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摘要
目標本研究的目的是確定與護士報告的患者安全和護理質量相關的組織過程和結構。
設計這是一項采用調查方法的觀察性橫斷麵研究。
設置來自31家擁有85張以上床位的挪威醫院的受訪者參與了調查。
參與者所有在直接病人護理工作中占20%或以上的注冊護士都被邀請參加調查。在本研究中，3618名來自外科和內科病房的護士回應(回應率58.9)。護士的實習環境被定義為組織過程，並由護理工作指數修訂和來自醫院患者安全文化調查．
結果測量護士對患者安全的評估、護理質量、對患者出院後管理的信心以及不良事件的發生頻率被用作結局指標。
結果質量體係，nurse-physician關係，病人安全管理而且人員充足流程措施是否與護士報告的工作相關和患者相關的結果相關，但我們發現與護士參與，教育與職業而且病房的領導．大多數組織結構在多層模型中不顯著，除了護士的隸屬關係醫療部門而且醫院類型．
結論組織結構可能對護士如何感知與工作相關的和患者相關的結果有很小的影響，但本研究的發現表明，在改善患者安全和護理質量方麵，解決組織設計有相當大的潛力。
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文章總結
文章重點
確定與醫院護士報告質量和患者安全相關的組織流程和結構。
增加關於組織設計的知識，促進護士作為醫院微觀係統的病人安全。
關鍵信息
解決組織設計可能有相當大的潛力，以提高患者的安全和護理質量。
本研究的優勢和局限性
相當多的護士對一項多中心護士調查作出了答複，提供了有價值的數據材料。
調查方法的幾個方麵可能影響了這項研究的結果。
簡介
2001年，醫學研究所(Institute of Medicine)發布了一份名為《跨越質量鴻溝》(Crossing The quality chasm)的報告，呼籲改革醫療體係，以提高醫療服務的安全性。1該報告導致許多西方國家建立了患者安全計劃和醫療改革。在過去十年中，醫院引入循證實踐、指南、績效測量和反饋是患者安全舉措的特點。介入工作的評估結果不一致，幾位作者描述了需要更好地了解組織特征如何有助於醫院的質量和患者安全。2 - 4組織氛圍是由員工對這些特征的感知來定義的，可以理解為組織和組織工作環境的結構屬性。5組織結構(如醫院規模和醫院容量)和組織流程(如患者安全環境和工作環境的感知)都與安全結果相關。4 - 6
係統視角是基於如何管理醫療保健係統的投入，以及這種投入如何使患者和社會受益。1Donabedian的質量模型是一個框架，用來理解醫院結構和流程如何對醫療保健結果做出貢獻，Battles對該模型進行了修改等說明流程如何存在於醫療保健係統的結構中。7號到9號Battles描述了組織結構和流程的調整如何有助於減少導致不良事件的失敗。需要一個流程和結構允許改善患者安全的組織環境，以最大限度地減少護理失敗。3.，9在醫療機構中觀察到的組織變革慣性被認為是“患者安全改善進展緩慢”的原因之一。3.具有清晰願景和戰略的領導層是向患者安全組織轉型的關鍵，因此，了解醫療工作者如何評估他們的工作環境和患者在工作場所的安全對於這些領導者來說是必不可少的。10
越來越多的證據表明工作環境與醫療績效之間的關係支持了這一觀點。在醫生的工作環境與衛生服務提供質量的關係的研究已經提出，改善護士的工作環境被認為是一個具有成本效益的戰略，以改善患者的結果。11 - 15號一些研究表明，護士的工作環境與不良事件、風險調整死亡率和患者滿意度等患者結果之間存在關聯。15至21這些是重要的研究，確定患者結果和醫療保健組織的特征之間的聯係。然而，醫護人員感知和報告患者安全的方式是調查流程和結構如何支持患者安全的醫療保健組織的基本信息。9，22，23
一些研究強調了專業人士如何看待患者安全的差異，了解專業人士對患者安全的態度和看法可能是有用的。22，24 - 27日改善患者安全的策略和幹預措施的規劃和實施也可以考慮到這些變化。盡管護士報告的護理質量與搶救失敗、患者滿意度和護理過程有關，但少數研究探索了護士報告的患者安全如何與工作環境相關。進一步
目標
護士在醫療工作者中占很大比例，他們如何看待促進患者安全的組織設計是關於護士作為一個微係統的基本信息。4，8，34本研究的目的是確定護士工作環境中的組織過程措施和醫院特征(組織結構措施)，這些措施與護士報告的患者安全和護理質量相關。特別是，我們感興趣的是，在調整了組織結構度量之後，哪些過程度量仍然存在。
方法
數據收集
這項研究對挪威35家擁有85張以上床位的醫院的外科和內科病房的護士進行了調查。數據收集是歐洲RN4 Cast研究的一部分。112009年秋季，通過護士工會代表向9548名護士分發了紙質問卷、介紹信和回執信封。在20%或以上的職位上直接從事病人護理的注冊護士被包括在內，長期休假的護士被排除在外。護士在工作場所接受問卷調查，發放程序包括收集護士在醫院、部門和病房的隸屬關係信息。由於研究人員無法獲得受訪者的姓名和地址，因此沒有分發個人提醒。在一些醫院病房，工會代表和(或)護士領導集體提醒。數據收集和處理的方法得到了研究數據保護官員的批準。
護士報告的結果測量
在本研究中使用自我報告的結果是必要的，以描述護士如何感知護理質量和患者安全在他們的工作場所。護理質量和患者安全的單項總體評估被用作結果變量，與其他調查護士報告的質量和患者安全的研究一樣。30-33，35我們定義了四個變量來描述護士如何報告工作績效;“與工作相關的措施”，以及護士如何描述患者結果，“與患者相關的措施”。
與工作相關的結果測量
護理質量:一般來說，您如何描述您所在單位/病房為患者提供的護理質量?(李克特式四分製量表，1=差，2=一般，3=好，5=優秀，這意味著得分越高，質量越好)。
患者安全:請給你的部門一個患者安全的總體評分。(李克特五分製量表，1=不合格，2=差，3=可接受，4=非常好，5=優秀，這意味著得分高表明患者安全性更好)。
患者相關的結果測量
自我護理能力:您對您的病人在出院後能夠管理他們的護理有多大信心?(四點李克特式量表，1=完全不自信，2=有點自信，3=自信，4=非常自信，這意味著得分高表明對患者如何管理更有信心)。
低不良事件發生率(AE):還要求護士用李克特量表(Likert-type) 7分製評估患者發生不良事件的頻率(1=從未發生過，2=每年數次，3=每月或更少一次，4=每月數次，5=每周數次，6=每周數次，7=每天)。我們將子量表重新編碼到相反的方向，以便最低頻率得到最高分數(低頻AE=最好)。
不同類型的不良事件是問題的主題，在本研究中，我們計算了每個護士的七種不良事件得分的平均值
入院後壓瘡;
患者接受了錯誤的藥物、時間或劑量;
患者摔倒受傷;
尿路感染;
血液感染;
來自病人或家屬的投訴
肺炎
組織過程測量
用該儀器測量護士的工作環境護理工作指數(NWI)36還有一個分量表，包括來自醫院患者安全文化調查(HSOPSC)。37將這些變量視為組織過程，並做出以下變量:
教育與事業;
護士參與;
質量體係;
沃德領導力;
人員充足;
護士與醫生的關係
患者安全管理。
挪威版本的NWI根據不同文化之間修改問卷的公認程序進行了翻譯和測試。38我們進行了探索性因子分析，以確定挪威數據集的因子結構。確定的子量表被用作研究中的解釋變量。
這些項目是李克特式的四點量表，得分高表示同意這些特征存在於工作情境中(1=非常不同意，2=有點不同意，3=有點同意，4=非常同意)。如果在單個項目中有超過50%的分數缺失，則該量表分數被標記為缺失。
領導力對於組織/患者安全文化的發展至關重要。37，39，40hsopsc問卷中的三個項目代表了領導主題，如績效反饋和顯示患者安全在醫院管理中具有優先地位的行動。我們將這些項目的一個子量表作為工作環境的過程測量。得分高表示同意這些項目在工作情境中存在(李克特五分製量表:1=非常不同意，2=不同意，3=都不同意，4=同意，5=非常同意)。
組織架構措施
有關醫院的信息是從公共登記冊中收集的，根據我們的要求從醫院管理人員那裏報告的，或從調查數據中彙總的。41，42以下措施被用作組織結構變量:
護比例(2009年每1萬個病人日的護士人年數)42
醫患比例(2009年每1萬個病人日的醫生人年數)42
患者組合指數(drg點數與錄取人數之比，2009)41
醫院的規模(床位數，2009年)41
醫院類型(作為兩個假變量):
區域大學醫院(參考值:當地醫院)
本地大學醫院(參考值:當地醫院)
床占用(醫院報告，2009年平均床位占用率百分比)
醫療部門(來自護士調查:護士隸屬於醫療部門，有參考價值:外科)
護士的經驗(根據調查數據得出的每家醫院的年數)
地區大學醫院被定義為負有國家責任的大學醫院，而當地大學醫院被定義為沒有國家責任的大學醫院。所有其他醫院被定義為"地方醫院"。我們收集了組織結構措施，以確保調查中所有醫院的有效性和可比性。本研究選擇的措施是在文獻討論患者安全研究和實踐的背景下選擇的。醫院類型和規模、患者臨床複雜性和專業人員配備被認為是基本的結構特征。4，6，43-45
統計分析
所有分析均采用SPSS V.15.0進行。
我們使用探索性因子分析來檢查挪威數據集中NWI的結構，包括在重症監護病房、內科和外科病房工作的護士(n=5490)。我們進行了信度測試，以評估NWI和HSOPSC子量表的內部一致性。
問卷發放給內科和外科病房的6147名護士，3618名護士回應(平均回應率:58.9%)。根據對回複率切點的建議，我們納入了31家調查回複率高於40%的醫院。46來自重症監護室的護士被排除在外，因為這些病房的數量、規模和住院患者的類型各不相同。
所有變量的值轉換為0 - 100的範圍，0代表最低可能的得分，100代表最高可能的得分。組織結構變量轉化為相對於的變量醫院類型對依賴的假設進行控製醫院類型(變量名中以“R”表示)。這個變換是通過減去的平均值來完成的醫院類型對於每種情況。觀察的單位是個體。組織結構措施的描述性統計在醫院聚合水平上進行。
最初對每個組織變量和每個護士報告的結果進行雙變量回歸分析。在隨後的逐步多元回歸中，所有的組織變量和所有潛在的相互作用都被包括在內。在0.05水平上仍然顯著的主要影響和相互作用被納入最後的多變量多元多元回歸，將醫院病房和醫院作為2級和3級變量。之間的相互作用醫院類型其他結構變量在最終模型中被剔除，因為它們與單個醫院的特征有關。
結果
探索性因子分析從NWI中識別出6個分量表，信度檢驗的內部一致性(Cronbach’s α)範圍為0.68 ~ 0.88(見《檢驗結果》)表1)．我們確定的子量表與PES-NWI的子量表的比較36在圖2．HSOPSC中三個項目的內部一致性(Cronbach’s α)為0.72。
PES-NWI與挪威數據識別的子量表的比較。
醫院的結構特點描述在表2．大多數醫院被歸類為地方醫院(23家)，但有3家醫院是當地大學醫院另外五個是地區大學醫院．
大約90%的挪威護士是挪威護士組織(NNO)的成員。NNO成員的平均年齡為43.0歲，其中90%為女性。在本研究中，護士受訪者(N=3618)的平均年齡為35.6歲(中位數為33.0歲，範圍為21-71歲)，他們的平均護士經驗為8.4歲(中位數為5.0歲，範圍為0-45歲)。護士以女性居多(93.8%)。挪威所有注冊護士都擁有學士學位，15.3%的受訪者接受過進一步教育。護士之間的分布醫院類型為13.6%本地大學醫院29.2%區域大學醫院．科室間分布基本均勻，56.4%的護士在內科工作。
組織過程變量在表3．護士參與而且員工充足度得分最低,而nurse-physician關係而且病房的領導成績很高。
雙變量線性回歸結果顯示，除個別例外情況外，組織結構和流程措施與護士報告的護理質量、患者安全、自我護理能力和低頻AE相關。最後的多元多層模型將醫院病房和醫院作為2級和3級變量，表明幾乎所有的方差都是在個體水平上發現的，並表明醫院內觀察結果之間的相關性低於醫院病房(表4)．醫院層麵的相關占總方差的0.22 ~ 0.74%，病房層麵的相關占總方差的2.46 ~ 8.64% (表4)．
每個結果的組內相關係數和設計效應在表4．
多變量多水平模型顯示護士的工作結果測量報告;護理質量和患者安全與四個組織過程措施相關;病人安全管理，人員充足，nurse-physician關係而且質量體係（表4)．護理質量與護理質量之間的關係發現了小而顯著的係數護士參與(負麵)病房的領導(積極的)。在一家區域大學醫院而不是在當地醫院與工作相關的結果測量相關。隸屬於醫療部門對患者安全的評價低於外科護士。
患者相關的結果測量，自我護理能力和低頻AE，與組織過程測量相關病人安全管理，人員充足而且質量體係．自我照顧能力與nurse-physician關係(陽性)和低頻聲發射相關病房的領導(負麵)。在醫療部門自我照顧能力較差。在本地大學醫院而不是當地醫院報告更高頻率的不良事件(降低低頻AE)。最終模型中包含的相互作用表明患者組合指數減少了的負麵影響醫療部門關於自理能力。高護士的經驗每家醫院增加的效果護比例關於自理能力。除了醫療部門相互作用中所涉及的主要影響都不顯著。
討論
主要發現
組織過程變量，質量體係，病人安全管理，人員充足性和護醫關係，與護士報告的工作相關和患者相關的結果相關。組織結構變量醫療部門而且醫院類型與一些護士報告的結果相關。
優勢和局限性
這項研究基於挪威最大規模的護士調查之一的數據，涵蓋了幾乎所有擁有85張以上床位的挪威醫院。挪威護士在工作環境和病人安全方麵給予工作場所更好的評價，護士-病人比率與其他國家相比也很高。11由護士評估的挪威醫院的良好表現使研究組織設計特別有興趣。
與橫斷麵調查設計相關的問題往往針對證明因果關係的不足。然而，我們研究的目的並不是增加這類證據，而是描述護士對工作環境的感知與他們對患者安全和護理質量的評估之間的關係。我們還沒有進行統計控製來降低常見方法偏差的風險，因為其價值受到質疑。47-51識別NWI五因素結構的方法一直受到批評，但它是識別因素結構的幾種方法之一。52挪威數據中確定的六因素結構對工作環境進行了細致的描述。六因素結構的內部一致性更好，可能更適合挪威的環境。36，38問卷是通過護士工會代表分發的，我們無法控製對NNO的忠誠是否影響了結果。我們樣本的年齡分布與挪威類似人群的研究相對應。53NNO成員名冊上護士的年齡差異可能是由於領導職位和兼職職位的護士被排除在外。護士的實踐環境是複雜的，不能完全覆蓋的調查問卷，但總的來說，NWI的特點是一個“有前途的工具”。52，54然而，NWI是用來評估護士報告的工作結果的，該儀器對患者安全的適用性可能是不確定的。55挪威統計局和挪威衛生總局都有完善的登記冊，覆蓋麵很廣。高質量的數據收集將組織結構變量不準確的風險降至最低，並確保了醫院之間的可比性。
組織過程測量
教育水平與患者入院後30天內經風險調整後的死亡率和搶救失敗有關。56，57盡管所有的挪威護士都擁有學士學位，但這是我們預料到的教育與職業與一些結果指標相關，但事實並非如此。然而，之間的關聯質量體係,涉及新入職培訓和護理連續性等問題，以及與工作相關和與患者相關的結果表明，綜合培訓計劃可能對患者安全和護理質量更為重要。57的次生氧化皮質量體係也代表持續的過程，如存在質量控製方案、文件係統和護理與醫療導向。這些發現得到了一些研究的支持，這些研究表明，質量計劃會影響醫療工作者的態度，並增加改善事件的發生。58 - 61標準、基礎設施和質量體係的存在有助於提高對衛生專業人員的期望和可預測性，並最大限度地努力避免對患者造成傷害。1，9，62
我們的研究中病房的領導與結果的關係並不一致。然而，正相關病人安全管理支持研究結果，強調護士領導和管理，優先考慮病人的安全。10，40，63，64在最近的一項研究中，作者發現，敬業的領導力加強了溝通和團隊合作，而組織的這些品質提高了患者的安全。65溝通和討論是簡化工作流程和程序的重要方麵，以確保患者安全，並作為專業發展的來源。66，67我們的研究結果支持了其他研究中良好的護醫關係和高質量的護理之間的聯係。68 - 71溝通績效測量結果和其他患者安全信息的渠道需要各級領導的參與，並且可能應該針對目標醫療保健行業進行定製。
人員充足代表護士對完成工作的可能性的評估，提供護理質量，並與同事討論與護理有關的問題。確保充分和有針對性的資源分配的程序可能有助於縮短住院時間，增加流動活動，以及確保在正確的地點和時間具備正確的能力。72，73在一些研究中發現了人員比例與患者結局(如搶救失敗、計劃外拔管、心髒驟停、醫院感染和風險調整死亡率)之間的關聯，表明人員配置水平與質量和患者安全相關。15，19，21，74 - 77相應的結果已在護士報告的結果測量的研究中得到證實，但未得到本研究的證實。75 - 77造成這種情況的一個可能原因是挪威的護患比例很高，而且挪威護士認為工作環境比其他國家的護士要好。11這可能表明，通過員工水平的門檻，與質量和患者安全相關的挑戰可以在組織層麵上得到滿足。11，23，78
組織架構措施
在分析中，當醫院和病房作為水平引入時，很少有組織結構措施與結果變量顯著相關。因此，當與地區大學醫院的聯係仍然顯著時，也可以用對醫院績效的強烈普遍看法來解釋醫院類型。區域大學醫院與護士報告的患者相關結果無關，這意味著盡管這些醫院的患者存在並發症的風險，但護士對質量和安全性的看法可能是好的。其他作者對醫院類型和患者安全指標之間的相關性的報道並不一致，這表明醫院類型以外的特征對患者預後更重要。6，79，80
低頻聲發射與本地大學醫院這可能證實了一個假設，即公眾的看法是一個比醫院類型更具有決定性的因素。然而，由於該組醫院數量較少，單個醫院的條件可能會影響結果。低頻聲發射與醫院和病房水平的相關性最高，表明在這些水平上與該結果的相關性更強，我們不能排除我們的發現與資源、患者的嚴重程度和護士對並發症風險的看法有關。6我們發現護士在醫療部門對病人自我照顧能力的評價較低醫療部門與之交互患者組合指數．我們缺乏科室級別上患者的嚴重程度和drg權重的信息，但如果老年患者大多數入住內科，疾病的複雜性和共病可能解釋這一結果。這些考慮並不能解釋為什麼隸屬於醫療部門與護士報告的患者安全有關，但可能表明患者安全幹預措施更容易應用，並且隨著手術程序更加標準化，在外科中可見。81
致謝
作者要感謝所有參與護士調查的挪威護士。
參考文獻
腳注
貢獻者CT一直負責數據的構思、設計、分析和解釋，並製定了稿件提交版本的草稿和完成。所有合著者都修改了手稿，並在此過程中提出了大量的意見和想法，並最終批準了所提交的版本。國際空間站在數據收集、概念發展和設計研究和解釋數據方麵作出了貢獻。JH在數據的設計、分析和解釋方麵做出了貢獻。GB在研究的概念和設計以及數據的解釋方麵做出了貢獻。
資金數據由挪威護士組織和挪威衛生服務知識中心合作收集。CT得到了挪威護士組織的資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
倫理批準數據收集和處理的方法得到了研究數據保護官員的批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明該數據集可在挪威衛生服務知識中心獲得，請通過電子郵件cht@nokc.no提出請求。