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文摘
目標腫瘤多學科小組(聯合化療)會議(MDM)被認為是最好的平台,減少不必要的變化通過evidence-compliant管理癌症治療。然而,mdm往往負擔過重與許多不同的議程,因此難以實現他們的潛能。作者開發了一個交互式的臨床決策支持係統稱為配偶(多學科會議助理和治療選擇器)來促進乳房mdm明確的以證據為基礎的決策。
設計審計研究和問卷調查。
設置乳房多學科單元在一個大二級護理教學醫院。
參與者所有成員的乳房在皇家自由醫院聯合化療,倫敦,是谘詢過程中開發和實現交配。重點是承認聯合化療的臨床需求和實際的約束和擬合係統在團隊的工作流程,而不是相反。代表,參加交配車間英國癌症網絡的發展計劃會議在2010年3月,參加了問卷調查。
結果測量措施包括evidence-compliant保健,堅持臨床實踐指南,和促進研究,測量病人標識率為正在進行的臨床試驗。
結果伴侶發現61%的患者可能有資格獲得招聘到比聯合化療的臨床試驗,和伴侶的建議更好的一致性比聯合化療建議臨床實踐指南(97%的伴侶和93.2%的聯合化療;N = 984)。伴侶是在常規使用乳房在皇家自由醫院mdm,倫敦,正在考慮更廣泛的評估。
結論複雜的決策支持係統可以提高mdm的行為是可以接受的方式和臨床價值的團隊。進一步嚴格的評估需要檢查成本效益和測量對病人預後的影響。決策支持技術用於交配是通用的,如果發現有用的可以應用在醫學。
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文章總結
文章重點
如何提高癌症聯合化療和標準化的行為決策符合最佳證據。
小說的發展和實現臨床決策支持(CDS)乳腺癌聯合化療的平台。
本研究評估(1)之間的一致性cd建議和聯合化療建議和(2)識別的潛在合格病人招募到正在進行的研究試驗,聯合化療和cd。一個單獨的問卷調查在全國研討會在癌症網絡的發展計劃得到一個估計的可接受性的聯合化療癌症網絡決策支持係統。
關鍵信息
一個先進的cd平台可以顯著提高癌症mdm的行為。
進一步健全的評估是必要的。
本研究的優點和局限性
我們分享我們的經驗開發一種先進的決策支持係統,實現複雜的癌症聯合化療的臨床環境,隨後作為一個乳房mdm管理工具。
然而,研究結果令人鼓舞的,此時表明潛在的好處,但沒有確鑿。他們應該謹慎對待,直到進一步的嚴格評估確認的有效性和generalisability CDS係統。
問題陳述
毫無根據的實踐變化在不同的醫療領域不幸成為一個普遍的發現在健康服務研究中,和乳腺癌護理也不例外。1最近發表的研究報告顯著差異在乳腺癌生存在同一地理區域的醫院在英格蘭。2實踐變化的原因是多因素疾病,標準化的護理已經被引入區域癌症網絡試圖在英格蘭和采用多學科小組(聯合化療)模型推廣最大的采用循證實踐。聯合化療模型越來越多地采用其他非癌症醫療領域,如中風、心血管疾病和糖尿病。
聯合化療一直宣稱的好處很多,但幾乎已經被強有力的證據支持。3,4然而,盡管明顯缺乏前瞻性的證據,聯合化療在臨床實踐中很受歡迎;他們被視為一個重大進步管理癌症患者和他們的使用似乎是增加。5盡可能多的醫療體係已經承諾在聯合化療和投資模式,進一步減少不必要的變化可能是最好通過改善他們的行為和標準化決策過程。6英國國家癌症同行評審計劃收集的數據來自1000多個團隊在6個癌症在英格蘭表明有顯著改進的空間進行聯合化療會議(mdm)和顯示在聯合化療的性能差異很大。7最近的一次全國調查的超過2000名癌症聯合化療證明協議的範圍標準所必需的有效聯合化療工作。3文獻之回顧,作者發現許多務實的挑戰和不足在當前開展的癌症mdm總結箱1。8
務實的挑戰癌症聯合化療會議
確保記錄的依從性和標準(如循證指南)。
確定病人有資格獲得招聘進入臨床試驗。
確保一致的關鍵數據,如疾病分期和結果。
建立健全前瞻性評估聯合化療機製的性能。
確保聯合化療建議在實踐中遵循。
實現教育和保健的平衡目標的論壇。
與初級保健建立可靠的接口,以確保護理的連續性。
上下文
皇家自由醫院NHS信托(RFH)有260萬人口在北倫敦癌症網絡排水區。新病人的數量(包括良性和癌症)視為門診病人的乳房單位2009 - 2010年是2944年。聯合化療的乳腺癌在RFH成立於2005年,本著NHS癌症計劃的建議。北倫敦的聯合化療使用一組癌症Network-approved臨床指南和標準化的最小數據集。
mdm每星期舉行一次常規會議格式(圖1)。乳房聯合化療的核心成員包括乳腺外科醫生、放射科醫生,病理學家,醫療和臨床腫瘤學家,整形外科醫生和乳腺癌臨床護理專家。典型的乳房MDM討論平均30 - 40患者在不同階段每周護理路徑決定進一步行動在他們管理的課程。
配偶(多學科會議助理和治療選擇器)使用皇家免費乳房多學科小組會議。
之前我們的計算機服務的引入到mdm,一個完全紙質記錄係統是用於提供案例總結和文檔聯合化療的討論和決定。這些記錄包含免費的(非結構化)文本而不是編碼和結構化數據。結構之間的權衡(計算機可說明的)和非結構化電子健康記錄(EHRs)是眾所周知的。9記錄聯合化療的討論以非結構化形式,如自由文本臨床指出,掃描文件,pdf,阻礙了聯合化療的精確測量過程性能計算機數據分析和審計工具不能用於非結構化數據。
有許多商業上可用的信息和通信係統,可以協助準備,演講在mdm和文檔的情況下,例如EHR係統。然而,我們聯合化療服務改進運動的目標是超越改進數據管理通過提供積極支持以證據為基礎的決策,提高招聘到臨床試驗並支持未來的審計。10
改善的措施
證據的保健:臨床實踐指南的依從性
增加識別的缺點在醫療保健係統中,有一個重要的文化和專業轉向使用以證據為基礎的指導。循證護理的標準,如出版實踐指南和技術評估報告由權威機構,提供一個客觀的標準來評估聯合化療的決定。越來越多的證據表明,使用循證指南可以改善病人的結果,11 - 13並積極推動一個mdm提供最好的機會適當的和明智的使用指南的護理。
方法
為了評估乳腺癌聯合化療在上述性能的措施,我們開發了一個計算機決策支持係統,配偶(多學科會議助理和治療選擇器),捕獲病人數據,確定符合條件的病人進行臨床試驗,並建議以證據為基礎的治療建議。伴侶也捕捉聯合化療的決定,因此可以自動進行比較與指導建議。
係統開發
我們跟著係統逐步在整個係統開發生命周期的方法。要求伴侶被確定通過係統回顧文獻8並通過與乳房的成員密切合作在RFH聯合化療。我們采用了共同的知識獲取和設計係統(CommonKADS)方法開發一個全麵的過程為乳腺癌mdm和知識模型。16美國國家癌症研究所的同義詞典受控詞彙表17被用來促進數據標準化。審查證據來源包括臨床實踐指南,係統評價和薈萃分析和隨機對照試驗的報告。隨著指南建議,正在進行的臨床試驗的合格標準的乳腺癌開放招聘機構也被編碼到係統。
箴形式一個,18造型的決策建模語言建立臨床決策和保健途徑,用於正式決策和支持證據伴侶。的職業形式語言和應用程序開發軟件塔利斯在這個項目最初是在英國癌症研究的發展。塔利斯被用來實現一係列決策支持等服務我由上述需求開發過程,用於更新專業的建議和其他組件福馬知識庫當新出版的指導。塔利斯正在開發由牛津大學和皇家自由聯合開發團隊。
係統描述
伴侶功能可以分類兩大標題下:(1)結構化數據捕獲、演講和審計,和(2)先進的以證據為基礎的決策支持。
數據捕獲:伴侶允許用戶獲取詳細的結構化的臨床資料,包括人口、並存病,測試結果,臨床發現,成像,病理和治療相關的數據。數據進入係統(準備階段)之前或在mdm(演示階段)。在準備階段,輸入的數據是一個臨床醫生,負責會議的準備。數據輸入是靈活、快速和安全,人們發現它減少準備時間。如果一些測試結果,如病理報告沒有聯合化療前會議,他們可以很容易地進入伴侶在會議期間由臨床醫生不拖延訴訟。配偶還提供病人自動摘要和潛在審計設施。
先進的以證據為基礎的決策支持模塊:它是伴侶的關鍵組件,使它有別於癌症跟蹤係統,電子健康檔案係統和第一代決策支持,如基於規則的警告和提醒係統。夥伴積極評估組織病理學診斷標記數據和其他危險因素,如並發症產生特定的臨床管理的建議。塔利斯決策支持技術使伴侶等級推薦選擇:例如,如果病人的健康問題是由於疾病,配偶可以推薦下一個最好的選擇與支持的證據。原則上,病人的偏好也可以分解成伴侶決策過程,我們正在積極探索方法符合廣泛討論病人需要更大的權力。
所有臨床建議由伴侶一起呈現給用戶的基本原理,總結的形式參數和支持的證據。伴侶建立知識庫是參考國內外發表的一組全麵的臨床實踐指南,使伴侶給建議即使在複雜的情況下,由這些指導方針。
配偶還提供了定量風險評估基於出版模型作為一個兼職的臨床建議。
用戶界麵的伴侶了圖2。詳細描述的知識基礎、技術和架構是在其他地方發表。19
複合截圖展示了用戶界麵和其他功能的伴侶(多學科會議助理和治療選擇器)。左上:summary屏幕為病人;右上:一個可用的許多預測工具;左下:決策小組,係統建議和合格的臨床試驗是用藍色突出顯示;右下:證據推薦理由每個選項。
評價配偶之間的一致性和聯合化療的建議
伴侶在後台使用前瞻性記錄乳房mdm學報》2008年4月至2009年7月在mdm收集1295例討論在此期間(每次會議中討論聯合化療的病人是算作一個單獨的接觸)。聯合化療的病人數據和決策是在伴侶進入會議由第一作者。伴侶的建議不顯示聯合化療,以避免任何混淆的效果。會議結束後,病人數據的正確性和聯合化療建議進入伴侶反複核對與聯合化療的官方文件記錄了研究團隊的研究助理,在任何不符點的情況下,病人數據和聯合化療決定進入伴侶記錄數據修改符合官方聯合化療記錄。批準審計研究是來自醫院的研究和開發部門在開始研究之前,和數據安全措施,如加密。
伴侶的一個關鍵特性是傳統EHR的臨床決策支持(CDS)元素。配偶能夠積極評估病人的實時數據和部分患者提供建議,具體為每個病人。我們比較推薦與交配聯合化療的決定。不和諧的情況下(配偶建議不同的聯合化療決策)是進一步調查小組回顧了病人的臨床講義。伴侶也自動旗幟滿足合格標準的患者進行臨床試驗。
結構化的反饋在英國癌症網絡的成員
伴侶開發團隊被邀請進行車間英國癌症網絡的發展計劃會議於2010年3月。這次會議是由所有癌症主要成員參加網絡,在管理工具,提高聯合化療進行各自的癌症網絡。伴侶是在車間,和問卷調查結束時進行演示和討論會議。結構化反饋的目的是收集癌症網絡成員的意見關於光盤係統的有用性、特別是配偶,癌症mdm的上下文中。
受訪者被要求選擇一個選擇的五類(強烈同意,同意,中性,不同意,堅決反對)五結構化問題係統的實用性。他們也問開放式的問題找到任何感知障礙,他們的評論。為簡單起見,我們結合“強烈同意”和“同意”反應成一個整體“同意”評級“中性”,“不同意”和“強烈反對”反應變成一個整體“不同意”評級。“中性”類別包含在“不同意”,以確保一個保守的解釋。
結果
評估階段的結果
1295例乳腺癌病例的病例組合包括癌症和良性疾病。表1顯示的整體分布情況記錄在交配係統研究中。轉移、複發和non-epithelial惡性腫瘤被排除在方針一致性分析的指導方針和循證這些子集起初未編碼的伴侶。在239例複發轉移性或non-epithelial惡性腫瘤,因此伴侶提供數據采集服務,但沒有決策支持。其餘1056例分析之間的一致性管理建議由配偶和實際聯合化療的決定;和諧是令人鼓舞的是高水平(93.2%;N = 984)。6.8%的不和諧的情況下進一步分析時,發現在3.2%的情況下,聯合化療的決定,不同於伴侶建議糾正治療臨床醫生的診所的結果。
配偶還發現了超過61%的患者可能有資格獲得招聘到比聯合化療的臨床試驗。注意伴侶隻有屏幕病人可能有資格獲得試驗,基於主要的合格標準。所需的所有信息之前招募患者聯合化療通常是不可用的。某些測試特定的試驗(如2 d回聲射血分數)聯合化療後進行討論,並在MDM結果不可用。
結構化的反饋結果
癌症的伴侶車間網絡的發展計劃出席了會議54人,其中48完成了問卷調查。被調查者的角色分類如下:
臨床醫生(醫生和護士)= 13
病人/幸存者= 5
服務改進經理= 18
什麼? = 7
別人= 5
有一個很高的共識cd的有用性,尤其是配偶,癌症mdm。大多數受訪者(95.8%)認為在癌症mdm cd具有有益的作用。大多數的受訪者發現伴侶提供的服務用於乳房MDM(93.47)和潛在的其他類型的癌症MDM (92.6%)。CDS組件和能力自動屏幕病人正在進行的臨床試驗被認為是伴侶的兩個最有價值的功能,大多數的受訪者(分別為84.5%和81.2%的受訪者)。其他功能的伴侶,確認為有價值的病人數據捕獲(70%的受訪者),臨床審計服務(67%),同行評審的支持(58%)和教育/培訓(45%)。大多數的受訪者(73.8%)有利的推薦伴侶如果是可用的網絡。
該調查還發現了伴侶的重要壁壘大規模部署。主要采用感知障礙是雙數據錄入(50%)在現有數據采集係統的情況下,它是建議伴侶應該能夠接口與現有數據采集係統。其他障礙鑒定成本和資源,臨床支持,可伸縮性和需要適當的知識維護機製,可以處理大量的臨床證據。
挑戰和後續步驟
我們希望強調,伴侶或任何類似的IT係統的作用是純粹的支持和聯合化療會議仍然是由臨床團隊。先進的IT係統隻能補一個有效和實用的聯合化療20.和無法彌補的固有弱點的團隊組成、組織或操作。初步審計結果和定性評估的數據報道,在這項研究中,然而令人鼓舞,此時表明潛在的好處,但沒有確鑿,直到進一步的嚴格評估確認的有效性和generalisability伴侶或類似的服務。
Generalisability
據報道,CDS係統產生更好的結果時,開發團隊還負責係統的試驗。一個評論報道,例如,光盤係統的成功率從74%下降到28%時,係統測試由獨立的團隊。21團隊參與發展的伴侶也參與測試和部署的係統複製其他網站上的我們的結果是一個關鍵的目標。出於同樣的原因,從用戶沒有進行問卷調查在這個階段,這是在更廣泛的實現階段計劃。證明配偶可以為其他癌症聯合化療帶來顯著的好處也是一個高優先級。伴侶吸引了英國衛生部的注意的國家癌症行動團隊,和部署係統的其他NHS信托正在探索。
有效性試驗
決定性的證據價值的複雜(多方麵的)幹預措施,諸如伴侶需要集群隨機的多中心試驗設計可能是首選的方法。22試驗應該在所有重要影響的幹預,包括定量措施的成本,病人結果和處理措施以及定性的措施。
病人的權利
病人參與決策對他們的治療被廣泛認為是至關重要的改善結果,和許多癌症患者希望發揮更積極的作用。當前癌症聯合化療會使病人參與的結構非常難以實現。23因此我們探索的方式交配可以促進病人參與,通過擴展訪問特定的功能的病人。可以實現在不同的設置,包括協商結果診所和病人的家庭使用互聯網,允許患者臨床回顧曆史,聯合化療的建議,這些建議的理由和證明的證據。
確認
我們感謝英國癌症研究資金的開發和試驗係統和乳房多學科小組的所有成員在皇家自由的一貫支持。
引用
腳注
引用:Patkar V, Acosta D,戴維森T,等。利用計算機決策支持改善遵從性癌症的多學科會議以證據為基礎的指導。beplay体育官方手机版2012;2:e000439。doi:10.1136 / bmjopen - 2011 - 000439
貢獻者所有作者作出了實質性的貢獻如下:副總裁,摩根富林明和可:概念和設計;副總裁,噠,TD, AJ和可:進行初步研究;VP和DA:發展夥伴知識庫和軟件,采集的數據;副總裁和可:數據的分析和解釋;副總裁,噠,摩根富林明和可:起草文章。作者:修改手稿至關重要的知識內容和最後批準出版的版本。
資金伴侶的發展和後續試驗決策支持係統是由英國癌症研究中心的向摩根富林明校際比賽的項目。
相互競爭的利益副總裁,噠,摩根富林明和可指定非金融利益後,可以提交相關工作。倫敦大學學院(B)(倫敦大學學院的一個子公司)和ISIS創新(牛津大學的一個子公司)正在積極尋求商業化方麵的這個項目通過一個子公司。
倫理批準倫理批準沒有所需的研究;然而,對於一個隨機對照試驗,正在進行,倫理批準獲得Moorfields和惠廷頓研究倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據可用。