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摘要
背景心房顫動(AF)與卒中的高風險相關，通常是無症狀的。房顫通常在患者出現後遺症(如心力衰竭和中風)之前無法確診。通過適當的血栓預防，房顫繼發中風是可以高度預防的。因此，房顫的早期識別和適當的循證管理可能導致隨後的中風預防。本研究旨在確定一項以社區藥房為基礎的篩查計劃的可行性和影響，該計劃的重點是在65歲及以上人群中識別未確診的房顫。
方法與分析這項基於社區篩查未確診房顫的橫斷麵研究將評估使用脈搏觸診和手持單導聯心電圖儀(ECG)篩查房顫的可行性。將招募並培訓10家社區藥房，以實施篩查方案，總共針對1000名參與者。主要結果是在篩查計劃完成時新確診為房顫的人群比例。次要結果包括藥師和心內科醫生對單導聯心電圖解釋的一致程度;脈搏觸診和單導聯心電圖之間的不規則節律一致程度。還將收集與試驗設置之外篩查計劃的可持續性相關的過程結果，藥劑師對房顫的了解以及轉診到全麵心電圖評估和心髒病學審查的比率。
倫理與傳播2012年3月26日，悉尼地方衛生區人類研究倫理委員會-康科德遣返綜合醫院區獲得了初步倫理批準。研究結果將通過論壇傳播，包括但不限於同行評議的出版物以及在國內和國際會議上的演講。
臨床試驗注冊號ACTRN12612000406808。
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文章總結
文章重點
描述以社區為基礎的篩查方案，用於識別社區中65歲及以上成人先前未檢測到的房顫，以預防卒中。
關鍵信息
房顫的早期識別將允許及時轉診進行醫學檢查，並隨後開始適當的循證血栓預防，以預防中風。
在社區環境中篩查房顫的有效性尚未在設計良好的臨床試驗中得到驗證。
本研究的優勢和局限性
這項研究的主要優勢在於，它采用了一種簡單的以社區為中心的策略，使用創新技術來篩查房顫，這可能適合廣泛實施。該技術提供單導聯心電圖儀，可由心髒病專家遠程即時解釋和證實。
1000個樣本量將為未來大規模幹預和實施研究的設計和完善提供依據。
介紹
心房纖顫
房顫(AF)是最常見的心律失常，全世界成年人的終生風險為1:4。1至少24萬澳大利亞人受到影響。2患病率隨著年齡的增長而上升，在65歲以上的人群中，患病率從約占總人口的1%上升到5%。3.患有房顫的人患中風的可能性是普通人的7倍，患心力衰竭的可能性是普通人的3倍。心房顫動相關的中風也可能更嚴重。2此外，每六次中風中就有一次與心房顫動有關，4房顫導致4.5萬多人住院，澳大利亞每年的直接衛生係統費用為8.74億美元。2
一般人群中的許多人都不知道他們患有房顫，當他們因中風或短暫性缺血性發作而入院時才首次診斷出房顫。5我們的研究小組回顧了在入院前診所進行的12導聯心電圖(ECG)記錄，該診所對年齡超過40歲的患者進行常規心電圖檢查。在回顧的2802例心電圖中，12例患者(0.4%)偶然發現房顫，100例患者(3.6%)先前診斷過房顫。6基於CHADS的血栓預防2根據循證指南，12例新確診的房顫患者中有10例出現了評分。7此外，12例新確診的房顫患者中有10例無症狀。另一項在英國全科醫院進行的房顫篩查項目，使用脈搏觸診和心電圖，在1.6%的篩查患者中發現了以前未知的房顫。8
此外，患者對房顫的管理和治療以及與房顫相關的風險知之甚少。9在美國心髒協會最近進行的一項調查中，大約50%的房顫患者不知道他們中風的風險增加了。10
使用適當的血栓預防措施，房顫卒中是高度可預防的。11因此，AF的早期識別和適當的循證管理7可能導致隨後的中風預防，顯著降低中風總體負擔，並為衛生係統節省大量資金。
在社區藥房進行房顫篩查
社區藥房為人們篩查房顫提供了理想的位置，以及適當的衛生專業人員/社區界麵。每年約有90%的澳大利亞人口前往社區藥房，使其成為社區中最容易獲得的醫療服務之一。12，13此外，65歲以上的慢性病患者通常至少每月去一次社區藥房，以配藥。14
藥劑師積極參與對社區出現的醫療問題進行分類，其中許多問題可能很嚴重。15社區藥房在許多慢性醫療問題的管理中也起著主導作用，包括心血管疾病管理和一般健康篩查。16日至18日最近，第五屆社區藥房協議下的各種專業實踐獎勵為社區藥劑師提供了增加他們在慢性疾病管理中的作用的機會。19社區藥劑師參與篩選項目，如這裏所提議的，將使他們能夠履行有關這些激勵措施的義務。
方法與分析
設計
本研究是一項以社區為基礎的篩查識別未確診房顫(AF)的橫斷麵研究。圖1) (ACTRN12612000406808)。篩查將在澳大利亞悉尼的10家社區藥房提供，並將由當值藥劑師執行。
SEARCH-AF研究設計。
Preintervention
我們將邀請當地的藥店自願參與研究，共招募10家藥店。在這些藥店工作的社區藥劑師將接受有關房顫的教育。教育將包括房顫的原因、症狀和循證管理、與房顫相關的健康風險、自我保健管理和心血管風險降低。藥劑師還將接受培訓，以獲得與心血管疾病相關的簡要病史，進行脈搏觸診，操作iPhone的AliveCor Heart Monitor(手持單導聯ECG)20.（圖2)，解釋單導聯心電圖跡記錄。藥劑師的培訓將采用結構化的培訓模塊，結合在線、集中和現場培訓，由高級心髒病專家、專科護士、專科藥劑師和物理治療師設計和提供。在開始社區藥房篩查之前，藥劑師將被要求展示與房顫診斷相關的基本技能和知識的能力。參與培訓的藥劑師在完成培訓單元後，可申領持續專業發展積分。
AliveCor iPhone ECG。
在甄別計劃開始前，參與甄別計劃的藥劑師會向本地的全科醫生提供有關SEARCH-AF計劃的資料。這些信息將概述篩查過程、藥劑師的參與以及方案中概述的患者轉診途徑。
包括一個質量改進框架，通過評價、調整和再評價的持續改進設計來幫助改進項目。為了促進這一進程，將建立與利益相關者團隊的協作聯係，包括來自消費者團體、全科醫生、醫療保險本地網絡、藥劑師和藥房協會的代表。
研究人群
所有在藥房就診的普通公眾，如果年齡在65歲或以上，並提供知情同意，都有資格參與。那些被診斷患有嚴重的並存疾病(如嚴重癡呆或絕症)而無法參與研究的人將被排除在研究之外。這個社區樣本合理地代表了一般人口，因為大約90%的人口每年都去藥店。12，13
幹預措施
符合篩選條件的人將由社區藥劑師詢問他們是否有興趣參加研究，並提供有關研究的書麵信息。這將包括對篩查過程的解釋，包括與全科醫生分享信息，以及在篩查過程中收集的心電圖將由康科德醫院的心髒病專家閱讀。在進行篩選評估之前，藥劑師將獲得所有參與者的書麵和知情同意。
向65歲及以上的普通公眾提供檢查將通過張貼在藥房內和藥房入口處的海報或傳單進行宣傳。藥劑師也可以直接聯係藥房的人員，邀請他們進行房顫篩查。參加房顫篩查計劃不收取任何費用。參加者亦可向家人及朋友告知放映計劃的詳情。幹預流程圖顯示在圖3。
幹預流程圖。
檢查協議
放映時間約為5-10分鍾。
篩查將包括最初的簡短病史，包括藥物治療和房顫症狀篩查。藥劑師將進行脈搏觸診並記錄結果，然後使用AliveCor iPhone手持式單導聯心電圖設備評估心律30-60秒。
帶有唯一識別號碼的心電圖記錄將通過AliveCor軟件在安全服務器上通過無線連接傳輸到iCloud。心電圖記錄隻能由心髒病專家查看，他將評估每個心電圖。
藥劑師將告知受試者可疑的診斷，並確保他們明白這不是一個明確的診斷，心電圖將由心髒病專家檢查，以排除或確定臨時診斷。
每位參與者都將獲得AF的書麵信息以及如何在家檢查脈搏。
對於每一個接受篩查的患者，藥劑師將給他們的全科醫生(GP)發一封信，告知他們的患者已經接受了房顫篩查，說明疑似診斷、有關研究的信息、提供給患者的房顫教育資料的副本，並概述如何聯係研究者(如果需要)。這封信將說明，研究心髒病專家將審查心電圖，並將直接聯係全科醫生，以建議如果有任何異常發現。
如果從篩查中懷疑診斷為房顫，則需填寫檢查方案
藥劑師將向參與者提供谘詢，並建議SEARCH-AF團隊在檢查心電圖後直接與他們聯係。
藥劑師將在24小時內通知SEARCH-AF小組疑似診斷。
心電圖將在24小時內由SEARCH-AF心髒病專家複查。
SEARCH-AF團隊將在2-3個工作日內直接聯係參賽者，通知他們結果。
SEARCH-AF小組將打電話給全科醫生討論診斷並發送一封信，其中將包括心電圖記錄的副本。如果需要，這封信將包括邀請他們的病人轉介到康科德醫院心髒病診所或他們選擇的任何其他心髒病學服務進行全麵評估。
藥劑師將在篩查日期後約1個月打電話給參與者，以確保他們沒有丟失隨訪。
如果篩查未懷疑房顫，應采取相應措施
所有的心電圖將由研究心髒病的專家檢查。
對於那些節律異常的參與者，藥劑師之前沒有發現，SEARCH-AF團隊將直接聯係他們，就診斷進行谘詢，並建議他們回到全科醫生那裏討論下一階段的管理。SEARCH-AF小組將打電話給全科醫生討論診斷，並發送一封概述臨時診斷的信，包括心電圖記錄的副本，並邀請他們將患者轉到協和醫院心髒病科診所或任何其他他們選擇的心髒病科服務進行全麵評估。
如果篩查前已知有房顫病史，則應采用治療方案
藥劑師將向參與者的全科醫生發送一封信，告知他們的患者進行了房顫篩查，說明他們在篩查當天是否處於竇性心律或房顫。
所有的心電圖將由研究心髒病的專家檢查。
如果發現房顫以外的異常，將發生以下情況:SEARCH-AF團隊將直接聯係參與者，就診斷進行谘詢，並建議他們返回全科醫生討論下一階段的治療。SEARCH-AF小組將打電話給全科醫生討論診斷，並發送一封概述臨時診斷的信，包括心電圖記錄的副本，並邀請他們將患者轉到協和醫院心髒病科診所或任何其他他們選擇的心髒病科服務進行全麵評估。
如果全科醫生將參與者轉到康科德醫院心髒病診所，根據標準的心髒病學實踐，將由心髒病專家進行全麵評估，並將包括12導聯心電圖。如果合適，患者可根據循證指南開始適當的血栓預防治療。7
質量流程
將持續監測藥劑師解釋心電圖的能力和準確性。在檢查每個心電圖後，如果有錯誤的解釋，研究小組將直接聯係藥劑師。這將允許反饋，指導和進一步的培訓，以提高藥劑師的技能。
研究結果
主要的結果
65歲及以上社區樣本中新確診房顫的篩查受試者比例(由心髒病專家對單導聯心電圖的解釋確定)
二次結果
藥劑師對單導聯心電圖的解釋與心內科醫生對單導聯心電圖的解釋之間的一致程度。
藥劑師的脈搏觸診與心髒病專家對AliveCore iPhone心電圖監測儀單導聯心電圖的解釋之間識別不規則節律的一致程度。
從AliveCore iPhone心電監護儀單導聯心電圖的陽性診斷到心髒病學回顧期間進行的12導聯心電圖，仍然存在房顫的參與者比例。
處理措施
將進行詳細的工藝評估，以更好地了解可能影響試驗環境之外的可持續性的因素。在最後的篩選完成後，所有參與的藥劑師和大約10個參與參與者護理的全科醫生的子樣本將被要求完成一項調查，該調查將探索在SEARCH-AF計劃中篩選過程的障礙和促進因素，以及它對參與參與者的醫療保健專業人員所報告的實踐的影響。我們將回顧全麵心電圖評估和心髒病學回顧的轉診率。此外，在培訓前和篩查項目結束時，我們將評估所有參與篩查幹預的藥劑師的房顫技能和知識。
統計方麵的考慮
主要分析將使用SPSS for Windows (V.19.0)進行。新發作的房顫將表示為真陽性除以篩查總數，並伴有95% ci。假設發病率為1.6%，樣本量為1000將提供±0.8%的CI。χ2測試將用於按性別比較新病例，並確定房顫發病率與年齡組或房顫危險因素之間的相關性。雙尾p值<0.05被認為是顯著的。
倫理與傳播
本研究於2012年3月26日獲得悉尼地方衛生區人類研究倫理委員會-康科德遣返總醫院區正式的倫理批準。將遵守國家衛生和醫學研究理事會關於人類研究的道德準則，並將獲得所有參與者的書麵和知情同意。這項研究將由澳新軍團研究所管理。研究的實施和實施將由項目管理委員會(作者)監督，他們在心血管疾病和社區藥房的定性研究和臨床試驗方麵具有豐富的經驗。這項研究的結果將通過通常的科學論壇傳播，包括同行評議的出版物和國際會議上的報告。
結論
房顫很普遍，65歲及以上人群中約有5%患有房顫。未被識別的房顫通常與症狀和靜息心率升高無關。那些未被識別的房顫患者通常有中風風險評分(如CHADS)2這表明，社區中有相當數量的健康老年人將受益於通過簡單的檢測程序(如脈搏觸診和記錄心電圖)早期識別房顫，然後進行血栓預防以預防未來的中風。
本橫斷麵研究旨在確定基於社區藥物篩查的可行性和影響，使用創新技術，重點識別未確診的房顫患者，並將其轉介給全科醫生進行適當的房顫醫療管理。該研究還旨在探討藥劑師在房顫持續管理中的作用，以及他們在提高公眾對房顫的認識方麵的作用。這項研究將為未來大規模研究和實施幹預措施的設計和改進提供信息。
這項研究的結果將對65歲及以上未確診房顫的普通人群具有廣泛的意義。我們預計，這項研究將證明，在社區中識別和治療以前不知道患有房顫的人是可能的，從而大大降低中風的風險。
參考文獻
補充材料
腳注
引用:李誌強，李誌強，等。在≥65歲的流動人群中，社區藥房對房顫的篩查、教育和認識可預防卒中(SEARCH-AF卒中預防研究):一項橫斷麵研究方案。beplay体育官方手机版2012;2: e001355。doi:10.1136 / bmjopen - 2012 - 001355
貢獻者SBF構思了這項研究的最初概念。所有作者都參與了研究的設計，參與了項目的實施，並閱讀並批準了最終的手稿。
資金這項工作得到了百時美施貴寶/輝瑞公司的研究人員發起的贈款和勃林格殷格翰公司的小型項目獎的支持。JR是由NHMRC和國家心髒基金會(632933)共同資助的博士後獎學金。LN是NHMRC早期職業研究員(APP1036763)。
相互競爭的利益SBF的財務披露包括施維雅澳大利亞公司(關於伊伐布定谘詢、酬金、差旅支持);拜耳澳大利亞公司(關於利伐沙班的谘詢，酬金)和勃林格殷格翰公司(關於達比加群的旅行支持，研究經費)。AM的財務披露包括澳大利亞藥學會(旅行支持)和澳大利亞反興奮劑研究小組(董事會成員)。
倫理批準倫理批準由悉尼地方衛生區人類研究倫理委員會-康科德遣返綜合醫院區提供(參考編號:HREC/11/CRGH/274)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。