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摘要
客觀的探討腸胃病學服務組織和交付的變化以及影響變化的障礙和促進因素的專業觀點。這項工作是由現代化機構的現代化內窺鏡服務計劃催化的內窺鏡服務提供評估的一部分。
設計焦點小組之後進行分析和確定關鍵主題的小組工作活動。
設置英語和威爾士語年代二級護理消化內科單位。
參與者20名在英格蘭和威爾士從事消化病學研究的專業人士。醫學、外科和護理專家，包括內窺鏡檢查護士。機會抽樣，包括直接參與服務現代化的高級領導和管理人員，不包括參與現代化內窺鏡檢查服務計劃的人員。
結果2007年進行了4個1.5小時的焦點小組。總結性和專題分析抓住了文本的基本方麵，並就關鍵主題達成了協商一致意見。4個主題被揭示:“個人自主權的喪失和專業精神的侵蝕”，“缺乏高級管理人員的理解”，“改變的障礙和促進因素”和“英格蘭和威爾士單位之間的差異”。主題表明，工作人員士氣低落、缺乏資金和高級管理人員支持是有效變革的障礙。該研究的局限性包括來自英語單元的焦點小組參與者人數不成比例的低，以及報告這些發現的時間延遲。
結論盡管有雄心實現變革，但低效的管理支持繼續阻礙服務組織和提供的現代化。雖然國家衛生服務現代化機構現代化內窺鏡服務方案是變革的催化劑，影響了工作人員的工作、溝通和思考方式，但它本身並沒有有效地預示著變革。然而，胃腸病學家熱衷於考慮變化的潛力和未來的服務現代化。創新性質的研究的方法論框架提供了全麵和嚴格的定量研究的增強，包括隨機試驗，當需要混合方法的方法。
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文章總結
文章重點
檢查胃腸病學家和內窺鏡檢查護士關於改變對服務組織和交付的影響的意見。
建立關於變化對專業實踐和自我認同的影響的觀點。
描述障礙和促進改變胃腸內窺鏡服務和跨單位在英格蘭和威爾士探索差異。
關鍵信息
GI顧問、外科醫生和內窺鏡護士描述了改變和服務現代化的障礙，主要來自缺乏活力的高級管理層支持、資金不足和員工士氣低落。
現代化內窺鏡服務計劃提高了變革的形象，但在促進變革本身方麵並不有效。不過，與會者認為克服改革的障礙，以推動未來的服務現代化，是有潛力的。
本研究中使用的創新定性研究的方法學框架為全麵和嚴格的定量研究提供了機會，包括隨機試驗，當需要混合方法時。
本研究的優勢和局限性
這項研究是在2007年進行的，但研究結果為當時的專業觀點提供了一個獨特的曆史視角。
當時，通過質量監測和單位認證，進一步努力促進英國內窺鏡檢查服務的現代化。
參與焦點小組的人數很少;然而，定性研究尋求的是數據披露的深度而非廣度。
參加者涵蓋不同範疇的消化內科、外科及護理專業人士，沒有理由認為他們的意見不可靠，不適用於更廣泛的消化內科專業人士。
介紹
本文描述了5年前進行的焦點小組研究，該研究是一個更廣泛的項目的一部分，旨在評估現代化機構的現代化內窺鏡服務(MES)計劃的影響。焦點小組研究是混合方法研究的重要組成部分，因為人們認識到它可以詳細了解胃腸道(GI)服務組織和提供的變化如何影響專業人員的工作生活和實踐，他們與單位內其他人和患者的關係。
胃腸道疾病是英國第三大常見死亡原因，也是癌症的主要原因。這對正在努力應對疾病負擔的NHS服務產生了影響。1消化病學服務工作量的增加導致越來越難以向患者提供及時和適當的醫院預約，以及維持適當、及時的患者評估和有效的長期支持。
為了克服這些困難，並迎接英格蘭和威爾士NHS徹底改革所帶來的挑戰，2，3.在組織和提供服務方麵需要改變。這項研究探討了專業人士對與此相關的困難的看法。
目標
本定性研究旨在:
考慮胃腸病學家和內窺鏡檢查護士關於改變對服務組織和提供的影響的意見;
建立關於變化對專業實踐和自我認同的影響的觀點;
描述胃腸內窺鏡檢查服務改變的障礙和促進因素;
闡明英格蘭和威爾士各單位對服務變化的看法
探究英格蘭和威爾士是否有不同的觀點。
方法
參與者
定性數據通過四個焦點小組收集，涉及英格蘭和威爾士胃腸病學焦點小組的醫學、外科和護士專家。參與者是從英國胃腸病學會(BSG)的所有注冊胃腸病醫生名單中確定的。潛在參與者被發送了研究的細節，並被要求參加一個定性焦點小組。抽樣策略主要是方便抽樣4鑒於將繁忙的GI臨床醫生和護士聚集在一起進行全英國範圍的焦點小組的困難。焦點小組是圍繞兩個主要的胃腸病學事件設計的:(1)伯明翰的BSG年度會議和(2)威爾士胃腸病學和內窺鏡年度會議。在這兩場活動舉辦焦點小組討論，可讓更多觀眾有更多機會參與，並讓團隊瞄準許多擔任領導和管理職務的高級士兵，他們直接參與了服務現代化，但沒有參與MES計劃。5
焦點小組
焦點小組旨在澄清已經發生的變化及其對現代化服務組織和提供的影響的專業理解，以評估轉診、診斷和隨訪的創新模式的可接受性。所有焦點小組都研究了改變的障礙和促進因素，以及改變對專業實踐和自我認同的影響。
這四個焦點小組的目的是通過建立共識的活動來幫助征求意見和意見。6，7有一名觀察員在場觀察程序、管理任何設備和審查群體動態問題。一名熟悉這項研究及其目的的主持人促成了這次活動，他提出了相關問題，並在必要時給出了答案。8，9
每個焦點小組持續90分鍾，並遵循預先設計的訪談時間表，以保持嚴謹性和方法的一致性。時間表是基於研究目標和深入的文獻檢索，其中確定了廣泛的問題:人員配備，資金，變化的影響，促進因素和變化的障礙，現代化對服務的影響，變化的程度和速度，以及跨單位進行的變化。向所有焦點小組參與者提供了財政捐助，以表彰他們所付出的時間。
進行了四個焦點小組:一個在英格蘭，三個在威爾士。在英語焦點小組(FG1)中，13名胃腸病學家同意參加，5名實際參與。在威爾士焦點小組中，18名胃腸病學家同意參加，15名實際參與(FG2 =3, FG3 =6和FG4 =6)(總共n=20)。參與者代表英格蘭5個不同的內窺鏡單位和威爾士9個不同的單位。在威爾士焦點小組的15名參與者的總樣本中，一個單位由4名參與者代表，三個單位由每個參與者代表，其餘五個單位由每個人代表。
FG1包括三名胃腸顧問，一名胃腸外科醫生和一名內窺鏡護士。FG2由一名胃腸顧問和兩名內窺鏡護士組成，FG3由三名胃腸顧問和三名胃腸外科醫生組成，FG4由三名胃腸顧問和三名胃腸外科醫生組成。
分析
使用專題和總結性分析框架對數據進行分析。4，10所選擇的分析框架最適合從深入分析中獲取豐富的敘述，並使衛生專業人員、學者和研究人員的混合群體能夠團結一致地共同工作，而不考慮他們在定性方法專業知識方麵的差異。10 - 12
數據分析由一個代表胃腸病學、臨床試驗、心理學、衛生服務研究和統計學的多學科小組進行。他們參加了兩次小組工作會議，討論作為總結性段落提出的專題分析的初步結果。
道德
威爾士多中心研究倫理委員會批準了該研究。研究參與者書麵同意參加錄音的焦點小組。
結果
在英語和威爾士的焦點小組中發現了類似的問題，幾乎沒有變化，出現了四個關鍵主題:“個人自主權的喪失和專業精神的侵蝕”，“缺乏高級管理人員的理解”，“改變的障礙和促進因素”和“英語和威爾士單位之間的差異”。以下是這些主題的基礎，並逐字引用(語法不規範仍未改變)。
個人自主權的喪失和專業精神的侵蝕
高級管理層對單位工作缺乏認可，缺乏政府的引導或政治、管理和單位議程之間的匹配，內窺鏡的低調，以及不同專業團體之間的派係不和諧導致了幻想的破滅，特別是在高級GI醫生和外科醫生中。個人自主權也被削弱了，因此專業主義的概念與個人做出明智決定的能力有關，這可能會影響現代化:“臨床自主權已經消失”(FG3.3)。這導致沮喪的員工感覺自己被低估了:“我們現在……被視為雇員，而不是專業人士”。(FG3.5):如果你想知道我的大馬士革時刻，那是當一個人開完會回來，坐在一位醫院管理人員旁邊，他說，就經理而言，谘詢師實際上是一個商店經理。(FG3.2)
士氣低落讓職場人士感到無所適從，不太可能靈活地適應變化或采用新的工作方法:”有一種懷疑的態度”(FG1.1)。人員不足的單位和工作人員喪失技能是護士和谘詢師特別關注的問題。因此，雖然擴大工作是有幫助的，但各單位似乎沒有充分的工作人員，也沒有主要動力去征聘更多的工作人員。此外，更大的人員專業化，例如，GI醫生和外科醫生之間的差異，表明了專業的“全才”的損失，在不同專業工作的人根據自己的個人議程工作，對於誰應該承擔哪些任務很少明確:我希望看到威爾士的衛生戰略決定做什麼，在哪裏做，所以它實際上發生了，有足夠多的人來做足夠專業的工作，而不是每個人都試圖在任何地方做所有事情。(FG4.2)
護士的士氣尤其低落，他們照顧病人的時間更少，而花更多的時間做文書工作:“護士的士氣真的很低，如果他們不做點什麼，他們就都會離開”(第五章第1.4節)。
士氣低落和團隊精神低下在一定程度上可以通過強有力的醫療和護士領導來應對，一些積極的個人可以發揮作用，把每個人都拉到一起。然而，這種麵對逆境時的融合感和歸屬感也被描述為“沉船”心態，具有將所有人都拖下水的負麵影響:“人們團結在一起，因為隻有一個救生筏”(FG4.2)。
高層管理人員缺乏理解
高級管理人員對單位的工作及其成員的需求缺乏了解，缺乏適當的管理係統來支持單位的工作，這是英語和威爾士焦點小組的一個首要主題。單位不能對服務組織和提供做出持久的改變，而圍繞單位變更和護理提供過程的改變的決定是由缺乏科學或臨床專業知識的無知管理層做出的。資金的缺乏(尤其是在威爾士)加劇了這種情況，大量的資源短缺導致勞動力缺乏專業地位感。參與者認為，在自上而下的管理環境中，管理層更傾向於政府驅動的目標。特別是在威爾士，專業人士群體之間存在利益衝突，如外科和醫學專家，以及空間和資源使用的不一致:“我認為從曆史上看，如果你看看內窺鏡服務在大多數信托機構中的位置，他們不會很容易地位於一個服務群體中”(FG4.4)。
員工和管理層之間的利益衝突被指出，高級管理層被視為脫離實際、反動和不值得信任:“管理層在實現當地交付計劃方麵有自己的議程”(FG4.4)。此外，新的目標驅動的政治和管理指示產生了官僚主義和立法，創造了大量的文書工作，增加了工作人員，特別是護士的工作。
在說服高級管理人員內窺鏡檢查的重要性和許多繁文縟節方麵存在困難。如果管理層給予支持，那麼變革就會發生，但這通常隻發生在危機管理中:“當危機出現時，這是一種反動的、完整的管理”(FG4.1)。管理高度不信任，管理係統被認為是“一個巨大而複雜的迷宮”(FG4.2)。中層管理人員被認為受到高層管理人員的壓力，要達到目標，而臨床醫生希望在沒有附加目標的情況下實現變革。臨床醫生和管理人員之間缺乏溝通進一步加劇了這種挫敗感和徒勞感。為了克服這些障礙，往往不考慮醫療證據、患者需求或問題的緊迫性而作出決定:在實際治療中，我們想要帶來的改變必須是基於證據的。我不能突然對病人做一些事情，我認為這是正確的，不管數據顯示什麼。但是改變是通過政治和管理係統應用到我們身上的，而且沒有證據。(FG3.1)
阻礙和促進有意義的改變
小組討論了減少等待時間作為變革的主要推動因素，以及“彙集名單”和“靈活的員工工作安排”:“我們的等待名單減少了很多”(FG3.4)。然而，這並沒有從更好的患者護理或提高護理質量的角度進行討論。事實上，病人的結果，如提高病人對服務的滿意度，以病人為中心的護理或為病人利益的改變，在焦點小組討論中主要缺席，與集中在服務重新評估以實現與績效相關的目標和指標的討論的權重不一致。減少輪候時間是根據政府改善服務質素的目標而考慮的，而且是容易衡量的。這造成了“抑鬱的氣氛”和“痛苦的時刻”(FG3.1)，導致醫療服務甚至無法滿足患者最基本的需求。還有人提到，新的顧問合同的實施導致工作時間減少，因此可以提供的病人護理質量下降。
英語焦點小組參與者熱衷於表達他們對內窺鏡設備現代化、通過變革改善服務和服務提供創新的支持。
除了減少等待時間，其他促進變革的因素包括快速跟蹤患者，更多的內窺鏡護士，內窺鏡轉診和管理的新指南，“準備”護士和更多的專業人員。很矛盾的是，較長的等候名單也被視為變革的促進者，鼓勵產生新的資源，並成為實現等候名單目標的動力。
變革的障礙與缺乏高級管理人員的支持和理解、缺乏資金以及變革發生的速度緩慢有關:“問題不在於變革，而在於變革的速度”(FG1.3)。由於缺乏單位投入的管理決策，焦點小組參與者詳細討論了缺乏資金、缺乏領導、糟糕的技能組合以及不同專業共享內窺鏡設備的困難。當時，消化病學國家服務框架的缺乏，全科醫生在轉診時關於患者優先順序的信息質量差，以及執行層麵缺乏興趣，這些都無助於增強自我價值感。內窺鏡檢查部門的前沿工作沒有得到認可，因此不在信托基金優先資助領域的名單上。這與管理慣性有關:”內窺鏡作為一個區域從未得到有效管理”(FG2.1)。在威爾士，缺乏諸如威爾士議會政府等外部來源的支持是另一個問題。
英語和威爾士單位的區別
威爾士的焦點小組參與者強調了各單位之間的高度友誼，密切的單位聯係和強有力的支持護理團隊:“我們在一起工作得很好”(FG2.1)。然而，威爾士單位被認為落後於他們的英格蘭同行:資源可用性，政府和信托支持，良好的管理，結腸直腸篩查和技術發展。由於國家衛生服務現代化局的工作，英格蘭各單位所作的變化主要被描述為積極的方麵，但威爾士的類似變化速度要慢得多:我們落後了——英格蘭的等候時間比威爾士要長得多。大腸癌篩查我們可能落後了兩年，一些技術發展，我們也落後了。(FG3.6)
然而，這樣做也有好處，威爾士軍隊可以向英格蘭軍隊學習，避免重蹈覆轍。臨床結果無重大差異;事實上，威爾士單位被視為與英格蘭單位平起平坐在一起，從他們的經驗中學習:”我們很幸運;來自這類組織的各種GI會議發言人來到威爾士並介紹了案例工作”(FG3.3)。盡管如此，仍然有一種強烈的感覺，威爾士單位在更廣泛的醫療保健界缺乏認可，因為他們正在做的出色工作以及他們已經為改善服務而做出的改變。由於得不到承認，人們十分懷疑能否從外部來源獲得資金和其他資源。
討論
雖然這項研究是在5年前進行的，但這項研究發現了當時在地方層麵需要解決的重要問題。它揭示了對現代化障礙的相當大的關注，特別是在威爾士，那裏的進展比英格蘭慢，英格蘭和威爾士之間的這些差異直到今天仍然存在。例如，在2012年，在威爾士的全部18個單位中，隻有一個單位得到了GI內窺鏡聯合谘詢小組(JAG)的正式認可，該小組負責英國內窺鏡單位的檢查和認證。與此相比，在英國，大多數認可的單位已經做出了相當大的努力，使臨床醫生和管理人員參與現代化。內窺鏡檢查單位的認證是必要的，並且與JAG的核心目標明確一致:就內窺鏡檢查程序和培訓的能力達成一致並製定可接受的標準，並確保服務質量。
認識到對醫院服務等複雜係統的有效改革需要團隊努力和密切的小組工作，13我們認為，使用焦點小組是實現本研究目標的好方法，我們選擇了總結性分析來確定關鍵主題。
總結性分析的目的是揭示文本的基本要素，沒有這些要素，整體就沒有意義。10與其他定性分析方法不同的是，該技術從本質轉向了廣泛的範圍，其他定性分析方法從廣泛的表示開始，並將數據細化到定義元素。14，15主題分析旨在根據主題和相關類別澄清複雜的文本數據，並通過編碼結構消除任何文本歧義，同時保留文本的獨特細微差別。14，15結合這些方法可以確保以主題形式揭示核心概念，並對焦點小組內容進行簡要總結。結合起來，這些方法可以增加研究結果的準確性。16分析後的材料通過討論和改進進行微調，這些討論和改進是在數據捕獲後通過一些小組工作會議進行的，在此期間分析人員進行協作和公平的工作。
研究的局限性
一個主要的研究限製是NHS在英格蘭的代表性差，通過低焦點小組出席人數。原本有13名焦點小組成員報名參加三個英語焦點小組，計劃在BSG年度會議期間的午餐時間(與15名成員參加威爾士的三個焦點小組保持一致)，但實際人數大大減少到5人。這是由於時間表上的意外衝突。研究小組決定繼續使用單一焦點小組，認識到比較數據的機會，這將加深對數據的理解。在定性研究中，通常認為數據披露的深度而不是廣度是更理想的結果。
英語焦點小組產生了額外的信息，證實了威爾士人的觀點，聯合數據集產生的信息比單獨的數據集更豐富。比較觀點揭示了對服務提供細微差別的重要見解。例如，雖然地理信息服務沿著類似的路線發展，但威爾士的服務在變化的速度方麵落後了。這讓那些在威爾士工作的人感到沮喪，他們意識到服務優先級的不平衡，同時認識到從英格蘭同行的錯誤中學習所提供的機會。
此外，雖然人數不多，但來自英國的與會者代表了涉及胃腸內窺鏡的醫學、外科和護理專業，包括位於不同英國地區(例如，在該國的北部和南部以及中部地區)的教學和地區綜合醫院的內窺鏡護士和GI從業者。雖然我們不能聲稱有代表性的樣本，但我們可以為數據的可靠性辯護。
這項研究是在2007年進行的，當時全球評級量表(GRS)17(內窺鏡設備的評估工具，以評估他們如何提供以患者為中心的服務)剛剛實施，內窺鏡設備的現代化被證明是具有挑戰性的。報告這些發現的差距是一個主要的限製，但確實提供了一個獨特的曆史視角的軌跡，地理標誌服務的發展和現代化的相關性。服務領導者和管理者在2007年麵臨的挑戰為今天的政策製定增加了一個新的視角，因為NHS開始了另一個現代化時期，進一步受到相當大的資源限製的挑戰。
本文指出，變化對地理信息專業人員的自我價值感的影響，以及對地理信息單位凝聚力的連鎖反應可能會因信托管理層的支持不足而加劇。特別是，2007年工作人員的幻滅感因高級臨床醫生和護士的困難而加劇，他們無法與那些有能力改變NHS的人分享共同的願景。廣泛的障礙報告，特別是在威爾士的單位，那裏的人們對有限的信托或醫院管理係統感到沮喪，有效地支持他們的工作和他們的單位的雄心。除此之外，還有一種信托內部缺乏可見性的感覺，人們認為所做的決定不是基於證據，也沒有考慮到臨床專業知識。從那時起發生了很多事情，包括GRS的吸收和使用，以及英格蘭和威爾士之間NHS組織的進一步分歧，但我們將明智地跟上臨床醫生的情緒和他們麵臨的困難。
未來的機會
我們使用的方法豐富了整個小組的理解，並提出了在其他胃腸病學研究中使用這些技術的廣泛方法可能性。
研究結果表明，盡管在創新方麵的投資有限，但現代化的變化仍可能發生。
這項研究表明，為了實現現代化的積極和可持續的影響，高級管理層應該積極支持創新，特別是考慮到員工的士氣和適當的資金。這符合為支持一係列胃腸病學程序和疾病而製定的指南，例如炎症性腸病，它強調了強大的團隊合作和良好的行政、臨床和管理支持的價值，以確保單位實現最佳的患者管理。18這項研究還表明，工作人員充分熟悉和支持管理決策的重要性。事實上，為了改變服務組織和交付，從長期來看既成功又可持續，文獻強調了充分適應臨床醫生的價值，以“混合臨床-管理視角”。19有人認為，這將確保“在臨床環境中重新設計”的積極方法。20.
這項研究是對國家衛生服務現代化局MES方案有效性進行更廣泛探索的一部分。雖然市場經濟地位計劃通過影響員工的工作、溝通和思考方式，發揮了變革的催化劑作用，但人們認為該計劃本身並不能有效地預示變革。盡管如此，與會者認為有可能對單位進行真正的改革和現代化，以造福所有人。這些焦點小組中提到的變化，如服務分配和等待時間的改善，與更多地關注患者需求和支持內窺鏡服務質量改進和評估保持一致。還有GRS17及腸癌普查計劃21這些變化得到了臨床單位工作人員和管理人員的充分支持，可能會對未來的目標和資金分配產生重大影響，提高GI單位的政治知名度和實地單位的形象。
致謝
我們要感謝所有參與這項準實驗研究的人，以及那些同意參加焦點小組和定性分析會議的人。
補充材料
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補充數據
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本數據補充文件:
- 數據補充1-在線補充1
腳注
引用:和記黃埔F、西嘉AC、和記黃埔HA、等。英格蘭和威爾士組織和提供內窺鏡檢查服務的障礙和促進因素:焦點小組研究。beplay体育官方手机版2012;2: e001009。doi:10.1136 / bmjopen - 2012 - 001009
貢獻者FR是主要作者，幫助運行所有焦點小組並分析數據，ACS支持焦點小組運行並觀察了一些焦點小組。她也支持這篇文章的寫作和評論。HAH參與了ENIGMA的定性元素的設計，並在審查這篇論文的草稿中發揮了重要作用。ITR是ENIGMA的首席試驗員，並參與了分析定性數據的小組工作，並支持了本文的所有書麵草案和迭代。IC幫助設計了ENIGMA研究的定性元素，參與了定性數據的分析，並輸入到本文的所有草稿中。JGW設計了ENIGMA，是研究的CI，支持研究發展的定性元素，參與分析定性數據並輸入到本文的所有草稿中。DC是ENIGMA的首席健康經濟學家。他幫助開發了焦點小組會議，為支持數據分析的小組工作提供了信息，並為本文的所有草稿提供了信息。
資金這項工作得到了國家衛生研究服務提供研究所和組織計劃資助號:SDO/46/2003的支持。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表衛生署的觀點。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準倫理批準由威爾士多中心研究倫理委員會提供。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明這項定性研究沒有其他未發表的數據。