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摘要
目標目的:探討低自我評價健康(SRH)是否與糖尿病患者死亡率增加相關。
設計基於人群的前瞻性隊列研究。
設置1992年至2000年間，在四個中心(比爾托芬，海德堡，波茨坦，Umeå)進行了“歐洲癌症與營養前瞻性調查”的亞隊列研究。
參與者3257例(平均±標準差年齡為55.8±7.6歲，42%為女性)確診為糖尿病。
主要結果測量作者使用Cox比例風險模型來估計總死亡率的hr，控製了年齡、中心、性別、教育水平、身體質量指數、缺乏運動、吸煙、胰島素治療、高血壓、高脂血症和心肌梗死、中風或癌症史。
結果隨訪期間(平均隨訪±標準差為8.6±2.3年)，344例死亡(男性241例/女性103例)。在多變量模型中，低SRH個體的死亡率(危險比1.38,95%可信區間1.10 - 1.73)高於高SRH個體。這種關聯主要是由5年死亡率增加驅動的，在體重指數<25 kg/m的個體中更強2而不是肥胖人群。在性別特異性分析中，這種關聯僅在男性中具有統計學意義。沒有跡象表明各中心之間存在異質性。
結論在控製了既定的危險因素後，低SRH與糖尿病患者死亡率增加相關。對於低SRH的糖尿病患者，醫生應考慮更詳細的谘詢和加強支持。
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文章總結
文章重點
低自我評價健康(SRH)與糖尿病患者死亡率增加有關嗎?
如果是這樣的話，社會人口統計學和健康相關變量是否調節了SRH和糖尿病患者死亡率之間的關係?
關鍵信息
在控製了既定的危險因素後，低SRH與糖尿病患者死亡率增加相關。在三個不同的歐洲國家的四個癌症和營養中心的歐洲前瞻性調查中，這種聯係是一致的。
低SRH和死亡率之間的關聯主要是由男性5年死亡率的增加驅動的，並且在體重指數<25的個體中比在肥胖個體中更強。
本研究的優勢與局限性
據我們所知，這是第一個在不同歐洲國家對糖尿病患者進行長期隨訪(最長14年)的人群隊列研究中評估這一研究問題的研究。
在控製了潛在的混雜因素(包括以前的心肌梗死、中風或癌症)後，SRH和死亡率之間的聯係仍然是強有力的，但我們不能排除未在基線評估的其他共病的殘留混雜。
簡介
與非糖尿病人群相比，糖尿病患者的死亡風險高1.5 - 2.5倍。1 - 4糖尿病患者的超額死亡率主要是由於心血管(CV)死亡風險較高，3.4但癌症導致的死亡率也在增加。5在糖尿病發病過程中盡早發現心血管疾病發病率和死亡率高的糖尿病患者，進行藥物幹預和生活方式的改變具有重要意義。6因此,風險引擎7或風險評分8已被開發用於識別具有最高風險發展CV的受試者。這些工具都沒有使用主觀健康衡量標準。
自我評估健康(SRH)是一種對健康的主觀衡量，通常由對單一問題的回答定義，例如“你如何評估自己的健康?”“性健康和生殖健康與未來的健康狀況有關，比如心血管事件9以及有代表性的社區樣本的死亡率10在確定的患者隊列中。11 - 13雖然對性健康和生殖健康的真正含義還沒有達成共識，但性健康和生殖健康作為醫療保健的一個關鍵參數，包括衛生政策評估、人口調查和研究，正日益受到關注。14此前對不同人群的研究表明，SRH對後續死亡率的預測強度可能因性別而異，15的年齡,16種族,17教育水平18慢性疾病的經驗。19對糖尿病患者進行SRH評估的研究很少。先前的一項研究表明，SRH可以預測糖尿病患者的血管事件和主要並發症。20.
這項研究的主要目的是調查低SRH是否與糖尿病患者死亡率增加有關。調查這一研究問題的前瞻性研究僅限於短期死亡率(長達4年)，2122而我們提供的數據來自一項平均隨訪8.6年的研究。作為次要目標，我們調查了社會人口和健康相關變量是否調節了該隊列糖尿病患者的SRH和死亡率之間的聯係。
方法
研究人群
這項研究嵌套在歐洲癌症和營養前瞻性調查(EPIC)中。EPIC是一項正在進行的隊列研究，包括來自10個歐洲國家的519978名男性和女性。關於研究設計和方法的詳細描述可以在其他地方找到。2324從1992年到2000年，參與者年齡在35-70歲之間，主要來自居住在特定地理區域的一般人口。參與者給出了書麵同意，研究得到了國際癌症研究機構(International Agency for Research on Cancer)的倫理審查委員會以及EPIC研究招募參與者所在的地方中心的審查委員會的批準。最初，位於丹麥、德國、意大利、西班牙、瑞典和荷蘭的EPIC中心提供了7048例基線自我報告的糖尿病病例。基線時獲得的糖尿病自我報告由其他信息來源確認，根據不同國家的現有選擇，這些信息來源包括以下內容:與醫生接觸、使用與糖尿病相關的藥物(如胰島素和降血糖藥物)、隨訪期間的反複自我報告、與糖尿病登記掛鉤或糖化血紅蛋白(HbA1c)指標超過6%。25共有5542例糖尿病可以確診。我們還納入了在EPIC的另一個項目中確診糖尿病的870名參與者，形成了一個包含6412名基線確診糖尿病患者的亞隊列。26在目前的研究中，隻有EPIC研究中心可以提供關於性健康和生殖健康的數據(德國:海德堡和波茨坦;荷蘭:比爾;瑞典:同居)。因此，3155名參與者(來自丹麥、意大利和西班牙的中心)被排除在外。因此，最終的數據集包括了來自4個EPIC研究中心的3257名基線診斷為糖尿病的參與者。1型糖尿病和2型糖尿病沒有明確的區分。
評估SRH
SRH在基線時使用母語自我管理問卷進行評估。每個研究中心的調查問卷都有一定的不同，因此都是標準化的(見在線附錄)。考慮到極端類別的反應頻率較低(最高n=316，最低n=241)，我們按照以往的研究，將兩個最高類別(高SRH)和兩個最低類別(低SRH)結合起來，對SRH變量進行二分。121721
協變量和結果
研究人員測量了不穿鞋的參與者的體重和身高。每個參與者的體重根據測量時所穿的衣服進行校正，以減少各中心之間協議差異造成的異質性。27身體質量指數(BMI)是在測量體重和身高後計算出來的，用體重(公斤)除以身高(米的平方)。超重定義為BMI在25-29.9 kg/m之間2肥胖為≥30 kg/m2根據世界衛生組織的指導方針。體重不足定義為BMI <20 kg/m2．由於隻有43人體重過輕，我們將體重過輕與正常BMI分類合並。對於血壓的測量，建議采用統一的程序。高血壓的定義是診斷為高血壓或使用高血壓藥物或血壓≥140/90 mm Hg。進一步通過問卷收集與健康相關的變量，包括教育水平、吸煙狀況(當前吸煙者與非吸煙者或前吸煙者)、體育活動水平和病史(包括心肌梗死史、中風和癌症)。缺乏運動的定義使用了劍橋指數。28高脂血症的定義是使用藥物治療高脂血症。
研究對象從進入研究直至死亡、移民、退出或隨訪期結束。通過與中央癌症登記處、死亡指數的記錄聯係，或通過後續郵寄和隨後向市政登記處、區域衛生部門、醫生或醫院的詢問，確定死因和死亡日期。死亡率數據是在《國際疾病、傷害和死亡原因分類》(ICD-10)第十次修訂後編碼的。采用ICD-10代碼I00-I99計算心血管病死亡率比例。hr僅計算全因死亡率，因為我們對特定死亡率的分析沒有統計力。
統計分析
χ2用檢驗來檢驗分類變量的比例。連續變量的顯著性檢驗采用Kruskal-Wallis檢驗。利用Cox比例風險模型估算hr和95% ci。年齡作為主要時間變量，進入時間定義為受試者招募時的年齡，退出時間定義為受試者死亡或審查時的年齡。構建多變量模型以確定協變量調整後的hr。年齡、中心、性別、BMI、身體不活動、胰島素治療、高血壓和心肌梗死史、中風或癌症作為協變量進行檢驗，並納入多變量模型，因為它們符合隨訪期間男性或女性的SRH和死亡率顯著相關的標準。考慮到以往心肌梗死、中風和癌症的發生率較低，在多變量分析中，將這些協變量合並在一個變量中，以確保良好的模型擬合。通過在Cox比例風險分析中加入相互作用項來檢驗相互作用。通過隨機效應薈萃分析將各中心的人力資源經理進行合並我2-由於真正的異質性導致的中心之間的差異百分比被計算。我們進行了第一次敏感性分析，以確定SRH和死亡率之間的聯係強度在短期死亡率和長期死亡率上是否不同。短期死亡率定義為5年內死亡，長期死亡率定義為5年或5年以上死亡。該分界點與被調查者隨訪時間的中位數(5.4年)接近。第二次敏感性分析排除了體重過輕(BMI <20 kg/m)的參與者2)．A值<0.05被認為是顯著的。所有分析均使用SPSS Statistics V.19.0進行我2指標檢驗，采用綜合meta分析V.2進行。
缺失值
該中心在Umeå (n=427)中沒有關於中風和癌症史的信息，這些缺失的值在多變量分析中被分配到一個單獨的類別。其他變量缺失值的比例均<2.5%，在多變量分析中被編碼為缺失。結果85人，包括8名死者在多因素分析中丟失。
結果
平均隨訪時間8.6年(±2.3)。1903名男性和1354名女性的基線特征表1．基線時男性的平均年齡為56.2歲(±7.1)歲，女性為55.4歲(±8.2)歲。在參與研究的3257人中，男性死亡241例(13%)，女性死亡103例(8%)。在死亡的344人中，40%是心血管疾病死亡，52%是非心血管疾病死亡，8%的死亡原因不明。
表2顯示與性健康問題類別有關的基線特征。與高SRH的人相比，低SRH的人更年輕，更多的是女性，有更高的BMI，更頻繁地有心肌梗塞或中風的曆史。此外，在有性生殖健康低的男性中，胰島素治療更為常見，而在有性生殖健康低的女性中，高血壓和癌症史更為常見。
在一個根據年齡和中心進行調整的模型中，低SRH與死亡率增加相關(表3)．在性別特異性分析中，這種關聯在男性中顯著，但在女性中不顯著。在對潛在的混雜因素進行進一步調整後，低SRH和死亡率之間的聯係減弱了，但在男性和兩種性別中仍然顯著。兩種性別完全調整後的HR為1.38(95%可信區間1.10 - 1.73)。在敏感性分析中，我們計算了低SRH與短期死亡率(隨訪5年內死亡的參與者，n=158)和長期死亡率(隨訪5年及以上死亡的參與者，n=186)的hr比。在完全調整的模型中，短期死亡率中，男性低SRH的HR為1.91 (95% CI 1.30 - 2.80)，女性為1.38 (95% CI 0.75 - 2.55)。在同一多變量模型中，男性低SRH長期死亡率的HR為1.24 (95% CI 0.85 - 1.79)，女性為0.94 (95% CI 0.53 - 1.67)。
進行了SRH和死亡率相關協變量之間的相互作用分析。我們發現SRH和BMI之間有顯著的相互作用P交互值0.03。在分析不同BMI類別的SRH hr時，我們發現在較低的BMI水平下，SRH和死亡率之間有更強的相關性，表明了一種拮抗相互作用(表4)．例如，在正常或體重過輕的類別中，完全調整後的男女HR之和為2.95(1.71 - 5.10)，而肥胖個體的HR為1.14(0.79 - 1.65)。因此，我們進行了第二次敏感性分析，排除體重不足(BMI <20 kg/m)的人群2從SRH和死亡率的主要分析中得出，這將完全調整後的HR從1.38降低到1.36(1.08到1.70)，男女合並。我們發現SRH和性別之間沒有統計學上的相互作用(P交互值0.30)、年齡(P交互值0.22)、教育程度(P交互值0.14)、吸煙(P交互值0.13)、不運動(P交互值0.24)，胰島素治療(P交互值0.18)、高血壓(P交互值0.23)、高脂血症(P交互值0.16)和心肌梗死、中風或癌症史(P交互值0.29)。
圖1顯示了每個中心按性別調整的低SRH和兩性合並的森林圖。我們沒有發現不同中心的SRH和死亡率之間存在明顯的異質性(我2指數= 0)。
森林圖顯示研究中納入的中心調整後的HRs和95% ci，調查糖尿病患者低自我評價健康和死亡率之間的關係。
討論
我們發現，在調整了主要的風險因素後，低SRH與糖尿病患者死亡風險增加相關。這種聯係在三個不同的歐洲國家的四個EPIC中心是相同的。在這項研究中，SRH和死亡率之間聯係的強度與一般人群的結果相似。29在性別特異性分析中，我們發現SRH和死亡率之間的聯係在男性中是顯著的，但在女性中不是。然而，女性的HR與男性的方向相同，我們不能排除缺乏顯著性是因為在女性中檢測關聯的統計能力較低。有趣的是，SRH和死亡率之間的關聯在BMI <25 kg/m的個體中更強2在男性和女性肥胖人群中這一發現可能是由於其他慢性病的存在導致了低體重、低性健康和過早死亡的高風險。然而，即使排除了BMI <20 kg/m的人群，低SRH和死亡率之間的關聯仍然顯著2．因此，可能還有其他因素導致了SRH與肥胖糖尿病患者總死亡率之間較弱的關聯。首先，我們發現，無論男性還是女性，肥胖個體的心血管疾病死亡率比例最高，這表明不同BMI水平的死亡率模式可能不同。先前的研究表明，性健康和生殖健康與死亡率之間的聯係在心血管死亡率方麵可能比癌症或其他原因的死亡率要弱。30.其次，我們發現肥胖人群對自己健康的評價低於正常體重人群，這與對普通人群的研究一致。31以往的研究表明，肥胖者可能會在日常生活中遭受與肥胖有關的歧視、汙名化和重大限製。3233這些因素可能會對他們的健康觀念產生相當大的影響。我們假設，這些與肥胖相關的因素可能會在健康認知上掩蓋其他重要的健康問題或健康行為，並可能削弱性健康生殖健康與肥胖個體死亡率之間的聯係。
幾十年來，性健康和生殖健康與死亡率之間的關係一直是醫學研究的興趣所在。早在1973年，該研究領域的先驅之一馬多克斯就指出，性健康和生殖健康“明確地衡量了更多的東西，以及一些不那麼客觀的醫療評級”。34人們在評價自己的健康狀況時所依賴的信息仍然是有爭議的。定性研究表明，性健康和生殖健康反映了具體的健康問題、一般身體機能和健康行為。35文化差異也可能對性健康和生殖健康產生影響，即使是在歐洲。36國家健康與營養調查(NHANES)此前的一項定量研究發現，低SRH對自我報告有循環係統診斷史和症狀感知的受訪者尤其具有預測性，但對沒有症狀或診斷的受訪者則沒有預測性。19
隻有少數研究評估了明確的糖尿病患者隊列中性健康生殖健康與死亡率之間的關係。2122371994年，Dasbach和他的同事發現987名老年糖尿病患者的死亡率增加，這些患者認為自己的健康狀況比其他同齡人更差。他們研究的平均年齡為64.7歲(±11.0)，而我們研究的平均年齡為55.8歲(±7.6)。最近，麥克尤恩和他的同事21發現SRH預測了美國7000多名糖尿病患者的死亡率。然而，他們的研究僅限於接受管理式護理且隨訪時間相對較短(平均3.7年)的糖尿病病程較長的患者(調查前至少診斷為18個月)。在FIELD研究中，在澳大利亞、新西蘭和芬蘭進行的非諾貝特對照試驗，平均隨訪時間更短，僅為2.4年。在這項研究中，克拉克和他的同事們涉及了7348名糖尿病患者22發現低SRH與血管事件、糖尿病並發症和全因死亡率相關。我們的研究以人群為基礎，參與者較年輕，平均隨訪8.6年。我們發現，當我們將分析局限於長期死亡率時，SRH和死亡率之間的關聯較弱，不再具有統計學意義。這些發現對單一健康自我評價的長期預測提出了疑問，因此我們建議未來對糖尿病患者的研究應包括重複的自我評價和長期死亡率隨訪。
我們的研究存在一定的局限性。即使在排除體重過輕的個體後，SRH和死亡率之間的聯係是強有力的，我們也不能排除在基線健康檢查中沒有評估的MI、中風或癌症以外的其他潛在殘留混雜的共病。此外，本研究的樣本量不允許任何與性別特異性分析相關的明確結論，我們無法區分1型和2型糖尿病。關於性健康和生殖健康的問題和回答方案的表述略有不同，每個中心都以母語編寫。這些問題和答案被翻譯成四種回答方案並標準化，這可能會導致一定程度的錯誤分類，特別是在比爾托芬和Umeå的中心(有五種回答方案)。然而，森林圖並沒有表明四種應對方案的標準化對風險估計有重大影響。本研究中使用的多元模型與風險引擎中使用的方程相似但不完全相同7和風險評分。8SRH是否能在這些模型之外增加預測價值，需要在未來的研究中使用適當的方法進一步分析。38
雖然還需要更多的研究來更全麵地了解性健康和生殖健康與糖尿病患者死亡率之間的關係，但我們發現，健康自我評分是一種廉價且省時的獲取主觀預後信息的方法，而這些信息可能很難通過客觀的健康測量來評估。對於低SRH的糖尿病患者，醫生應考慮更詳細的谘詢和加強支持。
結論
這是首次在歐洲不同國家對糖尿病患者進行長期隨訪，調查SRH與死亡率之間的關係。我們發現，在控製了既定的危險因素後，低SRH與糖尿病患者死亡率增加相關。這種關聯主要是由男性5年死亡率增加驅動的，在BMI <25 kg/m的個體中更強2而不是肥胖人群。
參考文獻
腳注
引用:Wennberg P, Rolandsson O, Jerdén L，等．糖尿病患者的自評健康和死亡率:前瞻性隊列研究beplay体育官方手机版2012;2: e000760。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000760
貢獻者PW、OR和UN參與了研究概念並規劃了分析。PW, OR, HB, DS, RK, BT, AS, BBdM和UN對數據的獲取有貢獻。PW負責統計分析並起草論文。PW, OR, LJ和UN解釋了結果。所有作者都參與了審稿，並通過了最終版本。PW是擔保人。
資金這項研究得到了歐洲糖尿病研究基金會/賽諾菲-安萬特的資助。歐洲糖尿病研究基金會(European Foundation for The Study of Diabetes)或賽諾菲-安萬特(Sanofi-Aventis)沒有參與研究的設計或實施、數據的收集或分析、稿件的準備或批準，對內容沒有任何影響。
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