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摘要
目標比較蘇格蘭藥物協會(SMC)和國家健康與臨床優化研究所(NICE)的時間表和建議，特別是自2005年引入單一技術評估(STA)過程以來。
設計NICE和SMC發表的藥品評價的比較研究。
設置NICE和SMC。
參與者SMC和NICE評估的所有藥物，從各自機構成立到2010年8月，都被包括在內。數據來自NICE網站、SMC年度報告和歐洲藥品管理局網站上發表的報告。
主要和次要結果測量主要結果是從上市許可到第一個指南發布的時間。每種藥物的最終結果都有記錄。比較NICE(引入STA流程前後)和SMC的藥物評價結果。
結果NICE和SMC評價藥物140種，SMC單獨評價藥物415種，NICE單獨評價藥物102種。NICE建議，無論有無限製，90%的藥物和80%的SMC。SMC發布指南的速度比NICE快(中位數為7.4，而NICE為21.4個月)。總體而言，與多項技術評估相比，STA流程縮短了發布的平均時間(中位數為16.1個月，而平均時間為22.8個月)。然而，對於癌症藥物，STA過程比多種技術評估耗時更長(25.2個月比20.0個月)。
結論SMC和NICE推薦NHS使用的藥物比例相似。SMC發布指南的速度比NICE快。STA流程縮短了發布時間，但對癌症藥物卻沒有。NICE的指導時間較長，部分原因是在NICE過程中提供透明度和廣泛谘詢的措施。
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數據來自Altmetric.com
文章總結
文章重點
STA過程是否為NICE提供了更快的指導?
SMC和NICE在推薦和時間表上有什麼不同?
關鍵信息
STA係統對某些藥物提供了更快的指導，但對癌症藥物卻沒有。
SMC發布的指南比NICE更快。
SMC和NICE推薦的藥物比例相似。
本研究的優勢與局限性
雖然SMC和NICE顯示了一些差異，但在本研究中不可能說哪個是正確的。
來自NICE網站和SMC年度報告的結果數據的準確性尚不清楚。
簡介
國家健康和臨床優化研究所(NICE)為英格蘭和威爾士的新藥使用提供指導。它的決定和藥物評估的及時性一直存在爭議，特別是那些涉及新的抗癌藥物。1 - 4NICE並不評估所有的新藥，而隻評估由衛生部(DH)在範圍和谘詢後提交給它的新藥。
在蘇格蘭，蘇格蘭藥物協會(SMC)評估所有新獲得許可的藥物(包括已有許可的藥物的新適應症)。這兩個組織的同時運作被描述為“互補”，5但當出現分歧時，爭論就會出現，因為在英格蘭提供而不是在蘇格蘭提供的藥物對NHS的影響。
文中給出了概述該過程的流程圖圖1和2(僅e-version)。
蘇格蘭藥物聯盟(SMC)途徑。
國家健康和臨床優化研究所(NICE)路徑。ACD，評審委員會文件;證據審查小組;FAD，最終評估決定。
NICE評估體係的演變
在2005年之前，NICE技術評估委員會的主要證據來源是一份技術評估報告(TAR)——一份由獨立評估小組製作的對臨床和成本效益的係統評估，通常帶有經濟模型。NICE還收到了包括製造商經濟模型在內的行業意見書，並由評估小組進行了審查。製造商有機會就TAR發表評論。這一過程被認為過於耗時，並導致延遲為患者提供新藥，尤其是新的抗癌藥物。6在指導意見出台之前，初級保健信托基金通常不會為新藥提供資金。
2005年，NICE引入了“單一技術評估”(STA)係統，其中評估的主要證據來源是製造商提交的文件，包括經濟評估和臨床有效性審查，由一個評估小組進行批評。沒有獨立的係統審查或模型。目前，大多數新藥在新的STA係統下進行評估，而基於tar的係統(也稱為多技術評估(MTA))用於更大和更複雜的評估，例如針對同一種情況對幾種藥物進行評估，或者較少情況下，針對幾種情況對一種藥物進行評估。
STA係統與SMC使用的係統類似，主要證據是一份行業提交，由SMC工作人員對其進行批評，並在指南中發布批評的簡短摘要。在STA過程中，一個獨立的學術小組對行業提交的報告進行批評，“證據審查小組”的報告全文(商業或學術保密數據除外)在NICE網站上公布，使STA過程更加透明。在SMC發布藥物指南，然後由NICE使用MTA係統進行評估的情況下，NHS醫療保健改善蘇格蘭審查NICE MTA指南，並普遍接受其在蘇格蘭使用，隱含地反映了一個假設，即MTA的範圍更廣，審查中涉及的額外工作可以考慮更多的證據和分析;同樣的論點並不適用於NICE STA指南，因此它們不在蘇格蘭使用。
本研究有兩個目的。首先，由於NICE引入STA流程已經6年了，現在是時候評估這種變化是否與更快的指導有關。其次，我們比較了NICE和SMC之間的建議和時間表。
方法
對於NICE和SMC評估的所有藥物，我們計算了從上市許可(從歐洲藥品管理局網站獲得)到指南發布的時間。NICE的數據來自其網站上的技術評估指導文件。SMC數據來源於年度報告和詳細的評估文件。根據NICE網站上發布的評估表或SMC年度報告中的分類，藥物被定義為“推薦(NICE)或接受(SMC)”、“限製”或“不推薦”。“受限”一詞可以有多種含義，例如在治療途徑、患者群體或臨床環境中的位置。從每個機構成立到2010年8月，評估的所有藥物都包括在內。當指導意見不同時，我們檢查了可能的原因，注意差異是否隻是關於使用限製，而不是批準與不批準。
結果
NICE和SMC評估了140種藥物，415種藥物僅由SMC評估，另有102種藥物僅由NICE評估(比SMC早3年開始)。SMC較高的評估數字反映了SMC對所有新獲批藥品進行評估的做法，而NICE隻對選定的藥品進行評估。
時效性:引入sta前後的NICE
NICE引入STA係統的主要原因是讓患者，尤其是癌症患者，更快地獲得藥物。從上市許可到評估發布的時間表示在表1．2005年之後，STA程序縮短了指南發布的時間。在NICE的數據中有明顯的年際變化。例如，在2009年，sta的中位發表時間為8個月(範圍4-38)，但在2010年，中位時間為29個月(範圍4-30)。然而，盡管STA係統縮短了從上市許可到發布指南的時間(中位數為16.1個月，範圍為4-41個月)，而mta為22.8個月(範圍為2-77個月)，但它未能縮短抗癌藥物的時間。對於癌症產品的STAs，評估過程平均需要25.2個月(範圍4-41)，而癌症相關mta的評估過程平均需要20.0個月(範圍2-46)。
這種增加的評估長度也反映在SMC中;與所有SMC藥物的7.3個月(1-44個月)相比，抗癌藥物評估需要更長的時間(中位數8.0個月，範圍1-29個月)。
多藥和單藥mta之間無顯著差異(中位數22.8個月，範圍分別為2-77和21.5個月，範圍分別為3-58)。
時間線:NICE vs SMC
比較所有經過評估的藥物，從上市許可到出版，NICE的指導需要相當長的時間，如圖所示表2平均為21.4個月，而SMC為7.4個月。對於兩家機構評估的藥物，NICE的指導時間中位數比SMC的指導時間長15.7個月。在SMC過程中，向衛生委員會分發詳細建議文件1個月，以供參考，並向製造商分發詳細建議文件，以檢查事實的準確性。
NICE和SMC建議的差異
NICE和SMC評估了140種藥物，415種藥物僅由SMC評估，另有102種藥物僅由NICE評估(比SMC早3年開始)。SMC較高的評估數字反映了SMC對所有新獲批藥品進行評估的做法，而NICE隻對選定的藥品進行評估。在140個可比評估中，相同結果的有100個(71.4%)，相同結果但限製不同的有27個(19.3%)，不同結果的有13個(9.3%)。詳細的差異，以及可能的原因，見表3．結果發現，NICE評價的所有藥物中有90.1%是推薦的，有或沒有限製，71.5%是推薦的，18.6%是限製的，而SMC有80%的藥物是推薦的，有或沒有限製(39.3%定義為接受，41.1%定義為限製)，如圖所示表4．(請注意，這些表格反映了NICE和SMC如何對其決策進行分類，它們可能沒有下文所述的可比性。)
然而，差異往往比這些數字所顯示的要小，因為NICE有時會批準一種藥物進行非常有限的使用。例如，NICE批準吡美莫司“非常有限地用於2-16歲兒童麵部和頸部中度特應性濕疹的二線治療，該患者尚未被局部類固醇控製，僅在可能出現不可逆皮膚萎縮等不良反應的情況下使用”——按年齡、部位、既往治療和不良反應風險進行了四個限製。SMC完全拒絕了。雖然NICE推薦，SMC不推薦，但在用量上可能差別很小。
與非癌症藥物相比，癌症藥物的批準率較低。NICE評估了80種癌症藥物，其中16種(20%)不被推薦。SMC評價98種癌症藥物，29種(29.6%)不推薦。
討論
NICE STA流程於2005年引入，旨在提供更快速的指導，特別是對癌症藥物治療。我們的分析表明，NICE STA過程的引入導致了更快的指導，但不是對癌症藥物。在NICE和SMC的推薦中存在一些差異，SMC拒絕了兩家機構評估的大部分藥物——20%對10%。
不同建議的原因
提出不同建議的原因可能包括:
NICE有時允許每個QALY的成本超過其成本效益閾值的上限(每個QALY 30,000英鎊);特別是在“生命終結”附加指導被采納之後。然而，在一些情況下，NICE沒有報告他們每個QALY的估計成本。SMC也可以接受每個QALY超過£30,000的成本，但似乎沒有NICE那樣做。
不同的時間，有時是按年，在此期間，由製造商部分資助的“患者準入計劃”被引入到NICE的計算中。
製造商的模型有時是不同的。例如，SMC認為替比夫定與恩替卡韋治療慢性乙型肝炎相比具有成本效益，但製造商提交給NICE的文件中不包括恩替卡韋。
證據基礎的演變。
更長的評估提供了更多探索子群體的機會。因此，如果一個組織有時間評估人口中的許多子群體，就可能產生不同的決定。
時間線的差異意味著如果藥物被SMC拒絕，製造商可能能夠在藥物進入NICE之前修改模型。
延長NICE評估的原因
在英國國家健康與健康研究所，治療過程延長的原因包括谘詢7和透明度。NICE提供了一份相當詳細的報告，並解釋了如何做出這一決定。可公開獲得的材料包括草案和最終範圍、被谘詢人和評論員的答複以及詳細的最終評估決定。我們的印象是(我們中的兩位已經參與NICE評估多年)，評估谘詢決定和最終評估決定的長度逐年增加。最近，我們注意到，評估委員會審議藥物的次數可能比預期的兩次要多——有藥物參加三次或四次會議的例子。在STA過程中，NICE可能會發出“不介意”，並給予製造商比通常的間隔時間更多的時間來回應進一步的提交。這反過來有時會導致證據審查小組要求更多的時間來考慮新的提交。因此，藥物可能會得到非常詳細的考慮，但這是有時間代價的。
曆年變化顯著(表1)很可能是由於數量較少，特別是在2010年，其中隻包括三個sta。除2010年外，總體趨勢是STA時間縮短，MTA時間延長。這並不奇怪，因為更複雜的評估將在MTA中進行評估。最長的評估(依那西普治療銀屑病關節炎77個月，英夫利昔單抗治療強直性脊柱炎60個月)的原因是，如果由DH推薦，NICE可以評估較早的藥物。這兩種藥物都與其他藥物在MTA中進行了評價。
SMC公布的細節要少得多。NICE評估委員會每天處理兩到三個sta，包括公開和私下會議。SMC每天能夠處理6到7種新藥。NICE允許在評估委員會會議之間間隔2個月，1個月進行谘詢，然後有一段時間供證據審查小組和NICE秘書處考慮這些意見，並為評估委員會的第二次會議提供評論。對指南草案(評估谘詢決定)的意見來自製造商(藥物和比較物)，臨床團體，如皇家學院，NHS工作人員，患者和公眾通過NICE網站上的谘詢設施。圖1和2(電子版本)展示SMC和NICE的評估途徑。
在谘詢和及時之間需要權衡。尼斯強調廣泛谘詢，與SMC較少廣泛的方法相比，這可能隻是領土大小的函數。SMC及其新藥委員會有來自大多數衛生委員會的代表。(請注意，在蘇格蘭，信托已經被廢除，NHS委員會是提供初級和二級保健的統一當局，因此代表包括經理和臨床醫生)。這實際上允許谘詢作為過程的一部分，盡管主要是與NHS工作人員，而不是患者和公眾。患者利益團體有機會向SMC提交支持新藥的書麵意見。相比之下，NICE服務的人口規模是它的10倍，而且不可能每個初級保健信托或信托都在評估委員會中有代表。
NICE的廣泛谘詢可能會降低法律挑戰的風險。NICE可能比SMC更容易受到挑戰，原因有二。首先，NICE指南更多地被其他國家用作定價談判的參考。其次，NICE的指導是固定的(通常)3年，而沒有被推薦藥物的製造商可以隨時重新向SMC提交。
NICE的谘詢在實際評估之前就開始了，包括範圍會議，甚至是關於應該谘詢誰的谘詢。在評估過程結束後，NICE會向衛生署提出藥物是否需要評估的建議。衛生署會決定是否將藥物正式轉介給NICE。這個過程大約需要3個月(從範圍會議到正式推薦)。然而，這種谘詢和轉診過程通常發生在上市許可之前，因此不太可能與本文研究的時間表相關。NICE主席邁克爾·羅林斯爵士建議，NICE要在上市許可的6個月內提供指導，就需要在預計上市前大約15個月開始評估過程。8相比之下，SMC隻是對所有新藥進行篩選，因此不需要進行篩選。這對行業來說也有完全清晰的優勢，因為他們知道如果他們正在通過歐洲許可程序服用藥物，那麼(當成功時)他們肯定會被期望提供SMC的提交，這樣他們就可以在早期階段進行計劃，而在那個階段，他們可能不知道是否會被提交給NICE。
癌症藥物評估時間延長的原因
一個可能的解釋是，抗癌藥物的時間周期較長，許多藥物都很昂貴，因此每個QALY的成本可能更有可能處於可承受的邊緣。另一種可能是，在評估時，新的抗癌藥物的證據基礎是有限的，因此每個QALY的成本可能更不確定。這對評估委員會來說是一個挑戰，例如，試圖識別子組和停止/開始規則。可以向證據審查小組或製造商尋求額外的分析。所有這些都會產生延遲。
優勢和劣勢
我們隻納入了通過NICE技術評估計劃評估的藥物，而遺漏了一些通過指南過程評估的藥物。9評估結果收集自NICE網站上公布的表格或SMC年度報告。
一個問題是“受限”的定義。我們在上麵提到了吡美莫司的例子，它被NICE定義為“推薦”，但用於非常有限的使用。許多藥物被NICE和SMC推薦僅用於專家護理，但這可能不會被大多數人視為“限製使用”。在其他情況下，NICE已批準藥物的使用範圍小於許可適應症。例如，利拉魯肽和艾塞那肽被許可用於雙重治療，但NICE建議它們僅用於三聯治療，盡管在雙重治療中有極少數例外。其他的例子包括限製先前的治療，健康狀況和血糖水平。
如果我們采用更廣泛的限製定義，那麼人們可能會說NICE批準的大多數都是限製使用。
這與其他研究相比如何
隻有少數研究關注了NICE、SMC和新STA係統的影響之間的差異。710112007年，親愛的等發現35個可比決策中的5個(14.3%)有不同的結果，SMC和NICE之間的平均差異為12個月。82008年，Barham11報告稱，癌症STAs的上市許可與指南發布之間的間隔比mta更長。
親愛的等還比較了2007年SMC和NICE的時差。10基於35種藥物，他們估計SMC和NICE之間的時間差為12個月。我們的結果顯示，基於88種可比藥物，差異接近17個月;然而，當隻觀察sta時，這大約是12個月。親愛的等還發現SMC的錄取率為64%，盡管這還不包括重新提交的數據。我們的數據顯示錄取率約為80%，這可能反映了我們隻使用最終的SMC決定，有些是在重新提交之後。
Barbieri和同事(2009)回顧了25個可以比較NICE和SMC指南的案例的決定，並在23個案例中發現在建議使用方麵大體一致。7然而，他們指出，NICE有時比SMC的限製更嚴格，例如，建議根據年齡或以前的治療失敗限製使用亞組。他們舉了一個例子，阿侖膦酸鈉治療骨質疏鬆症，SMC批準不受限製，但NICE限製年齡和風險狀態亞組。在這種情況下，評估是在之前的NICE MTA流程下完成的，包括由學術團體提供的獨立評估報告。Barbieri及其同事還指出，SMC和NICE評估之間的間隔可能長達2年，這可能會導致不同的決定，因為證據基礎不斷增加。
梅森和同事(2010)12報告稱，在2004-2008年期間，與mta相比，癌症藥物的STA流程並沒有縮短時間，但沒有檢查非癌症藥物。他們還檢查了美國的覆蓋時間，並注意到在癌症治療中，激素藥物比化療藥物更快，而化療藥物又比生物製劑更快。然而，美國退伍軍人事務部(Veterans Affairs)和Regence等機構的時間表各不相同。
Barbieri和他的同事(2009)也回顧了獨立第三方評估的作用，並得出結論，它有優勢，但往往需要更長的時間，正如在這項非癌症藥物的研究中發現的那樣。7然而，他們認為，學術團體向NICE提供的第三方係統不需要延長時間表。實際上，他們認為，如果必須反複要求進一步的數據或分析，根據製造商提交的資料進行評估可能會導致延誤。
英國需要多少機構來評估新藥?
除了NICE和SMC，威爾士和北愛爾蘭也有這樣的係統。全威爾士藥物戰略小組為威爾士國民保健服務評估新藥。然而，它的目標是避免與NICE重複，盡管它可能會在NICE評估之前提供臨時建議，並且每年隻評估多達32種新藥。
在北愛爾蘭，自2006年以來一直有一個係統，在該係統中，NICE指南被評估是否適合在該省實施，並期望正常情況下將被采用。13還有一個專科藥物區域小組，可以對未經NICE評估的藥物提出建議。
幾個製定新藥政策的機構的存在反映了英國四個地區NHS的權力下放和獨立發展的影響。
許可證現在在全歐洲範圍內執行，但這更多的是對有效性和安全性的技術判斷。對新藥的衛生技術評估考慮到更廣泛的因素，如為當地累積的利益支付的意願和能力、價值定義、對地方議會的問責製、地方臨床醫生的接受和臨床指南。
結論
NICE STA係統的引入縮短了非癌症藥物指南的發布時間，但對於癌症藥物，STA時間線與MTA時間線沒有什麼不同。
SMC和NICE在時間尺度上仍然存在顯著差異。組織之間的指南也有一些差異，但在批準/不批準方麵的差異通常很小，例如批準用於非常有限的用途/不批準。
腳注
引用:福特J，沃N，夏爾馬P，等．NICE指南:對單一技術評估過程的引入進行比較研究，並與蘇格蘭藥物協會的指導進行比較。beplay体育官方手机版2012;2: e000671。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000671
資金沒有外部資金。
相互競爭的利益一個也沒有。
貢獻者JF進行了大部分的數據提取和分析，產生了第一稿，並作為擔保人。PS進行了一些初步分析，並對分析的設計做出了貢獻。NW分析了不同建議的原因表3，使用已出版的指南。AW和MS分別具有豐富的SMC和NICE工藝經驗，對草案進行了評論。MS是NICE技術評估委員會的前成員，也是其中一個學術小組的成員，該小組提供評估報告(用於mta)或證據審查(用於sta)。NW曾是NICE AC的成員5年，並一直是三個評估/證據審查小組的成員。所有作者都對定稿發表了意見。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有可用的數據。