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摘要
客觀的評估超重和肥胖婦女圍產期並發症的風險，有或沒有1型糖尿病(T1DM)。
設計前瞻性人群隊列研究。
設置這項研究基於瑞典醫學出生登記處1998年至2007年的數據。
參與者包括3457例T1DM和764 498例非糖尿病妊娠。基於ICD代碼O24.0鑒別T1DM。根據孕前體重指數(BMI:體重公斤/身高平方米)將母親分為正常體重(BMI 18.5-24.9)、超重(BMI 25-29.9)或肥胖(BMI≥30)。隻包括單胎妊娠和有BMI數據的婦女。
主要/次要結果對於胎齡(LGA:出生體重>90百分位)嬰兒，主要結局較大。次要結局為嚴重畸形、先兆子癇(PE)、早產、圍產期死亡率、剖腹產分娩和新生兒超重。以體重正常的非糖尿病女性為參照組，以體重正常的1型糖尿病女性為參照組，進行Logistic回歸分析。ORs根據種族、母親年齡、身高、胎次、是否吸煙和慢性高血壓進行了調整。
結果患有T1DM的婦女中有35%超重，18%肥胖，而非糖尿病妊娠的這一比例分別為26%和11%。BMI類別越大，不良結局發生率越高。與非糖尿病正常體重女性相比，肥胖T1DM患者LGA的校正OR為13.26 (95% CI 11.27 ~ 15.59)，主要畸形為4.11 (95% CI 2.99 ~ 5.65)， PE為14.19 (95% CI 11.50 ~ 17.50)。T1DM是BMI與LGA、重大畸形和PE之間關係的顯著影響修正因子(p<0.001)。
結論高孕前BMI是1型糖尿病妊娠不良結局的重要危險因素。T1DM和超重或肥胖的共同作用構成了最大的風險。對於患有T1DM的女性來說，努力達到正常的孕前BMI似乎是明智的。
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文章總結
文章重點
評估超重和肥胖婦女的產科和圍產期並發症的風險，有或沒有1型糖尿病(T1DM)。
關鍵信息
高孕前體重指數(BMI)是1型糖尿病妊娠不良結局的重要危險因素。
T1DM和超重或肥胖的共同作用構成了最大的風險。
T1DM是BMI與胎齡大、嚴重畸形和先兆子癇之間關係的顯著影響修正因子(p<0.001)。
本研究的優勢和局限性
據我們所知，目前的研究首次提出了T1DM婦女幾種產科和圍產期並發症的風險估計，按BMI類別分層，並與非糖尿病參考人群進行比較。基於人群的研究設計，包括一個非常大的T1DM妊娠隊列，為提供與高BMI相關的風險的可靠數據提供了獨特的可能性，包括相對罕見的結局，如圍產期死亡率。一個潛在的限製是，研究設計不允許評估母親血糖控製對暴露和結局之間關係的影響。
簡介
在包括瑞典在內的許多國家，育齡婦女的身體質量指數(BMI)都在上升。1孕婦超重和肥胖是眾所周知的不良妊娠結局的危險因素。高孕前BMI與死產、胎兒畸形、大胎、新生兒和嬰兒死亡、妊娠性高血壓和先兆子癇(PE)、孕產婦糖尿病、剖腹產以及母嬰住院天數增加相關。2 - 11肥胖婦女不良妊娠結局風險增加背後的病理生理機製尚不完全清楚。胰島素抵抗增加和肥胖相關的炎症狀態12可能是重要的促成因素。
考慮到超重、胰島素抵抗和不良妊娠結局之間的聯係，超重糖尿病婦女的任何額外妊娠風險都是重要的，特別是因為超重和肥胖在糖尿病婦女中比在一般產科人群中更普遍。13據報道，超重和肥胖婦女妊娠期糖尿病新生兒和孕產婦發病風險增加。14 - 16相比之下，對於患有1型糖尿病(T1DM)的女性，高母體BMI對不良妊娠結局風險的影響的數據非常有限。孕婦糖尿病(包括妊娠期糖尿病和妊娠期糖尿病)與肥胖之間的相互作用已被認為會增加後代畸形的風險。17然而，該研究中的大多數女性患有妊娠糖尿病，並且沒有對患有T1DM的女性進行單獨分析。
本研究的目的是分析母體超重和肥胖與1型糖尿病妊娠胎兒和產科並發症風險之間的關係，特別涉及胎齡大嬰兒的高發生率和不斷增加的發生率。13這項研究包括了3000多名1型糖尿病孕婦的大型全國隊列，並與非糖尿病孕婦進行了與母體BMI相關的不良結局風險的比較。我們的假設是，母親超重/肥胖和母親T1DM對不良結局的風險有獨立的影響，兩者的結合構成了最大的風險。
研究設計、材料和方法
這項基於人群的隊列研究基於瑞典醫學出生登記處(MBR)的數據。MBR前瞻性地收集有關產婦病史、產科和新生兒診斷的信息，覆蓋瑞典99%以上的懷孕情況。在2008年之前，MBR隻收集了28歲以上的懷孕數據0/7並沒有記錄早期胎兒丟失或人工流產的數據。國家衛生委員會不斷對登記處的數據質量進行評估，2002年最近一次廣泛驗證的結論是，數據質量很高。18根據1997年瑞典引入的ICD-10對孕產婦和新生兒的診斷進行分類。還包括ICD-9代碼，以確保沒有患者被遺漏。所有診斷均由醫生在出院前作出，並將記錄副本轉發給MBR。本研究包括母親的年齡、胎次、孕前體重、身高、慢性高血壓、吸煙習慣以及母親是否出生在北歐國家(瑞典、芬蘭、丹麥、挪威或冰島)或其他地方。慢性高血壓病ICD-10 I10或O10.0)定義為妊娠前或妊娠20周前診斷的血壓高於140/90 mm Hg。通過回憶記錄母親的身高和孕前體重，BMI的計算方法是體重(公斤)除以身高(米)的平方。有和沒有T1DM的女性暴露定義為超重(BMI≥25-29.9 kg/m)2)或肥胖(BMI≥30 kg/m2)，並將妊娠結局與正常體重(BMI 18.5 ~ 24.9 kg/m2)．BMI< 18.5 kg/m2(體重不足)和BMI數據缺失的記錄以及產婦年齡(<13歲或>歲54歲)、產婦體重(<40歲或>200公斤)或產婦身高(<120或>200厘米)極值的記錄被排除。我們采用與瑞典國家圍產期質量登記處相同的出生體重和出生長度數據接受限製:即出生體重<200或出生體重< 9998 g或出生長度<15或出生體重< 65 cm的記錄被排除在外。
研究群體
研究包括1998年至2007年間瑞典單胎妊娠嬰兒和由患有T1DM的母親所生的嬰兒，總數n=3457。1型糖尿病妊娠是根據ICD-10編碼O240和ICD-9編碼250來確定的。
非糖尿病組
參考組(n=764 498)包括所有未診斷為糖尿病(基於T1DM的ICD-10和-9代碼(O240, 250×1/×3)， 2型糖尿病(O241)和所有以E11和E 177-119開始的代碼，250×0/×2或妊娠糖尿病代碼(O244 a, B, X, 648.8)的單胎妊娠母親，並與研究隊列同期出生。出生體重的百分位是基於所有活產的、沒有重大畸形的單胎嬰兒，以及沒有糖尿病診斷的母親。出生體重百分位數根據性別和胎齡進行了調整。
主要的結果
這項研究的主要結果是胎兒巨大兒，即生下大胎齡(LGA)嬰兒。LGA定義為出生體重>性別和胎齡的第90百分位。
二次結果
次要結局為嚴重畸形、PE、早產、圍產期死亡率、剖腹產分娩(緊急和選擇性)和新生兒超重。嚴重畸形在MBR中被定義為致命或可能危及生命的畸形，或者畸形如果不通過手術糾正可能導致嚴重障礙或嚴重的外觀缺陷。PE定義為妊娠20周後血壓高於140/90 mm Hg和蛋白尿(尿量尺上至少0.3 g/天或>1+，ICD-10代碼:O14.0、O14.1和O15/ICD-9代碼:642.4、642.5和642.6)。早產定義為妊娠37周前分娩。圍產期死亡率定義為28歲後宮內死亡0/7妊娠周或產後第一周的死亡。新生兒超重定義為出生體重和體重指數(PI，出生體重，單位為克/長度，立方厘米)超過性別和胎齡的第90百分位。
這項研究得到了瑞典烏普薩拉地區倫理審查委員會的批準。
統計方法
組間比較采用連續數據Kruskal-Wallis檢驗，χ2檢驗和χ2適當地測試二進製和分類數據的趨勢。采用無條件邏輯回歸方法探討母親BMI類別與正常體重(BMI 18.5 ~ 24.9 kg/m)不良結局之間的關係2(1)體重正常的T1DM女性作為參考類別，(2)體重正常的非糖尿病女性作為參考類別，評估與BMI類別相關的不良結局ORs。計算粗or和調整or。LGA的最終模型中包括以下變量作為可能的混雜因素/協變量:北歐血統(是/否)、母親年齡、身高、胎次、吸煙和慢性高血壓。次要結果的最終回歸模型包括與單變量分析結果顯著相關的協變量。缺失的指標變量被用於母親的年齡和身高。采用似然比檢驗探討BMI分類與T1DM之間不良結局風險的潛在相互作用。p值<0.05被認為是顯著的。所有統計分析均采用STATA 10.1 SE進行。
結果
1998年至2007年間，瑞典共有947 096例分娩，其中4208例(0.4%)分娩的母親患有T1DM。在所有懷孕中，我們排除了441例(0.05%)產婦年齡、體重或身高極端值的記錄。由於出生體重的極端值，沒有記錄被排除，但該變量缺失3402份記錄。由於出生長度的極端值，我們排除了90條記錄(0.01%)，出生長度缺失了14544條。在患有T1DM的女性中，652例(15%)記錄被排除在外，因為缺少母親BMI或BMI <18.5的數據，116例(2.8%)記錄被排除在外。有17項記錄被確定為BMI缺失和多胎妊娠，因此有3457名嬰兒(1758名男性嬰兒，51%)的最終研究隊列，由患有T1DM的母親所生。參考人群包括764498例未診斷為糖尿病的單胎妊娠，排除了28018例多胎妊娠記錄和147835例孕產婦BMI缺失或BMI <18.5的記錄。
出生體重、出生長度和PI的參考百分位數采用所有非糖尿病妊娠的記錄，不包括死產嬰兒(0.31%)、嚴重畸形嬰兒(1.84%)和多胎妊娠(3.01%)。
母嬰特征
患有T1DM的母親孕前BMI中位數顯著較高(25.1 kg/m)2)與非糖尿病組(23.6 kg/m2, p < 0.001)。在1型糖尿病隊列中，35% (n=1195)的女性超重，18% (n=618)肥胖，而在非糖尿病人群中，這一比例分別為26% (n=200 600)和11% (n=82 331)。與無糖尿病的女性相比，患有T1DM的女性更多來自北歐，在妊娠前三個月有更高的慢性高血壓和吸煙患病率(所有比較的p值均<0.01)。患有T1DM的母親的嬰兒出生時的中位胎齡明顯較低，早產的發生率是非糖尿病後代的四倍(所有比較的p值均<0.001)。患有T1DM母親所生嬰兒的中位出生體重明顯高於參照組，表1．
與BMI類別相關的不良結果
總體而言，T1DM患者的所有不良結局發生率均顯著高於BMI類別。主要結局LGA的發生率在肥胖1型糖尿病女性中最高;然而，在糖尿病隊列中，BMI類別之間的差異沒有達到統計學意義。所有次要結局的發生率在患有T1DM的肥胖婦女中最高，除了1型糖尿病妊娠的圍產期死亡率在超重婦女中最高。在非糖尿病妊娠中，所有結局的發生率隨BMI類別的增大而顯著增加(χ2對於所有結果的趨勢p<0.001) (表2)．
在有T1DM和沒有T1DM的女性中，BMI類別越大的不良結局OR也有類似的增加模式。在回歸模型中納入產婦協變量並沒有顯著改變這些估計值。相對於正常體重的非糖尿病婦女，超重或肥胖T1DM婦女生LGA嬰兒的風險調整OR約為13，而超重和肥胖非糖尿病婦女生LGA嬰兒的風險調整OR約為2。表3．與體重正常但無糖尿病的女性相比，患有T1DM的女性的重大畸形調整OR為4.11 (95% CI 2.99 - 5.65)，而患有肥胖的非糖尿病女性為1.15 (95% CI 1.09 - 1.22)。與正常體重的非糖尿病女性相比，體重正常的T1DM女性PE的調整OR為7.17 (95% CI為6.04 - 8.50)，合並超重的PE調整OR為9.91 (95% CI為8.61 - 11.40)，肥胖的1型糖尿病女性PE調整OR為14.19 (95% CI為11.50 - 17.50)。對於超重或肥胖的非糖尿病女性，相應的估計值分別為1.74 (95% CI 1.69 - 1.80)和3.37 (95% CI 3.25 - 3.49)。無論有無T1DM，剖宮產的OR隨著BMI的增加而增加，表3．
表4以體重正常的T1DM女性為參考類別，按BMI分類顯示T1DM女性不良結局的OR。在肥胖的1型糖尿病女性中，與正常體重的1型糖尿病女性相比，主要畸形的調整OR (1.77 (95% CI 1.18 ~ 2.65))和PE (1.74 (95% CI 1.35 ~ 2.25)顯著增加。在超重和肥胖的1型糖尿病女性中，剖腹產的OR顯著增加，表4．LGA的OR在不同BMI類別之間沒有顯著差異。然而，在肥胖1型糖尿病婦女中，新生兒超重的LGA嬰兒(PI >90百分位)的調整OR顯著增加1.36 (95% CI 1.09 ~ 1.69)。
討論
這項研究表明，無論是否患有T1DM，母體孕前BMI偏高都是不良妊娠結局的一個非常重要的危險因素。高BMI和T1DM是孕產婦和圍產期並發症的獨立危險因素。然而，T1DM仍然是比肥胖更強的不良結局危險因素。伴有T1DM和肥胖的女性不良結局的風險超過了單獨的任何一種情況，表明兩種暴露之間存在協同作用。與BMI正常的1型糖尿病女性相比，T1DM患者的肥胖與PE、重大畸形、新生兒超重和剖腹產的風險顯著增加相關。
在瑞典和世界各地，孕婦超重和肥胖的患病率正在上升，112高BMI對妊娠結局的有害影響在普通產科人群中已經得到證實。2 - 11另一方麵，關於T1DM患者孕產婦高BMI與不良妊娠結局之間潛在關聯的數據很少。171920.在一項由46名患有T1DM和腎病的女性組成的隊列研究中，母親超重被確定為妊娠結局不良的重要危險因素。19在患有孕前糖尿病的女性混合人群中，母體肥胖與妊娠並發症有關20.並增加出生缺陷的風險。17然而，這兩項研究並沒有將1型糖尿病婦女與2型糖尿病婦女分開，也沒有包括非糖尿病參考人群的任何可比數據。
據我們所知，本研究首次對純T1DM的大型隊列婦女進行了產科和圍產期並發症的風險估計，並按BMI類別進行了分層，並與非糖尿病參考人群進行了比較。大樣本量能夠對與產婦BMI亞組相關的圍產期死亡率和重大畸形等罕見結局進行風險估計。基於人群的研究設計為患有和不患有T1DM的超重和肥胖女性提供了一致的風險估計。我們研究的絕大多數人口是北歐血統，91%是瑞典人。研究人群在懷孕期間的醫療護理方麵也是同質的。在瑞典，醫療保健是免費的，胰島素、家庭血糖監測試紙和胰島素注射設備也是免費的。T1DM孕婦的護理在全國範圍內是統一的，妊娠結局沒有地理區域的差異。13
應該注意到目前研究的一些局限性。BMI是根據回憶的孕前體重和身高數據計算出來的。女性傾向於低估自己的體重，而且已經證明，這種偏見會隨著超重程度的增加而直接增加。21將女性錯誤分類到較低的BMI類別可能會導致低估我們的發現，即與母體高BMI相關的風險增加。瑞典MBR沒有收集有關母親血糖控製、糖尿病和胰島素治療持續時間或飲食和體育活動的數據。關於社會經濟因素的數據也非常有限。因此，無法評估社會經濟因素、飲食、體育活動和控製水平對不良結局風險的影響。正常體重、超重和肥胖的1型糖尿病女性的代謝控製水平可能有所不同。在一項關於妊娠合並妊娠糖尿病的研究中，肥胖女性的空腹血糖水平明顯高於超重和正常體重女性。14然而，HAPO研究的結果證實，母親的BMI和血糖對不良妊娠結局的風險有獨立的影響。2
在本研究中，與正常體重的T1DM女性相比，患有T1DM的肥胖女性發生重大畸形和PE的風險顯著增加。這與在患有不同類型糖尿病的女性混合人群中，母親糖尿病和肥胖之間的相互作用對不良結局風險的發現是一致的。17然而，在目前的分析中，與BMI相關的重大畸形風險的增加應謹慎解釋，因為母親超重和肥胖使超聲評估胎兒解剖困難。22我們也沒有關於因畸形而人工流產的數據。妊娠早期的母親高血糖是一個眾所周知的重大畸形和PE的危險因素。23肥胖與胰島素抵抗增加有關，12人們可以推測，肥胖女性在懷孕早期的控製水平比BMI正常或略高的女性差。與之前的研究一致，我們發現肥胖的非糖尿病女性發生PE和重大畸形的風險增加。5610在本研究中，超重的非糖尿病女性發生這些並發症的風險也顯著升高。肥胖與胰島素敏感性降低有關，而空腹血糖水平已經在正常範圍內略微升高，與非糖尿病女性PE風險增加有關。24在瑞典，沒有統一的妊娠糖尿病篩查。參考組中超重和肥胖女性PE和重大畸形風險的增加可能部分是由於未被發現的糖耐量受損或糖尿病病例。有趣的是，孕婦孕前BMI已被證明是一個比妊娠糖尿病嚴重程度更強的重大畸形預測因子。25
在患有T1DM的女性中，LGA的發病率在所有體重類別中都非常高，並且隨著BMI類別的增加而增加。然而，與非糖尿病女性相比，LGA結果的OR在BMI類別之間沒有顯著差異。這與最近兩項研究的結果一致。2627相反，在1型糖尿病隊列中，肥胖女性分娩不成比例的超重LGA嬰兒(PI >90百分位)的風險顯著增加。根據Ehrenberg的研究，我們的研究結果表明，母親超重是LGA的重要危險因素，但母親糖尿病的影響更大。28這一發現的一個可能的促成因素也可能是BMI類別越大的PE患病率越高。
這項研究證實了對非糖尿病孕婦的觀察結果2 - 5在患有T1DM的女性中，母體BMI的增加與剖腹產的風險增加有關。這些組中PE和LGA等並發症的發生率增加很可能是這一發現的原因。
在所有BMI類別中，無論有無T1DM，圍產期死亡大多為死產。在1型糖尿病隊列中，圍產期死亡的風險與BMI類別無關，但在參考組中，BMI越高，圍產期死亡的風險就越高。這一發現與之前的研究一致，即使在調整了產婦和圍產期危險因素後，肥胖的非糖尿病婦女死產和新生兒死亡的風險也增加了。7號到9號在糖尿病隊列中，BMI類別的增加並沒有顯著增加圍產期死亡的風險，這表明糖尿病是圍產期死亡比孕產婦超重/肥胖更強的危險因素。
在本研究中，我們發現無論是否患有T1DM, BMI類別越大，早產的風險就越大。一些早期研究的結果表明，肥胖的非糖尿病女性早產的風險增加，3.4而另一些人則報告了相反的聯係。25
據推測，超重和肥胖婦女妊娠並發症的風險增加與母體脂肪量增加有關。在本研究中，孕前BMI被用作母體脂肪量的代理，因為兩者之間存在很強的相關性(r2=0.86)。29然而，BMI並不能提供脂肪塊定位的信息。孕婦孕前高BMI和不良結局妊娠風險增加之間的一個建議聯係是大量內髒脂肪。內髒脂肪量與胰島素抵抗增加、炎症和脂肪毒性有關，對母體血管和胎盤功能以及胎兒發育有潛在的有害影響。30.超重/肥胖母親不良妊娠結局風險增加背後的其他病理生理機製尚不清楚，但很可能是複雜的。遺傳和社會經濟因素、母親飲食和體育活動可能是促成因素。
總之，這項基於人群的研究對3000多例1型糖尿病孕婦進行了研究，表明孕婦孕前BMI與不良妊娠結局風險升高之間存在很強的相關性。T1DM合並超重或肥胖的風險高於單獨的任何一種情況。在患有T1DM的女性中努力達到正常的孕前BMI有望降低不良結局的風險。
致謝
這項研究得到了瑞典共濟會和斯德哥爾摩郡議會的支持。DP由英國國家衛生研究所(NIHR)和湯米慈善機構資助。研究經費由研究人員MP和DP的工資組成。我們感謝瑞典醫學出生登記處為我們提供數據的幫助。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
引用:佩爾鬆M, Pasupathy D, Hanson U，等．1型糖尿病妊娠的孕前體重指數和不良結局風險:一項基於人群的隊列研究beplay体育官方手机版2012;2: e000601。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000601
貢獻者MP、DP、UH、MW、MN:參與數據設計和解釋;MP和UH:數據采集;MP和DP:數據分析;MP、DP、UH、MW、MN:結果解釋;MP、MN:起草稿件;MN:負責資金和監管;MP, DP, UH, MW和MN:手稿的關鍵修訂和最終批準即將出版的版本。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準這項研究得到了瑞典烏普薩拉地區倫理審查委員會的批準。批準日期:2009年7月22日，編號:2009/187。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他可用的數據。