MELODY(褪黑素對乳腺癌患者抑鬱、焦慮、認知功能和睡眠障礙的影響)是一項前瞻性雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，我們打算納入260名在丹麥哥本哈根Herlev大學醫院接受乳腺癌手術的患者。如果未能充分達到目標樣本量，將邀請丹麥的其他中心/醫院參加。

目的是調查口服褪黑素治療是否對乳腺癌患者的抑鬱症狀、焦慮、睡眠障礙和認知功能障礙有預防或改善作用。此外，我們將研究特定的生物鍾基因PER3是否與抑鬱症狀、睡眠障礙或認知功能障礙的風險增加相關。

幹預組患者術前1周至術後12周，每天睡前1小時口服褪黑素6mg。對照組患者接受安慰劑。

褪黑素/安慰劑將由Pharma Nord ApS (Vejle，丹麥)提供，並且片劑(褪黑素/安慰劑)在物理上是相同的。

術前約1周對患者進行單獨評估和篩查，以確定是否納入( 表1)．這包括一個小型精神狀態檢查，一個帶有ISPOCD測試單元的神經心理測試 13以及嚴重抑鬱量表(MDI)。 14 - 16此後，患者將每天填寫關於焦慮、疲勞、疼痛、總體健康和睡眠的視覺模擬量表(VAS)，完成睡眠日記，並填寫卡羅林斯卡嗜睡量表(KSS)。將一個Actigraph安裝在手腕上，並持續佩戴，直到術後2周。患者將隨機服用6毫克褪黑素或安慰劑。患者將被指示每天晚上21:00-22:00服藥，並持續13周。采集血樣進行PER3基因型分析。

術後2周安排隨訪，對患者進行ISPOCD測試組和MDI測試。此時，Actigraph將被取下。

在研究的最後10周，患者將接受兩次MDI評估，每兩周填寫一次關於焦慮、疲勞、疼痛、一般健康和睡眠的VAS，完成睡眠日記並填寫KSS。

在最後一次訪視時，術後12周患者將接受ISPOCD測試組和MDI測試。

為確保依從性，促進參與者保留和隨訪，在整個13周的研究期間，將通過7次電話聯係患者，提醒他們在適當的時間填寫VAS、睡眠日記、KSS和MDI，提醒他們每天服用藥片，詢問不良反應，並詢問自最後一次接觸以來的抑鬱症診斷。

在試驗期間，在術後第一天出現嚴重的圍手術期或術後並發症/事件導致意外發病或疼痛(即心肺並發症(心肌梗死、嚴重心律失常、肺水腫)、血栓栓塞並發症(深靜脈血栓形成、肺栓塞)和傷口感染(發熱、白細胞和C反應蛋白升高)的患者將被排除在外。在排除這些患者後，將不再收集他們的進一步數據;先前收集的數據將不再進行分析，患者將不再繼續試驗用藥。

藥物依從性的目標是前3周的依從性最低為75%，其餘研究期間的依從性最低為50%。如果患者在術後2周隨訪時未服用至少75%的研究藥物，將被排除在外。沒有進一步的數據收集，患者將不再繼續試驗用藥。在最後一次就診時未服用至少50%試驗藥物的患者將不會被分析其長期影響變量。患者將被指示在每次就診時攜帶所有研究藥物(開放和封閉的水泡包)以控製依從性。

所有潛在的、納入的和隨機分組的患者將被記錄在篩選日誌、識別列表、CONSORT試驗概要和基線數據表中。

在納入前提供書麵和知情同意書、符合所有納入標準且不符合任何排除標準的患者被隨機分配到褪黑素6 mg組或安慰劑組。術前1周進行納入和隨機分組。

隨機化是基於六個積木。隨機名單是由電腦使用專用軟件( http://www.randomization.com)．為了確保研究人員不知道隨機列表，該程序由直接從Pharma Nord ApS接收藥物的藥房完成。如果退出導致每組患者少於120例，該研究將包括6例患者的新組，以確保兩組之間的隨機和平衡。

數據收集在個案個案報告表格(crf)上，數據將保存15年，然後銷毀。來自這些crf的數據將作為雙重數據輸入傳輸到數據庫。在這個數據庫中，患者用患者號碼進行編碼，數據庫保存在醫院的計算機服務器上，以確保最大程度的安全性。良好臨床規範組將完成抽查，以驗證從crf到電子數據庫的數據傳輸。

由於褪黑素在動物和人體研究中均表現出相對無毒性，並且由於長期使用褪黑素或褪黑素受體激動劑治療未顯示出任何嚴重的不良反應，因此在研究過程中沒有啟動數據監測委員會，也沒有計劃進行中期分析。

在整個試驗過程中，通知患者的發起人/研究者和患者本人都將被盲法檢測。如果在手術過程和/或術後期間出現意外事件，且有可能出現不良反應，則會發生違反守則的情況。意外事件不包括與手術相關的手術/醫療/麻醉並發症。在沒有事先聯係讚助商/調查員的情況下，可能會違反代碼。不存在提前終止試驗的風險。

褪黑素產品特性總結將作為參考文件使用。以下已知的常見副作用(1%-10%)和非常見副作用(0.1%-1%)不會被記錄為不良事件:輕度頭痛、輕度惡心、消化不良、輕微嗜睡症狀和輕度晨睡。此外，與手術相關的並發症也不會被記錄為不良事件。

所有不良事件都將在最終報告中登記並報告給丹麥藥品管理局和當地倫理委員會。所有嚴重不良事件將在年度報告中與患者安全報告一起報告給當地倫理委員會。所有嚴重的不良反應都將在年度報告中與患者安全報告一起報告給丹麥藥品管理局。通過對褪黑素產品特性的總結，判斷是否預期/意外發生嚴重不良反應，從而判斷是否可能發生突發的意外嚴重不良反應。申辦方/研究人員應確保所有關於致命或危及生命的突發意外嚴重不良反應的信息都應盡快登記並報告給丹麥藥品管理局，最遲在申辦方/研究人員獲悉此類反應後7天內。最遲在報告後8天，主辦方/研究者將通知丹麥藥品管理局隨訪情況。所有其他突發的、未預料到的嚴重不良反應最遲在主辦方/研究者了解後15天內報告給丹麥藥品管理局。在這些情況下，將通過與發起人/研究者聯係或通過醫院的門診對患者進行隨訪，直到反應終止。

褪黑素是一種在夜間鬆果體中有節奏地產生的激素，由下丘腦視交叉上核的內源性時鍾控製。 17它的主要功能是同步晝夜節律。 17褪黑素主要以其晝夜節律激素的作用而聞名，但它也有鎮靜作用， 18 19抗焦慮藥, 18 19止痛劑, 20. 21抗高血壓, 22 23非炎症 24還有抑癌作用。 25日- 27日褪黑素可能有抗抑鬱的作用 28-34可能是基於它對中央晝夜節律調節的影響 35還有改善認知功能的效果。 36 圖1顯示了乳腺癌和抑鬱症之間關係的複雜性以及褪黑素可能的攻擊點。

褪黑素的分泌節律、波動和水平此前已經在手術、抑鬱症和乳腺癌方麵進行了研究。手術後，褪黑素分泌明顯紊亂 37伴有分泌延遲和振幅降低。 38 39各種證據表明，抑鬱症患者褪黑素分泌節律的振幅和形狀都出現紊亂，一些研究顯示夜間褪黑素分泌較低，另一些則顯示分泌增加。 35來自前瞻性研究的越來越多的證據表明，夜班與乳腺癌風險之間存在關聯，很可能是由於隨後的褪黑素抑製。 40

褪黑素是相對無毒的。 41-43動物研究表明，妊娠大鼠在整個妊娠期給予的最大劑量為200 mg/kg，小鼠為800 mg/kg，且無任何不良反應或死亡。 44 45該藥物已用於許多成人臨床研究 18 - 20 22 41 42 46 47和新生兒 48 49沒有嚴重的不良反應。每天1000毫克，持續1個月，唯一報道的不良反應是嗜睡。 41在最近的一項係統回顧中，最常報道的副作用是頭痛、頭暈、惡心和嗜睡。 50

先前的研究表明，某些被稱為時鍾基因的基因在調節人體晝夜節律和睡眠方麵起著作用。 51時鍾基因PER3中的一個編碼區，以4或5個單位重複，與各種表型特征，A或B人，睡眠疾病， 52-54情感性精神障礙, 55 56睡眠不足後的認知功能， 54 57在一項研究中， 58PER3基因的5/5 og 4/5基因型與乳腺癌之間存在相關性。我們想研究睡眠質量、認知功能或抑鬱症狀是否與這三種PER3基因型中的任何一種相關。

該研究將按照赫爾辛基II宣言和1992年關於科學倫理委員會係統的503號法律進行，並由當地倫理委員會批準(H-4-2011-007)。該研究還獲得了丹麥藥品管理局(EudraCT nr. 2010-022460-12)和丹麥數據保護局(2007-58-0015/HEH.750.89-12)的批準。項目注冊在 http://www.clinicaltrials.gov根據國際醫學期刊編輯委員會的建議- clinicaltrials.gov標識符: NCT01355523．哥本哈根大學的良好臨床實踐部門將監督試驗並定期進行試驗審計。

所有作者在試驗期間和之後都可以直接訪問數據。此外，在丹麥藥品管理局、良好臨床規範股或其他國家衛生當局的監測、審計和/或檢查中，申辦者/調查人員將允許直接獲得原始數據/文件，包括病人圖表。

試驗的主要、次要和三級效應參數見 表2．重度抑鬱量表(MDI)是一個自評量表，包括12個問題。這份問卷已經在丹麥人口中得到了很好的記錄。 14問題涵蓋了ICD-10抑鬱症的10個問題，症狀與DSM-IV重度抑鬱症的診斷相同，隻有一個症狀是自卑(問題4)，在DSM-IV中被納入了內疚問題(問題5)。MDI包括10個項目，其中項目8和10分為兩個子問題a和b。項目8和10包括了問題a和b的最高分。個別項目采用李克特6分製，根據過去14天症狀的嚴重程度進行分級，從0(沒有出現症狀)到5(連續出現症狀)。

MDI具有雙重功能。它可以作為一種診斷工具，通過算法可以得出DSM-IV或ICD-10中“重度”或“中度至重度抑鬱症”的類別。根據ICD-10和DSM-III/DSM-IV，已經發現了診斷抑鬱症的可接受的敏感性和特異性。 15MDI也可以作為一種測量工具來表明抑鬱症的嚴重程度。因此，MDI與漢密爾頓抑鬱量表(hamd)相關。 16

活動記錄儀是一種眾所周知的、非侵入性的客觀測量睡眠的方法。使用活動記錄儀，活動水平被腕上的微型計算機記錄下來。這種不影響病人睡眠的方法已經使用多年了 59在術後也是如此。 60研究表明，活動記錄儀在檢測睡眠開始、睡眠周期和覺醒方麵具有很高的敏感性和特異性。 59測量睡眠的黃金標準是多導睡眠描記術。活動記錄儀在檢測患者是否處於睡眠或清醒狀態方麵具有很高的特異性，但不能區分睡眠階段和快速眼動睡眠。

活動記錄儀用壓電電極測量小加速度，並將其存儲在內部存儲器中。數據可以通過不同的方式記錄，我們將使用過零方法，其中將檢測到所有超過一定閾值(0或非常接近0)的加速度(>0.1G)。睡眠分析將由專用軟件(Action4軟件;門診監測公司，紐約，紐約，美國)通過使用科爾-克裏普克算法。 61數據將被報告為每段時間的總睡眠時間、睡眠效率、睡眠比例、喚醒次數和喚醒持續時間。該方法已得到驗證，以前曾用於測量乳腺癌患者手術前、手術中和手術後的睡眠。 62 - 65

患者的認知功能將在術前和術後2周和3個月進行測試。測試包括四項經過驗證的測試:視覺語言學習測試、Stroop顏色-單詞測試、字母-數字編碼測試和概念轉換任務。

該電池測試大約需要45分鍾才能完成，之前已用於大型多中心ISPOCD試驗。 13

主觀焦慮感將被記錄在VAS上，從“沒有焦慮”到“可能最嚴重的焦慮”。研究的前3周每天測量一次，後10周每2周測量一次。

主觀睡眠質量將在VAS上進行登記，從相當於0毫米的“最佳睡眠”到相當於100毫米的“最差睡眠”。患者還將填寫關於總體健康狀況、疲勞和疼痛的VAS。測量將與焦慮同時進行。

此外，在研究的前3周，每天都將完成睡眠日記，記錄睡眠時間和醒來時間，此後每14天完成一次。患者將在同一時間完成KSS，這是用來量化困倦程度的。KSS是一個9分製的量表，從1(非常清醒)到9(非常困倦)，其中7分或更高的分數反映了病態的困倦。 66

年齡、體重、身高、絕經狀況、教育程度、同居狀況、工作市場歸屬、家庭收入、子女數/家中子女數、吸煙習慣、美國麻醉醫師學會(ASA)等級、手術時間、切口大小、術後鎮痛藥用量、術後腫瘤治療類型。