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摘要
目標在孟加拉國，無論收入或居住地區如何，私人醫療保健都很普遍和受歡迎，這使得私營部門在提供保健服務方麵發揮了重要作用。盡管私營部門提供了一係列良好的衛生服務，但私營部門的結核病護理很差。我們在2004年至2008年期間在達卡進行了研究，以開發和評估一種公私夥伴關係(PPP)模式，使私營醫生(pmp)參與國家結核病控製規劃(NTP)的活動。自2008年以來，這種PPP模式已在另外兩個大城市吉大港和錫爾赫特推廣。本文報道了該係統的開發、評價和規模化的結果。
設計混合方法，觀察研究設計。我們使用NTP服務統計數據來比較幹預區和控製區之間的結核病控製結果。為了獲取項目管理人員和結核病管理人員對研究過程和結果的詳細見解，我們進行了深入訪談、焦點小組討論和研討會。
設置城市環境，在達卡市的四個地區試點;後來在達卡的其他地區和兩個主要城市擴大了規模。
發現與PMPs的合作顯著增加了痰塗片陽性結核病病例的發現。2004年至2010年期間，703名參與的項目管理人員將3959例痰塗片陽性結核病例轉診至指定的直接觀察短期治療(DOTS)中心，約占項目地區所有結核病例的36%。在實施夥伴關係之後，項目地區的病例通報率穩步上升。
結論PPP模式在改善城市環境中結核病治療的可及性和質量方麵非常有效。
- 公共衛生
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文章總結
文章重點
評估讓私營醫療部門參與結核病控製的公私夥伴關係(PPP)模式的有效性。
確定擴大私營醫生參與的公私合作模式方法是否可行，以及對病例通報率是否有影響。
關鍵信息
這項研究證明了通過私營醫療部門提供者提供結核病護理的可行性和有效性。
PPP大大改善了城市環境中結核病治療的可及性和質量，結核病病例通報率提高和治療成功率提高就是明證。
我們的結果表明，在國家結核病控製規劃中擴大公私夥伴關係是可行的。
本研究的優勢和局限性
由於結核病繼續是低收入和中等收入國家公共衛生的主要威脅，並再次成為高收入國家關注的一個問題，因此本研究的結果為在國家和國際上擴大這種夥伴關係提供了證據。
通過使用定量和定性的方法，本研究對這種PPP模式的有效性進行了更深入的分析。
從一開始，這項研究就以在全國範圍內推廣的願景為指導。
簡介
盡管有有效的治療方法，但控製結核病的能力仍然不確定。目前的估計表明，全球每年有880多萬新發結核病病例，近150萬人死於結核病:其中98%的病例和死亡發生在發展中國家。1世界衛生組織預測，如果控製措施得不到改善，2002年至2020年將有3600萬人死於結核病。2 - 4孟加拉國是結核病負擔最高的10個國家之一;所有形式結核病的患病率為每年411/10萬人，發病率為每年225/10萬人。1為了減輕這一負擔，國家結核病控製規劃(NTP)采用了直接觀察短期治療(DOTS)戰略，主要通過政府經營的衛生設施提供。5然而，執行方麵仍然存在重大障礙，主要原因是基礎設施不足和缺乏經過適當培訓的保健人員。6，7這些限製意味著許多有結核病症狀和體征的人必須長途跋涉才能獲得結核病治療，在到達時要等待很長時間，而且可能得不到適當的治療。衛生設施的開放時間對勞動人民造成不便，也限製了直接觀察治療的獲得和接受，而直接觀察治療是直接觀察治療的核心組成部分。此外，結核病本身以及由於其與艾滋病毒/艾滋病的關聯，都有相當大的汙名化。這些因素共同限製了患者向公共服務機構尋求早期診斷和治療的願望和能力。因此，大量有胸部症狀的人最初會向私人醫療保健提供者尋求治療。
私人醫療保健在孟加拉國很常見，無論收入或地點如何，都很受歡迎。私營部門醫療保健提供者通常是經過醫學培訓的營利性提供者，位於政府衛生係統之外。私營部門還包括大量私人管理的輔助保健服務，如診斷實驗室、救護車服務和藥房/藥店。8這些私人保健提供者在城市地區大量存在。9 - 11孟加拉國有無數未經培訓或不合格的提供者，他們提供傳統(如Unani，阿育吠陀)和西方(對抗療法)類型的藥物，但他們主要分布在農村地區。8盡管私營部門提供了一係列高質量的衛生服務，但與許多其他國家一樣，它們提供的結核病護理很差，過度依賴放射學(如x光)進行診斷，使用不適當的治療方案，病例保存不良，導致治療不完整，並可能導致耐多藥結核病。12 - 15此外，與公共部門不存在聯係意味著私營部門提供者管理的結核病病例既沒有記錄也沒有報告，因此不可能進行常規隊列報告，結果也沒有合並到國家數據中。在這種情況下，提高結核病治療的可及性和質量以及提高病例檢出率的任務是艱巨的。為實現這一任務，國家結核控製規劃確定了公共和私營衛生部門提供者之間進行合作的必要性。
在這種背景下，我們開展了一項研究，以開發和評估一種公私夥伴關係(PPP)模式，使私營醫生(pmp)參與國家結核控製項目的城市結核病控製活動，並衡量這種夥伴關係的結果在多大程度上影響結核病治療的可及性和質量。2004-2008年期間，在達卡市的四個選定的研究地點進行了PPP模式的開發和試點。自2008年以來，除了在達卡市的其他地區推廣外，這種PPP模式還在吉大港和錫爾赫特兩個城市推廣。本文報告了這一開發、評估和擴大的結果。
方法
考慮到政策和實踐變化的研究目標和預期結果，有人認為以一套支持更廣泛的運籌學範圍的標準為基礎的運籌學方法是適當的。16，17采用這種方法是為了使實施過程更具參與性和資源效率，並促進擴大規模。本研究采用定量研究和定性研究方法中的具體技術和方法來收集多種數據。18，19
這項研究是在政府-非政府組織(NGO)合作的政策環境中進行的，使賦權、教育和發展協會(SEED)和其他三個非政府組織參與其中，它們是孟加拉國農村發展委員會(BRAC)、Progoti Samaj Kallyan Protisthan (PSKP)和人口服務培訓中心(PSTC)，它們正在與國家結核病控製項目聯合開展結核病控製活動。
達卡市的四個地區——米爾普爾、蘭普拉、Dokkhinkhan和kamrangirchar被選為研究地點。選擇是有目的的，其依據是選定的夥伴非政府組織所在的地點和有直接督導下的短程化療中心的地點，以及私營部門是保健服務的主要提供者的地點。這些研究地點一般代表所選非政府組織的地理集水區，涵蓋近100萬人口。
在這一合作關係中，SEED是主要的研究夥伴;BRAC、PSKP和PSTC通過指定的衛生中心提供結核病服務(診斷、治療和隨訪)，國家結核病控製項目提供總體政策指導，並支持研究活動的組織和管理。在米爾普爾，PSKP通過兩個DOTS中心提供結核病服務，PSTC在蘭普拉設有一個DOTS中心;而BRAC通過每個地區的一個DOTS中心覆蓋了Dokkhinkhan和Kamrangirchar。項目管理人員同意按照國家結核控製項目指南將結核病嫌疑人和患者轉診到這些指定的DOTS中心。政府成立了一個技術委員會，由國家結核病控製項目、夥伴非政府組織和項目管理夥伴的代表組成，就業務問題提供意見，並支持夥伴關係的順利運行。當地項目協調員協調了項目活動。
我們分三個階段製定和實施PPP模式:
準備階段
成立技術工作小組委員會;
收集幹預前基線數據
根據合作夥伴的不同優勢，確定合作夥伴關係中的任務/服務組件。
幹預階段
加強DOTS中心以提供PPP服務組成部分;
對項目管理人員進行有關NTP指南/協議的指導和培訓;
調整結核病表格和登記冊，納入公私合作夥伴關係組成部分;
製定診斷、轉診和治療方案及聯係;
發展和組織涉及所有利益相關者的宣傳、溝通和社會動員(ACSM)舉措;
監測和監督合作夥伴的活動
試驗階段的評估。
擴大階段
新合作夥伴的識別和定位
擴大。
為了評估PPP，我們使用來自國家結核病控製項目和參與該項目的五個非政府組織DOTS中心的服務統計數據，比較了幹預和控製(非PPP)領域的結核病結果。我們還從選定的項目管理人員收集了額外的基線數據(詳見參考文獻12)，並使用深入訪談、焦點小組討論和研討會來獲取項目管理人員和結核病管理人員對研究過程和結果的見解(表1)．
定量數據的分析主要采用表格和圖表，定性數據的分析主要采用專題分析。
獲得了英國利茲大學以及包括衛生服務總局和孟加拉國國家結核病控製規劃(NTP)在內的適當國內機構的倫理批準。所有個人資料均已匿名處理並保密。深入訪談和FGDs的每個參與者都獲得了書麵知情同意。
發現
試點實施(2004-2008)
2004年開始時，PPP包括97個pmp，但到2009年底，這一數字上升到703個。計劃生育人員不斷參加:雖然由於退休和搬遷，人數有波動，但沒有計劃生育人員因任何其他原因選擇離開計劃生育人員。男女比例為6:1，反映了城市私營衛生服務提供者之間的比例。
所有703名結核病預防管理人員都接受了提供高質量結核病護理的培訓。由於項目管理人員明確表示他們不願意留出超過2天的時間進行培訓，我們定製了一個為期2天的培訓模塊(基於培訓需求評估)，其中包括結核病護理的技術方麵、PPP的操作方麵和結核病記錄保存。
我們采用了包括項目管理夥伴在內的所有利益攸關方參與的方法來開發和修訂工具和表格。修訂了國家記錄和報告表格和登記冊，以納入公私夥伴關係的內容，並保存從公私夥伴關係轉介的記錄。這些產品在使用前進行了實地測試和審查。我們修訂了國家結核控製規劃的結核病治療算法，以納入一種靈活的轉診機製，允許DOTS中心將結核病嫌疑人/患者轉診到各自的結核控製規劃者，如果結核控製規劃者願意的話。我們還采用參與式方法開發ACSM材料，這些材料使用基線調查數據根據具體情況製作。這些宣傳活動在影響決策者批準在全國範圍內推廣PPP模式方麵發揮了重要作用。
項目管理方案最初期望國家結核病控製項目作為夥伴關係組成部分提供財政支持。與所有利益相關者討論了這一期望，並同意任何財務激勵都會危及合作關係，從長遠來看可能是不可持續的。在夥伴關係開始時，項目管理人員還表示對公共部門結核病服務的質量缺乏信心，特別是對使用痰液顯微鏡進行診斷和國家結核控製規劃推薦的治療方案缺乏信心。這項研究通過聯合發展和監測夥伴關係活動以及強有力的宣傳和宣傳運動來解決這些問題。
定量結果
在項目期間(2004-2008年)，項目地區的五個DOTS中心共登記了3585名痰塗片陽性(SS+)結核病患者;其中647人是由pmp推薦的。在此期間，所提及的數字逐步上升(表2)．
在項目期間，研究地區新增SS+結核病病例的病例通報率穩步上升，並始終高於全國平均水平。到2008年，研究地區的發病率為94/10萬，而全國的發病率為73/10萬(圖1)．研究率也始終高於達卡大都會，達卡包圍了研究地點(圖1)．
達卡大都市*和公私夥伴關係項目地區新發SS+ TB(痰塗片陽性結核病)病例通報率。達卡大都市的數據僅從2005年開始提供，當時國家結核病控製規劃開始對大都市地區進行報告。
BRAC廣泛的社區網絡的存在影響了在PPP地區發現的新SS+病例總數(圖2)．在Dokkhinkhan和Kamrangirchar地區，新的SS+結核病病例數量高於Mirpur和Rampura地區，BRAC的社區衛生工作者(稱為Shasthya Sebika)與社區密切合作，識別胸痛患者，並建議他們到指定的DOTS中心進行痰測試。
2004-2008年公私夥伴關係(PPP)項目區域內SS+ TB(痰塗片陽性結核病)病例通報情況。
PPP的另一個顯著影響是長期以來登記的肺外結核病病例數量大幅增加(圖3)．
在公私夥伴關係DOTS中心登記的肺結核病例數。
幾乎四分之三報告的結核病病例在15至54歲之間:大多數男性病例在35-44歲年齡組中發現，而女性病例的高峰在15 - 24歲年齡組中觀察到。除0-14歲兒童外，男性病例數始終高於女性。隻有三分之一的新發SS+結核病病例是女性。這反映了國家結核病控製項目和其他合作非政府組織觀察到的全國分布和趨勢(圖4)．
在政府與社會合作項目範圍內，按年齡組別和性別劃分的新發SS+ TB(痰塗片陽性結核病)病例分布情況。
在四個PPP區域的指定實驗室中，PMPs對檢查的結核嫌疑人數量做出了重大貢獻:在檢查的24678名結核嫌疑人中，共有2756名是由PMPs推薦的，在研究期間穩步上升(圖5)．
在公私夥伴關係(PPP)項目地區接受痰檢的結核病嫌疑人數量。
擴大並將研究納入政策和實踐
在PPP試點成果的基礎上，國家結核病控製項目開始在吉大港(2007年)、錫爾赫特(2008年)和達卡其他地區(2009年)等其他城市實施PPP模式，覆蓋1500多萬人。在吉大港，五個非政府組織夥伴與國家結核控製項目合作，支持公私合作夥伴關係;在錫爾赫特，BRAC是唯一的非政府組織服務提供者，但兩所醫學院醫院也參與其中。在擴大領域，項目管理方案為國家結核控製規劃在孟加拉國控製結核病的努力作出了重大貢獻(圖6而且表3)．
2007-2010年在公私夥伴關係(PPP)擴大地區登記的SS+ TB(痰塗片陽性結核病)患者和私營醫生(pmp)的貢獻。
定性研究結果
定性評估顯示，規劃和設計PPP的參與式方法，包括所有利益相關者參與選擇服務組成部分、選擇合作夥伴和監測PPP的過程，在確保所有參與方的承諾和所有權方麵發揮了至關重要的作用。幾乎所有受訪的項目管理人員(96%)都提到對項目的監測和支持機製有積極的經驗，這是項目實施成功的關鍵，並為擴大規模鋪平了道路。具體地說，他們重視項目實地工作人員每月的實地訪問。當被問到“你擁有這個項目嗎?”，一個很受歡迎的PMP自發地回答:“哦，是的。”毫無疑問。”他接著說:“在整個項目的規劃過程中，我都被征求了意見，後來我們共同實施了它。這就是我們的項目。我是其中的一部分。”
季度審查會議由國家結核病控製項目和夥伴非政府組織輪流在國家結核病控製項目的會議室或非政府組織的一個工作地點舉行。當被問及這些安排時，國家結核病控製項目和非政府組織都表示滿意，並承諾在未來的合作中保持這種做法。
所有受訪的項目管理人員(n=24)表示，他們在使用推薦和其他表格時沒有任何問題。一位忙碌的醫生說:“(結核病相關的)登記和轉診表格非常簡單，用戶友好，易於維護。”NTP管理人員表示，他們對大多數pmp都在保存記錄的事實感到驚訝。項目管理人員也喜歡轉介回轉介從業人員的製度，這維護了他們的專業和商業利益。然而，一些pmp感到不高興，因為他們覺得他們沒有得到關於他們轉診患者的充分反饋，盡管通過每月實地訪問和季度回顧會議定期向pmp提供反饋。
評估揭示了管理PPP的重大挑戰。很難把這樣一個異質的群體放在一個保護傘下，特別是在合夥進程的早期階段。
另一個重要的發現是，公共、非政府組織和私營部門提供者表現出強烈的承諾和意願，共同努力實現結核病控製的共同目標，盡管PMPs最初懷疑公共部門對這種夥伴關係的動機，公共部門和非政府組織最初懷疑PMPs是否會犧牲他們的時間來參與這種夥伴關係。
在缺乏監管機製的情況下，PPP主要建立在良好的關係和對話的基礎上。國家規劃和非政府組織答複者都說，它們有時因執行夥伴關係活動所需的額外工作而負擔過重。國家結核病控製項目受到的打擊比夥伴非政府組織更嚴重，因為國家結核病控製項目管理層缺乏工作人員。在執行過程中遇到的其他關鍵挑戰是在夥伴關係發展過程中保持其進展，並確保共同擁有決定的所有權，並對夥伴關係的方向和活動承擔集體責任。一位資深PMP議員表示:“最初，我認為這種合作關係會失敗，因為我對政府官員的消極態度持嚴重保留態度。他們(政府官員］不懂得尊重別人，而不是他們的老板。但在獲得與國家NTP合作的機會後，我現在改變了主意。我發現政府官員現在的表現比過去好多了。”
討論與結論
PPP模式在改善城市環境中結核病治療的可及性和質量方麵非常有效，自實施夥伴關係以來病例通報穩步增加，超過國際商定的目標，並始終保持遠高於全國平均水平的比率，就是明證。
公私合作夥伴關係的係統實施促進了公私合作夥伴的更大和有效參與，從而增加了獲得高質量結核病治療的機會。但是，預防方案管理人員必須進行基於需求的培訓，以增強他們對國家結核控製項目指南的知識，了解適當的診斷、治療和後續行動，以保證結核病護理的連續性和質量。
這些工具、協議和ACSM材料對促進夥伴關係至關重要。從這一夥伴關係中吸取的經驗教訓構成了國家公私混合指導方針的基礎。修訂後的工具和準則大大提高了結核病報告的質量，從而加強了現有的衛生信息。修訂後的轉診方案給了pmp們信心，他們不會失去他們的病人，這大大增加了他們繼續合作的動機。
在執行過程中遇到的主要挑戰是，隨著夥伴關係的發展保持勢頭，並確保共同掌握決定，並對夥伴關係的方向和活動承擔集體責任。國家結核控製規劃和其他合作夥伴的承諾，以及營造所有利益攸關方都能參與夥伴關係的氛圍，對於克服這些挑戰至關重要。
有可能將公共、非政府組織和私營部門保健提供者聚集在一起，努力實現共同的公共衛生目標，盡管公共和私營部門提供者之間存在明顯的障礙，最初對建立夥伴關係持懷疑態度，並在實施公私合作夥伴關係期間麵臨挑戰。夥伴關係的參與性發展和與項目管理人員的密切聯係有助於他們獲得對公共部門服務的信心和信任，這反過來又促進了與國家規劃和非政府組織夥伴的密切關係的發展。但是，為了發展和維持這種夥伴關係，必須確定參與機構和個人的作用和責任。這些發現與其他地方實施的更小的業務研究項目的結果是一致的。15，20 - 25
選定的研究地點取自孟加拉國城市直接督導下的短程化療地區，研究被有意嵌入國家結核控製規劃的規劃活動中。PPP服務組成部分與國家結核病控製項目指南保持一致，並通過國家結核病控製項目/非政府組織指定的DOTS中心實施。在研究地區和孟加拉國其他城市地區，衛生係統要素，特別是衛生設施類型、衛生人員結構和通過政府與非政府組織合作開展的結核病控製活動的組織類似。此外，私營部門提供的城市醫療保健的類型和特點在全國所有城市地區都具有類似的模式。因此，隻要為夥伴關係活動提供人力和財政資源，就可以在其他城市DOTS地區擴大PPP。
總之，這項研究表明，通過結合公共和私營部門、非政府組織和一組選定的項目管理人員的各種優勢和優勢，可以實現結核病控製成果。在沒有涉及該地區所有私人執業人員的情況下獲得了較高的病例檢出率，因此，就實施的可行性和更廣泛的推廣而言，PPP在技術上對其他國家的國家規劃具有吸引力。
致謝
我們感謝參與這項研究的患者、PMPs和非政府組織，以及孟加拉國國家毒毒署允許開展這項研究。我們也感謝一位匿名的專業同事審閱了修改後的手稿。
腳注
貢獻者ZU構思設計了本次研究，並主導了數據的收集、分析和文稿的準備;RH參與了數據分析和稿件的準備;AH參與數據收集和分析;SA協調研究實施和數據收集;人工智能參與數據收集;JNN參與了研究的設計，對數據的收集和分析提供了建議，並參與了稿件的準備。
資金本文件是由英國國際發展部(DFID)資助的一個旨在幫助發展中國家的項目的成果。但是，其中表達的觀點和包含的信息不一定是DFID的觀點或認可，DFID對這些觀點或信息或對它們的依賴不承擔任何責任。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準聯合王國利茲大學和孟加拉國衛生和家庭福利部。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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