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摘要
目標生物心理社會科學的進步強調了在初級保健中考慮社會曆史和生命曆程的重要性。為了臨床和研究目的，本研究旨在開發和驗證一個標準化的工具，測量個人水平的物質和社會剝奪。
方法我們通過係統回顧、結構化訪談、焦點小組訪談和自言自語的方法確定了與剝奪相關的潛在問題。然後使用項目反應理論分析來縮短38個項目的問卷的長度，並利用隨機抽樣的200名計劃就診於門診普通內科診所的患者的數據，得出初級保健剝奪問卷(DiPCare-Q)指數。3天後，患者通過電話第二次完成問卷，以便我們評估信度。然後由17名全科醫生評估DiPCare-Q的內容效度。在第二組患者中調查了最終儀器的心理測量特性和有效性。這項DiPCare-Q問卷隨機抽取了1898名在瑞士西部47家不同的私人初級保健診所就診的患者，並詢問了他們的主觀社會地位、教育、收入來源、福利狀況和主觀貧困等問題。
結果剝奪的定義有三個不同的方麵:物質剝奪(8個項目)、社會剝奪(5個項目)和健康剝奪(3個項目)。推導(庫德-理查德森公式20 (KR20) =0.827)和驗證集(KR20 =0.778)的條目一致性都很高。DiPCare-Q指數是可靠的(階級間相關係數=0.847)，與主觀社會地位(r年代=−0.539)。
結論DiPCare-Q是一種快速、可靠和經過驗證的工具，可用於測量初級保健中的物質和社會剝奪。
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文章總結
文章重點
本研究旨在識別和測試現有的剝奪指標的相關性，以幫助臨床醫生調查社會地位。
我們構建並驗證了在全科醫生就診的患者的個人層麵剝奪測量:初級保健剝奪問卷(DiPCare-Q)。
關鍵信息
DiPCare-Q提出了一種可靠的、經過驗證的工具，用於篩查和測量發達國家患者的剝奪感。
與通常的社會經濟地位指標相比，DipCare-Q指數提供了關於主觀社會地位和貧困狀態的重要額外信息。
社會剝奪是一般剝奪的一個重要方麵，需要與物質剝奪區分開來。
本研究的優勢和局限性
與社會經濟地位相比，自我報告的被剝奪跡象與識別潛在的潛在社會困境更相關。然而，DiPCare-Q隻識別了剝奪的跡象，而沒有強調其原因。
為了改善公共健康和限製健康差異的影響，發現剝奪還需要醫生了解這將如何以有益的方式影響他們與患者的關係。
背景
社會決定因素已被確定為對全球健康產生重要影響的許多疾病或行為的風險因素。1 - 4這一事實不僅影響到最弱勢的群體，而且可以在整個社會梯度中觀察到56這不能單獨用健康行為的差異來解釋。7一個人的社會環境所產生的壓力被認為是另一種生物學解釋。8 - 1020世紀90年代初，湯森11確定了可能產生這種壓力的物質或社會不平等。這些剝奪條件是可逆的。因此，注重這些社會條件及其對健康的影響是減少總衛生負擔的一個有前途的領域。1213這在社區層麵得到了推廣，1415但很少有人知道如何在個人層麵上處理剝奪，盡管這似乎是全科醫生(GP)日常工作的一部分。16不可否認的是，全科醫生在醫療保健中也發揮著核心作用，根據患者的貧困狀況調整治療和預防措施。1718因此，檢測和詢問患者的客觀和主觀剝奪狀態是發展未來社會幹預的第一步。19一個經過驗證的個人剝奪指數正在成為臨床醫生、流行病學家和公共衛生工作者的一個基本考慮因素，以便將社會方麵與整體健康聯係起來。
使用湯森的1120.剝奪的概念和選擇與土撥鼠的健康決定因素相匹配的因素，21該項目旨在為全科醫生就診的患者開發和評估一種個人層麵的剝奪心理測量測量方法:初級保健剝奪問卷(DiPCare-Q)指數。
方法
從2008年3月到2011年4月，DiPCare-Q的開發計劃分為六個階段。這包括項目生成、問卷構建和臉效度、推導和信度研究(還原、一致性、測試-重測信度)、內容效度、翻譯和最終工具的驗證研究(一致性、並發效度)。所有患者均知情同意參與。衍生研究和驗證研究分別獲得了國家生物醫學倫理委員會在編號157/09和編號155/10下的倫理批準。
階段1:道具生成
我們通過係統回顧確定了與剝奪概念相關的潛在項目，並提取了在個體層麵調查剝奪的現有問題。搜索Medline、Cochrane、Scopus、ISI web、PsycINFO和Francis。我們的方法確定了12篇研究個人層麵的剝奪指標的文章。兩位作者分別提取了數據，並確定了199個與剝奪有關的不同問題。
第二階段:問卷構建和臉效度
從每個研究中提取的項目被分類和組織，以尊重湯森對剝奪的定義。1120.根據土撥鼠的健康相關因素選擇了子類別的標簽21社會決定因素的結構(表1)．四名作者利用評價項目質量的方法，對有待保留的項目進行了討論、修改和選擇。他們放棄了這些問題，他們的判斷基於表達的清晰性、問題與全科醫生患者的相關性、低文化水平的人必須能夠回答的事實、個體層麵的適當性、答案的簡單性、性別特異性、項目的潛在侵入性以及如果由全科醫生提出這個問題，回答偏差的風險。
38個保留問題的臉效度首先由三個獨立的小組進行評估:20名在私人診所工作的全科醫生，5名在全科醫生領域有經驗的研究人員和10名來自不同社會經濟背景的個體患者。基於他們的評論，6位作者對問題進行了重新表述和驗證。8名醫院清潔人員用自言自語的方法測試了這個最終版本。22最終版本的剝奪問卷得到所有作者的驗證。
第三階段:推導和可靠性研究
這一階段的目的是減少評估剝奪和衡量衍生工具的一致性和可靠性所需的問題數量。這項單中心試驗-再試驗研究招募了200名隨機選擇的患者，他們計劃在2個月內前往瑞士某學術醫療機構的普通內科診所就診。該研究明確設計不排除有精神病共病、認知障礙或閱讀困難的患者。問卷完成後，在接下來的3天內安排第二次預約，這樣38個與剝奪有關的問題就可以由一個對第一組答案一無所知的獨立研究人員通過電話再次提問。所有數據都手動輸入數據庫。複式錄入防止了轉錄錯誤。
第四階段:內容效度
通過郵件詢問了50名在瑞士法語區從事專業活動的全科醫生，讓他們在8分製的李克特量表上對每個項目的“質量”進行主觀評價，從而確保了內容的有效性。
第五階段:文書翻譯
專業翻譯人員將DiPCare-Q翻譯成英語、德語和意大利語(可在網上獲得作為補充材料)。然後，由另一名不了解原文的譯員將每一個譯文反向翻譯成法語。當反向翻譯與原文不一致時，譯者會討論差異，直到問題得到解決。
階段6:驗證研究
47名在瑞士(日內瓦、沃、弗裏堡、瓦萊和Neuchâtel州)獨立從事初級保健工作的全科醫生被招募為調查人員。在2010年9月至2011年2月期間，對1898名患者進行了隨機抽樣調查。為了被納入，患者必須超過16歲，並有預先安排的一天訪問全科醫生的辦公室。患者還必須懂法語、德語、意大利語或英語。他們被邀請在候診室填寫自我管理問卷。醫生們對封在信封裏的回信視而不見。數據管理人員檢查返回的材料，並通過電話獲取丟失的數據，包括無法讀或寫的患者發回的材料。所有問卷均掃描數據錄入。
數據分析
對於推導性研究，我們首先丟棄Cohen’s κ係數<0.4或IRC≥0.2的問題。假設物質、社會和健康剝奪指標可以按照困難程度(等級屬性)排序，我們使用莫肯量表程序(MSP)為每個子量表選擇項目。Loevinger Hi係數<0.3的項目被排除。采用庫德-理查德森公式20 (KR20)測量整體指標保留條目的內部一致性和信度。通過回歸分析計算每個項目的係數，以最適合患者的主觀社會地位。采用單向隨機效應類間相關係數(ICC)測量DiPCare-Q的重測信度2、1)．在李克特8分製量表中，17名醫生對每個項目的代表性評價從1(完全不具有代表性)到8(極具代表性)，通過平均評價來估計內容效度。為了同時有效度，我們使用了國際上相對貧困的定義，該定義與家庭收入相適應，采用了經濟合作與發展組織(OECD)修訂的等價量表。23並以瑞士法郎的年收入28700瑞士法郎作為相對貧困的分界點。
計算推導研究的樣本量24為了確保在冪函數設為0.8、顯著性水平設為0.05時，κ係數不等於0.6，預計至少10%的患者中存在的性狀的κ值為0.9。計算出納入分析的患者人數為149人。預計有8%的數據丟失，25%的患者在隨訪中丟失，招募的患者數量設定為200人。驗證研究嵌套在一項需要2000名參與者的橫向調查中，以檢測醫生之間剝奪的流行程度的差異。
結果
推導與可靠性研究
資料來自178例患者。拒絕和/或退學的原因已提交圖1一個．患者年齡在17 - 89歲之間，平均和中位年齡為47歲。男女比例相當(45.7%為女性)。23%(178名患者中的41名)的患者由於讀寫能力差或精神病共病而需要協助回答問卷。稍多的患者(50.9%)沒有瑞士國籍。62名患者(34.8%)領取社會福利。
給出拒絕和退學原因的流程圖。(A)推導研究，(B)驗證研究。N:患者人數;CRF，病例報告表。
推導DiPCare-Q索引
第一步是減少項目數量。有三個項目的重測可靠性較差，因此被擱置:了解醫生(κ=0.175)、單親父母(κ=0.191)和生活在擁擠的環境(κ=0.266)。IRC <0.2的11個項目逐步被擱置:獨居老人(IRC=−0.09)，工作困難(IRC=−0.02)，不知道從哪裏獲得社會救助(IRC=0.06)，沒有社交活動(IRC=0.07)，缺乏交通工具(IRC=0.12)，有兩個以上子女(IRC=0.13)，沒有完成義務教育(IRC=0.13)，閱讀困難(IRC=0.14)，經常搬家(IRC=0.15)，家中有老人或殘疾人(IRC=0.17)，數字困難(IRC=0.17)。
非參數Mokken量表確定社會安全剝奪不是研究人口的相關維度，因為該維度的項目彼此不相關。因此，將這一層麵的項目作為其他匱乏層麵的指標進行測試。衛生部確定了八項與物質、社會或健康剝奪無關的項目:不適當的住房、與伴侶發生衝突、失業、家庭成員生病、遭受歧視、遭受創傷後綜合症、享受帶薪年假和適當的退休保險。我們的分析顯示，獲得醫療保健的經濟障礙更多地與物質剝奪有關，而不是與社會安全剝奪有關，無法訪問互聯網與社會剝奪而不是物質剝奪相一致。因此，保留了16個項目，構成DiPCare-Q:物質剝奪8個項目，社會剝奪5個項目，健康剝奪3個項目。DiPCare-Q的整體內部一致性為KR20=0.827(相當於二項變量的Cronbach’s α)。表2提供每個分類指標(物質、社會和健康剝奪)的肯定答案頻率、項目方差、IRC、Loevinger H係數、項目測試重測信度和項目權重。計算物質、社會和健康匱乏的分類指數時，每回答一個肯定的問題加一分。可以假設社會剝奪和健康指數與主觀社會地位呈線性相關，而物質剝奪則不能。利用線性回歸，構建並簡化了臨床使用的DiPCare-Q指數(圖2)．這一最終模型與主觀社會地位(rP= 0.613)。
DiPCare-Q指數的計算表，從0到5，使用與物質、社會和健康剝奪相對應的分類指數。
DiPCare-Q的可靠性
139例患者可獲得可靠性分析數據。總體而言，DiPCare-Q指數顯示出良好的重測信度，ICC=0.847 (95% CI 0.79 ~ 0.89)。物質剝奪指數(ICC=0.852)和社會剝奪指數(ICC=0.865)的可靠性優於拜訪全科醫生前後測量的健康剝奪指數(ICC=0.606)。
內容效度
18名醫生同意參與。17位受訪者對8分製的李克特量表(李克特量表)中的每一項的適當性給出了評價。表2)．總體而言，來自物質匱乏的項目(平均=7.0;95%可信區間6.7至7.3)和健康剝奪(平均=7.0;95% CI 6.5 ~ 7.4)被認為比來自社會剝奪的人更合適(平均=5.1;95% CI 4.2至5.9)。
驗證研究
納入研究的患者總數為2031人。然而，隻有1898名患者獲得了完整的數據。有關排除、拒絕和退學的詳細情況見圖1 b．患者年齡從16歲到94歲(中位數57歲)，58.4%為女性，18.9%沒有瑞士國籍，但隻有1.7%的問卷(n=32)是用法語以外的語言回答的。73.4%的患者完成了義務教育(包括學徒)，61.1%的患者與伴侶生活在一起。根據經合組織對貧困的定義，7.3%的患者(n=118)生活在被認為是貧困的家庭。
在驗證研究中，DiPCare-Q的整體內部一致性為KR20=0.778。項目頻次、IRC和Loevinger H係數報告表2．物質剝奪指數、社會剝奪指數和健康剝奪指數的Loevinger H總係數分別為0.505、0.394和0.310，支持各分類指數的層次性。
材料(右年代=−0.486)、社會(r年代=−0.432)和健康狀況(r年代=−0.263)剝奪與主觀社會地位的相關性均大於與家庭收入或教育水平的相關性。DiPCare-Q指數與主觀社會地位(r年代=−0.539)高於家庭收入(r年代=−0.480)，經合組織對相對貧困的定義(r年代=0.202)，領取福利待遇(r年代=0.288)或教育水平(r年代=−0.328)。最後，當對主觀社會地位建模時，將DiPCare-Q指數添加到年齡、教育程度、性別、家庭收入、貧困和接受福利援助，解釋方差的比例從27.0%增加到38.4% (p<0.0001)。
問卷的翻譯版本
最後16項DiPCare-Q的法語版本——以及專業翻譯的英語、德語和意大利語版本——可以在網上找到(補充材料)。它們可以免費使用，不需要作者的明確授權，如果提及本文章。
討論
在提出一種新的測量工具之前，我們對適應初級保健的新的剝奪指數的真正需要進行了嚴格的調查。通過我們的係統回顧，我們確定了三種現有的工具:NZiDep、剝奪因素加權指數和EPICES評分(表3)．這些儀器被發現很不適應我們瑞士的初級保健環境;它們包括特定於其他社會或文化習慣的項目，因此不適用於我們的多元文化人口。
使用湯森的剝奪概念，NZiDep25根據新西蘭不同文化背景的人群，構建了一個包含八項內容的評分。然而，這一工具專門研究物質匱乏，因此不符合李和湯森提出的更廣泛的匱乏定義20.並被全科醫生感知。28包括剝奪的社會方麵對保健特別重要，因為社會心理環境已被證明會影響健康。29同樣的批評也可以用在剝奪因素加權指數上，26該研究隻調查了金錢、消費和與工作有關的匱乏。然而，Eroglu的實地工作支持了我們的觀察，即在測量剝奪時納入主觀問題和家庭層麵問題的重要性。EPICES評分的目的是確定法國健康檢查中心的貧困個人。30.它是在與DiPCare-Q相同的概念基礎上構建的。與DiPCare-Q相比，EPICES得分包含了更多關於社會剝奪的項目。其內部一致性(Cronbach’s α=0.410)較其他儀器低。然而，EPICES評分在預測不健康行為方麵比剝奪的行政法律定義或社會經濟特征更有相關性。27
因此，我們利用該係統綜述中已存在的關於剝奪的問題，概念化、確定並構建了一份包含38個項目的問卷，並根據從某學術醫療機構的普通內科診所就診的患者收集的數據縮小了問卷的規模。隨後，公共事務部得以保留16個問題，並從三個方麵組織DiPCare-Q:物質匱乏、社會匱乏和健康匱乏。我們的儀器顯示出可接受的心理測量特性。各條目之間的一致性(KR20=0.778)均達到中等水平;DiPCare-Q具有較高的信度(ICC=0.847)，同時效度表明DiPCare-Q是患者主觀社會地位的重要指標5與其他社會地位指標相比。就像主觀社會地位一樣，剝奪是一種基於文化的主觀狀態，因為它的定義很大程度上取決於我們在正常情況下的期望。這讓我們相信，在對需要醫療保健的人群使用時，DiPCare-Q比收入指標更好地替代了“剝奪”。最後，研究中患者資料的高度異質性提高了DiPCare-Q的外部效度。除了尋求庇護者和無證件移徙者(他們被包括在起源研究中)，所有瑞士居民都可以獲得私人診所，其費用由強製健康保險支付。因此，研究人群代表了許多不同的文化背景，這使我們相信，在大多數西歐國家的臨床環境中，DiPCare-Q可以顯示類似的心理測量特性。
湯森對物質剝奪和社會剝奪的概念分離31對於來自發達國家的患者來說，它在定義剝奪方麵的重要性似乎得到了我們的研究的證實。在瑞士等生活水平非常高的國家，社會剝奪甚至可能比物質剝奪(缺乏來自社區和家庭的社會支持)更重要32在生活水平高的地方更頻繁。這方麵強調了由於缺乏社會融入(失範)而造成的個人孤立和焦慮狀態對個人健康的影響。此外，幫助患者處理心理社會壓力已被證明對改善他們的健康是有效的，3334然而，改善他們的財務狀況卻要複雜得多。35
在臨床實踐中，依靠標準化的問卷來檢測剝奪可能會有它的缺點。提高對社交障礙的檢測，假設這將改變醫生與患者的關係。從公共衛生保健的角度來看，如果醫生對現有的差異更青睞行為，這可能是積極的。3637另一方麵，如果醫生傾向於不喜歡最貧困的人，這可能會增加健康差異。人們認識到，對貧窮的不適當反應是防止貧窮對健康產生消極影響的主要障礙。38這強調了醫生正確處理這些信息的責任。因此，檢測剝奪也需要醫生表達同理心，並為患者的利益調整他們的行為。3940
我們的研究有幾個局限性。首先，我們不能排除其他與剝奪有關的現象，例如工作條件。與白廳和GAZEL的研究相反，7我們的研究還包括退休人員、家庭主婦、個體經營者和學生，他們即使沒有從有利的工作條件中受益，也通常不會感到被剝奪。這可能混淆了工作條件和工人的被剝奪感之間的真正關係。因此，我們的觀察不應阻止臨床醫生調查那些有工作的人或那些經曆失業的人的工作條件。其次，我們的概念框架是為發達國家的初級保健病人設計的。鑒於剝奪因素的多樣性，剝奪指數問卷的心理測量特性可適用於其他具有客觀和主觀剝奪特征的人群。第三，由於推導研究的力量不足，相關條目可能被錯誤地丟棄。樣本量(n=178)低於使用MSP時的推薦數量200。然而，研究樣本被高度剝奪，我們相信這個小的差異不影響我們的結果的內部有效性。最後，我們不能排除社會可取性偏見影響就診前後對健康剝奪狀態的反應。
結論
DiPCare-Q有前景的心理測量特性使我們相信，它可以用作患者物質和社會剝奪狀態的指標。這種剝奪指數是一種很有前途的篩選工具，可以通過測量可能影響健康的潛在潛在社會問題來改進臨床調查。4142此外，這一工具可以在未來的觀察和實驗研究中作為可靠的個人測量手段，更廣泛地增進對社會和物質匱乏的理解。
致謝
我們感謝Adelaïde Rosset通過電話聯係患者進行推導研究，以及Catherine Delafontaine管理和完成驗證研究的數據。我們還要感謝David Brook通過他的英語語言輔導服務(ELCS)修改和糾正了我們的英語。我們特別感謝驗證研究的合作者47名全科醫生，他們招募了患者，並在沒有任何經濟回報的情況下為我們提供了寶貴的時間:吉爾伯特·阿貝特爾、雅克·奧伯特、伊麗莎白·貝西奧利尼-勒巴斯、科琳娜·波納德、羅伯特·布爾喬亞、雅克·卡雷爾、喬治·康納、克裏斯蒂安·庫恩特、米歇爾·達夫隆、加布裏埃爾·德·托雷特、皮埃爾·德·弗萊維、瑪麗絲·德·弗萊維、海蒂·克雷伊、查爾斯·德沃夏克、Frédéric費拉斯、伊麗莎白·弗萊默、弗朗辛·格拉塞-佩勒努、尼爾斯·蓋薩茲、讓-盧克·赫爾德、莉莉·赫齊格、布萊斯·英格戈爾德、妮可·賈寧、Sébastien喬特蘭、米歇爾·朱諾、菲利普·克萊恩布爾、馬克西姆·曼奇尼、雅克·梅佐茲、阿蘭·米紹、Marie Neeser, Marie-Amélie Pernet, Antonio Petrillo, François Pilet, Michel Ravessoud, Laurent Rey, Joël Rilliot, Xavier Risse, Pierre-Yves Rodondi, Olivier Rubli, Laurent Schaller, Pierre-Alain Schmied, Alain Schwob, Paul Sébo, Johanna Sommer, Anne-Lise Tesarik-Vouga, Rodrigo Vasquez, François Verdon, Daniel Widmer。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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本數據補編中的文件:
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腳注
引用:Vaucher P, Bischoff T, Diserens EA等．檢測和測量初級保健剝奪:自述問卷的開發、信度和效度:DiPCare-Q。beplay体育官方手机版2012;2: e000692。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000692
貢獻者PV設計係統綜述;PV、E-AD、PB選品;PV和E-AD從文章中提取數據;PV、E-AD、PB和TB驗證了項目的分類，並製定了初始問卷。E-AD對患者和醫院清潔人員進行訪談，驗證和改進問卷。PV, TB和PB計劃並收集全科醫生的麵部效度數據。衍生研究中，PV、E-AD、PB、TB、CS、GM-A、BF參與研究設計;PV編寫了協議;PV和E-AD招募患者並收集數據，Adelaide Rosset在注冊3天後通過電話聯係患者。驗證研究中，PV、PB、TB、FP、LH和BF參與研究設計; PV wrote grant applications and the protocol; LH recruited physicians; Catherine Delafontaine trained physicians and managed data entry and quality control; Isabelle Cardoso entered data and Estelle Martin managed the forms for scanned entry. PV analysed the data; all authors discussed the results and participated to the draft outline. PV wrote the manuscript under the supervision of PB. All authors read and approved the final manuscript. The final manuscript was corrected by David Brooks's English Language Coaching service (ELCS). PV serves as guarantors of the paper and accepts full responsibility for the work and the conduct of the study.
資金瑞士醫學科學院、沃州社會行動和衛生部以及洛桑大學生物和醫學院。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意在推導研究中獲得簽字同意。在驗證研究中，向參與者提供口頭和書麵信息。醫生在發放問卷前獲得口頭同意。患者被明確告知，返回問卷意味著他們同意參與。
倫理批準衍生研究和驗證研究分別獲得了國家生物醫學倫理委員會在編號157/09和編號155/10下的倫理批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明DiPCare-Q有英語、法語、德語和意大利語版本，所有人都可以在網上通過鏈接公開獲取http://bmj.com．還提供了用於計算DiPCare-Q索引的指令和STATA命令。
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