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摘要
客觀的確定死亡證明上報告的各種類型的不當死因(COD)陳述的頻率，以及該頻率是否因出具證明的醫生的專業而不同。
設計橫斷麵描述性研究。
設置台灣台南2個醫療中心。
參與者230名醫生共簽發了2520份死亡證明。
主要指標根據COD因果序列的正確性標準和基礎COD的特異性水平選擇了4種不恰當的COD陳述。
結果在分析的2520份死亡證明書中，502份(19.9%)至少有一種不正確的COD陳述。然而，隻有235例(9.3%)報告了重大錯誤，即91例(3.6%)報告了錯誤的因果序列，144例(5.7%)僅報告了死亡機製(如呼吸衰竭、心力衰竭、敗血症和酸中毒)。腎髒科醫生的不當報告率最高(53%，24/45)，其次是傳染病科醫生(45%，29/65)，腫瘤科醫生最低(6%，57/995)。
結論大約五分之一簽發的死亡證明中含有不適當的化學需氧量陳述，隻有十分之一有明顯錯誤，可能威脅到化學需氧量統計的質量。頻率因認證醫生的專業而異，因為不同專業的醫生處理不同類型的疾病和病症，在確定COD陳述的因果順序和特異性方麵具有不同的複雜性。
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文章總結
文章重點
醫療中心的認證醫生報告各類不適當的化學需氧量報告的頻率是多少?
不正確的COD陳述頻率是否因認證醫師的專業而異?
關鍵信息
五分之一簽發的死亡證明至少有一種不恰當的死因陳述。
然而，隻有十分之一存在明顯的錯誤，會威脅到COD統計的質量。
不恰當的報告率因認證醫生的專業而異，在腎病科和傳染病科醫生中最高，在腫瘤科醫生中最低。
本研究的優勢和局限性
與以往類似的以醫院為基礎的研究相比，本研究的樣本量最大，因此我們可以按亞專科對不當率進行分層。
研究醫院的病例組合和醫生認證行為可能與其他醫院不同。
簡介
在死亡證明上記錄死因陳述是醫生的常見做法。高質量的COD報表是高質量COD統計的前提。高質量的COD統計數據是高質量衛生政策製定和醫學研究的基石。化學需毒素統計數字的編製是基於潛在的化學需毒素，其定義為(1)引發一係列直接導致死亡的病態事件的疾病或傷害，或(2)造成致命傷害的事故或暴力的情況(見世衛組織，123頁)。這一定義是從預防死亡的角度出發的;有必要打破事件鏈或在某些時候影響治療，而最有效的公共目標是防止誘發因素發揮作用。
為方便在有兩宗或以上的死亡死亡個案時，選擇有關的死亡死亡證明書的國際標準表格(圖1)已由世界衛生組織設計和推薦1(見第23和24頁)。表格的第一部分是關於與直接導致死亡的一係列事件有關的疾病，第二部分是關於不相關但造成死亡的疾病。在死亡證明上簽字的醫生有責任指出哪些疾病直接導致死亡，並說明導致這一原因的任何先決條件。
世界衛生組織推薦的死因醫學證明的國際形式。
然而，在某些情況下，認證醫生可能不會報告a、b、c或d行疾病或病症之間的正確因果關係(見示例10-12)表1)，即世界衛生組織製定的選擇規則1(見第25-36頁)，以標準化基礎COD的選擇過程。有時，所選擇的潛在COD可能不是認證醫師潛在COD的真實意圖，導出的COS統計數據可能存在偏差。此外，如果出具證明的醫生沒有在死亡證明上提供具體信息，就很難提供預防死亡的有用信息。
以往的研究采用不同的分類方案，以識別不同類型的不當化學需氧量陳述(附錄1)．2 - 14報告不正確的COD因果序列和隻報告死亡機製是每項研究中指出的兩個主要錯誤。盡管許多研究證明了死亡證明上各種類型的不適當的COD陳述，但很少有研究根據證明醫生的專業來檢查不適當的COD陳述的頻率。關於哪些專科記錄不正確的COD報表的比例更高的信息，可以幫助針對性地對如何正確完成COD報表進行優先教育和培訓的醫生。本研究有兩個目的:(1)確定台灣台南兩家醫療中心的認證醫師報告的死亡證明中各種類型的不當COD陳述的頻率;(2)檢查認證醫師的專業是否存在不當報告的頻率差異。
方法
設置和數據源
這項描述性橫斷麵研究是在台南進行的，台南是台灣南部的一個主要城市，人口187萬。台南隻有兩個醫療中心。2009年，智美醫療中心有1150張病床，成功大學醫院有1100張病床。我們回顧了這兩個醫療中心在2009年1月1日至2009年12月31日期間簽發的所有死亡證明書。
確定不正確的COD報表
我們使用了兩個標準——COD因果序列的正確性和特異性水平——來定義四種不恰當的COD陳述。正確的和四種不正確的COD陳述的例子說明在表1．確定COD因果序列的正確性是根據決策表D在使用說明書2c部分由美國國家衛生統計中心編製，其中包括疾病或病態狀況之間所有可接受的因果關係。15
特異性水平分為特異性COD、非特異性COD和死亡機製。特異性COD的定義是提供病原學和身體區域的特異性信息，如肺癌、食管靜脈曲張出血、乙型肝炎感染、腦血管梗死等。未特異性COD是指在病因方麵(未指明是梗死還是出血的中風，未指明是良性還是惡性的腫瘤，未指明是牛奶還是水或其他食物的吸入性肺炎)或在身體部位(胃腸道出血，未指明出血是發生在食管、胃、腸或結腸)上提供不特異性信息的COD。死亡機製定義為COD引起的生理紊亂或生化紊亂，如充血性心力衰竭、呼吸衰竭、各種心律失常、菌血症、敗血症、酸中毒等。死亡機製不提供病原學特異性信息，因此不應是潛在的COD。16，17
正確的COD陳述包括一個正確的因果序列和一個關於最低使用線的特定COD報告(見例1-3)表1)．第1類不恰當的COD陳述包括一個正確的因果序列和一個在最低使用線上報告的不特定的COD(見示例4-6)表1)．肝髒腫瘤(見例4)表1)，但沒有說明是惡性還是良性和中風(見例5)表1)，但沒有說明是梗塞還是出血。我們還納入了在第一類不恰當的COD陳述中，死亡機製(如腎衰竭、敗血症、心力衰竭)報告在某些特定COD(如腦梗死或急性心肌梗死)下麵的病例(見例6)表1)．例如，真正的因果序列可能是腦梗死導致腎衰竭(例6)表1；然而，報道的因果序列(腎功能衰竭導致腦梗死)也是可以接受的決策表D在使用說明書2c部分．15因此，選擇的潛在COD將是死亡機製(即例6中的腎功能衰竭)。在這種情況下，腎功能衰竭的特異性不如腦梗死，從疾病預防的角度來看，腎功能衰竭的作用較小。
類型3不正確的COD語句包含兩個或多個正確的因果序列(見例10-12)表1)．換句話說，一條線上報告了不止一種疾病或狀況。根據選擇規則，首先提到的COD將被選擇為基礎COD，即例10中的糖尿病，例11中的肺癌和例12中的敗血症。然而，認證醫師預期的潛在COD可能不是第一個提到的COD。
類型3不正確的COD陳述包括報告的一個不正確的因果序列(見例13-15)表1)．有一些特定的COD(例13中的缺血性心髒病，例14中的糖尿病和例15中的前列腺癌)錯誤地報告在另一個特定的COD(例13中的阻塞性肺病，例14中的肺癌和例15中的肝癌)下麵。因為下麵這一行的特定COD不能導致上麵這一行的特定COD，所以根據選擇規則，上麵這一行的特定COD將被選擇為底層COD。然而，認證醫師預期的潛在COD可能是下一條線上的具體COD。
第4類不恰當的COD陳述僅涉及報告的死亡機製(見例16-18)表1)．這是最嚴重的錯誤，因為死亡機製不能為疾病預防提供病原學特異性信息。
作者T-JC和T-HL審查了所有的死亡證明，以確定COD聲明是否可接受或存在五種類型的錯誤之一。T-JC是一名高級神經科醫生，T-HL是一名高級家庭醫生，兩人都負責在兩家醫療中心教授如何正確地報告死亡證明上的COD陳述。
數據分析
我們首先計算了所分析的死亡證明中四種不正確的COD陳述的頻率。然後，我們按認證醫生的專業計算了不恰當率(包含至少一種不恰當的COD陳述)和主要錯誤率(3類和4類不恰當的COD陳述的組合)。在本研究中我們劃分了19個亞專科。
結果
2009年，台灣台南兩個醫療中心的230名醫生共簽發了2520份死亡證明。有502份死亡證明至少有一種不正確的COD陳述，總體不正確陳述率為20%(502/2520)。然而，隻有十分之一(235/2520)報告了重大錯誤，即91例(3.6%)報告了錯誤的因果序列，144例(5.7%)僅報告了死亡機製(表2)．
不恰當率因認證醫師的專業而有很大差異，腎髒科醫師為53%(24/45)，傳染病科醫師為45%(29/65)，腫瘤科醫師為6% (57/995)(表3)．主要錯誤(3型和4型合並)在腎病學家中最高(27%，12/45)，其次是心髒病學家(25%，31/125)。
討論
主要發現
這項研究的結果表明，大約五分之一的死亡證明至少有一種不正確的COD陳述。然而，隻有十分之一存在對COD統計質量有顯著威脅的重大錯誤。不當率因認證醫師的專業而異，在腎病科和傳染病科醫生中最高，在腫瘤科醫生中最低。
與先前研究相關的解釋
在以往的研究中，不同類型的不當COD陳述存在不同的分布。在四項研究中發現，最常見的錯誤是報告了非特異性的COD，5 - 7，9在兩項研究中報告了不正確的COD因果序列4，12死亡機製的報告僅在一項研究中。13上述差異的解釋之一是在不同的醫療環境中遇到的病例組合的差異。另一種解釋是，不同醫療環境中的認證醫生有不同的COD認證行為模式。
與台灣先前的研究一致，不明確的COD陳述是最常見的不恰當的COD陳述。6在這項以醫院為基礎的研究中，主要錯誤率為9%，與台灣先前的全國性研究(11%)相似。本研究主要錯誤率較低的一個可能解釋是，本研究中有兩個醫療中心的癌症患者較多，其中潛在COD的測定較為直接。
盡管許多研究檢查了不適當的COD陳述，但很少有根據認證醫生的專業評估不適當率。加拿大的一項研究表明，內科的總體錯誤率和主要錯誤率分別為61%和40%，外科的錯誤率為65%和35%，腫瘤科的錯誤率為50%和17%，家庭醫學的錯誤率為27%和15%，兒科的錯誤率為38%和30%，創傷重症監護室的錯誤率分別為56%和22%。4不幸的是，由於樣本量小，他們沒有進一步分析亞專業的錯誤率。與該研究的結果一致，本研究中的腫瘤學家的主要錯誤率最低。然而，在台灣的醫療中心，很少有家庭醫生出具死亡證明。
不同專業的醫生處理不同類型的疾病和條件，在確定潛在COD方麵具有不同的複雜性。例如，腫瘤學家治療的大多數患者都患有癌症，而潛在COD的測定相對簡單。頒發死亡證明最多的腫瘤學家;然而，與他們的同行專家相比，他們的不當率最低(本研究中為9%)。相反，腎髒科、傳染病科、重症監護科、心髒病科和呼吸內科的醫生多為缺乏特定病因的疾病或病症患者工作，如腎衰竭、敗血症、心力衰竭、呼吸衰竭和/或因此在COD陳述中保持較高的錯誤率。
正如Kircher和Anderson所指出的，16大多數醫生傾向於混淆原因和機製，因為藥物治療往往試圖改變或改善機製，而不是原因。例如，地高辛通常在改善充血性心力衰竭症狀(機製)方麵非常有效，但對改變潛在的冠狀動脈疾病(原因)沒有任何作用。膿毒症、呼吸衰竭、腎衰竭的病因，對於傳染病、呼吸內科、腎髒內科的醫生來說，都是比較難明確的。
關於是否將肺炎定義為特定的COD存在一些爭論(見例3)表1)．理想情況下，認證醫生應該明確肺炎是由哪種病毒、細菌或其他病因引起的。然而，在現實中，獲取相關信息非常困難。此外，肺炎是導致死亡的常見最終途徑，在大多數情況下，這並不適合作為潛在的COD。根據決策表D在使用說明書2c部分，所有疾病或狀況都可能導致肺炎，類似於其他死亡機製(如敗血症、呼吸衰竭、酸中毒)。15
在《國際選拔規則3》的修訂中《國際疾病分類指導手冊》第二版，第十版(ICD-10)表示，“ICD-10代碼J12-J18中的任何肺炎都應被視為損害免疫係統條件的明顯後果。”ICD-10代碼J18.0和J18.2-J18.9中的肺炎應被視為消耗性疾病(如惡性腫瘤和營養不良)和導致癱瘓的疾病(如腦出血或血栓形成)以及嚴重呼吸係統疾病、傳染病和嚴重傷害的明顯後果。ICD-10代碼J18.0和J18.2-J18.9、J69.0和J69.8中的肺炎也應被認為是影響吞咽過程的條件的明顯後果”(見世衛組織，129頁)。
本研究的意義
由於所分析的死亡證明中有十分之一存在重大錯誤，即報告了不正確的因果順序和死亡的唯一機製。需要進一步的研究來回顧性審查這些死亡證明的醫療記錄，以確定真正的潛在COD，並估計對特定原因死亡率估計的可能影響。
關於幹預措施，一項針對提高COD認證質量的教育幹預措施的回顧研究表明，僅印刷教育材料是教育影響最小的幹預措施，互動研討會是最有效的幹預措施。18
提高COD統計質量的另一種方法是詢問報告死亡證明信息模糊或不完整的證明人，以便澄清。美國的一項研究表明，52個注冊區中有51個查詢了人口統計或COD信息，幾乎90%的查詢被返回。在這些病例中，約68%的潛在COD發生了變化。19台南市衛生局可查詢隻報告死亡機製的死亡證明，以獲得更具體的資料，以提高COD統計的質量。
優勢和局限性
與以往類似的以醫院為基礎的研究相比，本研究的樣本量最大，因此我們可以將不恰當率按亞專科進行分層。本研究對不恰當的COD陳述類型進行了非常詳細的分類，為醫學教育材料的設計提供了非常實用的信息。
本研究的局限性之一是我們隻分析了兩家醫療中心頒發的死亡證明，這兩家醫療中心的病例組合和醫生的證明行為可能與其他醫院的不同。另一個限製是，由於所研究的兩個醫療中心使用的聯合簽名係統，我們無法區分COD報告是由初級住院醫生還是高級主治醫生報告的。這四種不恰當的COD陳述並不完整，但與以往的研究相比，是迄今為止最完整的分類。
結論
總之，大約五分之一的死亡證明至少有一種不正確的COD陳述。然而，隻有十分之一存在對COD統計質量有顯著威脅的重大錯誤。不正確的COD陳述的頻率因認證醫師的專業而有很大差異，因為不同專業的醫生處理不同類型的疾病和條件，在確定特定COD方麵具有不同的複雜性。教育幹預和查詢應針對有高頻率不正確的COD陳述的專業。
附錄1以前研究中使用的不恰當死因陳述的類型
Leadbeatter2(1986)
沒有給出原因
多個給定原因-順序不清楚
沒有給出單一原因的相關細節
單一原因給出-布局錯誤
朱姆沃爾特和裏特3.(1987)
隻有第一部分所列的死亡機製
第一部分的信息顛倒過來了
隻列出了心髒驟停
死因在第二部分而不是第一部分
死亡原因並發症列於第二部分
包括不適當的材料
Weermanthri和Beresford (1992)
機製隻
反向邏輯序列
不合邏輯的順序
網絡
第二部分的根本原因
喬丹和巴斯4(1993)
沒有解釋的機製
測序錯誤
2個死亡原因
沒有記錄時間間隔
記錄不適當的信息
阿瑪爾和巴魯查(1997)
死亡方式
可憐的術語
臨床術語或症狀
序列錯誤
不存在的術語
邁爾斯和法誇爾(1998)
機製隻
不當的測序
競爭的原因
陸等6(2001)
隻提供死亡原因
第一部分給出的多個因果序列
給出了單一的因果序列，但不夠具體
給出了單一因果序列，但順序不正確
Katsakiori等13(2007)
給出了死亡機製，但沒有給出死亡原因
給出了多個因果關係陳述
給出了一個單一但不精確的原因
給出了順序不正確的單一因果序列
參考文獻
補充材料
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補充數據
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本數據補充文件:
- 數據補充1-在線STROBE語句
腳注
引用:鄭天傑，李鳳春，林世傑，等．死因陳述不恰當的認證醫師專業:台灣兩家醫療中心的橫斷麵研究beplay体育官方手机版2012;2: e001229。doi:10.1136 / bmjopen - 2012 - 001229
貢獻者T-JC, F-CL和T-HL研究了數據並撰寫了手稿。S-JL審閱/編輯了手稿並參與了討論。
資金本研究由Chi-Mei與國立成功大學聯合計劃(CMNCKU9916)資助。資金來源在研究的設計和實施中沒有任何作用;資料的收集、管理、分析和解釋或稿件的準備、審查和批準。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準本研究由Chi-Mei醫療中心(09909-004)和國立成功大學醫院(ER-99-170)的機構審查委員會批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。