結核病仍然是一個主要的全球衛生問題。據估計，全世界三分之一的人口患有結核病，每年有940萬新發結核病病例。 1細胞介導免疫的重大損傷，如發生在艾滋病毒感染中的損傷，會導致發生結核病的風險急劇增加。 2較輕程度的免疫功能損害，如在接受中至高劑量類固醇治療的風濕病患者中發生的免疫功能損害，也被發現與結核病風險增加有關。 3.糖尿病(DM)是一種常見的與免疫功能受損有關的慢性疾病。隊列和病例對照研究顯示糖尿病和結核病之間存在關聯。 4 - 9日隨著糖尿病在結核病流行國家的發病率上升，人們對糖尿病是否會增加活動性結核病的風險，從而可能顯著增加全球疾病負擔這一問題重新產生了興趣。

2008年進行的一項隊列研究meta分析顯示，糖尿病與結核病風險增加相關(RR 3.11, 95% CI 2.27 - 4.26)。 10然而，這一發現僅基於三個隊列研究，其中兩個是在腎移植受者中進行的，他們有另一個強大的免疫抑製原因。 11 12它確實包括一項在韓國公務員中進行的普通人群隊列研究，該研究確認了糖尿病患者患結核病的風險增加。 5病例對照研究的結果具有異質性，or值從1.16到7.83不等。 10大多數病例對照研究沒有充分測量或控製潛在的主要混雜因素。 10因此，這些病例對照研究的結果可能不能有效反映結核病與糖尿病相關的真實風險。另一項同樣來自東亞但未納入meta分析的隊列研究發現，糖尿病與活動性結核病、培養確診結核病和肺結核風險的適度增加相關，調整後的hr分別為1.8、1.9和1.9。 42010年發表的一項英國研究發現，因糖尿病住院的患者患結核病的風險增加了兩到三倍。 9

隨著世界範圍內肥胖和糖尿病的日益流行，以及低收入國家結核病的持續高流行率， 13 14我們開展了一項全國性的普通人群曆史隊列研究，在調整了重要的潛在混雜風險因素後，估計DM患者的結核病風險。

研究人群包括澳大利亞的19 855 283名居民，其中802087人(4%)在NDSS登記，其中273 023人(1.4%)患有正在使用胰島素的糖尿病。糖尿病人群、普通人群、結核病人群和糖尿病伴結核病人群的特征見 表1．澳大利亞出生人口在糖尿病人群中的比例略高於普通人群(74% vs 71%)，更多的人來自結核病發病率低於25/10萬的地區(92% vs 84%)。平均隨訪時間4.6年。

在研究期間，澳大利亞有6276例結核病報告(5.7/10萬/年，95% CI 5.5至5.8)( 表2)．糖尿病隊列的802087名成員中有271例結核病(7.4/10萬/年，95% CI 6.5至8.3)。其中188例(69%)培養陽性，這與所有結核病通報病例中70%的培養陽性病例相似。在使用胰島素的273 023人中有130例結核病報告(9.1/10萬/年，95% CI 7.6 - 10.9)。

所有糖尿病患者TB的粗RR為1.78 (95% CI 1.17 ~ 2.73)，使用胰島素的糖尿病患者TB的粗RR為2.16 (95% CI 1.19 ~ 3.93)。在調整了年齡、出生國、土著地位和性別的多因素分析中，所有DM患者的TB RR為1.48 (95% CI 1.04至2.10)，使用胰島素的患者為2.27 (95% CI 1.41至3.66)。 表3)．當分析僅限於培養確認的結核病病例時，RR的估計略高( 表3)．

RRs不受年齡、土著地位、性別或出生國發病率的影響(相互作用的所有p值>0.25)。

基於糖尿病患病率為3.6%，糖尿病導致結核病的人群歸因比例為1.7%。 21

這項基於人群的大型隊列研究在1990萬澳大利亞居民中進行，並對重要的混雜因素進行了調整，我們發現，總體而言，糖尿病患者發展為結核病的風險增加了1.5倍。那些使用胰島素治療糖尿病的人有更大的風險。我們還發現糖尿病對結核病的人群歸因比例非常小。

我們的研究結果擴展了之前的研究結果，之前的研究也觀察到糖尿病患者患結核病的風險增加。在香港進行的一項隊列研究，限製了65歲或以上的人群，發現活動性結核病的調整HR (aHR)為1.77 (95% CI 1.41至2.24)，培養確診的糖尿病患者的aHR為1.91 (95% CI 1.45至2.52)。 4然而，該研究發現，登記時被診斷為糖尿病和血紅蛋白HbA1c <7%的人群患結核病的風險沒有增加(aHR 0.68, 95% CI 0.33 - 1.36)。韓國一項對79萬名公務員進行的隊列研究發現，糖尿病患者肺結核的危險度為3.47 (95% CI 2.98至4.03)，培養確診病例的危險度為5.15 (95% CI 3.82至6.94)。 5在韓國的研究中，糖尿病的診斷僅僅基於血糖水平。因此，它不包括篩查時血糖正常的糖尿病受試者。Jeon和Murray對13項關於糖尿病在結核病中的風險的觀察性研究進行了係統綜述 10研究發現，使用實驗室檢測作為糖尿病診斷基礎的研究對結核病的RR高於使用自我報告或醫療記錄的研究(RR分別為3.89、2.26和1.61)。如果血糖水平被用於糖尿病的定義，那麼血糖水平控製良好的糖尿病患者就不太可能被包括在內。這些發現表明，高血糖，而不是糖尿病診斷本身，增加了發展為活動性結核病的風險。梁振英的觀察證實了這一點 等 4糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7%的近期血糖控製較差的患者發生結核病的風險顯著增加(校正HR (aHR) 2.56, 95% CI(1.95 ~ 3.35)，而HbA1c <7%的患者則沒有(aHR 0.81, 95% CI(0.44 ~ 1.48))。在我們的研究中，糖尿病的診斷是基於健康專業人員確認的自我報告，而實驗室結果是不可用的。由於胰島素使用通常是長期和/或控製不良(2型)糖尿病的標誌，我們的研究發現，胰島素使用者比整個糖尿病隊列有更高的結核病風險，這支持了高血糖增加活動性結核病風險的假設。然而，由於我們沒有糖尿病持續時間或糖化血紅蛋白水平的任何數據，並且I型糖尿病患者被納入胰島素治療組，目前尚不清楚胰島素使用是結核病的獨立風險因素還是糖尿病持續時間更長或嚴重程度更嚴重的代表。

在我們的研究中，年齡並沒有改變DM對結核病風險的影響。兩項已發表的研究表明，與老年人相比，40歲以下人群中糖尿病與結核病的相關性更強。 5 8在這些研究中，糖尿病病例的定義是基於實驗室結果。另一項根據醫療記錄診斷糖尿病的研究，在年齡方麵沒有顯示出同樣的趨勢。 22

有趣的是，有一些證據表明，糖尿病和結核病的關聯強度隨著研究人群中背景結核病發病率的增加而增加。 7 10這一趨勢是在13項觀察性研究中對糖尿病患者患結核病風險的係統綜述中發現的 10德克薩斯州的一項研究發現，這種關聯在德克薩斯州邊境地區的人口中更強，那裏的結核病發病率比非邊境縣高。 7這一觀察結果的原因尚不完全清楚，但它很可能與在結核病高發地區糖尿病患者的葡萄糖控製水平有關。

本研究的優勢在於隊列設計、大的人群規模和研究隊列的一般人群基礎。我們相信，在澳大利亞，糖尿病隊列幾乎代表了一個完整的糖尿病患者隊列。澳大利亞糖尿病、肥胖和生活方式研究(1999-2000年)，包括以前通過血糖估計確定的未診斷病例，估計有95萬25歲及以上的人患有糖尿病。 232004-2005年全國健康調查發現，70萬澳大利亞人(3.6%)認為自己患有糖尿病。 21在同一時期，73.3萬(3.6%)確診為糖尿病的澳大利亞人在NDSS登記。 21根據這些數據和其他數據，澳大利亞糖尿病協會估計NDSS覆蓋了80%-90%的糖尿病患者。 21根據糖尿病人群的覆蓋率、數據源的貨幣和數據源更新的頻率，衛生福利研究院已將國家健康監測係統確定為監測澳大利亞確診的糖尿病患病率的最佳可用來源之一。 21然而，我們承認，這項研究的發現可能不能推廣到未確診的糖尿病患者，與真正沒有糖尿病的人相比，他們可能有更高的結核病風險。

結核病病例的確定很可能會完成。結核病在澳大利亞是一種必須報告的疾病，醫院、醫生、結核病診所和病理實驗室的通報會導致公共衛生行動。澳大利亞的未確診結核病率被認為非常低，因為所有與結核病有關的調查和治療都是免費提供給每個人的，不受保險和移民身份的影響，從而降低了獲得治療的門檻。

本研究的另一個優勢是對重要的潛在混雜因素進行了調整，特別是對出生國的結核病發病率。出生國的結核病發病率是結核病發病風險的最有力預測因素之一，但之前發表的研究都沒有調整這一重要混雜因素的RR。 10這種調整對於結核病發病率低的環境尤其重要，因為在這些環境中，大多數結核病病例通常發生在外國出生的人身上。 24對出生國結核病發病率的調整也使研究結果適用於結核病發病率不同的人群。

我們的研究有一定的局限性。如上所述，實驗室結果無法表明糖尿病患者的血糖水平控製得好還是不好。然而，在本研究人群中糖尿病的診斷是可靠的，因為所有在NDSS注冊的個體都必須獲得醫生或有資格的糖尿病教育工作者的糖尿病診斷證明。現有數據不能讓我們可靠地區分1型糖尿病和2型糖尿病，但可以讓我們可靠地區分接受胰島素治療的患者和未接受胰島素治療的患者。

盡管如上所述，由於澳大利亞結核病的主要風險因素，我們確實對潛在的混雜因素進行了調整，但我們沒有關於社會經濟地位的信息，這可能是該背景下的混雜因素。本研究與該領域之前發表的論文的一個共同局限性是，我們在NDSS隊列中沒有任何關於潛伏性結核感染(LTBI)治療的信息。然而，澳大利亞目前不推薦對糖尿病患者進行LTBI的常規評估和治療，因此可以假設大多數糖尿病患者不會進行LTBI的評估和治療。

糖尿病與患結核病風險的適度增加有關。在那些接受胰島素治療的糖尿病患者中，風險更大。基於這個適度的RR，僅DM的存在並不能證明LTBI的篩查和治療是合理的。然而，當與TB的其他危險因素結合時，DM的存在可能足以證明LTBI的篩查和治療。至少在澳大利亞，低的人群歸因風險表明在糖尿病患者中控製結核病不太可能對人群中的結核病負擔做出重大貢獻。