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摘要
介紹人們發現，通過互聯網引導自助的形式提供的認知行為療法對包括抑鬱症和焦慮症在內的一係列疾病都有效。最近的研究結果表明，通過互聯網引導自助是一種很有前途的治療形式，也適用於心理動力治療。然而，到目前為止，據我們所知，還沒有研究評估互聯網提供的心理動力療法作為一種跨診斷治療。McCullough的精神病理學的情感-恐懼模型等提供一係列精神障礙的心理動力學概念。本研究的目的是在抑鬱和焦慮患者樣本中測試基於影響-恐懼模型的跨診斷引導自助治療的效果。
方法與分析本研究將是一項隨機對照試驗，總樣本量為100名參與者。治療組接受為期10周的心理動力學指導自助治療，該治療基於精神病理學的經診斷的影響-恐懼模型。治療包括八個基於文本的治療模塊，包括在安全的在線環境中與治療師接觸。對照組的參與者在沒有任何治療模塊的情況下接受類似的在線治療師支持。結果測量是9項患者健康問卷抑鬱量表和7項廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)。包括涉及情緒處理和正念的過程測量。所有結果和過程測量將每周通過互聯網進行，並在6個月的隨訪中進行。
討論這項試驗將增加網絡心理治療的知識體係，特別是心理動力學治療。同時，我們也希望為基於情感-恐懼模型的心理動力治療的有效性和作用機製提供新的見解。
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文章總結
文章重點
抑鬱症和焦慮症是主要的健康問題，會降低個人的生活質量，給社會帶來巨大的成本。
以引導自助為形式的互聯網提供的認知行為療法在治療抑鬱症和焦慮症方麵很有效。
通過互聯網的心理動力療法似乎對特定的疾病有效，但尚未被評估為跨診斷的互聯網治療。
將在患有抑鬱症和焦慮症的參與者樣本中測試一種跨診斷的、以影響為中心的、心理動力學的、互聯網提供的指導自助。
關鍵信息
基於精神病理學的情感-恐懼模型的治療以前沒有被評估為通過互聯網提供的引導自助。
在治療期間將測量潛在的變化過程，並將研究治療的機製。這將有助於心理動力學治療領域和一般的網絡心理治療。
本研究的優勢和局限性
這項隨機對照試驗將比較以情感為中心的心理動力學幹預與主動對照條件的有效性。
我們將抽取100名參與者作為樣本，以確保有足夠的能量。
變化的機製將使用最先進的方法來評估縱向中介。
介紹
抑鬱症和焦慮症是主要的健康問題，會降低個人的生活質量，給社會帶來巨大的成本。1，2情緒障礙和焦慮障礙的終生患病率估計分別為20.8%和28.8%。3.治療方案包括各種心理療法，其中認知行為療法(CBT)已經建立了強大的經驗基礎。4，5然而，心理動力療法在治療抑鬱症方麵也顯示出了有希望的結果，6恐慌症7廣泛性焦慮症(GAD)。8在過去的十年中，關於心理引導自助治療和網絡心理治療的研究取得了重大進展。9，10最近的薈萃分析顯示，互聯網提供的CBT (ICBT)，作為引導自助，和麵對麵的心理治療，在治療抑鬱症和焦慮症方麵同樣有效。11
幾乎所有在網絡心理治療領域發表的研究都支持CBT方法。然而，最近兩項關於抑鬱症和廣泛性焦慮症的隨機試驗的結果表明，心理動力療法也可以通過互聯網提供。12，13
跨診斷和統一治療
很大一部分循證心理治療針對特定的情況，例如抑鬱症和社交焦慮障礙。也有跨診斷和統一的方案，其中治療材料已被安排以適應更廣泛的患者。14通常，這些方案中的幹預措施基於針對各種障礙的常見行為模式的心理治療組成部分，如回避行為和適應不良思維模式，例如，使用暴露、認知重組和情緒調節技術。14已開發和測試了跨診斷ICBT方案，並在患有焦慮症和抑鬱症的客戶中取得了有希望的結果。15，16
情感恐懼症治療和情感焦點心理動力治療
麥卡洛等17描述了一種基於心理動力學理論的統一治療模式。這個模型叫做affect-phobia治療(APT)遵循了心理動力學心理治療的基本結構，即馬蘭的衝突三角(即防禦和焦慮阻礙了情感的表達)和人的三角(即，處理與治療師和當前和過去的人有關的衝突)。18在基於APT模型的心理動力學治療中，治療師通常會澄清防禦，幫助客戶觀察和體驗潛在的影響，並幫助客戶調節相關的焦慮。17形式上，治療包括三個主要的治療目標:防禦重組(承認並放棄適應不良的防禦)，影響重組(通過暴露於衝突的感覺來脫敏影響)和自我/他人重組(改善自我意識和與他人的關係)。總之，基於APT模型的心理動力心理治療的主要目標是幫助來訪者體驗和適應性地表達之前被避免的感受。17
兩項隨機試驗研究了APT對人格障礙的療效。19，20.這些試驗表明，APT可有效減輕一般精神症狀。然而，除了病例係列和一些小的非受控研究，21到目前為止，還沒有研究APT對原發性I軸紊亂患者的療效。
變化的過程
為了開發更有效的心理治療，了解有助於改善治療的變化機製是至關重要的。然而，導致治療改變的機製在很大程度上仍然未知。在經驗和心理動力學傳統中，包括APT，情感經驗的體驗和處理被認為是治療改變的核心。22，23通常情況下，APT的治療師會幫助客戶識別適應不良防禦，調節焦慮，並通過對衝突情緒的係統脫敏逐漸體驗感覺。17因此，情緒處理似乎是理解基於APT模型的心理治療的一個相關概念。
主要研究問題和假設
與主動對照條件相比，一種跨診斷的、以影響為中心的、心理動力學的、互聯網提供的、有指導的自助方法在減輕抑鬱和焦慮症狀方麵有效嗎?
情緒處理和正念的程度在治療條件下比主動控製條件下變化更大嗎?
情緒處理和正念的程度能調節抑鬱和焦慮的症狀變化嗎?
方法與分析
研究設計和倫理聲明
目前的研究將是一項隨機對照試驗，樣本量為100人。該研究方案由位於瑞典Linköping的區域倫理審查委員會批準。使用在線篩查環境，所有參與者將獲得書麵知情同意。
研究人群
患者將通過報紙和互聯網上的廣告從社區中招募。被納入研究的參與者必須至少18歲，並滿足DSM-IV對抑鬱症、社交焦慮障礙、恐慌障礙或廣泛性焦慮症的主要診斷。迷你國際神經精神病學訪談(MINI24)將被用於診斷DSM-IV疾病。在5年臨床心理學課程的最後一學期，接受過診斷程序培訓的碩士學生將通過電話進行麵試。此外，參與者必須在9項患者健康問卷抑鬱量表(PHQ-9)中至少得分10分25)或7項廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)26)．主要診斷為創傷後應激障礙或強迫症的參與者將被排除在外。這種限製是由於APT模型沒有將這些障礙概念化為情感恐懼症，因此，所使用的治療材料不被認為適用於這些情況。17其他排除標準包括患有嚴重的精神疾病，如雙相情感障礙或精神病;自殺風險，由MINI評估24酗酒或濫用藥物以及持續參與任何心理治療。此外，如果參與者正在接受精神藥物治療，在開始治療之前，劑量必須至少穩定3個月。
樣本大小
功率計算27使用線性混合效應模型(10個時間點，具有隨機截距和斜率的自回歸誤差結構)表明，在每種條件下，大約46(46.3)名參與者足以檢測到科恩d=0.50 (α水平=0.05)的中等組間效應大小，功率為80%。假設總流失率為10%(在不同時間和條件下的流失率相同)，類似的冪計算估計樣本量約為每個條件51(51.3)名參與者。考慮到這些結果，我們的目標是納入100名參與者。
幹預措施
治療將以指導自助的方式進行，每周提供最少的基於文本的指導。這種治療形式是一種為抑鬱症和焦慮症提供心理治療的既定方式。9，11治療模塊中使用的文本材料將基於羅納德·J·弗雷德裏克的《真實生活》一書，28它的理論基礎是心理動力學理論和情感科學，遵循與原始APT手冊相似的結構。總共有八個模塊，都包含客戶在進入下一個模塊之前需要完成的家庭作業。
這種療法比傳統的心理動力療法更強調正念的練習。在整個治療過程中，客戶被教導如何將正念應用於識別、關注和呈現情感體驗的過程中。在APT模型的背景下，練習“情緒正念”可以是學習如何意識、體驗和容忍情緒的一種方式。治療教來訪者逐漸發展正念在場，作為對情緒的物理表現的反應，在APT模型中，可以被認為是對一個人的感覺的暴露。所有的幹預都基於衝突三角所闡述的影響-恐懼模型:識別和放棄適應不良的防禦，調節焦慮，接近和體驗被阻止的感覺。在體驗到自己的核心感受後，在適當的時候，鼓勵來訪者在人際環境中表達這些感受。向他人表達感受被認為是改變自我和他人意識的必要條件。治療的詳細步驟描述在圖1．
處理中模塊的描述。
在線治療師將使用類似電子郵件的安全在線環境與客戶聯係，但安全性有所增強。這種通信模式遵循在調查ICBT的一係列研究中使用的標準程序。9治療師的主要作用是對客戶的練習和經驗給予反饋，並管理逐步進入治療模塊。此外，治療師將提供支持，澄清材料和其他形式的幫助，使客戶能夠按時完成材料。治療師將在工作日每天回答一次問題。所有治療師將由羅納德·弗雷德裏克(Ronald J. Frederick)每兩周監督一次，他是治療方法所依據的那本書的作者。
治療師將是3名5年臨床心理學課程的最後一學期的碩士學生。所有治療師都將接受以影響為中心的心理動力心理治療的臨床培訓，並有使用這種方法的治療經驗。
主動對照組的參與者將不會接受任何基於文本的治療模塊。然而，他們將接受在線治療師的聯係，治療師將提供支持，但不會使用任何特定的心理學技巧，除了基本的治療技巧，如共情傾聽和要求澄清。在以前的治療研究中使用了類似的主動控製條件。12
隨機化和程序
在申請參加研究後，參與者將被引導到由人口統計學問題和臨床結果測量和過程測量的在線版本組成的在線篩查(見下文)。這些結果稍後將用作預處理評估。如果參與者完成了篩查並滿足初始納入標準(PHQ-9或GAD-7得分至少為10分)，將聯係他或她進行電話診斷訪談。訪談包括關於抑鬱症和焦慮症的診斷性訪談問題，以及關於藥物和心理治療的使用問題。在訪談中評估的主要診斷將被記錄。精神病學診斷是通過MINI確認的。24參與者將使用分組隨機法以1:1的比例被分配到兩組中的一組。一個獨立的人，與進行研究的工作人員分開，將使用在線隨機化工具處理隨機化。
評估
臨床結果將通過自我報告問卷和臨床訪談來衡量。變化機製將通過兩種自我報告措施來衡量。在治療階段，每周實施臨床和過程自我報告措施。在6個月的隨訪中，除自我報告措施外，還將進行臨床訪談。
臨床結果測量
測量抑鬱和焦慮的方法是PHQ-925以及GAD-7。26PHQ-9是一種抑鬱症的測量方法，包含9個項目，每個項目的得分為0-3，總分為0-27。它已被證明具有良好的心理測量特性(Cronbach's α在0.86-0.89範圍內)。29GAD-7最初是用來診斷廣泛性焦慮症的，但在檢測和評估恐慌、社交焦慮和創傷後應激障礙的嚴重程度方麵也被證明是有用的。26心理測量特性已被證明對gad7也很好(Cronbach's α=0.92)。29選擇每周進行結果和過程測量，阻止了進一步的焦慮測量。
PHQ-9和GAD-7的組合用於測量抑鬱和焦慮，已經在幾個治療試驗中使用，例如，在英國常規實踐中實施焦慮和抑鬱的心理療法，其中包括7859名患者的數據。30.PHQ-9和GAD-7都被認為是本研究的主要結局指標。
除了自我報告之外，臨床結果還將通過電話進行臨床訪談。精神病學診斷將在治療後和隨訪中使用MINI進行評估。該訪談還旨在通過7分版臨床全球印象改善量表來評估整體改善情況。31臨床訪談中的結果評估者將不考慮治療情況。
處理措施
在恐懼症治療中，情緒處理被認為與症狀改變有關。為了在當前的研究中進一步探索這一點，情緒處理量表(EPS-25)32將用於評估情緒處理缺陷和治療期間情緒變化的過程。該測試包含五個分量表，其中三個分量表與情緒控製或調節障礙有關(情緒回避、抑製、不受控製的情緒)，一個分量表(缺乏情緒體驗)與述情障礙結構具有某些屬性32最後一個分量表(未處理情緒的跡象)指的是持續的、侵入性的情緒現象。EPS-25總分反映了情緒處理缺陷的總體水平。32EPS-25的心理測量特性被發現很強(Cronbach's α=0.92)。32雖然EPS-25主要用於測量特定的變化過程，但它也被認為是本試驗的次要結果測量。
如上所述，治療有很強的正念成分。因此，來訪者在治療期間獲得的正念技能的數量可能與結果有關。為了評估正念的影響，正念問卷的五個方麵(FFMQ)33)用於衡量一般的正念技能。Baer的原始FFMQ等33包含39項，而本研究中使用的瑞典版本包含29項。34瑞典FFMQ與原始FFMQ的相關性為r=0.98。34FFMQ是一個對正念的多方麵評估，衡量日常生活中正念的一般傾向，由五個因素定義:觀察、描述、有意識地行動、對內在經驗的不判斷和對內在經驗的不反應。33心理測量特性已被證明是良好的瑞典29項FFMQ (Cronbach's α=0.81)。34FFMQ被認為是一個次要的結果度量，除了是一個過程度量。
統計分析
治療組和積極對照組之間的療效差異將主要通過模擬組和時間的相互作用效應來研究。為了堅持意向治療原則，考慮到結果變量處理缺失數據的能力，將使用混合效應模型分析結果變量。35為了通過對這兩個過程(即情緒處理和正念)和結果的每周測量來全麵詳細地檢查變化過程，將采用最先進的評估縱向中介的方法。36將以探索性的方式進行多項分析。這包括檢驗假設，即過程變量在特定時間點的變化會導致結果變量在稍後時間點的變化。一種探索性的方法將允許幾個假設被測試，這將為在以情感為中心的心理治療的變化機製領域的進一步研究打開大門。所有分析都將使用全信息最大似然估計，在假設數據丟失是由於不可忽視的原因而丟失的情況下，該估計提供無偏估計和糾正數據丟失的標準誤差。37
討論
這項研究將測試基於精神病理學的影響-恐懼模型的跨診斷、心理動力學導向、10周指導自助治療的有效性。此外，本研究還將探討處理的工作機製。
所測試的治療的一個重要目標是保持接近APT模型。心理問題的概念與原始手冊相同，治療結構相似。我們認為在引導自助治療中保留了恐懼症治療的本質。然而，這些治療方法在某些方麵確實有所不同，例如，沒有明確地利用移情關係。雖然我們不排除移情現象可能發生，但沒有包括解決這一問題的幹預措施。據我們所知，還沒有研究通過互聯網調查類似治療方案的有效性。因此，本研究將有助於網絡心理治療的經驗基礎，特別是心理動力學方法。此外，以前的治療研究沒有使用隨機對照試驗評估麵對麵情感恐懼症治療I軸障礙的療效。因此，本研究也增加了一般心理動力療法的經驗基礎。
調查情緒處理和正念的中介作用提供了一個機會來探索以情感為中心的心理動力治療的變化機製。導致治療改變的過程在很大程度上是未知的。本研究旨在探討情緒處理與治療結果的關係，並基於APT模型驗證情緒處理在心理動力學治療中是一個關鍵過程的假設。此外，正念的作用也進行了類似的探索。
此外，除個體和群體治療外，其他治療形式缺乏心理動力治療。使用互聯網形式的治療可以幫助那些在附近找不到治療師的人，或者隻是不想麵對麵交流的人。9
此外，使用一種跨診斷方案與使用幾個特定方案相比也有好處。具有不同疾病和共病的客戶可以使用相同的方案進行治療。這種方法可能潛在地增加治療實施的範圍，例如，精神病診所或初級保健。通過製定跨診斷方案，治療師培訓的數量也可能會減少，因為臨床醫生可能需要學習更少的項目。
參考文獻
腳注
貢獻者RJ與HH和GA合作設計了這項研究。RJ和HH起草了手稿。BL、RJF和GA對稿件進行了審閱和修改。所有作者均已閱讀並批準最終稿將發表。
資金這項研究得到了瑞典工作與生活研究委員會和Linköping大學(教授合同)的部分支持。
相互競爭的利益RJF是這本書的作者，這本書被用作治療手冊的基礎。
倫理批準該方案得到了瑞典Linköping地區倫理委員會的批準。將獲得所有參與者的書麵知情同意。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。