條文本
PDF
摘要
簡介近年來，為了與國際最佳實踐保持一致，國家和專業機構製定、批準和傳播了常見疾病的臨床指南。然而，有證據表明，在這些指導方針認為適當的護理與患者接受的護理之間仍存在相當大的差距。隨著人口老齡化以及治療選擇和期望的增加，除非提供更適當的護理，否則醫療保健很可能變得負擔不起。本文描述了一種研究方案，旨在確定患者在22種常見臨床疾病中接受適當治療的醫療保健遇到的百分比，以及從患者和提供者的角度來看存在差異的原因。
方法/設計將從澳大利亞成年人口的代表性橫截麵中招募至少1000名合格參與者的隨機分層樣本。參與者2009年和2010年的醫療記錄將被審計，以評估對22種常見臨床疾病所接受的護理的適當性，方法是確定所提供的護理符合一套由43名疾病專家組成的保健小組針對這些疾病製定的522項護理指標的保健遭遇的百分比。參與者和醫療保健提供者的知識、態度和信念將通過訪談和問卷調查來了解影響護理差異的因素。
道德和傳播從亨特新英格蘭地方衛生網絡尋求並獲得了主要的倫理批準。作者將向相關期刊提交研究結果，並向研究人員、臨床醫生和政策製定者進行口頭報告。
這是一篇根據創作共用署名非商業性許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許在任何媒體上使用、發布和複製，前提是原創作品被正確引用，使用是非商業性的，並且在其他方麵符合許可。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/而且http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode．
來自Altmetric.com的統計
文章總結
文章重點
澳大利亞人接受適當治療的醫療接診的百分比是多少?
從患者和醫療保健提供者的角度來看，是什麼影響了護理的差異?
關鍵信息
使用醫療記錄回顧對1000名患者進行適當護理的基於人群的研究方案。
本研究的優勢和局限性
獲取快照並對22種常見疾病中的522個指標使用一致的方法增強診斷指標，因為它們對每個患者隻顯示一次。
醫療保健提供者的潛在流失率和參與者的電話招聘可能會引入選擇偏差。
簡介
澳大利亞每年的醫療支出超過1100億美元，與大多數發達國家持平，占國內生產總值的9%以上。1慢性疾病在最常見和最昂貴的疾病中占很大比例。2因此，有效預防和管理慢性疾病是所有現代衛生服務的一項關鍵政策舉措。
理論上，循證臨床實踐指南允許專業人員將現有的最佳證據與他們的臨床專業知識結合起來，就個別患者的護理做出明智的決定。3 - 8然而，越來越多的證據表明，在被視為適當的護理(符合循證或至少基於共識的指導方針)和得到的護理之間存在著相當大的差距和差異9到16(見箱1)．蘭德公司在美國的研究顯示，在上世紀初，美國成年人平均接受了55%的建議治療(特定情況的範圍為11%-79%)。13從那時起，盡管在某些護理指標上有了顯著的改善，但在大多數情況下進展緩慢，例如，心肌梗死後使用β受體阻滯劑出院的患者比以前多得多。18在澳大利亞，針對個人情況的研究顯示了類似的不遵守指標的模式。一項這樣的研究發現，高血壓患者在低於60%的時間內達到目標血壓，而符合高脂血症篩查條件的患者中，隻有略多於70%的患者沒有進行篩查，篩查後發現有高脂血症，但沒有進行治療或在未達到目標水平的情況下進行治療(分別占符合條件的患者的51%、12%和7%)。10
定義使用
條件指急性(如心肌梗死)和慢性(如糖尿病)疾病和臨床情況(如手術部位感染)或有資格進行篩查或預防性護理(如乳房x光檢查)。
循證護理(EBC)是對當前最佳證據的認真、明確和明智的使用，以對個別病人的護理作出決定。EBC的實踐意味著將個人臨床專業知識與來自係統研究的最佳可用外部臨床證據相結合。17
適當的關心這項研究的臨床護理被認為是基於證據或共識的基礎上，澳大利亞的一個臨床專家小組在2009年和2010年交付的背景下。
指示器是醫療保健管理的特定條件過程度量，適用於2009-2010年的澳大利亞實踐。每項指標都通過回答“是”或“否”對是否進行了合格的預防(如乳房x光檢查)、監測(如血壓、血脂)或治療(如阿司匹林、他汀類藥物)進行了評分。
醫療服務提供者指醫生、護士、醫療專家及專職醫療專業人員，例如物理治療師、職業治療師及脊醫。
醫療遇到指與醫療保健提供者進行的任何谘詢，或在設施或醫院參加與有指標的選定條件之一相關的活動。
合規有指標表示為獲得適當護理的合格醫療服務的百分比。資格或評分將由方法部分第2部分中列出的三個標準來確定。
參與者參與研究的患者、客戶、消費者或公民是否完成了相關訪談?
驗船師是一個具有適當的臨床和審計經驗，並經過培訓和認證的人員，以審查與護理指標有關的醫療記錄。
為了滿足老齡化人口的需求，增加治療的可能性和期望，19財政方麵的考慮本身就意味著必須將資金從無效和無成本效益的幹預措施轉用於更合理的適當護理。20.然而，要做到這一點，我們需要了解誰從誰那裏得到了什麼護理，以及為什麼，並建立可持續的方法來持續監測患者接受的護理的適當性。
本文介紹了所進行的研究方案CareTrack澳大利亞該研究是國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)項目撥款568612的一個組成部分21患者安全。澳大利亞CareTrack有四個主要目標:
確定澳大利亞人獲得適當護理的醫療接診的百分比;
確定獲得適當護理的澳大利亞人的百分比;
從參與者和醫療保健提供者的角度確定影響決定放棄適當護理的因素;
就建立可持續的監督澳大利亞醫療保健適當性的係統所需要的內容提出建議。
方法/設計
該協議基於McGlynn的蘭德方法等．13我們為重要疾病的一個子集開發了一套更新的指標，將從醫療保健提供者那裏收集現場信息，並就適當的護理存在差距的原因征求患者和醫療保健提供者的意見。我們的研究將涉及對超過1000名參與者在2年期間(2009-2010年)的醫療記錄進行回顧性審查，以衡量對22種常見疾病指標的符合性。
澳大利亞CareTrack的研究方案有13個組成部分(圖1)．
澳大利亞CareTrack的組成部分和目標。
鑒於全麵研究的規模和複雜性，進行了小規模試點研究，以確定可能遇到的問題類型，並為最終選擇條件、指標以及招募參與者和保健提供者、訪問記錄和提取、記錄、存儲和分析數據的後勤和實際方麵提供信息。
組件1和組件2:條件選擇和指標製定
從發表的研究和7個組織的疾病負擔或護理質量優先清單中確定了52種候選條件。13月22 - 27日然後根據以下標準對這些條件進行評估:
是否有可采集、含量高、麵效度高的臨床過程指標;
主要影響成年人，並具有足夠高的患病率，可以使用我們的方法進行研究28 - 30；
已經在澳大利亞的人口水平上進行了研究。
最後一組22個條件符合這些標準:酒精依賴、抗生素使用、哮喘、心房纖顫、腦血管意外、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、社區獲得性肺炎、冠狀動脈疾病、抑鬱、糖尿病、消化不良、高脂血症、高血壓、腰痛、肥胖、骨關節炎、骨質疏鬆、恐慌症、預防保健、手術部位感染和靜脈血栓栓塞。
候選指標和指南來源:(1)針對現有臨床指南的網站1331 - 65(2)調整RAND研究中使用的指標。13然後，對每種疾病的指標進行整理，分組(如心髒病學、呼吸醫學)，並轉發給臨床專家進行審查。專家被認定為所在領域的臨床領導者，通常被聘用為大型醫院的部門主管或主任和/或擁有兼職學術職位。他們被邀請在1 - 9的範圍內對指標的適當性進行評分(1:不適當;9:非常合適)，考慮到2009年至2010年澳大利亞提供的醫療服務。采用了一種正式的程序來根據下列標準管理差異:所有專家得分在7至9之間的指標被自動列入;所有專家的得分在1至3之間的指標被自動排除在外，得分在4至6之間的指標或從三個範圍中的每一個獲得得分的指標將受到進一步審查，並在需要時要求進一步澄清。43名專家選出了522項指標的最終清單，以代表2009年和2010年對選定疾病的適當護理。
為方便分析，指標分為三類:
由任何提供者在每次醫療保健遇到(例如，哮喘惡化)時符合評分條件的指標(分母為所有符合條件的遇到)。
任何提供者在確定的時間間隔內(例如，每6個月測量一次血壓)有資格評分的指標(分母是2年研究期間內適用時間段的數量和每個時間段內看到的合格醫療保健提供者數量的乘積)。
每個參與者有資格評分一次的指標(如處理新診斷的指標)(分母為1)。
組成部分3:獲得倫理批準
在參與者招募和醫療記錄審查之前，在研究包括的所有司法管轄區、當局、衛生服務機構和私立醫院尋求並獲得了相關的人類研究倫理委員會(HREC)的批準。
組成部分4:獲得法定豁免
法定豁免保護通過批準的質量保證活動獲得的任何識別信息不被披露。66澳大利亞CareTrack向聯邦(聯邦)衛生部長申請根據1973年《聯邦健康保險法》第VC節的法定豁免。這是2010年9月17日批準的。
組件5:確定采樣策略
該研究旨在獲取來自南澳大利亞州和新南威爾士州的1000名合格成年參與者的醫療記錄(正如在澳大利亞醫療保健質量研究中所做的那樣)。67之所以選擇新南威爾士州和南澳大利亞州，是因為它們在城市、地區和偏遠地區的人口具有代表性68並提供適當的人口統計特征範圍(表1)．基於100名參與者的試點研究，我們估計需要聯係7600名參與者才能達到這一目標。將從每個州招募一半的參與者，並針對每個大都市、區域和偏遠地區的比例代表，如表1．
樣本將按地區分層，以獲得具有代表性的橫截麵的參與者人口統計和地理位置。相對社會經濟劣勢指數(IRSD)是四個地區的社會經濟指標之一，將用於便利比較地理區域之間的社會和經濟地位。70IRSD是根據多重加權變量得出的，如低收入、高失業率和低教育水平，這些都是相對社會經濟劣勢的標誌。將對地方政府區域的各種組合進行審查，以便獲得有關IRSD指數的代表性樣本。
組件6:解決數據管理需求
我們將開發一個基於網絡的工具，在醫療記錄審查和隨後的數據分析期間輸入數據。該工具將支持安全的數據訪問、數據加密、離線數據收集和隨後的數據庫同步(以緩解在各種醫療保健環境中防火牆和互聯網連接不良的問題)。
考慮到指標集的複雜性，該工具還將根據參與者特定的信息生成一組與特定條件相關的指標。指標算法將考慮到醫療保健設施或提供者的類型，以及參與者的狀況和性別。例如，數據庫將自動從所有男性參與者中過濾出與子宮頸抹片檢查相關的指標。
組成部分7:招募參與者
參與者將通過兩階段的計算機輔助電話麵試(CATI)過程招募(見圖2)．麵試官在招聘前要接受培訓。第一階段，CATI 1，將涉及電話從澳大利亞電信白頁隨機選擇的家庭71在選定的分區內，隨機選擇一個戶主。一旦被選中，住戶將被告知這項研究，並詢問他們是否願意獲得進一步的信息。屆時，他們的人口統計資料也將被收集。CATI 1的訪談腳本見附錄1。同意的人將收到一個信息包，其中包括一封求職信、一張信息表和一份允許CareTrack研究人員訪問其醫療記錄的同意書(附錄2-4)。收到參與者的同意標誌著招募過程的第二階段——cati 2的開始。研究人員將通過電話重新聯係參與者，收集他們與研究相關的醫療狀況的詳細信息，以及在2009年和2010年管理這些狀況的醫療保健提供者的姓名和地址。CATI 2采訪的腳本見附錄5。沒有22項研究條件中的任何一項，或在2009年至2010年期間沒有接受過醫療保健服務，或隻接受過日間手術的參與者(不包括接受過內窺鏡檢查的消化不良患者)將被排除在本階段的進一步參與之外。
招募參與者和進行醫療記錄審查的過程。計算機輔助電話采訪。醫療保健提供者
組件8:招聘醫療保健提供者
在CareTrack監察員查閱醫療記錄(附錄6-9)之前，將向參與者確定的醫療保健提供者和/或設施發送一封求職信、一份資料表和兩份同意書(一份用於病曆審查，一份用於麵談)。CareTrack調查人員將聯係提供同意的醫療保健提供者和/或設施，安排合適的時間和地點審查醫療記錄。
組成部分9:招聘和培訓測量員
有適當經驗的護士將被聘為CareTrack研究的調查者。一個關鍵的選擇標準將是臨床審核和病曆審查的經驗。將需要六名同等的全職工作人員。選擇過程將涉及使用人工構建的醫療記錄進行能力傾向測試，並要求在時間限製下對某些條件的指標進行編碼。詳細的檢查手冊將概述安排和進行病曆審查的條件、指標、定義、縮寫和過程。
打分者之間的可靠性將通過兩種方法進行檢驗。首先，所有調查者將從人工醫療記錄中編碼指標，其中將包括所有指標，其次，將對參與者記錄的樣本進行雙重審查。對於這兩種方法，都會計算κ分數來檢驗每個測量者和其中一名研究人員(NAH)之間的一致性水平。基於人工測試的結果，將在95%的置信度下，以80%的乘方確定雙回顧參與者記錄的數量。CareTrack Australia的研究人員將不斷向調查者提供反饋，以確保他們根據CareTrack Australia的定義和指標的納入和排除標準一致地解釋醫療記錄。
組成部分10:審查醫療記錄
調查者將使用數據工具進行基於明確標準的病曆審查(見組件6)。將對每個參與者-醫療保健從業人員相遇進行病曆審查(因此可能對一個參與者進行多個病曆審查)。測量員將評估醫療記錄，以尋找參與者因他們指定的疾病和22種疾病中的任何其他疾病而接受治療的證據。審查員將回答每個指示性問題為“是”(會麵期間提供的照顧與指示相符)、“否”或“不適用”(N/A)(指示與會麵無關)。例如，如果參與者已經患有一種新診斷，那麼將給那些與該診斷相關的指標分配一個N/A的答案。對於回答為N/A或no的指標，將提供一個文本字段供調查者解釋其答案的原因。
組件11:分析指標數據
將對數據存儲進行結構化，以確定指標類別(見組成部分2)，並按醫療保健遇到的人(CareTrack目標A)和參與者(目標B)計算適當護理的合規性。將計算每個指標的合規性百分比和ci，然後在狀況水平上彙總和報告。將按醫療保健提供者類型進行分層。
組成部分12:采訪和調查參與者
該研究的這一部分將確定參與者醫療保健決策的主要驅動因素和接受適當護理的障礙，並旨在確定是否以及如何在提供適當護理方麵尋求患者和提供者之間的共同點。將使用半結構化訪談和參與者的自我管理問卷。對於選定的常見疾病(抑鬱症、糖尿病、高脂血症、高血壓、腰痛和骨關節炎)，將檢查參與者的特征(年齡、性別、職業和工作史、患病時間、殘疾程度和健康知識)以及患者對其疾病的知識、態度和信念。在可能的情況下，針對每種情況，將使用經過驗證的調查工具。將采用混合方法，包括對調查問卷的定量分析和對調查問卷和訪談記錄中的自由文本回答的定性分析。
組成部分13:訪問醫療保健提供者
將調查醫療保健提供者對單一疾病(骨關節炎)的治療和管理的知識、態度和信念。選擇骨關節炎是因為它的高患病率，因為預期參與者與主流以及補充和補充醫學從業者之間的相互作用。72半結構化訪談將在衛生保健提供者方便的地點和時間進行。與醫療保健提供者有關的因素將被探索，包括提供者的社會人口統計學特征和實踐環境，對骨關節炎臨床指標的了解，對指南的一般態度和那些與骨關節炎特別相關的態度，以及對指南實施的感知障礙。
CareTrack目標D:為建立一個可持續的監督澳大利亞護理適當性的係統所需要的東西提出建議
在學習期間，每天的課程記錄將被保存下來，記錄學習中每個部分遇到的障礙。將確定實際使用的戰略和未來可能采用的戰略，並就如何建立和維持未來適當護理的可持續監測係統提出一係列建議。研究人員和調查者所花時間的細節將被記錄下來，以便計算研究的各個組成部分的成本，以便確定優先級，並將注意力集中到問題最嚴重的臨床領域。
道德和傳播
首先尋求並獲得了以下主要組織的倫理批準:亨特新英格蘭地方衛生網絡(HNE HREC參考號:2009年12月9日、16日和5.09年9月9日)、新南威爾士大學和南澳大利亞衛生部，以及隨後由全國各地的相關HRECs，它們是澳大利亞首都地區衛生部、南阿德萊德弗林德斯臨床hrecc、伊麗莎白女王醫院、塔斯塔醫院衛生部、澳大利亞皇家全科醫師學院和阿德萊德皇家醫院hrecc。
我們將把研究結果提交給相關期刊，並向研究人員、臨床醫生和決策者進行國內和國際口頭報告。
指數的附錄
計算機輔助電話麵試1 -招聘
致參加者的求職信
為參加者提供的CareTrack信息表
同意參與者查閱病曆
計算機輔助電話訪談2 -訪談醫療保健
致供應商的求職信
供應商信息表
同意查閱提供者的記錄
同意提供者進行麵談
參考文獻
補充材料
腳注
引用:亨特TD, Ramanathan SA, Hannaford NA，等．澳大利亞CareTrack:評估成人保健的適當性:回顧性醫療記錄審查方案。beplay体育官方手机版2012;2: e000665。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000665
資金這項研究得到了澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會的支持。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意本研究專門開發了一份患者同意書，見附錄4。
倫理批準該研究由亨特新英格蘭當地健康網絡(HNE HREC參考號:09/12/16/5.09)批準。
貢獻者CareTrack項目經理TDH負責協調項目，開發和獲得倫理批準，與獵人穀研究基金會(HVRF)聯係，為參與者和提供者準備信息包和同意書，管理試點研究，指標開發，與數據庫開發人員聯係，培訓和認證調查員，執行營銷策略和管理預算。SAR負責編寫計算機輔助電話采訪的腳本、培訓和管理采訪者、規劃和管理參與者招募過程、製定抽樣策略和管理試點研究的HVRF組成部分。NAH與TDH和SAR在項目的所有方麵密切合作，但特別參與編製資料表、編製測量師培訓手冊和製定和審查指標。PDH參與了協調CareTrack Australia和其他三個NHMRC項目撥款研究之間的互動，包括預算。他還在營銷策略的製定和執行、數據采集、存儲和分析方法的開發以及抽樣策略的審查方麵發揮了重要作用。JB是整個計劃撥款的首席研究員;他主持項目撥款會議，並參與CareTrack和研究項目中的其他研究。作為項目撥款的首席研究員，他參與了一個概念階段，然後每月提供監督和建議。他幫助起草和編輯了目前的手稿。EC、ROD和JIW作為項目獎助金的主要調查人員在概念階段參與，然後隨著項目的發展，每隔一段時間對項目的各個方麵提供監督和建議。 ROD as a practicing clinician was involved in strategies for reviewer selection and indicator development as well as classification and structure of the indicators. JIW provided expertise and advice on methodology, particularly in terms of sampling and inter-rater reliability. WBR conceived of the project initially and wrote the relevant components of the research grant application. He worked closely with the other authors generating the information sheets and ethics applications and was involved in developing and executing strategies for making and monitoring progress in areas such as condition selection, indicator development and wording, CareTrack marketing, indicator classification and review and writing the manuscripts.
來源和同行評審不是委托;內部同行評議。