重建而進行侵入性調查。血管重建的早期侵入性策略的效果與生存率的改善和心肌梗死、中風、死亡和再入院的心血管原因的複合結局相關，代價是增加TIMI出血的發生率。使用傾向模型對基線協變量進行調整，提示在高齡患者中有更大的絕對受益。
限製
ACACIA數據代表真實世界的注冊表;沒有記錄對患者管理的個人決定，如不提供早期侵入性策略的原因。因此，剩餘選擇偏差導致混淆的問題不能完全解釋。雖然“儀器變量分析”等其他技術為解決這一問題提供了替代方法，但確定一種可行的儀器仍然具有挑戰性。然而，這些數據與其他文獻報道一致。由於在這個注冊數據中沒有隨機過程，所有的統計關係都報告為關聯而不是隱含的因果關係。
澳大利亞醫療保健的地理挑戰反映在一些數據中，如持續使用溶栓和搶救或恢複期血管成形術。我們的數據包括所有被診斷為ACS的患者，包括ST段抬高型心肌梗死患者;我們沒有將這些患者排除在分析之外，因為這篇論文的主要興趣在於對總體年齡的影響，而不是對ACS的特定人群進行分析。因此，我們的數據與其他主要的年齡結果研究不同，這些研究僅限於非st段抬高型心肌梗死。51718
從非介入性中心轉移到介入性中心與早期侵入性策略呈正相關。在這個水平上可能會出現進一步的轉診偏差，因為心髒病專家可能會預先選擇那些他們期望得到最好結果的患者，特別是在轉診涉及到航空旅行的情況下。然而，我們的數據經過精心挑選，以代表現實世界的心髒病學實踐，包括都市外科中心和農村地區醫院，基於年齡或轉診的偏見證據是值得討論的。
致謝
調查人員(按州分列):澳大利亞首都地區:堪培拉醫院Tan Ren醫生。新南威爾士州:協和醫院David Brieger副教授;Nepean醫院MA Fitzpatrick副教授;Peter Fletcher教授，約翰亨特醫院;聖喬治醫院大衛·裏斯醫生;利物浦醫院Craig Juergens醫生;科夫斯港醫院喬納森·韋茨醫生;皇家北岸醫院格雷格·納爾遜醫生;邁克爾·辛克萊醫生杜博基地醫院維多利亞:John Amerena醫生，吉隆醫院; Professor Yean Lim, Western Hospital; Dr Mark Horrigan, Austin Health; Dr LeeanneGrigg, Royal Melbourne Hospital; Dr David Eccleston, Northern Hospital Clinical Trials Unit; Dr Greg Szto, Peninsula Private Hospital; Associate Professor Gishel New, Box Hill Hospital; Dr Christopher Medley, Wodonga Regional Health Service. Queensland: Dr Steve Coverdale, Nambour General Hospital; Professor Laurie Howes, Gold Coast Hospital; Dr David Cross, Wesley Hospital; Dr Paul Garrahy, Princess Alexandra Hospital; Dr Darren Walters, Prince Charles Hospital; Dr Spencer Toombes, Toowoomba Health Services; Dr Prasad Challa, Cairns Base Hospital; Dr Kumar Gunawardane, Townsville Hospital; Dr William Parsonage, Royal Brisbane Hospital; Dr Raj Shetty, Rockhampton Hospital. South Australia: Professor Derek Chew, Flinders Medical Centre; Professor Stephen Worthley, Royal Adelaide Hospital; Professor John Horowitz, Queen Elizabeth Hospital; Dr Samuel Varughese, Mt Gambier Hospital; Dr Christopher Zeitz, Port Augusta Hospital; Dr MargaretArstall, Lyell McEwin Hospital. Western Australia: Dr Jamie Rankin, Royal Perth Hospital; Dr Barry McKeown, Fremantle Hospital; Dr Johan Janssen, Kalgoorlie Regional Hospital; Associate Professor Joseph Hung, Sir Charles Gairdner Hospital. Tasmania: Dr Philip Roberts-Thomson, Royal Hobart Hospital. Northern Territory: Dr Marcus Iton, Darwin Private Hospital; Dr Alex Brown, Menzies School of Health Research.
參考文獻
補充材料
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補充數據
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本數據補編中的文件:
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腳注
引用:Malki CJ, Prakash R, Chew DP。急性冠脈綜合征患者早期有創治療和血管重建策略中年齡增加對預後的影響:來自ACACIA注冊的回顧性分析研究。beplay体育官方手机版2012;2: e000540。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000540
貢獻者CM分析了數據，寫了初稿。RP幫助分析了數據並編輯了最終稿。DPC製定了最初的概念，並監督分析和編輯論文的最終草案。DPC是本次提交的保證人。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得具體的資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意該登記處的患者簽署了經南澳大利亞州弗林德斯醫療中心倫理委員會批準的標準同意書。
倫理批準弗林德斯醫學中心研究倫理委員會
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明ACACIA的原始數據可在征得南澳阿德萊德弗林德斯醫療中心DPC的許可後獲得。